26 Petr Cagaš: Texty k předmětu PSY472 Psychologie LMD Pozitivní stránky ADD a ADHD Zatím jsme poruchu pozornosti s hyperaktivitou nazírali především jako nozologickou jednotku, klinický syndrom, který znamená určité postižení, nevýhodu, handicap oproti normálnímu stavu. Existují však i pohledy alternativní, upozorňující na pozitivní aspekty ADHD nebo ADD42, na výhody, které jsou s těmito koncepty spojené. Je jasné, že se ve většině případů jedná o poměrně spekulativní příspěvky, které pro skeptického a pesimistického klinického pracovníka znějí nereálně -- bylo by však chybou je nezmínit. Budeme možná překvapeni, kolik špičkových odborníků se snaží hledat nové přístupy a pohledy na ADD, které můžou -- pokud nic jiného -- rozšířit naše zorné pole nad úzký rámec diagnostických kódů a kritérií. Zajímavým a přehledným zdrojem informací o pozitivních stránkách ADD je internetová stránka environmentalistky T.Gallagher http://www.borntoexplore.org/index.html, kde jsou alternativní názory zmiňovány. Můžeme se pokusit vyjmenovat některá frekventovaněji otevíraná témata, z nichž si většinu dále rozvedeme: ˙ ADD v evoluční perspektivě ˙ ADD jako menšinový temperamentový typ ˙ ADD a divergentní/laterální/vizuální myšlení ˙ ADD a kreativita/nadání ˙ ADD a citlivost Evoluční perspektiva Evoluční pohled na ADD vychází z předpokladu, že co je nyní považováno za poruchu, mohlo být v původním prostředí, kde se pod tlakem přirozeného výběru43 formoval lidský druh, adaptivní výhodou44. Tento názor byl formulován Hartmannem (1993), který vytvořil koncept tzv. "lovců" -- jedinci s ADD jsou údajně zbytky pravěké populace lovců, dobře přizpůsobených původnímu prostředí, mající však problémy v nepřirozeném prostředí současném. U ADD-lovců se údajně zachovaly mnohé adaptivní vlastnosti jako flexibilita, schopnost měnit strategii, schopnost sledovat kořist, schopnost upadnout do stavu podobnému spánku při nudném vyčkávání (z něhož však byli ADD- lovci vytrženi pohybem kořisti), schopnost zaměřit náhle pozornost. Hartmann se domnívá, že ADD nemůže být nemocí v pravém slova smyslu, protože je příliš rozšířená (viz epidemiologické údaje o prevalenci, nejnižší odhady výskytu v populaci se u ADHD45 pohybují kolem 3-5%). Můžeme se však také tázat, proč není ADD rozšířená ještě více, když byla tak evolučně úspěšná? I zde nabízí Hartmann odpověď: ADD byla úspěšná při loveckém způsobu života, s postupem zemědělské revoluce se však stala naopak nevýhodou, a ADD-lovci začali být z genofondu vytlačováni lidmi, kterým Hartmann říká rolníci (farmers). Rolníci dokázali lépe plánovat, potlačovat okamžité impulzy, nezapomněli včas zasít46... Hartmannovu ideu rozvíjeli další autoři47 -- Jensen a kol. (1997) mluví o "reakce schopných" jedincích (tj. s rysy impulzivity, zvýšené motorické aktivity a hypervigility), kteří pravděpodobně prosperovali v nebezpečných prostředích s nedostatkem zdrojů a s tlakem na rychlé rozhodování (time- critical). Jensen a kol. tak od důrazu na skupinu jedinců (ADD- lovci) přecházejí k důrazu na evoluční adaptivitu jednotlivých aspektů chování. Pokud uvažujeme o evoluci a přírodním výběru, musíme se především tázat, zda se sledovaná vlastnost předává geneticky -- geny jsou podle převládající syntetické teorie evoluce (viz např. Michel, Mooreová,1999) základní jednotkou, která je přírodním výběrem vybírána. Objevem výrazného genetického podílu na etiologii ADHD byl proto evoluční pohled posílen. (Nesmyslné by bylo aplikovat evoluční pohled např. tehdy, pokud by ADHD mělo mít primárně traumatickou48 etiologii.) Pro notorické pochybovače zmíníme ještě pasáž z knihy Tyla a kol. (2004): "Útěchou pro nositele genetické dispozice ADHD a jejich rodinné příslušníky může být čerstvý poznatek z výzkumu lidského genomu: gen neklidu a zvědavosti se v lidské populaci rozšířil pozitivní selekcí. (Evidence of positive selection acting at human dopamine receptor D4 gene locus. Proceedings of National Academy of Science of USA 2002, Jan 8; 99(1): 309-314, Ding et al)." Na ADHD se můžeme (zjednodušeně) dívat jako na projev vyššího počtu genů podmiňujících temperamentovou vlastnost vyhledávání nového (Cloningerovo novelty seeking) -- vyhledávání nového je podle odborného odhadu ovlivňováno asi 10 geny (Hamer, Copeland, 2003). Je možné, že některé z nich byly pozitivně selektovány zvl. u mužů, neboť je jejich projev konzistentní s aktivní samčí sexuální strategií (Palanza, 2001)49 -- nasvědčoval by tomu i vyšší počet příbuzných s ADHD po mužské linii. Je však také možné, že příliš mnoho genů pro vyhledávání nového je evolučně nevýhodné -- jedná se o jakousi "daň" za úspěšné šíření jednotlivých genů, které se u jistých jedinců zákonitě sejdou v příliš velkém počtu... ADD jako menšinový temperamentový typ Co je některými nahlíženo jako klinický syndrom, může být psychology z oblasti výzkumu osobnosti vnímáno jako temperamentový typ (případně hraniční varianta temperamentové dimenze -- viz výše zmíněný koncept vyhledávání nového). Gallagherová na svých internetových stránkách uvádí popis temperamentového typu ESFP50, jehož projevy nápadně připomínají ADHD: "Většina ESFP se na škole ráda věnuje sociálním, uměleckým nebo sportovním aktivitám, je pro ně ovšem obtížné se soustředit na jeden úkol po delší dobu. Často jsou velmi těkaví -- sezení na jednom místě více než několik minut pro ně může být nezvladatelným úkolem. Většina ESFP se zdá být v neustálém pohybu -- ať už obcházejí třídu a baví se se svými přáteli, houpají se na židlích, nebo jen poklepávají nohou na podlaze. Děje se tak zvláště pokud jsou žádáni, aby byli zticha. Žádat je, aby vydrželi být zticha a v klidu déle než několik minut je téměř nemožné...ESFP ve školním věku mají také obtíže s dodržováním harmonogramu a s akceptováním jakéhokoliv řádu." ADD a divergentní myšlení, ADD a tvořivost Pod pojmem divergentní myšlení si můžeme představit kreativní způsob uvažování, který nespěje přímo k řešení problému pomocí aplikace konkrétního algoritmu, ale intuitivně probírá a zvažuje nové cesty a možnosti řešení. Laterální myšlení je téměř synonymem myšlení divergentního. Gallagerová uvádí, že většina lidí myslí sekvenčně, sériově (ve sledu konkrétních kroků51) -- laterální myšlení je ovšem protikladem myšlení sériového, vyznačuje se "bočními", nevědomými cestami k výsledku. Gallagherová vztahuje divergentní a laterální myšlení k funkci pravé mozkové hemisféry. Můžeme se však ptát, jaká je souvislost s ADD? Snad zprostředkovaná přes poruchy učení, které jsou často se vyskytující komorbidní komplikací u ADD. Např. o dyslexii je známo, že se častěji vyskytuje u chlapců, u nichž dochází výrazněji než u dívek ke specializaci mozkových hemisfér52. Zjištění o lepších prostorových schopnostech u dyslektiků (Wseborowska-Lipińska, 1999) a mužů (Joseph, 2000) jsou v souladu s tvrzeními, že u mužů častěji dochází k převaze pravohemisférových funkcí a u žen naopak k lepší spolupráci hemisfér (a tedy i k nižší prevalenci dyslexie). Nyní ovšem dyslektici (a ADD) slyšte: pravá hemisféra je sídlem globálního vnímání, představivosti, intuice a ostatních psychických podmínek k vynalézavosti, objevitelství (Matějček, 1995, str. 58). K objevitelství se vážou koncepty jako "průzkumníci" (explorers) a "objevitelé" (discoverers), kteří jsou zmiňováni Gallagherovou v souvislosti s ADD. Kromě zprostředkujícího vlivu dyslexie lze u vztahu ADD a tvořivosti uvažovat i o působení theta frekvenčního pásma patrného na EEG (4-7Hz), které častěji nalézáme u jedinců s LMD (Třesohlavá, 1983), a tedy i u subjektů s ADD a ADHD53. Dle Tyla a kol. (2004) souvisí theta pásmo také s denním sněním (které je dle některých autorů častější u tvořivých jedinců -- např. Palladino (cit. podle Gallagher) uvádí koncept "snílků", který je reprezentován vysoce imaginativními lidmi s vnitřním bohatstvím představ a myšlenek). Dle Tylova (2004) ústního sdělení existuje přímý vztah mezi theta pásmem, imaginací a kreativitou. Jsou však skutečně všichni lidé s ADD kreativní, projevují se všichni nápaditě? Cramondová (1995) se pokouší popsat možné vztahy mezi ADHD a kreativitou -- myslitelné jsou 3 základní varianty: ˙ Mezi ADHD a kreativitou není žádný vztah ˙ ADHD a kreativita jsou odlišné názvy pro identický jev (neboli 100% překrytí pojmů=synonymie) ˙ částečné překrývání mezi ADHD a kreativitou (tzn. někteří jedinci s ADHD jsou kreativní, někteří kreativní jedinci mají ADHD) Cramondová (1994) uvádí ve vlastním výzkumu poměrně těsnou souvislost mezi ADHD a kreativitou. Zjistila, že polovina dětí diagnostikovaných jako ADHD skórovala nad 70. percentil v testu kreativity. Cramondová (1995) se také domnívá, že může v některých politováníhodných případech dojít k záměně klinické diagnózy (ADHD) s dalším konceptem souvisejícím s kreativitou -- s nadáním. Uveďme si nyní rysy nadaných a kreativních dětí, jak jsou citovány Gallagherovou: ˙ Výrazná citlivost ˙ Disponuje množstvím energie (excessive amounts of energy) ˙ Snadno podléhá nudě; rozsah pozornosti se může jevit jako snížený ˙ Potřebuje mít poblíž emočně stabilní dospělé, kteří dodávají pocit bezpečí ˙ Odporuje autoritě, pokud tato neuplatňuje demokratický styl vedení ˙ Preferuje určité způsoby učení -- zvl. ve čtení a v matematice ˙ Může snadno podléhat frustraci pro obtížnou realizovatelnost svých "velkých myšlenek" (nedostatek podpory od druhých lidí, nedostatek zdrojů) ˙ Učí se aktivním zkoušením si, má odpor k memorování, pasivnímu poslechu ˙ Nesedí klidně dokud není zaujat něčím, co ho opravdu zajímá ˙ Je velmi soucitný, prožívá mnoho strachů -- např. ze smrti nebo ztráty blízkých ˙ Pokud nadaní zažijí raný neúspěch, mohou se u nich rozvinout vleklé obtíže s učením ÚKOL: Které z těchto rysů se skutečně podobají projevům ADHD; které jsou naopak výrazně odlišné a mohly by proto sloužit jako základ pro diferenciální diagnostiku mezi ADHD dětmi a dětmi nadanými? V této kapitolce jsme uvažovali o styčných plochách ADD (ADHD) a kreativity, resp. nadání. Zatím se zdá, že opravdu existují jisté podobnosti...Náš optimismus bude výrazně sražen výzkumem Cotugna (1993), který pomocí Rorschachova testu mapoval osobnost dětí s ADHD. Zjistil, že se u těchto dětí vyskytovaly výraznější projevy pocitů izolace a nepohody; sociálního stažení; vyhýbání se rozhodnutí, a zvýšená míra závislosti. Z hlediska kognitivní výkonnosti je důležitý poznatek, že měly děti s ADHD potřebu zjednodušovat komplexní informace, také se objevovala tendence k nepřesnému vnímání a zkreslování informací, děti také vykazovaly silnější potřebu strukturace prostředí54 i terapeutických intervencí. Na první pohled se nejedná o vlastnosti, které bychom příliš spojovali s kreativitou nebo nadáním55... Pesimistickou tečku by však za "alternativní" kapitolou nebylo moudré udělat -- téma je nejednoznačné, složité, nabízí se tento relativně rozumný závěr: alternativní přístupy k ADD a ADHD je třeba dále rozvíjet, výzkumně ověřovat, kriticky zhodnocovat... Literatura: Cotugno, A.J. (1995). Personality attributes of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) using Rorschach Inkblot Test, Journal of Clinical Psychology, 51, 554-562. Cramond, B. (1995). The Coincience of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Creativity. The University of Georgia. Davies, M.W., & Piero (2003). Kulturní antropologie. Praha: Portál. Hamer, D., & Copeland, P. (2003). Geny a osobnost. Praha: Portál. Hartmann, T. (1993). Attention Deficit Disorder: A Different Perception. Lancaster UK: Underwood-Miller. Jensen, P.S., Mrazek, D., Knapp, P.K., Steinberg, L., Preffer, C., Schowalter, J., Shapiro, T. (1997). Evolution and revolution in child psychiatry: ADHD as a disorder of adaptation. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(12), pp.1672-1679. Joseph, R. (2000). The evolution of sex differences in language, sexuality, and visual-spatial skills, Archives of Sexual Behavior, 29 (1), 35-66. Matějček, Z. (1993). Dyslexie - specifické poruchy čtení. Jinočany: H & H. Michel, G.F., & Mooreová, C.L. (1999). Psychobiologie. Praha: Portál. Palanza, P. (2001). Animal models of anxiety and depression: how are females different? Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 25, 219-233. Tyl, J., Sterman, M.B., & Tylová, V. (2004). Biofeedback čiliJak mysl ovládá svůj mozek. Praha: Triton. Wszeborowska-Lipińska, B. (1999). Dyslexie jako zdroj obtíží i speciálních schopností v učení. In A. Kucharská (Ed.), Specifické poruchy učení a chování (pp. 76-84). Praha: Portál. _______________________________ 42 Gallagherová používá především pojem ADD (porucha pozornosti=attention deficit disorder) -- tento pojem pravděpodobně chápe jako nadřazený i pro pojem ADHD -- její členění vyznívá logicky, je však v nesouladu s diagnostikou MKN- 10 a DSM-IV 43 V češtině není pojem darwinistický pojem natural selection jednotně překládán -- používá se překlad a) přirozený výběr i b) přírodní výběr (Michel, Mooreová, 1999) 44 Adaptivní ve smyslu "evoluční fitness", shluku "dobrých genů" které se v následujících generacích rozšiřují 45 ADD je zde opět chápáno jako zastřešující, nadřazený pojem ADHD 46 Jak uvádí antropoložka Davies (2003) je období lidské evoluce ideálním prostorem pro spekulace. 47 Často ve výrazně pozměněné podobě -- jádrem však zůstává tvrzení o evolučně pozitivních aspektech ADD. 48 Traumatický=způsobený poraněním (např. při porodu...) 49 Vzhledem k nižší rodičovské investici samci vyšších savců tendují k promiskuitě a soutěži o samičky, které jsou pasivnější a spíše se chrání poškození, nerady riskují. Palanza (2001) vysvětluje rozdíly mezi pohlavími ve výskytu psychických nemocí geneticky podmíněnými temperamentovými rysy vyhledávání nového (muži:ADHD) a vyhýbání se poškození (ženy: deprese a úzkostné poruchy). 50 ESFP je jeden ze šestnácti temperamentových typů, které jsou měřeny dotazníkem MBTI vycházejícím z jungovského konceptu psychologických funkcí. ESFP značí převahu extroverze, smyslového vnímání, cítění a flexibilního vnímání (tj. potřeby získávat množství různorodých informací, než se subjekt rozhodne). 51 Sériové zpracování informace je typické také např. pro počítače. 52 Ačkoliv celkové zrání mozkové tkáně probíhá rychleji u dívek (Matějček, 1995). 53 Vzhledem k vyššímu relativnímu zastoupení "pomalých vln" u LMD mluvíme např. o "nezralém pozadí" EEG-záznamu. 54 Cramondová (1995) ve svém příspěvku kritizuje rozšířený názor, že je třeba dětem s ADHD strukturovat jejich prostředí -- cituje pedagogicko-psychologickou práci, kde se ukázalo, že ADHD děti podávaly nejlepší a nejtvořivější výkony naopak v prostředí nestrukturovaném! 55 Je samozřejmě možné, že Cotugnův vzorek byl příliš klinický, a že ADHD děti s méně vyjádřenými rysy poruchy by v Rorschachovi odpovídaly zcela jinak...