Vztah a komunikace v klinické psychologii,
problematika prožívání pacienta
Mgr. Michaela Ladmanová
Základy klinické psychologie a psychologie zdraví, Jaro 2024
Factors Contributing to Success in Psychotherapy
Dle Assay & Lambert (1999)
“It‘s the relationship
that heals.”
“It‘s the relationship
that heals.”
- Irvin D. Yalom
Vztah pracovní
o „oficiální“ rovina vztahu mezi klientem a terapeutem
o jak a proč se s klientem setkáváme
v RÁMEC
- prostředí, v němž se potkáváme
- čas, který máme vyhrazený
- platby za sezení
- mlčenlivost a další etické zásady
- vzájemné oslovování
v OBSAH
- co klient chce, co potřebuje, s čím přichází do
terapie
- zakázka = důvod a smysl setkávání
- prostředky k dosažení stanoveného cíle
Vztah pracovní
o vymezujeme na začátku spolupráce
o uzavíráme nepsanou smlouvu, tzv. kontrakt
o počátek budování terapeutické aliance (therapeutic / working alliance; Bordin, 1979)
- shoda na cílech terapie (goals)
- shoda na způsobu dosažení cílů terapie (tasks)
- citová vazba mezi terapeutem a klientem (bond)
o pocity a postoje, které vůči sobě mají terapeut a klient a způsob, jakým je vyjadřují
o kvalita terapeutického vztahu jako významný prediktor úspěšnosti psychoterapie
Psychotherapy is:
(1) a relation among persons, engaged in by
(2) one or more individuals defined as needing special assistance to
(3) improve their functioning as persons, together with
(4) one or more individuals defined as able to render such special help.
Vztah pracovní
o vztah mezi klientem a terapeutem je charakteristický nerovností
o závislost klienta – žádost o pomoc, nutnost důvěřovat, potřeba
otevírat se a sdílet
o terapeut může mít různé pozice v závislosti na zakázce (např.
diagnostika, poradenství, krizová intervence, výzkum),
terapeutickém směru, ale i na jeho vlastní osobnosti
Vztah přenosový a protipřenosový
o chování a prožívání klienta či terapeuta, které neodpovídá situaci “tady a teď“
o přítomnost je prožívána pod vlivem minulých zkušeností a zážitků
o děje se spontánně
o jedinečná podoba u každého člověka
PŘENOS
klient à terapeut
PROTIPŘENOS
terapeut à klient
Toho dne, kdy Betty vstoupila do mé ordinace – ve chvíli, kdy
jsem viděl, jak kormidluje své mohutné sto pětadvacet kilogramů
těžké tělo k mé křehké a technicky úžasné kancelářské židli –
jsem věděl, že je přede mnou těžká zkouška mého protipřenosu.
Vždy mě odpuzovaly tlusté ženy … jejich absurdní
kolíbavá chůze, naprostá absence tělesných kontur … jejich šaty,
beztvaré pytlovité šaty, nebo – ještě hůř – na soudkovitých
stehnech přiléhavé modré džíny jak pro slona …
… kdyby ode mě někdo požadoval vysvětlení,
předpokládám, že by směřovalo k rodinám tlustých, vše
kontrolujících žen, včetně mé matky, které zaplňovaly mé dětství
…
Napadají mě i jiné možnosti … Vyrůstal jsem v rasově
segregovaném Washingtonu jako jediný syn bílé rodiny mezi
černými sousedy. Na ulicích mě černoši napadali za to, že jsem
bílý, a ve škole mě napadali za to, že jsem žid. Ale všude mě
obklopovala tloušťka – tlusté děti, velké zadky, terče posměchu,
všichni ti, kteří byli do atletických týmů bráni až jako poslední,
ti, kteří nebyli schopni uběhnout jedno kolečko atletické dráhy.
I já jsem cítil potřebu někoho nenávidět. A možná právě tam
jsem se to naučil.
Pochopitelně jsem v této zaujatosti nebyl sám.
Kulturní posila je všude. Kdo z nás vůbec kdy řekl laskavé slovo
o tlusté ženě? Jenže moje opovržení přesahuje všechny kulturní
normy. Na začátku své kariéry jsem pracoval v ostře sledovaném
vězení, kde nejmenším zločinem, kterého se moji pacienti
dopustili, byla jednoduchá vražda jednoho člověka. Přesto mi
nedělalo problém tyto pacienty přijmout, pokusit se jim
porozumět a hledat způsoby, jak jim být oporou.
Ale když vidím tlustou ženu, moje schopnost lidského
porozumění je tatam. Mám chuť od ní jídlo odstrčit. Nebo jí
nacpat obličej do zmrzliny a zařvat: „Přestaň se cpát! Copak
proboha nemáš dost?“ …
Ubohá Betty nic z toho, co mi probíhalo hlavou
díkybohu netušila. Nevinně se valila k mé židli, pomalu na ni
složila své tělo, upravila si faldy (nohama ani nedosáhla na zem)
a v očekávání se na mě podívala.
- Irvin D. Yalom v knize Láska a její kat
Vztah přenosový a protipřenosový
o protipřenos akutní či chronický, vnitřně pociťovaný nebo vyjádřený navenek, negativní či
pozitivní,…
o neuvědomovaný protipřenos může mít negativní dopad na terapeutický vztah
o důležitost terapeutovy sebereflexe
o interpretace přenosu a protipřenosu jako terapeutický nástroj
Vztah reálný
o „lidský“ aspekt
o sympatie X antipatie k různým lidem
o nelze rozvíjet reálný vztah, a zároveň i vztah terapeutický
o vlastní udržování hranic (např. má odpovědnost X odpovědnost klienta, dávání slibů, přetahování
času, umění říct ne)
o etické kodexy
Vztah reálný
o téma sebeodhalení
o výroky terapeuta, které o něm prozrazují něco osobního, co se přímo netýká terapeutického vztahu
o odmítání ze strany některých terapeutických směrů
o klienty bývá vnímáno pozitivně – posílení terapeutického vztahu
o ALE! … Co tím sledujeme?
o Můj partner se se mnou před pár měsíci taky rozešel. Pořád se nemůžu přenést přes to, jakým
způsobem to udělal. A při stěhování si odvezl můj oblíbený hrníček. … X Můj partner ode mě
odešel před pár měsíci, takže si dovedu představit, jak moc je to pro Vás v tuto chvíli rozchod těžký.
o při “správném“ použití může být dobrým terapeutickým nástrojem
Vedení psychoterapeutického rozhovoru
(1) Úvod
o navázání kontaktu, důvěra a bezpečí, naladění na klienta
o kontraktování a hranice – představení, oslovování, čas, vymezení rámce a obsahu
o „S čím dnes přicházíte?“, „Jak se cítíte?“, „Vidím, že se trochu třesete.“
(2) Jádro
o věnování se vybranému tématu klienta
o nasloucháme, ptáme se, je-li to potřeba, reflektujeme, pokoušíme se porozumět, vyjadřujeme podporu,…
(3) Závěr
o upozorňujeme předem – 5-10 minut
o uvolnění případného napětí – “Je ještě něco, co byste potřeboval?“, „Můžeme to takto ukončit?“
o získávat feedback!!
„Jádro rozhovoru“
Vztahové dovednosti terapeuta
o snaha identifikovat konkrétní nezávislé dovednosti, většina z nich spolu ale silně koreluje
o Carl Rogers (1957)
v EMPATIE
Schopnost vstoupit do
percepčního světa druhého
člověka a porozumět jeho
prožívání.
Empathy. Listening.
Understanding.
v PŘIJETÍ
Nehodnotící a přijímající
přístup k člověku.
Acceptance. Positive Regard.
Non-possessive Warmth.
Affirmation. Prizing.
Caring. Unconditionality.
v KONGRUENCE
Terapeut je v terapii sám sebou,
jeho chování reflektuje jeho
skutečné prožívání.
Congruence.
X Authenticity. Realness.
Techniky
o postupy, které používáme za účelem dosažení nějakého výsledku
o do velké míry se odvíjí od terapeutického směru (např. rogersovská nedirektivnost, EFT technika
prázdné židle, psychodynamická analýza snů)
o obecné techniky:
v DOTAZOVÁNÍ
v NASLOUCHÁNÍ
v REFLEXE
v SUMARIZACE
v INTERPRETACE
v POMLKY
v POTVRZOVÁNÍ
v NORMALIZACE
v POSILOVÁNÍ
v KONFRONTACE
v EDUKACE / RADA
Problematika prožívání pacienta
Caplanův model krize (1961)
Naučená bezmocnost
o Seligman (1974) – Teorie naučené bezmocnosti
o prožívaná bezmoc ve vztahu k určité situaci, pocit snížené schopnosti situaci zvládnout
o vliv minulé zkušenosti – nepříjemné zážitky na obdobné situace, které se člověk neúspěšně
snažil překonat
o Abrahams (1989) – připojila beznaděj
o očekávání, že se nedostaví žádoucí výsledky
a že člověk nebude schopen situaci změnit
Locus of Control
o Rotter (1966)
o tzv. umístění vlivu / místo řízení
o přesvědčení člověka o tom, do jaké míry má kontrolu nad dopady událostí ve svém životě
o interní / vnitřní – události jsou podmíněné vlastnímu chování člověka nebo jeho relativně
stálým charakteristikám
o externí / vnější – úspěchy a nezdary jsou podmíněné vnějšími vlivy – tendence k nekonání,
vzdávání se
Self-efficacy
o Bandura (1977)
o tzv. vědomí vlastní účinnosti / vnímaná osobní zdatnost
o přesvědčení člověka o vlastních schopnostech jednat způsobem, který umožní dosažení
nějakého cíle, zvládnutí situace či úkolu
Nezdolnost
o Kobasa et al. (1979)
o tzv. psychological hardiness
o osobností rysy, které napomáhají ke zvládání zátěže
o 3 C - commitment – pouštím se do věcí s vírou v jejich smysl
- challenge – překážky chápu jako výzvy
- control – mám pocit, že mám svůj život pod kontrolou J
Resilience
o proces, schopnosti i výsledek úspěšné adaptace člověka na nepříznivé a ohrožující podmínky
o např. vážné onemocnění v dětství
Míra sociální opory
o podpůrná mezilidská a institucionální síť
o zajímá nás:
o struktura – hustota vztahové sítě, příslušnost k sociálním skupinám, společenské role,…
o funkčnost – kvalita vztahů
o dostupnost – geografická či psychologická
Způsob života
o převládající náplň času, vztahů, hodnoty,…
o pravidelný režim, dostatek spánku, pohyb, vyvážená strava, čas s rodinou a přáteli, prostor
pro sebe, optimismus,… X nepravidelnost, ponocování, sezení u počítače, nekvalitní strava,
spousta kávy, zahlcení aktivitami, roztěkanost,…
Deprese
o smutek X deprese
o smutek – přirozený, nepatologický, má konkrétní důvod, tolik nezasahuje do běžného života
o deprese – pocity sklíčenosti, neschopnost prožívat radost, výrazný pokles energie až
vyčerpání, nesoustředěnost, ztráta zájmu o dříve oblíbené aktivity, změny v chuti k jídlu,
poruchy spánku, ztráta vlastní hodnoty, prožívání viny, myšlenky na sebevraždu,…
o symptom, ale i celkový syndrom
o léčba – medikace, psychoterapie, strava, pohyb, pravidelný režim, relaxace,…
o https://www.youtube.com/watch?v=XiCrniLQGYc&t=13s
o https://www.youtube.com/watch?v=ZarfV1Aa2Kk
Úzkost
o často předchází depresi nebo se vyskytuje společně s ní
o podílí se na vzniku a průběhu mnoha tělesných onemocnění
o strach X úzkost X úzkostnost
o strach – vázaný na konkrétní podnět
o úzkost – nespecifické obavy
o úzkostnost – individuální tendence k prožívání úzkosti
Úzkost
o nepříjemný duševní stav spojený s předtuchou hrozby
o orientace na budoucnost
o nebezpečí vnímáno jako nezvladatelné
o obavy, starosti, nejistota, doprovázené tělesnými projevy jako je bušení srdce, potíže s
dýcháním, pocit sevřenosti na hrudi, slabost v nohách, třes, pocení,…
o volně těkající – ostře ohraničená
o léčba – psychoterapie – KBT a její třetí vlna ACT a MBCT zaměřené na akceptaci,
medikace?, spánek, pohyb, strava, vyhnout se kofeinu a alkoholu
o https://www.youtube.com/watch?v=QzNSgdV9qYU
Hněv a agresivita
o mohou se objevovat v reakci na zátěžovou situaci
o ohrožení zdraví či života, ztráta blízkého, prožívání bolesti, pocit nespravedlnosti,
zklamání,…
o vnější X vnitřní, verbální X fyzická, nasměrovaná proti sobě X proti okolí
o zachování klidu, vyslechnutí, vlídné přijímání pacienta, empatie, vyhýbání se fyzickému
kontaktu
Díky!