KOKTAVOST – Balbuties Lechta, V., Králiková, B. (2011) Když naše dítě nemluví plynule. Koktavost a jiné neplynulosti řeči. Praha: Portál. Výtah z publikace: Kpt. 3: Co všechno může způsobit, že je naše řeč neplynulá (str.16 – 27) - každá koktavost je neplynulost řeči, ale ne každá neplynulost řeči je koktavost Co není koktavost (str. 16): · Neplynulost v řeči způsobená různými postiženími či onemocněními – např. Děti s DMO (dětská mozková obrna) mají od narození obtíže s motorikou, což se promítá do řeči, zejména artikulace – tzv. dysartrické obtíže (dysartrie) · Breptavost – extrémně rychlá mluva, nepřiměřené, překotné tempo řeči. Narozdíl od dětí s pravou koktavostí jim obvykle nevadí, když je na potíže upzorňujeme. · Opožděný/narušený vývoj řeči – může být problém s neplynulostí v řeči Co je koktavost (str. 19): · Jde o takové narušení plynulosti řeči, které je součástí samostatného a složitého syndromu. · Při koktavosti je narušená koordinace orgánů podílejících se na mluvení – navek se nejnápadněji projevuje nedobrovolnými a nekontrolovatelnými neplynulostmi v řeči. Neplynulosti jsou provázeny nadměrnou námahou a psychickým napětím. - “normální” neplynulosti (str. 20): · Situační neplynulost = neplynulost v řeči v důsledku trémy, zamilování, neschopnost reagovat na “bombardování” otázkami… · Jazykově podmíněné neplynulosti = pauza mezi větami, když hledáme vhodné slovo, před náročným slovem zejména u malých dětí . · Neplynulost při hledání vhodného výrazu = když “něco máme skoro už na jazyku” · Při podvodech = v řeči bývají netypické pauzy · Vývojové neplynulosti (str. 23) Vývojová neplynulost (str. 23) - je v řečovém vývoji běžná. Může a nemusí jí dítě projít. Pozornost je jí třeba věnovat, ptž. se z ní může postupně rozvinout skutečná koktavost. - Vzniká v předškolním věku (mezi 3.-4. rokem, ale i dříve u dětí nadaných, žijících ve stimulujícím prostředí). Způsobuje ji intenzivní nárůst slovní zásoby, nové gramatické kategorie. Dítě se snaží vyjádřit se přesněji , používá složitější věty. Toto ovšem “naráží” na nevyzrálost artikulačního aparátu – dítě nestačí plynule realizovat svoje složité komunikační záměry. Dále dítě “naráží” na nedokonalou schopnost v tomto období rozlišovat sluchem jemné rozdíly mezi hláskami mateřského jazyka a navíc prochází prvním obdobím vzdoru (přílišná emocionální zaangažovanost - prosazuje svoje já a to okamžitě a neprodleně). - POZOR! – jestliže si dítě začne neplynulost uvědomovat, vzniká již riziko vzniku skutečné koktavosti. Riziko zvyšuje i faktor dědičnosti – zpozornět pokud se objevovala koktavost v rodině. Další pozor na informační zaplavování ( na dítě se v důsledku technologií “valí” množství informací od útlého věku). - Co rozhodně NEdělat: NEupozorňujeme dítě na neplynulost v řeči, netrestáme ho za neplynulost, neučíme ho plynule mluvit. Kpt. 4 Co všechno může být příčinou koktavosti (str. 28-41) - etiologie (příčiny) – u koktavosti mluvíme o polyetiologii. (Lechta, 2004). · Mozkové mechanismy: uvažuje se o narušené synchronicitě mozk. Hemisfér · Mozkové struktury: mírné odchylky ve structure talamu, bazálních ganglií, limbického systému. · Dědičnost · Vzájemné prolínání příčin · Od jakých dříve zmiňovaných příčin se upustilo: o napodobování dospělého koktajícího. o Vliv prostředí – negativní výchovné působení – prostředí není příčinou, působí jako FIXUJÍCÍ FAKTOR (nevhodné upozorňování dítěte na neplynulosti v řeči, krátkodobý či dlouhodobý stres, výsměch). o Neobratnost jazyka o Nízká inteligence o Menší psychická zdatnost – spíše vzniká jako důsledek skrze negativní zkušenosti s neplynulým verbálním projevem. Koktavost je naopak častá u dětí s vysokými aspiracemi, které chtějí dominovat, zpočátku u velmi psychicky zdatných. o Rychlost mluvení - koktavost nevzniká rychlostí mluvení. o Levorukost – dříve při přeučování leváků mohlo ale být příčinou, šlo o výraznou zátěž organismu. o Úraz/trauma – často nezpůsobuje koktání, okud ano, často se zjistí, že byly přítomny dispozice (v rodině zátěž apod.). · Jak nejčastěji začne koktavost vznikat? (str. 38) o Vývojová neplynulost + rizikové faktory (koktavost v rodině, odchylky v CNS, přetěžování dítěte v jazykové oblasti, traumatické zážitky ) = ohrožené dítě o Ohrožené dítě + nepříznivé vlivy (rodiče nerespektují doporučení, nevhodně zasahují) = začínající neboli incipientní koktavost (začátek předškolní věk) o Dítě si začíná uvědomovat neplynulosti – začne vznikat nadměrná námaha a psychická tenze. Začínající koktavost + fixující faktory = fixovaná koktavost (umocňuje nevhodným přístupem prostředí ) se začátkem školní docházky o Při přetrvávání koktavost vzniká chronická koktavost se začátkem v adolescence, dospělosti. o Každý jednotlivý případ dítěte s koktavostí je individuální. V klinickém obrazu pozorujeme: neplynulost v řeči – nadměrnou námahu při mluvení – psychickou tenzi. Kpt. 5 Jaké jsou nejčastější příznaky koktavosti (str. 42 – 53) 3 skupiny příznaků: - Příznaky, které lze SLYŠET - Příznaky, které lze VIDĚT - Příznaky, které souvisejí s tím, jak dítě s koktavostí prožívá svůj problém – co CÍTÍ Příznaky, které lze slyšet: - Opakování (repetice). Lze opakovat celá slova (“proč, proč půjdeme…”) nebo jen slabiky (“pro – pro – proč….”) nebo jen hlásky (“p-p-proč půjdeme ..”). - Tlačení – prolongace. Zablokování v proudu řeči (“pppppproč nepřišel?.”) – jde o nedobrovolné zastavení,poté namáhavé vytlačení. - Vsuvky – vkládání nepatřičných slov na místo pauzy (“A tedy proč jsi už a tedy přišla” - Přerušení slova, odmlčení. Příznaky, které lze vidět: - Koverbální chování – grimasy, odpoutávání pozornosti, neklid. - Je vidět, že neplynulosti jsou nedobrovolné i nekontrolovatelné. - Narušené koverbální chování má příčiny zjevné – nadměrná námaha (pocení, nepřirozená mimika, kolísá kvalita hlasu) a příčiny skryté – psychická tenze (stud, selhání, strach z mluvení – logofobie). Příznaky, které lze zjistit, když pochopíme, co naše dítě cítí: - Psychická tenze daná vzpomínkou na selhání, strachem aktuálně něco říct a obavami z budoucnosti, že se mi to opět stane. Kpt. 6 Jak lze dítěti účinně pomoci? (str. 54 – 78); Kpt. 7 Dítě s neplynulou řečí doma str. 79 – 98); Kpt. 8 Dítě s neplynulou řečí ve škole (str. 99 – 109); - Dítě musí pociťovat lásku rodiče, i přes to, že koktá. - Odstraněná koktavost se může vrátit, je třeba počítat s recidivou. - Při vývojové neplynulosti neupozorňovat na neplynulosti - Žádný časový nátlak při komunikaci. - Nepřerušujeme dítě, když nám něco sděluje. Dokonce v období koktavosti tolerujeme, že skáče do řeči, dáme přednost dítěti. Až období neplynulosti přejde, pak je vhodné upozorńovat na správné zásady při komunikaci. - Řečový vzor – nespěcháme, mluvíme přiměřeným tempem, - Po dotazu dítěte neodpovídáme ihned, necháme alespoň sekundovou přestávku. - Vyloučit neodbytné, naléhající otázky (“co bylo k obědu, Co matika a jaké známky jsi dostal”) Zamezit bombardování otázkami. - Předcházet zahambení dítěte – nechlubit se dítětem na návštěvě (“tak nám řekni tu básničku, co tak hezky umíš”) - Netlačit v citlivém období na zdvořilostní zvyky – pozdravit na ulici, poděkovat. Poděkovat za dítě, pozdravit za oba. V době, kdy dítě problem nemá lze vyžadovat samostatně od dítěte. - Přechodně neopravovat jazykové chyby. - Uchránit před extrémním rozrušením ( připravit postupně na vánoce, narozeniny…) - Odstranit strach (když se bojí dítě vody, tak v tomto období ho neučit plavat atp.) - Denní režim, stereotypy – negativně působí únavy, podrážděnost - Zapojit rodinu – edukovat i ostatní členy rodiny, říct, jak s dítětem mají mluvit. - Netrestat za neplynulost, ani nechválit za plynulost. - Nesrovnávat s ostatními dětmi. - Řešit s odborníkem (logoped, psychology) - Informovat pedagogy ve školce, škole – informovat je o pravidlech komunikace - Při zhoršování si psát deník - zaznamenat situaci, s kým hovořilo, stav dítěte. - Netabuizovat problém před dítětem - Nevzbuzovat v dítěti pocit, že je jiné. - Nevysílat dvojitou zpětnou informaci, dvojnou vazbu (chovám se jinak, než říkám) - Počítat s proměnlivostí příznaků koktavosti. - Pozor ve škole hrozí: výsměch ze strany dětí, konflikty mezi dětmi, uzavírání se do sebe. KOKTAVOST (balbuties) Literatura: Lechta, V. (2004 ) Koktavost – komplexní přístup . Praha: Portál. Uvádím zejména pro odbornou terminologii, se kterou se můžete setkat v odborných zprávách: Klasifikace · Podle doby vzniku: o Předčasná koktavost (balbuties praecox) – u dětí mladších 3 let. o Obvyklá koktavost (balbuties vulgaris) – u dětí mezi 3. -7. rokem o Pozdní koktavost (balbuties tarda) – u dětí po 7. roce věku. · Podle verbálních symptomů: o Tonická koktavost – charakterizována zvýšeným fonačním tlakem při uzavřené hlasové štěrbině, který se označuje termínem prefonační spasmus. (aaaaaahoj) o Klonická koktavost – se projevuje volným opakováním slabik, které je nepotlačitelné, nejčastěji prvních slabik slov. (a-a-a-a-a-hoj) o Tonoklonická koktavost o Klonotonická koktavost o Vnitřní koktavost · Podle geneze: o Fyziologická koktavost – v období fyziologických těžkostí. o Kombinovaná koktavost s breptavostí. o Dysartrická koktavost – v pozadí je mozkový nález, např. po poškození v perinatálním období, encefalitida v anamnéze. o Dysfatická koktavost – těžko rozpoznatelná od dysartrické, příčinou je centrální mozkové poškození). o Hysterická koktavost – typická tím, že chybějí křeče a jde pouze o opakování slabik či slov, sérií slov. o Traumatická koktavost – náhlý vznik s okamžitým zafixováním symptomů · Z hlediska uvědomování si poruchy: o Primární, preneurotická koktavost – někteří autoři ji shodují s vývojovou, dítě si neuvědomuje poruchu. o Sekundární, pravá koktavost – jedinec si uvědomuje poruchu a za základě toho se rozvíjí logofobie, strach z řeči. V řeči se vyskytují vmetky – embolofrazie, které odpoutávají či pozastavují možné křeče, dysfluenci. · Podle stupně: o Balbuties levis – minimální příznaky, vyskytují se ve stresových situacích. Chybí logofobie o Balbuties gradus medius – výraznější projevy, časté projevy v běžné komunikaci. o Balbuties gravis – poměrně časté křeče, těžké synkinézy, zábrany v mluvení. o Balbutis gravis inaptus – křeče znemožňující komunikaci, rozvinutá logofobie a embolofrázie. Spontánní upřednostňování psané formy řeči. · Podle vývoje u dítěte: o Fyziologická dysfluence → problémy v plynulosti mezi 3.-4. rokem; není napětí, jenom zadrhávání, dítě si to neuvědomuje. Pozor na děti nadané (ty ano). Pokud na toto upozorňujeme, pak problém postupně zvědomujeme. o Incipientní (začínající) → neplynulost řeči s narůstající námahou, může si to částečně uvědomovat o Koktavost fixovaná (7-14 let) → neplynulost, tenze, opakování hlásek → až koktavost chronická (14 let a výš) logofobie Symptomatologie · Symptomatika koktavosti je velmi pestrá. · Příznaky na řeči: o Dýchání: · Přerývavé, nepravidelné, povrchní. Poruchy dýchacích pohybů. Dýchání je často narušené i v klidu. Nesoulad mezi břišním a hrudním dýcháním. o Fonace: · Poruchy vyplývají z prefonačních křečí. Typické jsou tvrdé hlasové začátky. · 2 formy křečí hlasivkových vazů. · Tony – aaaahoj · Klony - a-a-a-a-hoj o Artikulace: · Je ovlivněna tonickými a klonickými spasmy, ty narušují průběh artikulování. · Někdy bývá i připojena dyslálie. o Dysprozódie: · Typické je narušení modulačních faktorů řeči – tempa, pauz, barvy hlasu. Balbutik si první slabiku ulehčuje tak, že ji zazpívá. o Embolofrazie: · Jsou to v mluvním projevu různé zvuky, vmetky, kterými si balbutik pomáhá překonat křeč (hmm, ehm, no, že…). Jsou méně nápadné než samotná koktavost. Častěji u dospělých než u dětí. o Parafrázie: · Protože se chce jedinec vyhnout slovům, které jsou pro něj rizikové, volí v mluvě jiná, synonymní slova. Nebo větu či slovo raději neřekne. V těžkých případech koktavosti to má výrazný vliv na obsah a kvalitu sdělení. · Logofobie a postoj k verbální komunikaci: o Strach z řeči. Jedinec se bojí vcházet do komunikačního procesu. Vyhýbá se společnosti postupně. Logofobie přichází dlouho před očekávanou situací. · Narušené koverbální chování: o Grimasy, kývání, motorický neklid, pohyby rty, souhyby, vyhýbání se očnímu kontaktu. o Fröschelsův symptom – nafouknutí nosních křídel. · Vliv situace: o Při uvolněné atmosféře, bezpečném prostředí balbutik skoro bez problémů. o Situace vyžadující napětí, změnu, neznámé – projevy se zhoršují. · Příznaky na osobnosti: o Nízké sebevědomí, melancholie, neurotické příznaky, enurézy, tiky, anxieta, introverze, emoce k negativnímu pólu. · Další příznaky: o Nápadnosti v psaní – koktavost v písmu o Přepisy, škrtání o Problémy při čtení o Problémy motoriky o V kresbě deformace úst, narušena symetrie obrázku, narušená prostorová orientace. · Kompletní klinický obraz koktavosti, SYNDROM KOKTAVOSTI (Z) tkví ve vzájemném prolínání se 3 množin → tří skupin symptomů: o Neplynulost → např. iterace, které mohou přerůst do prolongací, případně (vzácněji, třeba po Ψtraumatech) prolongace mohou vzniknout ihned o Nadměrná námaha → nejedná se o běžnou námahu, kterou je vlastně realizace každého projevu, ale o extrémní námahu, kupř. překonávání spasmů, jež může být vystupňováno až do bloků, narušené koverbální chování jako častý a výrazný projev nadměrné námahy, rozličné vegetativní příznaky o Ψická tenze → pocit vnitřního tlaku, napětí, zpočátku obvykle jen během mluvení, ale postupně i před ním, mimo komunikační akt (třeba už jen při jeho představě), se stále větším uvědomováním si svého narušení a s možným vyústěním do logofobie. Ä vycházíme z tohoto modelu a snažíme se v každém jednotlivém případě koktavosti analyzovat aktuální klinický obraz tak, abychom zjistili, která množina příznaků je v popředí a která se nevyskytuje. Např.: 1. evidujeme-li jen iterace bez námahy a bez tenze, půjde pravděpodobně o vývojovou dysfluenci 2. paralelně se stále větším narůstáním námahy vzniká incipientní koktavost (neplynulost + nadměrná námaha), jež s postupným uvědomováním si vlastního handicapu, fixací příznaků, postupně přeroste do 3. koktavosti (fixované, chronické) s kompletním klinickým obrazem – se stále větší psychickou tenzí (neplynulost + nadměrná námaha + Ψická tenze) . Ä v klinickém obrazu má pak klíčové postavení jádrová symptomatika (Z) = průnik množin Ä v každé z těchto odlišných fází jsou zjevně nevyhnutelné i odlišné terapeutické přístupy