Tomáš Řiháček
PSYb2620 Základy klinické
psychologie a psychologie zdraví
Psychosomatika a
psychoterapie
Různě široká pojetí psychosomatiky
Funkční poruchy
Bio-psycho-sociální
model
Somatizace
MUPS
Úzké pojetí:
FUNKČNÍ PORUCHY
• Somatickou medicínou uznávané poruchy, které
nejsou spojeny se strukturálními změnami
organismu.
• Příklady:
• Syndrom dráždivého střeva (K58)
• Fibromyalgie (M79.7)
• Chronický únavový syndrom (G93.3)
• Termín functional somatic syndromes (FSS) zavedli
Barsky a Borus (1999)
• Psychologické faktory hrají důležitou roli při vzniku
a vývoji těchto potíží (např. Henningsen et al., 2018)
Široké pojetí:
BIO-PSYCHO-SOCIÁLNÍ MODEL
• Hranice mezi zdravím a nemocí není jen otázka
biologická, zahrnuje také kulturní, sociální a
psychologické aspekty (Engel, 1977)
• Každá nemoc, ať tělesná nebo duševní, má svou
biologickou, psychologickou i sociální (a kulturní)
stránku, které spolu vzájemně interagují
• Příklad:
• Placebo efekt: „placebo reakce ať na podanou inertní látku
imitující lék, či „sham“ neboli neuskutečněný postup, který je
jako léčivý očekáván, není „pouhou sugescí“, ale je vyvoláván
několika různými mechanismy a vypovídá mimo jiné o
samoúzdravných schopnostech organismu v určitém
mezilidském a kulturním kontextu“ (Honzák, 2016)
Zdroj obrázku: https://www.open.edu/openlearn/science-maths-technology/exploring-the-relationship-between-anxiety-and-
depression/content-section-2
Někde mezi:
MUPS, SOMATIZACE
• Z pohledu somatické medicíny:
• Chybí pozitivní nález, kterým by bylo možno příznaky
vysvětlit: medicínsky nevysvětlené somatické
symptomy (MUPS, MUSS, MUS)
• Z pohledu psychiatrie:
• Předpokládá psychogenní etiologii: tělesné příznaky jsou
produktem somatizace
• V literatuře se lze setkat s celou řadou částečně se
překrývajících termínů
Psychiatrická terminologie
• MKN-10, DSM-IV-TR
• Somatoformní poruchy (mezi klasifikacemi existují rozdíly,
např. v DSM-IV-TR je zde zahrnuta konverzní porucha, v MKN-
10 je řazena mezi disociační poruchy)
• Somatizační porucha, hypochondrická porucha, somatoformní
vegetativní dysfunkce, somatoformní bolestivá porucha
• DSM-5
• Somatic symptom disorder (SSD): Nadměrná, nepřiměřená či
maladaptivní reakce na jeden či více tělesných symptomů
jakékoli etiologie, která vede výraznému distresu či postižení
• MKN-11
• Bodily distress disorder (BDD): podobné jako SSD, ale navíc
nevylučuje ani souběžnou depresi či úzkost (Dimmock &
Chapman, 2018)
Aby toho nebylo málo
• Somatizační porucha na jedné straně má příliš
přísná dg. kritéria (2 roky, 6+ různých příznaků) a
MUPS na druhé straně jsou příliš vágní, proto řada
autorů navrhla vlastní koncepty, které se liší dg.
kritérii (srovnání viz Voigt et al., 2010; Dimmock & Chapman, 2018)
• Příklady:
• Abridged somatization disorder (Escobar et al., 1998)
• Multisomatoform disorder (Kroenke et al., 1997)
• Physical symptom disorder (Kroenke, 2006)
• Complex somatic symptom disorder (Dimsdale & Creed, 2009)
• Bodily distress syndrome (Fink et al., 2007)
Přítomnost
symptomů
Medicínská
(ne)vysvětlenost
Postoj klienta
k symptomům
Pociťuje pacient tělesné příznaky?
Ovlivňují tyto příznaky jeho kvalitu
života, sociální fungování?
Byla nalezena příčina tělesná
(„objektivní“) příčina?
Lze příznaky vysvětlit některým
somatickým či duševním
onemocněním?
Obává se pacient nadměrně svých
symptomů?
Dokáže přijmout jejich existenci?
Problém (ne)vysvětlenosti
• MUPS jsou z podstaty negativní kategorií, nelze je s
konečnou platností potvrdit, ale pouze vyvrátit
pozitivním diagnostickým nálezem
• Status „ne/vysvětlenosti“ se může měnit v čase
• Německá studie ukázala, že 20 % MUS se v průběhu 12
měsíců změnilo v MES a 50 % MES se v tomto období naopak
změnilo na MUS (Klaus et al., 2013)
• Nevysvětlený symptom tedy může být časem vysvětlen, ale i
existující vysvětlení se může ukázat jako nespolehlivé
• MUS a MES jsou z hlediska jejich stability v čase a
tendence ke zhoršení srovnatelné (Klaus et al., 2013; Kostolanská
& Řiháček, 2021)
• Je tedy otázkou, nakolik má toto rozlišování smysl
• Persistentní somatické symptomy (Löwe et al., 2022)
Prevalence MUPS v populaci
• Odhady se značně liší v závislosti na zvoleném kritériu,
populaci atd.
• Bodová prevalence v primární péči – výsledky
metaanalýzy (Haller et al., 2015)
• Somatizační porucha podle MKN-10: 4,7% [3,6%; 5,8%]
• MUPS (alespoň 1 symptom): 40,2% [0,9%; 79,4%]
• V našem prostředí (Kostolanská & Řiháček, 2021) – prevalence
MUPS (alespoň 1 symptom, >6 měsíců), příležitostný
vzorek obecné populace
• Celý vzorek: 37,3% [33,3%; 41,3%]
• Ženy: 42,3% [37,3%; 47,3%]
• Muži: 27,0% [20,5%; 33,5%]
(Kostolanská & Řiháček, 2021)
Psychologické modely
MUPS
Sharpe (1992)
Psychodynamické modely
Vnitřní konflikt
(dilema
intruze/opuštění)
Konverze
(somatická exkluze)
Odštěpený
symptom
„Ztělesněný konflikt“
(má symbolický
význam, který lze
interpretovat)
Konfliktový (neurotický) model
Tělesné projevy
emočního
prožívání
Alexithymie
(Pensée opératoire)
Neschopnost
mentalizovat tělesné
procesy
Nesymbolizovaný
obsah
Deficitní model
Obrácená hypotéza
TRADIČNÍ MODEL
Nedostatečná schopnost tělesné
mentalizace způsobuje, že
nedokážeme správně
interpretovat signály těla
OBRÁCENÁ HYPOTÉZA
Symptomy (např. bolest, únava)
omezují na naši kapacitu
reflektovat, vnímat a prožívat své
tělo (např. Luyten et al., 2012;
Speckens et al., 1996)
Prediktivní kódování
• Somatické symptomy jsou vědomé vjemy, které jsou
výsledky konstruktivních procesů: jsou interpretací
aktuálních vjemů založenou na predikcích (tj. očekáváních
vycházejících z předchozí zkušenosti)
• Tento proces je moderován relativní předností/chybovostí
predikcí
• Interpretace interoceptivního počitku jako symptomu je
tedy výsledkem interakcí mezi fyziologickým vstupem,
osobní historií, kontextem, interoceptivní citlivostí atd.
• Tento proces vysvětluje vnímání MUS i MES
• Samotný proces dotazování na somatickou percepci
ovlivňuje naši tělesnou zkušenost a symptomy, které
reportujeme
Van den Bergh et al. (2017)
Van den Bergh et al. (2017)
Vztah mezi počáteční a výslednou
vnímanou pravděpodobností, upravenou
na základě nového pozorování:
(a) Nepřesný počáteční odhad se velmi
zpřesnil na základě nové zkušenosti
(b) Přesný počáteční odhad se změnil
jen málo na základě nové zkušenosti
(c) Nová zkušenost, která je
nekonzistentní s očekáváním, ale
velmi neurčitá, má velmi malý vliv na
počáteční odhad
Přirozený průběh a prognóza
Review 13 studií: MUS, somatizace a hypochondrie
• MUS (follow-up po 6-15 měsících):
• zlepšení u 50-70% pacientů
• zhoršení u 10-30%
• Hypochondrie (follow-up po 1-5 letech)
• 50-70% pacientů se nezlepšilo
• Prognóza je horší u pacientů se závažnějším stavem
a s vyšším počtem symptomů
Hartman et al. (2009)
Účinnost psychoterapie
Účinnost psychoterapie
• Vzhledem k předpokládanému duševnímu podílu
na etiologii MUPS lze očekávat, že
psychoterapeutické metody budou úspěšné v jejich
léčbě
• Metaanalýza (Cochrane review): kontrolovaná
velikost účinku d = 0,34 (van Dessel et al., 2014)
• Některé studie naznačují, že delší a komplexnější
přístupy vykazují vyšší efekt (Glombiewski et al., 2010)
Medicínsky nevysvětlené příznaky
Metaanalýza 27 RCT, efekt sledovaný katamnesticky (≤ 1 rok)
• Vyšší počet sezení vede k vyššímu efektu
• Vyššího efektu dosahují odborníci v oblasti duševního zdraví
Kritérium Pre-post
efekt (d)
Kontrolovaný
efekt (d)
Tělesné symptomy 0,80*** 0,40**
Kognitivní, behaviorální a emoční symptomy 0,57*** 0,33***
Deprese 0,40** 0,16**
Všeobecná psychopatologie 0,63*** 0,06 ns.
Fungování 0,42*** 0,20**
Využívání zdravotní péče 0,44*** 0,33*
Kleinstäuber, Witthöft & Hiller (2011)
Velikost
účinku
0,80
velká
0,50
střední
0,20
malá
Srovnání účinnosti
podle druhu potíží
Diagnostická jednotka Velikost účinku
(katam.) (d)
Počet
studií
Hypochondrie 0,69-1,98 4
Dysmorfofobie 0,83-2,65 4
Konverzní porucha - 5
Somatizační porucha 0,80 4
MUS 0,36-0,88 5
Chronický únavový syndrom 0,55-1,19 4
Nekardiologická bolest na hrudi 0,27-0,82 4
Looper & Kirmayer (2002)
Velikost
účinku
0,80
velká
0,50
střední
0,20
malá
Srovnání s duševními poruchami
Metaanalýza 70 studií: skupinová pst. v rámci hospit. (Kösters et al., 2006)
Pro srovnání: účinnost léčby MUS pomocí antidepresiv (O‘Malley, Jackson, &
Santoro, 1999)
• d = 0,68 (0,38 až 0,90 pro různé potíže)
Diagnóza Velikost účinku (d)
Poruchy nálady 1,11
Úzkostné poruchy 1,01
Psychosomatické poruchy 0,51
Schizofrenie 0,50
PTSD 0,40
Velikost
účinku
0,80
velká
0,50
střední
0,20
malá
Srovnání s jinými formami léčby
Review 70 studií: léčba chronické únavy (Chambers et al., 2006)
Léčba Empirická podpora
Behaviorální 10 z 16 studií
Imunologická 3 z 13 studií
Farmakologická 2 z 20 studií
Komplementární/alternativní 1 z 4 studií
Potravinové doplňky 3 z 11 studií
Záleží na tom,
kdo poskytuje psychologické intervence?
Metaanalýza 20 RCT, psychoterapeuti vs. praktičtí lékaři
Kritérium Po léčbě (d) Katamnest. (d)
Tělesné symptomy 0,22* 0,21 ns
Fungování 0,19* 0,13 ns
Psychologické symptomy 0,13* -0,05 ns
Gerger et al. (2015)
Velikost
účinku
0,80
velká
0,50
střední
0,20
malá
Velikost terapeutické změny
0,43
0,92
0,65 0,64
0,77
0,64
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Tělesné symptomy Duševní pohoda Deprese Úzkost Pozitivní afektivita Fungování
malá
střední
velká
ZMĚNA
Statisticky kontrolován efekt výchozí úrovně potíží, délky léčby a pracoviště.
PRE-POST (N = 222)
Pourová et al. (2024)
Srovnání s metaanalýzami
̶ Somatické symptomy
̶ d = 0,70 (Kleinstäuber et al., 2011)
̶ d = 0,80 (Koelen et al., 2014)
̶ Deprese
̶ d = 0,65 (Kleinstäuber et al., 2011)
̶ Fungování
̶ d = 0,38 (Kleinstäuber et al., 2011)
̶ d = 0,45 (Koelen et al., 2014)
Velikost
účinku
0,80
velká
0,50
střední
0,20
malá
Velikost terapeutické změny
0,43
0,65 0,64
0,77
0,64
0,58
0,84
0,63
0,84
0,580,58
0,8
0,68
0,88
0,58
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Tělesné symptomy Deprese Úzkost Pozitivní afektivita Fungování
malá
střední
velká
ZMĚNA
Statisticky kontrolován efekt výchozí úrovně potíží, délky léčby a pracoviště.
POST (N = 222), FU6 (N = 159), FU12 (N = 131)
Pourová et al. (2024)
Srovnání s metaanalýzami
̶ Pacienti katamnesticky reportují lepší výsledky u
somatických symptomů a fungování, ale ne u
deprese (Kleinstäuber et al., 2011; Koelen, 2014)
̶ Příklad (Kleinstäuber et al., 2011)
̶ Intenzita symptomů: d = 0,70 po terapii vs 0,80 katamnesticky
̶ Deprese: d = 0,65 po terapii vs. 0,40 katamnesticky
Velikost
účinku
0,80
velká
0,50
střední
0,20
malá
Změna v závislosti na míře potíží
Pourová et al. (2024)
PRE-POST (N = 222)
Tělesné symptomy Pozitivní afektivita
Důležitá je motivace
• Dlouhodobý efekt léčby je ovlivněn
• očekáváním od psychoterapeutické léčby
• otevřeností k psychoterapii
(Timmer, Bleichhardt, & Reif, 2006)
• U pacientů s funkčními gastrointestinálními
poruchami je motivace k psychoterapii obecně
nízká a není předurčena klinickými, ale spíše
interpersonálními problémy, které mohou existovat
nezávisle na tělesných symptomech (Martens et al., 2010)
Závěry
• Pst postupy jsou v léčbě psychosomatických potíží
efektivní, ale pravděpodobně ne tolik jako
v případě duševních poruch, jako je deprese či úzkost
• Zdá se, že podobného účinku lze dosáhnout různými pst
přístupy
• Psychoterapie se zdá být účinnější, než jiné metody
(chronická únava)
• Účinná léčba může vyžadovat kombinaci
psychologických, tělesných (cvičení) a příp. i
farmakologických prostředků
• Málo zatím víme o interakci (psycho)terapeutických
postupů s osobnostními charakteristikami klientů a o
samotných mechanismech terapeutické změny
Jaké principy změny
(terapeutické strategie) se
objevují napříč přístupy
?
Theoretical orientations
found in the data
A. Cognitive-behavioral
• CBT, CT, BT
B. Third-wave CBT
• ACT, Affective CBT, Mindfulness-based CBT,…
C. Psychoanalytic/psychodynamic
D. Interpersonal
• IPT, Attachment-based t., Mentalization-based t.
E. Humanistic
• experiential, phenomenological, existential
F. Systemic/family
G. Educational
• Reattribution Training
1. Validation of symptom-related
experience
▪ Acknowledging the reality of symptoms
▪ Normalizing symptoms
▪ Ventilation of feeling misunderstood
Principle 1: Providing patients with feeling
understood and accepted, normalizing patients’
symptoms, worries, and suffering, and providing
space for ventilation of negative experiences helps to
build trust and provides relief.
2. Motivation and preparation for
therapy
▪ Setting realistic goals
▪ Educating the patient about the body-mind
connection
▪ Explaining treatment rationale
Principle 2: Setting realistic goals, educating the
patients about the body-mind connections, and
explaining the treatment rationale increases
patients’ engagement and motivation and
strengthens the working alliance.
3. Collaborative and secure
therapeutic relationship
▪ Establishing atmosphere of trust and collaboration
▪ Providing support, security, and continuity
Principle 3: Establishing atmosphere of trust and
collaboration and providing support and continuity
help patients develop a sense of security in the
therapeutic relationship.
4. Body awareness and relaxation
▪ Increasing body awareness
▪ Learning to regulate one’s autonomic arousal
Principle 4: Developing awareness of one’s body
beyond symptoms and learning how to regulate one’s
autonomic arousal is essential for the management
of MUSS.
5. Emotional awareness and
regulation
▪ Increasing emotional awareness
▪ Improving emotional regulation
Principle 5: Increasing awareness and acceptance of
emotions, as well as improving emotional regulation
skills, is essential for the management of MUSS.
6. Patient’s relationships and
communication
▪ Understanding symptoms as produced and/or
maintained by the interpersonal context
▪ Improving communication and regulation of social
relationships
Principle 6: MUSS are often connected with unmet
relational needs. Improving communication and
regulation of relationships help patients satisfy these
needs.
7. Living one’s life despite having
symptoms
▪ Defocusing from symptoms
▪ Tolerating symptoms and related uncertainty
▪ Actively managing symptoms
Principle 7: Defocusing from symptoms, tolerating
symptoms, and actively managing symptoms helps
patients experience hope, empowerment, and sense
of control over their lives.
8. Symptom meaning
▪ Attenuating catastrophic interpretations of
symptoms
▪ Searching for a psychological meaning of symptoms
Principle 8: Helping patients make sense of their
symptoms from a psychological perspective is at the
core of psychological treatments of MUSS.
Validation of
symptom-related
experience
Motivation and
preparation for
therapy
Collaborative
and secure
therapeutic
relationship
Aspects of the therapeutic relationship
Body awareness
and relaxation
Emotional
awareness and
regulation
Patient’s
relationships and
communication
Living one’s life
despite having
symptoms
Skills development and broadening of the perspective
Symptom
meaning
Řiháček & Čevelíček (2020)