Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky
V následujících kapitolách se také budeme zabývat otázkou, proč u někoho vznikne to nebo ono psychosomatické onemocnění, jak to souvisí s jeho osobností, s problematikou, s níž se potýká, či s tělesným místem, které je již nějak méněcenné či dříve něčím postižené, a proč někteří lidé reagují na zátěž více tělesně a jiní více duševně. Důležitou roli hraje i rodina, rodinná tradice, zkušenost dítěte s reakcí matky na různá onemocnění a zkušenost s tím, jak jsou tělesná onemocnění v rodině i v okolí akceptována. Dále je významné, jakou má dítě samo zkušenost se svými tělesnými poruchami a onemocněními, zda tím získává nějaké výhody nebo více pozornosti a péče rodičů či zda se tím něčemu vyhne, zda se jedná o jediný způsob vyjádření něčeho, co je v rodině tabuizované jako je protest, či jde o reakci na špatné manželské soužití rodičů apod. Zde se již dostáváme k další kapitole, k tzv. psychodynamice a patogenezi psychosomatických poruch, k vysvětlení jejich vzniku.
1.3 Proč reaguje tělo na psychickou zátěž?
Tato otázka je velice složitá, proto se musíme odpoutat od jednoduché kauzality, jež platí spíše ve fyzice a chemii a jež byla z velké části aplikována i na fyzikální a biochemické dění v lidském organismu. Budeme se tudíž zabývat různými podmínkami a příčinami vzniku psychosomatických poruch, které teprve ve svém souhrnu (multifakto-
Obecná část
i lálně) a zároveň v individuálních souvislostech toho kte-i< ho pacienta, v jeho specifickém vnímání sebe i okolí, \ edou k určitému psychosomatickému onemocnění.
Pokusím se přiblížit tomuto tématu skrze následující klinickou zkušenost mnoha psychoterapeutů, že totiž exis-inje výrazná souvislost mezi úzkostí, psychosomatickými I n iruchami a depresivním zhroucením. Lze si představit, že ie každý člověk naučil zvládat pouze určité situace, s nimiž le doposud setkal a jež se takříkajíc vejdou do jeho dosa-\ .ulních zkušeností ve styku jak s okolím, tak se sebou samotným. Co to znamená se sebou samotným? Znamená to ten fakt, že nestačí jenom určitou situaci nějak zvládnout, nýbrž že je důležitá i forma zvládnutí, která odpovídá naší sebepředstavě, našemu sebepojetí, tomu, za čím stojíme i za co jsme ochotni nést osobní zodpovědnost. Tak se například může stát, že dítě, které je buď zanedbáváno, žasl rasováno, nebo naopak hýčkáno, se nenaučí odporovat, nenaučí se vystavit konfliktu, postavit vlastní pocit a názor proti názoru rodičů, tento postoj v diskusi či dokonce v hádce prosadit s tím, že někdy názorový střet prohraje a někdy naopak své okolí ovlivní, přesvědčí. V extrémním případě se dokonce může stát, že dítě, jež ony pocity fru-slrace, odporu, zlosti či zklamání potlačí, je ani nevyvine, nediferencuje. Někteří dospělí opravdu tvrdí, že určité po-city, jako silnou zlobu, agresi, chuť se pomstít, zlobnou závist či žárlivost, nikdy nepocítili. Tyto pocity však mají v normálních případech důležitou signální funkci, jsou jakýmsi kompasem, dle kterého situaci vnímáme a vyhodnocujeme,
-20-
-21 -
Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky
takže jejich absence či potlačení může být pro člověka nebezpečné, podobně jako by necítil nikdy strach či bolest a tím nereagoval na hrozící nebezpečí. V tomto případě by potřeboval někoho, kdo by u něj stále byl, kdo by ho doprovázel a za něj na nebezpečí reagoval a upozorňoval jej na něj. Skutečně jsou tito lidé často závislí na přítomnosti druhého a v situaci, ve které se nenaučili přiměřeně reagovat a v níž jsou sami, vyvinou buď úzkost, nebo na tuto situaci reaguje tělo. Úzkost je vlastně též psychosomatický fenomén, není to jenom afekt náležející do duševní oblasti, jak je běžně vnímán, nýbrž patří k němu i tělesné reagování, tělesné napětí, bušení srdce, zvýšený krevní tlak, ve smyslu aktivace organismu na těžko řešitelnou situaci. Úzkost je tedy reakce na ohrožení jednak tím, že tuto situaci nezvládneme, a za druhé tím, že ji nezvládneme způsobem, který odpovídá našemu sebepojetí, jež je tudíž ohroženo. Ve výše zmíněném případě by mohl člověk, který se nenaučil diferencovaně reagovat na konflikt, vybuchnout, jednat v jeho očích primitivním způsobem, což by mohlo natolik ohrozit jeho dosavadní sebeobraz, že tuto reakci raději potlačí. Během psychoterapeutické léčby to vídáme již v méně extrémní situaci, když například ve skupinovém sezení vyzveme pacienta, aby o sobě hovořil. Vždy se najde někdo, kdo tvrdí, že on je takový a ne jiný, např. nikdy o svých intimních nebo osobních záležitostech s druhými nemluví, nic kritického k rodičům jej nenapadá, prostě odmítá představu, že něco o sobě neví a že by ho mohl někdo vnímat jinak. Avšak takovýmto situacím a konfliktům se
Obecná část
nikdo nemůže vyhnout, namísto otevřené výměny názorů, Ij. i schopnosti sebekritiky vzniká napětí, úzkost, což se takový jedinec snaží potlačit. Mnohdy si pomáhá medikamenty, alkoholem nebo drogami. Zde je třeba rozlišovat mezi situací, kdy se člověk snaží nějakému konfliktu, problému či reakci vyhnout, a situací, kdy mu příslušná afek-livní reakce chybí, není k dispozici. V prvém případě dochází k onomu stádiu úzkosti, a teprve po jisté době, když Člověk na tu nebo onu zátěžovou situaci nereaguje, zvláště když rezignuje, cítí se bezmocný, zoufalý, poněvadž se domnívá, že jakákoliv reakce by nevedla k řešení, ba dokonce by celou situaci jenom zhoršila, dojde k zástupné tělesné reakci, k psychosomatickému onemocnění. V druhém případě vyvolává emočně neznámá situace u pacienta pouze lělesné napětí a tělesnou reakci bez výrazné úzkosti spojené s vnitřním psychickým konfliktem. V obou případech si ledy lze představit, že na určitou zátěžovou situaci, ve které si nevíme rady a na kterou svými emocemi, svým rozumem i svým chováním neodpovídáme, reaguje takříkajíc v druhém sledu naše tělo. Na jedné straně tím člověk tělesně trpí, neboť tělo či jeho část reaguje na něco, co není jeho původním úkolem a co jej samozřejmě ruší v jeho vlastní funkci, dá se dokonce říci, že takovýto člověk používá svého těla k odpovědi na určitou situaci, na kterou by měl sám odpovědět coby člověk, coby manžel, coby otec, spolupracovník, nadřízený nebo podřízený atd. Na druhé straně lze říci: díky Bohu, že reaguje alespoň naše tělo, že reagujeme my, protože naše tělo, jak později ukážu, patří původně
-22-
-23-
Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky
i nadále k nám, k našemu já, k našemu sebepojetí a sebevědomí. Tělesné reakce tedy poukazují na něco, co bychom rádi nevnímali, někdy lze dokonce hovořit o moudrosti těla, v každém případě je tělesná reakce něco podstatného, něco přirozenějšího a spontánnějšího než duševní reakce na určité situace, které podléhají daleko většímu vlivu okolí, hlavně modifikaci pod výchovnými vlivy. V poslední době je psychosomatika a psychoterapie přirovnávána k ekologickému hnutí, poněvadž v nich jde též o konflikt mezi přírodou, přirozeností (pro obě označení se hodí latinské či anglosaské označení nátura) a mezi kulturou, tedy kulturními vlivy, které obsahují i módu, hospodářské a společen ské působení, určitou národní, rodinnou tradici apod. Reakce těla bývá tudíž zdravější a podstatnější nežli určité jednostranné porozumění situaci, jež nás vede k závěru, že na ni nemusíme reagovat, vůbec ji respektovat. To může mít dokonce ještě zhoubnější následek, totiž zhroucení i této druhé záchytné linie, tedy naprosté psychofyzické selhání, jež může vyústit v těžkou depresi.
Vraťme se však nyní opět k situaci psychického nereagování na konflikt. Příkladem vyhnutí se konfliktu může být pacientka, na niž muž již několik málo týdnů po porodu dělá nátlak ohledně sexuálního styku. Jeho málo sebevědomá žena, jež neustále doufá, že jí manžel, samozřejmě dle jejích představ, konečně porozumí a bude k ní citlivější, se mu poddá, přitom dojde ke zcela normálnímu intimnímu styku, při němž se ovšem pacientka cítí opět jen použita, a místo aby proti tomu protestovala, dostane
-24-
Obecná část
křeče v rodidlech. Od té doby trpí bolestmi při intimním styku, při kterém se vše sevře a který považuje i nadále za malé znásilnění. Místo aby reagovala silnou citovou reakcí, chováním ve smyslu uchování vlastní integrity a sebe-licty, nechává reagovat zástupně své tělo. Fyzická bolest pak může znamenat náhražku za vnímání psychické bolesti, za plné uvědomění si bolestného a smutného manželského vztahu, zároveň může znamenat potrestání se za zradu na vlastní intimitě, sexualitě a za nedostatek odvahy. Bolest, podobně jako úzkost, má dvojí tvář; tento výraz je opravdu používán jak pro duševní, tak i pro tělesnou bolest. Tím méně je možno se divit, že jedna druhou může zastupovat. V psychické oblasti bývá bolest spojena s bolestivou ztrátou, např. když umře někdo nám blízký. Příslušná reakce v chování v našem civilizovaném světě je skutečně redukována na minimum ve srovnání s primitivnějšími kulturami či s některými oblastmi v Turecku či Řecku, kde je často v ritualizované formě možno jak hlasitě naříkat nad tím, že nás někdo opustil, tak i obvinit osud či onoho zemřelého za to, jak nás opustil, odreagovat i výčitky, které jsou s jeho smrtí spojeny, a projevit samozřejmě hlasitě smutek i zoufalství. To je nesrovnatelné s tichým nebo rychlým stáním u hrobu či v krematoriu, s tím, že se příští den opět vrhneme do práce. Toto nepřirozeně rychlé vyrovnání se s tak těžkou situací se může vymstít tím, že naše tělo reaguje bolestně, bolestmi.
U mužů se často nesrovnává s jejich sebepojetím možnost selhání, ať je to v manželství, v rodině, v práci či ve
-25-
Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky
sportu. Avšak takovýmto situacím se člověk, zvláště když není nejmladší, nemůže vyhnout; místo toho, aby si vytvořil nový, svému věku či svým silám přiměřený sebeobraz, lpí na původním nároku na sebe a chce vše zvládnout jako dříve. Tak například jeden pacient, který již nezvládal všechny požadavky svého psychicky i fyzicky velice náročného zaměstnání a jemuž onemocněla žena rakovinou, přesto tvrdošíjně odmítal projevení jakékoliv slabosti, úzkosti nebo smutku, tato situace se takříkajíc nevešla do jeho sebeobra-zu ani do jeho dosavadních zkušeností, doposud se mu vše dařilo vyřešit silou. Zástupně reagovalo jeho srdce bušením a bolestivým sevřením hrudníku, což mělo za následek opakované pobyty na stanici intenzivní péče.
Podobně vidíme často u lidí pracujících 10-12 hodin denně náhlou, často díky Bohu jednostrannou ztrátu sluchu či částečnou ztrátu sluchu spolu s šumem či pískáním v uších, což prakticky znemožňuje nerušené vnímání okolí, informací, působí to jako jakýsi filtr. Jedná se o obranu proti přílišnému stresu, proti nárokům okolí, mimochodem i o mechanismus, kterým působí většina léků proti duševním nemocem. Zde je opět možno se ptát - a pro psychoterapeutickou léčbu je tato otázka velmi důležitá -zda silné motivace, např. ctižádostivost, zastřou pocit únavy či nadměrného přetížení, jak si například dovedeme dobře představit u vrcholového sportu, a nebo zda se jedná o defektní cit, o absenci varovného signálu pro lo, že je již dosaženo horní hranice výkonnosti. Zatímco v prvém případě „stačí", když se člověk dostatečně konfrontuje se
i >h,.< ii.i ,
svojí ctižádostí, rivalitou, touhou po slávě, po vyniknuli, po obdivu či po uznání, v druhém případě je třeba tep] ve vytvořit něco, co zde nebylo. Můžeme si to představil po dobně, jako by chyběl pocit nasycení či naopak hladu, jak to vídáme u některých poruch příjmu potravy. Takový člověk možná nebyl nikdy veden k tomu, aby vnímal svoje nitro, svoje vnitřní reakce na různé situace, nebo udělal negativní zkušenost v tom smyslu, že na tyto reakce nikdo neodpovídal, že byly okolím zavrženy, nebo se u něj může jednat o celkovou chudost, celkový defekt či zanedbání vnitřního citového života. Tito lidé se samozřejmě snaží ovlivnit své okolí takovým způsobem, aby nebyli vystaveni situacím, se kterými si neví rady nebo které by vyvolávaly tělesné reakce. Usilují o to, aby jejich život probíhal nenápadně ve stále stejných kolejích, respektive žijí s partnerem, který jim v tom pomáhá, ba na kterém dokonce parazitují tím, že pro ně dělá nebo jim poskytuje něco, čeho sami nejsou schopni. Na to je třeba takového pacienta opakovaně upozorňovat, obracet jeho pozornost na jeho vnitřní prožívání, snažit se oslovit jeho ladem ležící emocionální reakce.
1.4 Proč zneužíváme své tělo - máme se rádi?
Zatím jsme hovořili o - z psychologického hlediska pochopitelném - vyhýbání se či nereagování na situace, na které nejsme připraveni nebo ve kterých by se ona reakce
-26-
-27-
Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky
nekryla s naším dosavadním sebepojetím. Na druhé straně je s podivem, že raději bereme léky s nepříjemnými vedlejšími účinky či usilovně hledáme důkazy nějakého tělesného onemocnění, ačkoliv bychom si mohli sami pomoci, kdybychom se zaměřili na to, jakým způsobem vlastně zacházíme sami se sebou. Sigmund Freud, který se poprvé -před více než 100 lety - odvážil vykládat tělesné příznaky psychologicky, se domníval, že se člověk vždy, i prostřednictvím svých neurotických symptomů, vyhýbá nelibosti (např. konfliktům) a usiluje o slast či pohodu. Studium psychosomatických chorob však ukázalo, že je pro život důležitější udržovaní určité životní, osobnostní struktury, kterou lze nazvat životní styl, vztahový vzorec chování, určitá představa či způsob, jak člověk se sebou zachází, a že toto je pro něj tak podstatné, že je ochoten za to zaplatit i vysokou cenu, např. bolestmi či psychosomatickým onemocněním. Jistá analogie je ochota trpět či dokonce se obětovat za své přesvědčení, nezradit sám sebe a zachovat si za každou cenu svou sebeúctu.
Jde tedy o to, jak člověk jedná sám se sebou. K psychoterapeutovi se pak dostávají většinou lidé, kteří se sebou jednají velmi restriktivně, kteří jsou na sebe velmi přísní, mají na sebe vysoké nároky, či kterým stud nedovoluje chovat se spontánně a otevřeně, které negativní životní zkušenosti nutí k tomu se uzavřít, kteří žijí v neustálém strachu z možnosti spontánního chování a následující reakce lidí na ně. Stále znovu se ukazuje, že člověk se sebou jedná takovým způsobem, jako s ním bylo jednáno od
Obecná část
dětství, a má dokonce tendenci takto zase jednat s jinými. To je obecně řečeno i něco pozitivního, co udržuje tradici, z jiného hlediska je to brzda vzhledem ke změnám, které by byly vhodné v důsledku rychle se vyvíjející civilizace.
Z tohoto zorného úhlu, též i v souvislosti se vznikem a důležitostí lidského vědomí, je člověk zároveň subjektem, zdrojem aktivity a intencionality, středem svého života, zároveň je však i objektem, může se na sebe podívat, se sebou hovořit, vytváří vztah k sobě samému. I v onom prvním božském přikázání: „Miluj bližního svého jako sebe samého" je vyjádřena paralela a příbuznost mezi vztahem k sobě a vztahem k druhým. A jak to všechno souvisí s psychosomatikou? K naší osobnosti patří neod-lučitelně též naše tělesné já, jež je dokonce naším původním já, nositelem smyslovosti, jíž vnímáme sebe sama i okolí, naším tělem cítíme a reagujeme, tělesným, zvláště obličejovým výrazem působíme na ostatní a komunikujeme, od narození je důležitý tělesný kontakt, zprvu uchopujeme svět tělesně. Když uměle oddělíme tělesné od duševního, když vyčleníme své tělo z komunikace s okolím, když jinými slovy zanedbáváme svoje tělo, nebereme jej v úvahu, vymstí se nám to tím, že tělo nebude zdravé. I zde se potvrzuje ona původní teze, že když rodiče dbali kupříkladu jenom na školní známky a chování a v daleko menší míře se zabývali tělesností a s ní spojeným citovým životem dítěte, převezme dítě tento vztah k sobě samému, navíc bude mít problémy opět ve vztahu ke svým dětem či ke své ženě, neboť pro něj budou city pouhé Chiméry, něco,
Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky
co je ve srovnání s logickým myšlením a materiálním blahobytem druhořadé. Když člověk není dostatečně milo ván, nemůže mít rád ani sebe a trpí i jeho láskyplný vztah k druhým. Tyto věty zní možná banálně, avšak když se ptáme svých pacientů na to, jaký mají vztah k vlastnímu tělu, ba dokonce jestli mají sebe tělesně viděno rádi, nedokážou většinou odpovědět. Ještě do větších rozpaků je uvádí otázka, jak o své tělo pečují, jak jim leží tělesná pohoda na srdci, zda své tělo nepřetěžují, nebo naopak nezanedbávají.
Z uvedeného je pochopitelné, že vztah ostatních k sobě, vztah sama sebe k sobě samému a k druhým spolu souvisí, že to jsou vlastně aspekty jediné vztahovosti, jež se vzájemně prolínají. To znamená, že například vztah k druhému se může tělesně projevit coby vztah k sobě samému, k vlastnímu tělu či k části svého těla, jež představuje, v psychologii říkáme reprezentuje, nějakou osobu. Zvláště některé části těla či orgány se hodí za představitele někoho jiného či sebe sama ve vztahu k někomu jinému. Tak například naše srdce je na základě jeho důležitosti, což se též traduje v různých pohádkách i v běžném životě, spojováno s láskou, přičemž první láskou je samozřejmě naše matka. Proto může dostat člověk bolesti u srdce v situaci hrozícího odloučení se od matky, které je i pravzorem odloučení se od důležité vztahové osoby. Otázkou je, proč některé osoby reagují srdečními potížemi na situaci odloučení či opuštění někým a jiné osoby reagují jinak, třeba smutkem, nebo se snaží odloučení zabránit. V předchozí
-30-
Obecná část
kapitole jsme si řekli, že tělo reaguje tehdy, a dokonce silněji, pakliže si člověk určitou situaci neuvědomuje a neřeší ji. Řešení určité situace neznamená jenom snahu po jeli m vyřešení, nýbrž i reagování na ni. Jedná se o jednu ze /.ikladních podmínek duševního a psychosomatického zdraví a o stavební kámen naší budoucí osobnostní struktury. A tam, kde tato reakce chybí, například proto, že se pláč nehodí do vlastní sebepředstavy, tam se snadněji přenese celá situace na jeviště vlastního těla. To má vždy i jisté „výhody", pro které člověk na sebe toto utrpení bere, např. ty, že onen orgán, zde srdce, je uvnitř nás, což ukonejší ono přání po nerozlučitelnosti, nebo že něco uskutečníme alespoň v naší fantazii tělesně-nevědomým způsobem.
Existují orgány, které se spíše hodí k vyjádření vlastního postoje, které tedy reprezentují subjekt ve vztahu k druhému či k okolí, pakliže to člověk z nějakého důvodu není ochoten či schopen dělat otevřeně. Samozřejmě to může být také například srdce, které je jím pak vnímáno jako centrum jeho vlastní osobnosti a jako aspekt jeho ne-znavitelné výkonnosti. Vždyť srdce jako snad náš jediný orgán musí pracovat ve dne v noci, neustále skoro se stejným výkonem. Jestliže srdce reprezentuje naší výkonnost a srdeční selhání možnost našeho lidského selhání, pak může srdce vyjadřovat právě poruchy v této oblasti, když je sami potlačujeme. A opravdu vídáme poruchy srdečního rytmu, či dokonce srdeční infarkt u tzv. typu A našich pacientů, u lidí, kteří jsou nadmíru aktivní, ctižádostiví,
31
ľ'.V' liii'.onutlk.i pro lek.iŕľ, psychoterapeuty i laiky
kteří se přepínají a sotva vnímají hranice svých možností, i il sváné funkční srdeční potíže, hlavně bolesti, které pouze připomínají srdeční záchvat či infarkt, nacházíme \ situaci nezvládnutí něčeho, selhání a neúspěchu jak V pi acovním, tak třeba i v manželském životě. Právě muži se Často za neúspěch stydí, respektive je odůvodnitelný jedině těžkým tělesným onemocněním, nikoliv však přiznáním si slabosti nebo snížené výkonnosti s přibývajícím věkem. Zároveň si často neumí v takovéto situaci pomoci, neumí s ní zacházet, nenaučili se svěřit, dosáhnout někde podpory a porozumění, či dokonce lítosti a pohlazení. To jsou schopni přijmout právě jenom tehdy, když se jedná o možnost těžkého tělesného onemocnění, například srdečního infarktu, a toho se jim právě dostane při jejich častých pobytech v nemocnici.
Ještě těžší jak pro pacienty, tak i pro terapeuty je situace, kdy je do psychodynamiky pacientů zabudováno sebetres-tání, tj. utrpení, a kteří tudíž kladou léčení odpor. Nositelem tohoto utrpení může být samozřejmě i bolestivá nemoc. Jak může utrpení sloužit osobnostní rovnováze? Jednodušší případ je sebetrestání a tím i pykání za něco, co v nás vyvolává špatné svědomí. Jedná se o podobný mechanismus, který nabízí církev víceméně symbolickým pokáním za hříchy, modlením, půsty apod. Člověk, který nevěří hluboce v Boha a nalézá se tím v těžší situaci, v situaci odkázanosti na sama sebe, si musí vyvolávat nějakým způsobem utrpení sám. To vnímá jako rány osudu, jež umenšují jeho vinu. Za co vůbec člověk cítí vinu? Vinu
Obecná část
signalizuje naše svědomí, jakýsi vnitřní percepční orgán, |enž vnímá a vyhodnocuje to, zdali se chováme podle námi zvnitřněných pravidel a norem, a to opět jak k ostatním, tak i k sobě samému. To, že člověk cítí vinu, pakliže lže nebo někoho podvede či někomu ublíží, je pochopitelné a běžné. Méně běžný je pocit viny za to, že se člověk dopustí např. zrady na sobě samém či že se sebou nejedná správně, dokonce může mít i pocit viny za to, že se obává žít plným životem, či dokonce za celý svůj vlastně neprožitý život, za to, že v něm nebyl dost odvážný, že nestál při sobě a podobně. Ještě tragičtější je situace, pakliže člověk přejme pocit viny například od někoho z rodičů, když si nechá namluvit vinu za něco, za co by ji vůbec mít nemusel. Tak například nechtěné děti, kterým to rodiče nějakým způsobem dávají najevo, pociťují někdy vinu vůbec za to, že existují, že žijí, že takříkajíc zabírají někomu místo na světě, či že zatěžují rodiče svou existencí, že si musela matka vzít otce, atd. Častější je převzetí viny za určité chování, či dokonce za určité myšlenky, pocity či impulzy. Tak mnoho rodičů u svého dítěte odsuzuje i pouhou agresivní myšlenku či pocit, jindy je zase tabuizována sexualita, u jiného matka reaguje výčitkami na osamostatňování, což tyto děti převezmou, převezmou takovýto postoj k sobě samým, a poněvadž se tyto impulzy, myšlenky a pocity nedají zcela potlačit, vykupují si je utrpením. Někdy je důvodem tragická rodinná či společenská situace. Tak například mnozí Židé, kteří přežili holocaust, měli pocit viny vůči těm, kteří nepřežili. Jedna pacientka, která
-32-
-33-
Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky
byla jako jediná z celé rodiny zdravá, měla též výčitky vůči svým těžce nemocným rodičům a sourozencům a vyvinula též psychosomatickou chorobu, jež snížila ono napětí. K psychosomatickým poruchám patří i sebepoškozování, které může probíhat buď vědomě, například ve formě řezných ran, či se může dít nevědomě, například coby noční vytrhávání si vlasů během spánku. V každodenním životě, hlavně u dětí, pozorujeme okusování nehtů, škrábání se. Jindy se hovoří o úrazových osobnostech, které mají opakovaně běžné či dopravní úrazy, lékaři znají i mnoho pacientů, kteří se neustále chtějí nechat operovat.
Poněkud složitější je situace, v níž dítě spojilo emoční kontakt s nějakým bolestivým stavem. Může to být jak v případě hrubého zacházení s dítětem, tak i v případě dětské nemoci, která je spojena s častějším kontaktem či větší pozorností. V prvém případě bychom se mohli podivit, proč dítě vyhledává opětně bolestivý stav, když onen kontakt byl tak hrubý. Důvod je v tom, jak ukazují například známé experimenty s opicemi, že kontakt je prvotní potřeba, kdežto příjemný, bezbolestný, láskyplný vztah je potřeba víceméně druhotná. Kontakt je totiž nutný k přežití i k tomu, aby si člověk na lidský kontakt zvyknul a byl díky tomu schopen mít intimní kontakt a potomky s osobou druhého pohlaví. Víme, že opice, kterým se nedostalo žádného kontaktu, nejsou schopny reprodukce. Tato zároveň psychologická i biologická potřeba je natolik imperativní, že člověk vyhledává kontakty i za cenu bolesti, volí prostě tu cestu ke kontaktu, kterou zná a skrze kterou jej dosáhne.
Obecná část
Trochu to odpovídá tradovaným historkám např. z Ruska, kde žena, která není čas od času bita, si myslí, že není doopravdy milována. Když pak takovýto člověk nemá možnost onoho druhu kontaktu, zde spojeného s bolestí, na který je zvyklý, vzniká nejistota a tendence nějakým způsobem si podobný stav navodit. Třeba jedna pacientka, jež byla ve všech svých manželstvích tyranizována, se po mnoha letech seznámila s mužem, který s ní zacházel slušně, který ji miloval, což však pro ni nebylo hmatatelné, vyvolávalo to u ní silnou nejistotu, ba dokonce neschopnost jeho projevy přízně přijímat. Snažila se nevědomky konstituovat mezio-sobní situace tak, aby se na ni druhý zlobil, střídavě se pak sama sebepoškozovala či vyvíjela bolestivé stavy. Nakonec se dostala do nemocničního ošetřování kvůli tomu, že se trýznila hladem. Ještě tragičtější je situace mladých dívek, které byly sexuálně zneužívány a které spojily tento velice intimní kontakt s hrubým chováním. Vědomě si přejí romantickou lásku, lásku bez sexuality či s někým, kdo je velice citlivý a opatrný, a neuvědomují si, jak je onen hrubý a bolestivý intimní styk ovlivnil, razil cestu prvnímu sexuálnímu vzrušení a zafixoval se v jejich tělesně erotické paměti. To však nemusí být jediný důvod opakování starých či bolestivých situací. Dalším motivem může být i s tím spojené staré přání, aby někdo přišel na pomoc, či stud za to, že se té traumatické situaci člověk dost nebránil. Tendence k opakování tedy může znamenat i naději na to, že se tentokrát traumatická situace nebude opakovat, že se konečně vymaže z osobní historie. Takový člověk se snaží
-34-
-35-
•'■•y I'"'.......'iik'i l>»> lékaře, psychoterapeuty i laiky
dostal zpét do této původní situace, aby ji konečně zvládl, získal nad ní kontrolu. Určité získání kontroly spočívá i v tom, že tentokrát nebude někdo jiný způsobovat bolest, nýbrž že si ji člověk bude způsobovat sám nebo ji bohužel bude někdy působit též jiným, aby to, co se událo jemu, předal, event. se tím i pomstil.
Tento případ má jistou, i když jen povrchní podobnost s mučednickým utrpením, tedy s tím, že člověk pozitivně (narcisticky) „obsadí" své utrpení jako jakousi morální výšinu, ze které shlíží na ostatní. To má samozřejmě zapotřebí ten jedinec, který má slabé sebevědomí a potřebuje kompenzovat svoji bezvýznamnost. Někdy je to i to jediné, čím se může takovýto člověk prokázat nebo čím si získá pozornost. U starších lidí je tato potřeba spojena s osamocením, s možností chodit po doktorech, postěžovat si na svůj osud, někdy i se snahou ukázat druhým, že vlastní utrpení a samozřejmě i jeho snášení je daleko větší a obtížnější nežli utrpení ostatních. Bolest se tedy zabuduje do psychodynamiky a její rovnováhy a umožňuje uspokojení tak důležitých lidských potřeb, jako je sebeúcta či mezilidská komunikace.
1.5 Psychosomatika - tělesno a duševno
Moderní medicína je celostní, nemocný není jenom orgán, nýbrž celý člověk Rozdělení na tělesno a duševno a tam opět na rozum a cit je umělé, ve všech situacích
Obecná část
i v každém atomu našeho chování je obsažen celý člověk. Když potkáme nemocného, nemůžeme si odmyslet jeho vzezření, jeho náladu, jeho celkový tělesný i emoční stav, jeho současnou životní a sociální situaci. Mnoho psycho somatických onemocnění, jako například vředová choroba žaludku a dvanáctníku či tuberkulóza, je způsobeno zároveň bakteriemi, zároveň však se na jejich vzniku podílí i určitá životní situace, určily stav organismu, hygiena, sociální podmínky, vliv stresu, životní nepohoda apod.
Jedna možnost, jak si tyto vzájemné souvislosti a spojitosti představit, jsou regulační a seberegulační systémy na různých úrovních. Výměna látková je také výměnou informací, jak ukazují nejnovější výzkumy, začíná již na buněčné úrovni s tím, že nadřízeným systémem je určitý orgán. Taktéž i orgán má regulační funkci vzhledem ke svým částem resp. buňkám, ale zároveň je i částí většího systému tělesného, např. humorálního resp. hormonálního regulačního systému, který je opět vzájemnými zpětnými vazbami řízen vegetativním nervstvem, a to je opět podřízeno centrální nervové soustavě. Nemoc či poruchu je možno v tomto pojetí chápat nikoliv pouze jako fyzikální či biochemickou poruchu, nýbrž jako informační problém mezi různými úrovněmi našeho fungování a bytí. Náš nervový řídící systém podléhá však dalším regulacím, např. rovnováze mezi aktivitou a pasivitou, mezi spánkem a bděním a zvláště mezi individuem a okolím. A právě tyto nejvyšší regulační a seberegulační systémy, které jsou vývojově nej-mladší, podléhají největší variabilitě i možným poruchám,
-36-
-37-
Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky
jež mají potom důsledky na nižších úrovních. V tomto smyslu je jedním z hlavních úkolů psychoterapeuta a psychologa rekonstruovat z různých náznaků a projevů i vztahovost toho kterého člověka k sobě samému, jeho vztah ke světu, jeho způsob uchopování světa, navazování kontaktu s příslušnými očekáváními, přáními, úzkostmi apod. Můžeme hovořit o tak zvaném vnitřním interpretu reality, tedy o způsobu vnímání okolí, zpracování informací a reakcí na ně. Terapeut se snaží jak o porozumění, tak i o vytvoření takříkajíc společného kódu, společné řeči a tím o pochopení její individuální významovosti u toho kterého člověka. Při selhání společného konstruování srozumitelné reality mezi lidmi může vzniknout nemoc, jindy je to v případě, když vyčleníme své tělo z komunikace s jinými a tím i se sebou samým.
K podobnému závěru o úzké souvislosti a součinnosti mezi tělesnem a duševnem dojdeme, sledujeme-li tělesný vývoj, vývoj chování a duševní vývoj od narození do dospělosti. Tak je možno vysledovat, že celý náš duševní vývoj má tělesný základ, probíhá takříkajíc zprvu na tělové úrovni a odtud se dále vyvíjí směrem k duševním fenoménům, k chování, k našim osobnostním charakteristikám. Snad nejdůležitější je tento proces od tělesného dotyku, a to jak láskyplného, tak i odporujícího, k příslušnému citovému kontaktu i k osamostatnění a schopnosti se v určitou dobu kontaktu vzdát, až po příslušné chování při navazování kontaktu, jeho udržení a ukončení, při prokazování schopnosti rozloučit se či být sám. Podobně důležitá
38-
Obecná část
je i schopnost jak aktivace napětí, tak i jeho regulace a uvolnění. To se opět děje zprvu na tělesné úrovni, je to nejdříve tělesně vnímané a později stále více a více regulovatelné naší vůlí. Právě regulovatelnost a uvědomělé střídání napětí a uvolnění je velice důležité v prevenci psychosomatických chorob i v regulaci stresu. Další důležitou funkcí, kterou prožíváme zprvu tělesně, je zkušenost zemské tíže, spojení s touto jistotou, s tímto těžištěm, zkušenost, že jsme se naučili stát pevně na vlastních nohou, to vše je předchůdcem naší zakořeněnosti v životě, našeho pocitu sebevědomí, sebejistoty a psychické stability. Později se dítě musí naučit koordinovat svoje pohyby, což je opět důležitá a později psychická funkce ve smyslu koordinace vlastního chování, sebeřízení a hlavně koordinace a synchronizace vlastního chování a chování druhého. Tyto tělesné funkce zůstávají i nadále spojeny s diferencovanými psychickými schopnostmi a činnostmi, tělo je do nich vždycky zavzato a jeho výraz je často daleko autentičtější a našimi protějšky daleko silněji vnímán nežli naše vědomé chování či řečový projev.
Zatím jsme hovořili o těle coby nositeli chování, reagování, snažícím se o sebeorganizaci i o vztah k okolí. Spojitost s naším chováním i duševním životem mají dokonce i některé takříkajíc nižší, pouze orgánové činnosti jako je například zažívací trakt. Jedná se o orgán, který má spojení se zevnějškem, navazuje kontakt, a to kontakt přijímací, kontakt spojený zpočátku s láskou a s pocitem naprostého uspokojení po kojení, zároveň je to i orgán, který reaguje
39-
Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky
na frustraci, což se obé objevuje jak v řeči, tak i v pozdějším vztahu k jídlu, pití či drogám. Na druhé straně zažívacího traktu se jedná o vyměšování, o dávání či (někdy i trucovité) zadržování; již Freud poukázal na spojitost s šetrností, pořádkumiluvností, tvrdohlavostí a čistotnos-tí. Podobně je spojen s okolím i náš dýchací aparát; všichni známe onen příjemný pocit svobody při hlubokém dýchání, zvláště na zdravém ranní lesním vzduchu, či naopak pocit v zakouřené místnosti, při kašli či při zadržování dechu pod vodou. A tak bývají i některé dýchací potíže spojené s pocity svobody či nesvobody, zejména v důležitých meziosobních vztazích.
Naše tělo tedy na různé, zvláště zátěžové či neobvyklé situace reaguje, odpovídá, nese známky přetížení či utrpení, krvácí a pláče, reaguje napětím i uvolněním, uzavřením, přijímá do sebe postoje utrpení či nemoci ostatních, jejich očekávání i vztah k sobě samému, naše tělo komunikuje s okolím, s ostatními, komunikuje svým výrazem, postojem, volá o pomoc či rezignuje. Někdy je toho na naše tělo moc, není na to všechno stavěno a onemocní. Zde si můžeme představit dva extrémy, kdy pod vlivem svízelných okolností tělo onemocní (reaguje) nejčastěji. První, poměrně řídká možnost je ta, že je duševno a tělesno v některých oblastech ještě zcela spojeno tak, jak si to například můžeme představit u novorozenců, kde nepohoda a křik jsou nerozlučně spojeny i s tělesným výrazem. Zajímavé je, že toto nedostatečné vyčlenění duševního z tělesného základu, toto splývání duševního s tělesným
-40-
Obecná část
jde ruku v ruce i s nedostatečným ohraničením směrem k okolí a s nedostatečným vytvořením vnitřního filtru vzhledem k vlastním emocím a impulzům. Takovýto pacient vnímá vše, co se mu kolem děje, daleko intenzivněji, spolucíti s ostatními, hroutí se pod jejich problémy, proti kterým není schopen se ohraničit. Zároveň je vystaven i vlastním pocitům a impulzům, tedy i vlastním tělesným pocitům a impulzům, chybí tady ona jasná hierarchie, vnitřní pořádek či strukturace jak ve vlastním duševním životě, Lak i v mezilidských vztazích. Výsledkem bývá chaos jak uvnitř, tak i v osobním životě. Takovíto pacienti jsou náchylní onemocnět vším, o čem slyší, jsou velice sugesti-bilní, chodí k nejrůznějším léčitelům, zažívají nejrůznější dramata jak v negativním, tak v pozitivním smyslu v běžném životě i u svých terapeutů.
Daleko častější je rozpolcenost duševna a tělesna, která se nejzřetelněji projevuje v tom, že pacient trpící funkčními tělesnými poruchami obchází nejrůznější lékaře, hledá tělesnou diagnózu a brání se proti představě, že by jeho tělesné příznaky mohly mít spojitost s jeho životní situací či nezpracovanými minulými zážitky. V této souvislosti bychom se samozřejmě mohli ptát, proč musí člověk tělesně onemocnět, když neuznává vliv psychických faktorů, své osobnosti a způsobu svého života na své tělesné zdraví. Je to v podstatě proto, že reakce na různé situace, zvláště zátěžové, je psychosomatická. Člověk, který reaguje vždycky celostné, má tu výhodu, že i tělo na něco reaguje a upozorňuje ho, že je třeba na něco odpovědět či něco zpracovat.
-41
Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky
Náš rozum i naše citová odpověď nás upozorňují, že je třeba na něco reagovat chováním, které spojuje naši vůli, cíle-směrnost i tělesnost. Jde tedy o lidskou schopnost monitorovat vše, co se v nás děje - tělesně, emočně i myšlenkově, všechny vjemy integrovat, vnitřně prožívat, zpracovávat a intuitivně i kognitivně co nejvhodněji reagovat.
Ono odštěpení těla od duše mívá neblahé následky ještě z dalšího důvodu. Většinou totiž přesouváme centrum naší osobnosti do psychické sféry, sebe samé definujeme prostřednictvím našich vlastností, našeho chování či uznávání určitých hodnot a tělo degradujeme na pouhého hmotného nositele naší více méně duchovní osobnosti. Pakliže v našem těle vše dost dobře nefunguje, stává se břemenem, o které se má starat lékař, které potřebuje čas od času generálku apod. Již tento necitlivý vztah k naší tělesnosti může být dostatečnou podmínkou pro vznik psychosomatických onemocnění.
A dále: každé tělesné hnutí vede k citové reakci a každá citová reakce je spojena s tělesnou. To je důvod, proč jsou citové reakce často pociťovány jako rušivé a jsou spolu s tělesností potlačovány. Citová hnutí mohou být samozřejmě umlčována i z různých jiných důvodů, většinou proto, že upomínají na s nimi spojené bolestné zážitky, či proto, že se prostě dítě nenaučilo s určitými situacemi zacházet.
Obé, tělesné impulsy, potřeby i poruchy jakožto i citové reakce nejsou pod naší stoprocentní kontrolou - o to nám často jde, že totiž vše musí perfektně fungovat, proto není
Obecná část
lolerováno ani spontánní mezilidské chování, i zde jsou silné kontroly, i zde je narušeno vzájemné propojení, spontánnost a otevřenost navenek, zvláště k ostatním lidem, podobně jako je tomu i ve vztahu k našemu citovému životu.
Tragická na tom je ta skutečnost, že čím více něco v nás chceme kontrolovat, tedy sami a pouze svým úsudkem rozhodovat, co může být, co připustíme a co nikoliv, tím více se ono potlačované hlásí o slovo, a to ve formě, lépe řečeno v deformaci, kterou sami sobě nevědomky vnutíme. Ve formě psychosomatického onemocnění, „tělesné řeči" je zároveň něco přece jen vyjádřeno, zároveň však námi samotnými nechápáno, nerozpoznáno, a tudíž nás to nezneklidňuje. Navíc je výsledná nemoc ve formě tělesných příznaků všeobecně akceptována a kromě oné možnosti skryté komunikace poskytne alespoň možnost se z tíživé situace stáhnout.
Obě možnosti, žití s tenkou, či hroší kůží, s naprostou otevřeností, či sebekontrolou, chaoticky, či rozškatulkované, jsou výrazem našeho věčného lidského údělu, konfliktu mezi touhou po splynutí (v lásce, v uměleckém vytržení, v revolučním či sportovním nadšení, atd.) a mezi individuací, jež nás za tuto nutnost odloučení se, separace odškodňuje (hrdost na vlastní samostatnost, překonávání překážek, úspěch a sláva, majetek atd.). Tento konflikt bývá u některých lidí extrémní, vyhrocuje se opět v pubertě a podmiňuje tak těžké duševní poruchy, jako je anorexie či schizofrenie. Jedná se vlastně o konflikt úzce spojený
Psychosomatika pro lékařp, psychoterapeuty i laiky
s naší existencí, individuálním bytím a přežitím, který proto více souvisí i s naší tělesnou existencí a zdravím nežli například konflikty týkající se agrese a sexuality, které se odehrávají více v duševní sféře a mají většinou za následek neurotické symptomy. Psychosomatičtí pacienti se občas pohybují od jednoho extrému k druhému. Například jedna pacientka se střídajícími se bolestmi v různých částech těla se stále znovu zaplétala do nekonečných osobních rozhovorů, neboť na ni vše nesmírně silně působilo, na druhé straně si nadevše cenila své svobody a nebyla schopna se plně rozhodnout pro společný život v žádném ze svých manželství. Avšak ona svoboda u ní vyvolávala v této extrémní formě úzkost z osamocení, a naopak ta skutečnost, že se stále nechávala vtahovat do života jiných lidí, v ní vzbuzovalo úzkost, že tím trpí její individuální existence, její profesionální a rodinný život.
1.6 Etiopatogeneze aneb kdo nese vinu za psychosomatické onemocnění?
Ono odtržení tělesných reakcí, tj. i informací, které nám poskytuje naše tělo event. i ve formě funkčních poruch, od začlenění do našeho vědomého prožívání určité životní situace vede k tomu, že hodnotíme psychosomatickou nemoc stejně jako nemoc ryze tělesnou, hledajíce její příčinu mimo nás, bez možnosti jejího ovlivnění, bez vlastní dpo-vědnosti za ni. Dáváme dokonce zevním faktorům často
Obecná část
i větší vinu, neboť máme pocit, že jsme se o své zdraví v podstatě dost starali, např. nekouřili, nikde se nenachla-dili, chodili s každou maličkostí k lékaři a na prohlídky, a přesto jsme onemocněli něčím, v čem nám lékařská věda nedokáže dost dobře pomoci. Jde v podstatě o základní životní reakci a postoj vše nepříjemné, ohrožující a zatěžující vyhostit, tím více, tušíme-li, že to souvisí s naším způsobem žití, že bychom za to mohli nést vinu či se za to mohli stydět. V tomto smyslu lze říci, že člověk neone-mocní psychosomaticky proto, že by byly životní podmínky příliš tíživé, nýbrž proto, že je tak či onak vnímá, zpracovává a na ně reaguje. Na druhou stranu nemůže člověk za to, jaké měl rodiče, jak byl vychováván, jak na něj bylo reagováno, zdali byl emočně traumatizován, či naopak nebyl veden k řešení a překonávání problémů a nepříjemností. Přesto by měl být dospělý člověk schopen se nad svým životním stylem zamyslet a uvědomit si, že je konec konců přece jen tvůrcem svého štěstí či neštěstí.
Položme si znovu otázku, proč se dítě nenaučilo reagovat na různé životní situace celostne, resp. proč reaguje jinak tělesně - ve formě psychosomatické poruchy či nemoci - a jinak - defektne, s nelibostí - v duševní oblasti. Dítě reaguje po narození na své okolí zprvu jen senzoric-ko-motorickými reakcemi, tedy bez onoho vnitřního zpracování, bez možnosti například odložit reakci či ji nějakým způsobem modifikovat a něco tím vědomé sledovat. Psychologové hovoří o chování na věcné úrovni, to znamená, že věci včetně osob okolo nás jsou vnímány pouze
-44-
-45