[ (nazwisko i imię wystawcy)] [(Issuer’s full name)] RACHUNEK INVOICE Płatne ze środków: /To be paid from the resource pool of:/ ………………………………………………. [(podpis)] [(adres) ][(address)] ..................................................................... ..................................................................... Nr rej. umowy w Dz. Finansowo-Księgowym Contract No. in Financial and Accounting Dept. files KASA/ CASH BANK/ BANK Nr projektu/zlecenia wewnętrznego/ Project/internal job No. Nr konta / Bank account number: dla Instytutu Filozofii i Socjologii PAN, 00-330 Warszawa, ul. Nowy Świat 72 za wykonanie pracy: ................................................................................................... ................................................................................................... ............................ issued for the Institute of Philosophy and Sociology of the Polish Academy of Sciences (IFiS PAN), 00-330 Warsaw, ul. Nowy Świat 72 for the performance of the following work: .................................................................................... .................................................................................... zgodną z umową z dnia .......................................... , na kwotę………………… zł. słownie: ………………............................... zł. based on the Contract dated , with a remuneration amounting to PLN …………………., in words: …………………............................. Polish zloty. Oświadczenie dla celów obliczania podatku od wynagrodzeń składam na odwrocie. Pracę objętą rachunkiem wykonałem osobiście. I submit a declaration for the purposes of calculating the income tax on the reverse of this page. I hereby declare that I carried out the work indicated on this invoice by myself. Warszawa, dnia .................................. ........................................ ………………………………………………….. (podpis wystawcy rachunku) Warsaw, .......................... [date] ........................................ …………………………………………………………… (Invoice Issuer’s signatu Stwierdzam że praca została wykonana zgodnie z umową, przyjęta bez zastrzeżeń. I declare and confirm that the work has been performed in accordance with the contract and that it has been accepted without reservations. Kwalifikuję pracę jako naukową/ administracyjną/ z prawami autorskimi The work qualifies as scientific/ administrative/copyright work …............................................. (podpis) (signature) Sprawdzono pod względem merytorycznym The contents of this document have been verified. .............................................. (podpis) (signature) Zatwierdzono rachunek na sumę złotych .............................................................................................. (słownie........................................................................................... ......................................................) ........................................... ........................................ (Główny Księgowy) (Dyrektor) Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym ............................................................... (podpis) Kwota rachunku brutto............. Razem składki ZUS...............% K. uz. wym. ..........................% do opodatk.............................% Pod. od wyn. wg. tab. ...........% Ubezp. zdrowotne.................% zł................................... zł................................... zł................................... zł................................... zł................................... zł................................... Do wypłaty zł................................................................................................. ........................................ (słownie........................................................................................... ......................................................) OŚWIADCZENIE Zleceniobiorcy do obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych składane zleceniodawcy DECLARATION of the Contractor for the purposes of calculating the Personal Income Tax This Declaration is submitted to the Contracting Party Nazwisko/ Name Imiona/ First name/s Imię ojca/ Father’s name Imię matki/ Mother’s name Miejsce urodzenia/ Place of birth Data urodzenia/ Date of birth Nr PESEL/ PESEL No. Miejsce zamieszkania/ Place of residence Województwo Province / Powiat/ District Gmina / dzielnica/ County/town quarter Ulica/ Street Nr domu/ House no. Nr mieszkania/ Flat no. Kod pocztowy Postal code / Miejscowość City/town Adres Urzędu Skarbowego właściwego dla miejsca zamieszkania/ Address of the competent Tax Office for the Contractor’s place of residence Stopień/tytuł naukowy (do celów statystycznych)/ Academic degree/title (data provided for statistical purposes) Jako Wykonawca/Zleceniobiorca* umowy oświadczam, że: 1. ÿ Jestem jednocześnie zatrudniona/ny na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej. Moje wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi: a) ÿ co najmniej minimalne wynagrodzenie; 2.600,00zł b) ÿ mniej niż minimalne wynagrodzenie. 2. ÿ Jestem jednocześnie już ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) jako osoba wykonująca pracę nakładczą, umowę zlecenia lub agencyjną 3. ÿ Jestem ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów niż w pkt. 1 i 2 (np. działalność gospodarcza, KRUS) ……………………………………………………………………………………………… (podać tytuł). 4. ÿ Jestem emerytem lub rencistą – nr świadczenia ZUS …………………………………… 5. ÿ Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłam/łem 26 lat 6. ÿ Nie pracuję, nie jestem zarejestrowana/ny jako osoba bezrobotna i nie jestem objęta/ty ubezpieczeniem społecznym z żadnego tytułu. Zgodnie z powyższym oświadczeniem z tytułu wykonywanej tej umowy: ÿ Podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu ( pkt. 1b, 4, 6); chcę/ nie chcę* być objęta/ty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym ÿ Chcę podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu; chcę/nie chcę* być objęta/ty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. ÿ Nie chcę podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu. As the Contractor/Service Provider* under the Contract, I hereby declare that: 1. ÿ I am currently employed on the basis of an employment contract or an equivalent contract. My gross monthly remuneration under the employment contract: a) ÿ amounts to at least the national minimum wage of PLN 2,600.00 b) ÿ is lower than the national minimum wage. 2. ÿ I am already insured (retirement pension insurance and disability insurance) as a person performing home-based work, working under a contract of mandate or an agency agreement. 3. ÿ I am insured (retirement pension insurance and disability insurance) on grounds other than the ones listed in points 1 and 2 above (e.g. as a result being self-employed or obtaining insurance from the Farmer’s Social Security Fund – KRUS). …………………………………………………………………………… (please indicate the insurance title) 4. ÿ I am a retiree or a pensioner – the Polish Social Insurance Institution (ZUS) benefit No. …………………………………… 5. ÿ I am a student of a secondary school or a university and I am below the age of 26. 6. ÿ I am not employed and I am not registered as an unemployed person, I am not covered by social insurance from any source. According to the declaration above, in my performance of the Contract: ÿ I am covered by compulsory social insurance (points 1b, 4, 6); I wish to be/I do not wish to be* covered by voluntary sickness insurance ÿ I wish to be covered by voluntary pension insurance; I wish to be/I do not wish to be* covered by voluntary sickness insurance. ÿ I do not wish to be covered by voluntary pension insurance. Oświadczam, że powyższe zgłoszenie wypełniłem(am) zgodnie z prawdą i że świadomy(a) jestem odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. I hereby certify that I have completed this Declaration truthfully and that I am aware of my liability under Article 247 § 1 of the Penal Code for untruthful testimony or concealment of the truth. ..…………………………… Podpis Wykonawcy/Zleceniobiorcy ..…………………………… Signature of the Contractor/Service Provider …………… Data */ niepotrzebne skreślić ÿ zaznaczyć właściwy …………… Date */ cross out if not applicable ÿ please mark the correct answer