RESPEKT KE KLIENTůM NA PRAKTICKéM PříKLADě KVALITY žIVOTA SENIORů V DOMOVě RESPECT FOR CLIENTS AND THE EXAMPLE OF QUALITY OF LIFE IN THE HOME FOR ELDERLY PEOPLE Mirka Nečasová PhDr. Mirka Nečasová, PhD.1 (index 1) je odbornou asistentkou na Katedře sociální politiky a sociální práce FSS MU v Brně, kde vede kurzy týkající se praxe a supervize, mediace a etiky sociální práce. Působí také v Občanské poradně Brno. Abstrakt: Základním hodnotovým konceptem uznávaným a dále rozpracovávaným v rámci etiky pro pomáhající profese je respekt ke klientovi. V práci jsou uvedeny hlavní filozofické zdroje tohoto konceptu a jejich dopad (v podobě negativního a pozitivního pojetí svobody a typu paternalismu v konceptu klasické péče a salutogeneze) na způsob, jakým může být prakticky zajišťována péče o seniory v rezidenčním zařízení. Abstrakt: The artical is dealing with the respect for clients as a basic and widely accepted value in helping professions. The main focus is given to the philosophical roots of the respect for person and the impact of negative and positive freedom on the residential care of elderly people including the practical example. Úvod Cílem této práce je uvést filozofické zdroje klíčového hodnotového konceptu v pomáhajících profesích2 (index 2) -- respektu ke klientovi -- a ozřejmit jejich dopad v podobě pozitivního nebo negativního pojetí svobody a různých forem paternalismu. Na základě tohoto teoretického ukotvení pak uvedu praktický příklad přístupu založeného na respektu. V pomáhajících profesích jsou hodnoty důležité z více důvodů. Určují povahu práce i povahu vztahu mezi pracovníkem a klientem, kolegy i širší společností. Jsou také klíčové při řešení etických problémů a dilemat (Reamer, 1995). Obecně lze hodnoty definovat jako vše, co člověk považuje za významné a důležité, čeho si člověk váží, co ovlivňuje výběr vhodných způsobů (prostředků) a cílů jeho jednání. Hodnota je "význam (chápaný jako důležitost) připisovaný věcem (v širokém slova smyslu), ať už z lidského nebo nějakého obecnějšího hlediska. Tento význam je přitom považován za relevantní pro naše rozhodování v okamžicích volby" (Kolář, Svoboda, 1997). Deth a Scarbrough považují hodnoty za "koncepty žádoucího, které není možné přímo pozorovat, ale jsou evidentní v morálním diskursu a relevantní při formulaci postojů" (Deth, Scarbrough, 1995: 46). Základním hodnotovým konceptem relevantním pro pracovníky v pomáhajících profesích je respekt ke klientovi. Od něj se odvíjejí další profesní hodnoty, jako je např. individuální přístup, akceptace klienta, sebeurčení klienta, dodržování diskrétnosti. V rámci profesní etiky v pomáhajících profesích existuje konsensus, co se týče základních hodnotových konceptů, jejich filozofických zdrojů a ideálů. V praxi se však jejich konkrétní aplikace na péči o klienta mohou různit.3 (index 3) Pracovníkovo pojetí respektu bude však jistě ovlivněno nejen tím, jak je respekt chápán v rámci jeho pomáhající profese, ale také tím, jaké jsou jeho osobní hodnoty. Filozofické zdroje respektu ke klientovi "Respekt k druhému znamená, že si člověk cení autentičnosti druhého, jeho zájmu, pocitů, práv, jednání i přání" (Clark, 2000: 50, 14). Respekt vychází z konceptu lidské důstojnosti. Uznat důstojnost člověka znamená zajistit mu volnost a možnost vést takový život, v němž by sám sebe prožíval jako toho, kdo je cenný a ceněný (Henriksen, Veltesen, 2000). Respekt k druhému má více kořenů. Patří mezi ně náboženská úcta k Bohu, jehož obrazem bližní je, deontologická etika s odkazem na autonomii lidského rozumu, díky kterému člověk sám sobě dává zákony, i konsekvenční utilitaristická etika, která upozorňuje na význam vnímání štěstí. Za hlavní zdroj bývá v literatuře4 (index 4) považována Kantova deontologická etika.5 (index 5) Kantova etika vychází z předpokladu, že člověk je schopen se rozumně rozhodovat. Pokud by člověk tuto schopnost nebral v úvahu u druhých lidí, pak by popíral i svůj vlastní rozum. Jedná-li druhá osoba způsobem, který je v rozporu s kategorickým imperativem, pak se dá předpokládat, že se tak rozhodla po úvaze -- to znamená, že chápe a akceptuje příp. trest. Vychází se z toho, že každý by měl mít možnost žít svůj vlastní život podle svého rozhodnutí, pokud tím však nezasahuje do svobody druhých. Kantova etika ovšem předpokládá plně kompetentního jednotlivce s vysoce abstraktní morální inteligencí a s relativně luxusní možností tuto svoji schopnost uplatnit (Clark, 2000). Aplikace konceptu respektu k osobě v Kantově pojetí může způsobovat diskriminaci lidí, kteří nedisponují plným rozumem (nejsou plně "osobou"). Downie a Telfer (in Horne, 1999) navrhli řešení tohoto problému. Podle nich může docházet u jednotlivců k variabilitě. Tak např. děti mohou být chápány jako "potential persons" (potenciální osoby), lidé trpící demencí jako "lapsed persons" (osoby se selhávajícími rozumovými schopnostmi), lidé s mentálním znevýhodněním jako "temporarily lapsed persons" (osoby s dočasně selhávajícími rozumovými schopnostmi). Toto pojetí osoby odůvodňuje, proč se má při jednání s výše zmíněnými skupinami osob, označovanými jako "minimální osoby", uplatňovat respekt. V utilitaristické etice se respekt k druhým odvíjí od schopnosti vnímat libost a bolest. Člověk by měl jednat tak, aby libost vždy převážila. Nerespektuje se tedy rozum, ale schopnost vnímat. Cit a soucit s druhými tedy odůvodňuje, proč jednat s respektem jak s osobami racionálními, tak i s "minimálními" osobami. Řešení otázky minimální osoby je možné podle autorů uzavřít argumentem, že všichni lidé vnímají pocity, což znamená, že se všemi lidmi by se mělo jednat s respektem (Budgen, Downie, Telfer in Horne, 1999: 8). V etice přirozeného zákona je základem respektu ke klientovi víra v to, že člověk má zvláštní důstojnost, která se odvíjí od skutečnosti, že byl stvořen jako obraz Boha. V každém člověku je tedy přítomno i něco z velikosti a svrchovanosti Boha, čehož si ostatní lidé musejí být u druhých i u sebe vědomi a co se mimo jiné projevuje právě respektem. Kantovská i utilitaristická etika vycházejí z extrémů -- berou se v úvahu na jedné straně maximální schopnost rozumového rozhodování, na druhé straně minimálně možnou kapacitu vnímání. Ve skutečnosti se však většina lidí nachází mezi těmito krajnostmi. Clark (2000) proto navrhuje kombinaci obou, kde se spojí svoboda rozumné vůle a status vnímající, ale ne zcela racionální bytosti. Negativní a pozitivní pojetí svobody Zastánci všech tří teorií se tedy shodnou na tom, že respekt k člověku je z hlediska správného jednání mimořádně důležitý. Způsob, jakým tento předpoklad odůvodňují, se nicméně liší a může mít i rozdílné dopady v praxi, a to i ve způsobu, jakým je pojímána svoboda člověka, což je hodnota, která z respektu k druhému vychází. Jde jednak o to, v jaké oblasti má člověk možnost rozhodovat sám a být tím, kým umí být, a jednak o to, jak dalece do jeho rozhodování někdo nebo něco zasahuje a určuje mu, kým má být. Berlin (1999) definuje svobodu v negativním pojetí prohlášením "jsem svobodný v té míře, v níž žádný člověk ani lidské sdružení nezasahuje do mého jednání" (Berlin, 1999: 209). Jedná se o svobodu od zasahování. Donucování potom znamená záměrný zásah od druhých lidí6 (index 6) do oblasti, ve které by daný člověk, kdyby nedošlo k tomuto zásahu, jednal. Svoboda v negativním smyslu tedy předpokládá, že člověk si určil nějaký cíl, chce jej naplnit, ale druzí lidé (nebo jimi vytvořené instituce) mu v tom brání. Nemohoucnost dosáhnout cíle vždy nemusí znamenat absenci svobody (např. člověk nemůže létat jako pták, slepý nemůže číst běžné písmo). "Kritériem útlaku je role, kterou podle mého mínění hrají druzí ... při frustraci mých přání" (Berlin, 1999: 220). Člověk je tedy tím svobodnější, čím širší je oblast, v níž má volnost. Tato oblast však nemůže být neomezená, protože pak by nejspíše na sebe narazily svobody jednotlivých lidí.7 (index 7) Na druhé straně ale nemůže být svoboda omezována příliš, protože pak by lidé neměli možnost ani minimálního rozvoje svých přirozených schopností, takže by si nedokázali určovat cíle. Hojně diskutovanou otázkou je tedy umístění hranice, za kterou zásahy druhých už nemohou jít. Hranice se určují podle toho, která teorie se používá k jejich odůvodnění (např. podle přirozeného zákona a přirozených práv, podle užitku nebo podle kategorického imperativu). Vždy je však třeba, aby člověk určitou volností disponoval, aby bylo vůbec možné zachovat důstojnost člověka a také hodnotit jeho chování z etického hlediska. Za nejhorší považuje hlavní zastánce negativního pojetí svobody, John Stuart Mill, skutečnost, kdy se ostatním dovolí, aby nutili člověka k tomu, co pro něj považují za dobré. "Umožnit mu přístup jen k jedněm dveřím, bez ohledu na to, jak krásné jsou za nimi vyhlídky anebo jak dobrotivé jsou pohnutky původce tohoto uspořádání, je hřích proti pravdě, že člověk je bytostí, která žije vlastní život" (Mill in Berlin, 1999: 226). Jak uvádí Dworkin, Mill kritizuje paternalismus s poukazem na to, že v životě každého člověka existuje oblast, uvnitř které má mít tento jednotlivec možnost vládnout svobodně bez zasahování druhého člověka nebo veřejnosti. Ačkoliv tedy Mill patří k zakladatelům utilitarismu, přesto využívá pro podporu svých tvrzení neutilitaristický deontologický argument. Odmítá paternalismus proto, že je takto rušen status člověka jako nezávislé bytosti. Mít možnost výběru je dobré samo o sobě bez závislosti na tom, jestli výběr vede k většímu štěstí (Dworkin in Shaw, 2002). Podobného názoru na paternalismus je i Kant, který jej vidí jako "největší myslitelnou despocii" (Berlin, 1999: 261), protože se jím popírá chápání člověka sebe sama jako lidské bytosti, která je odhodlaná žít svůj vlastní život na základě vlastní autonomie a která má oprávnění k tomu, aby ji jako takovou druzí lidé uznávali. Tím se již dostáváme k tématu pozitivní svobody. Pozitivní pojetí svobody vychází z přání člověka být svým vlastním pánem, být subjektem a ne objektem, sám sebe řídit, sám se rozhodovat, vymýšlet své cíle a postupy k cíli a ty potom uskutečňovat a nést za ně odpovědnost.8 (index 8) Zde však narážíme na problém spojený s tímto pojetím: může být člověk skutečně svým vlastním pánem, nebo je naopak determinován nějakými silami, které působí v jeho nitru? Berlin (1999) poukazuje na to, že dochází k tzv. rozlišení mezi dvěma "já". Jedním je to, kterému se velí (nižší přirozenost, pudy, úsilí o slast, empirické, heteronomní "já"), druhé je pak to, které vládne (rozum, vyšší přirozenost, skutečné, ideální, autonomní "já", "já" na vrcholu). Skutečné "já" patří k nějakému celku, jehož je jednotlivec součástí (rasa, společenství živých, mrtvých a ještě nenarozených nebo říše účelů u Kanta apod.). Může pak docházet k donucování lidí ve jménu určitého cíle (např. spravedlnosti nebo veřejného zdraví), "o který by -- kdyby byli vzdělanější -- sami usilovali, ale nečiní tak, protože jsou zaslepení, nevědomí nebo zkažení" (Berlin, 1999: 232). Jde pak o donucení v jejich vlastním zájmu a může dosahovat dvojí podoby. První podoba, kdy ten, kdo donucuje, skutečně ví, co je pro druhého dobré, zatímco ten druhý to z nějakých důvodů neví, může být pro donucovaného prospěšná a dokonce může rozšířit i jeho oblast svobody. Druhá podoba pak spočívá v přesvědčení, že donucovaný se pro to, co je pro něj dobré, rozhodl ve svém racionálním "já", které jeho empirické "já" nemusí vůbec znát.9 (index 9) Toto odosobnění spočívá ve ztotožnění toho, co by si druhý zvolil, "kdyby byl něčím, čím (alespoň) zatím není" (Berlin, 1999: 232). K tomuto zneužití v rámci pozitivní svobody s odkazem na vnitřní rozpolcenost člověka dochází častěji než ke zneužití negativního konceptu svobody, i když i toto je možné.10 (index 10) První podoba koresponduje s odůvodněným paternalismem, druhá podoba potom s paternalismem neodůvodněným (viz dále v textu). Touha sám se řídit má podle Berlina (1999) dvě podoby -- sebezapření a sebeuskutečnění. Sebezapření vychází z představy, že je třeba se osvobodit od tužeb, o kterých člověk ví, že je nemůže uskutečnit. Člověk se uchyluje do svého nitra, kde mu nemůže nic ublížit. Příkladem jsou koncepce, které vidí svobodu v tom, že člověk ovládne své touhy a je vůči nim autonomní.11 (index 11) Člověk jedná podle zákonů, které sám uvalil na svoje "já" anebo je ve svém "já" nalezl. Není tím pádem ovládán silami, které by byly mimo jeho kontrolu. Ovládat nicméně nemůže např. přírodní zákony, proto se musí povznést i nad empirický kauzální svět. Jak uvádí Kant (1976), člověk je autonomní bytostí, a není proto možné, aby byl hříčkou kauzálních sil a aby se jeho rozhodnutí dalo měnit podle toho, jestli se mu nabídne odměna nebo hrozí trestem. Kantova etika je v rozporu s představou utilitaristů, kteří naopak viděli ve využití sklonu člověka podléhat vášním způsob, jak jej pomocí odměn a trestů učinit šťastnějším. Tím však užívali druhé lidi jako prostředky pro svoje vlastní cíle (i když tím cílem bylo štěstí druhých). Lidi je možné nutit, aby dělali to, co nechtějí, pouze na základě nějaké hodnoty, která stojí výše než oni sami. "Pokud ale -- jak tvrdil Kant -- jsou všechny hodnoty hodnotami díky svobodným lidským aktům ... potom žádná hodnota nestojí výše než jednotlivec" (Berlin, 1999: 238).12 (index 12) Sebeuskutečnění se odvolává na předpoklad, že pokud člověk ví, co je rozumově nutné, pak nemůže zároveň chtít, aby to bylo jinak (protože pak by šlo o iracionální touhu). Člověk dosahuje svobody tím, že když pozná, že je něco racionálně odůvodnitelné, a tedy to nemůže být nijak, tak to svobodně včlení do svého života (stejně jako např. zákony fyziky). Jde tedy o pozitivní doktrínu o osvobození rozumem. Racionální řešení je podle této doktríny jen jedno a každý, kdo je schopen rozumové úvahy, to může odhalit. Pokud by tedy každý hrál svůj part podle rozumu, nedocházelo by ke konfliktům. Všichni lidé ve společnosti však zatím do racionality nedorostli, a proto je třeba je k ní vychovat. Donucení je oprávněno poukazem na vzdělávání k budoucímu pochopení. Tato představa není v souladu s Kantovým pojetím svobody, které Berlin shrnuje slovy: "...lidé jsou svobodní nikoliv díky tomu, že jednají určitým sebezdokonalujícím způsobem (k čemuž by je bylo možno donutit), nýbrž díky tomu, že vědí, proč tak jednat musí -- a to nemůže za nás nebo naším jménem udělat nikdo jiný" (Berlin, 1999: 256). Svoboda subjektu spočívá v tom, že on sám si dal příkaz, který následuje. Berlin však dále ukazuje, jak na tuto linii navazuje názor, že je třeba se podrobit represi rozumu, přičemž nezáleží na tom, o čí rozum jde, protože výroky rozumu jsou ve všech myslích totožné (a pokud ne, je to známkou iracionality).13 (index 13) Berlin svůj esej zakončuje úvahou o tom, že možná lidem ani tolik nezáleží na svobodě jako spíše na náležitém uznání od ostatních členů společnosti, ke které patří. Člověk jako společenská bytost si totiž vytváří představu o sobě na základě toho, co si o něm myslí druzí. Důležité pro něj je, aby cítil, že je zodpovědným jednajícím, protože je za něj pokládán, a že je jeho vůle brána druhými vážně, a to bez ohledu na to, jestli jej druzí kritizují za to, čím je nebo co se rozhodl udělat. Jediní, kdo mohou člověka uznat a dát mu pocit, že je někým, jsou příslušníci jeho vlastní skupiny. Proto dává člověk přednost třeba i omezování svobody od člověka ze stejné společenské třídy nebo rasy před tolerantním zacházením od příslušníka vzdálené třídy nebo rasy. Cítí totiž, že člen ze stejného okruhu jej uznává nejen jako protivníka, ale i jako člověka. Touha po společenském uznání není totožná s negativní nebo pozitivní svobodou, ale je spjata spíše s takovými fenomény, jako je sounáležitost, porozumění, společná závislost, oběť. Každý nicméně potřebuje minimum negativní svobody, aby vůbec mohl jednat morálně. Tato oblast však nemusí být nijak rozsáhlá, protože většina lidstva je ochotna dát před svobodou přednost jiným hodnotám (jako je např. bezpečí, společenské postavení, blahobyt, ctnosti). Koncepty pozitivní a negativní svobody v sociální práci Berlin (1999) poukazuje na to, že ačkoliv se zdá, že negativní i pozitivní pojetí svobody v podstatě říkají totéž, přesto se v průběhu historie odvíjela odlišnými směry, až se nakonec dostala do protikladu. K určitému posunu významů nebo spíše zdůrazňování pouze některých aspektů svobody došlo i v rámci etiky sociální práce. S deontologickou etikou je v sociální práci spojen spíše koncept negativní svobody, s utilitaristickou etikou a etikou přirozeného zákona zase spíše koncept svobody pozitivní. Význam negativní formy konceptu svobody tkví ve snaze odstranit překážky, které brání možnosti realizovat vlastní rozhodnutí. Znamená to, že druzí rezignují na uplatnění vlastní vůle vzhledem k danému člověku. Jde o svobodu "být tím, kým člověk je, ať už se to druhým líbí, nebo ne" (Horne, 1999: 15). Tento koncept má význam i v tom, že pokud má člověk možnost se rozhodnout pro nějakou činnost nebo cíl z vlastní vůle, pak má tato činnost velkou šanci na uskutečnění. V tomto pojetí svobody se poukazuje na to, že svoboda může být omezena mnoha způsoby -- tedy nejen díky tlaku společenských institucí nebo zásahu jiného člověka. Pojetí svobody v negativním smyslu je odvozováno od deontologické etiky, protože je člověk považován za schopného se sám za sebe kompetentním způsobem rozhodovat. Předpokládá se, že bude používat svůj rozum a ve svých rozhodnutích, která opře o kategorický imperativ, nebude zasahovat do svobody druhých. Koncept pozitivní svobody je v sociální práci definován jako rozšíření možností výběru, které jsou člověku k dispozici v rámci jeho vnitřního potenciálu i vnějšího prostředí"14 (index 14) (Butrym in Horne, 1999: 17). Primárně jde o to, jaké cíle si je daný člověk schopen pro sebe zvolit. Sekundárně jde pak o to, jaké cíle mu jako žádoucí přisoudí jeho okolí (Musil, 2004). Tento koncept je spojen s ospravedlněním zásahů do života druhých pro jejich vlastní dobro a dobro společnosti. Dobrem je myšlena seberealizace vlastního pravého "já" klienta. Zatímco negativní svoboda je dávána do souvislosti se svobodou přímo -- jako právo člověka na svobodu, pozitivní forma svobody zdůrazňuje ideál, ke kterému se spěje (kým se člověk může stát). S tím je spojen pozitivní koncept svobody v rámci teorie přirozeného zákona. Z této teorie víceméně vyplývá, že úkolem pracovníka je snaha o napomáhání vnitřní změně klienta, vedení klienta k tomu, aby si uvědomil svoje případná pochybení a litoval jich. Na druhé straně by ale měl klienta také vést k tomu, aby si uvědomil svoji velikost a odpovědnost v rámci stvoření. Pracovník by měl také pomáhat klientům při hledání jejich vlastní úlohy, která jim přísluší v rámci přirozeného zákona. Podobně je v sociální práci spojován s konceptem pozitivní svobody i utilitarismus. Předpokládá se totiž, že když klient není dostatečně schopen se rozhodnout, jak jednat, je třeba mu s rozhodnutím pomoci tak, aby následkem bylo pokud možno více dobra a štěstí než neštěstí pro co největší okruh lidí. Horne (1999) upozorňuje podobně jako Berlin na to, že při aplikaci pozitivní svobody existuje větší riziko nebezpečí manipulace a zneužití než u použití konceptu negativní svobody. Při aplikaci sebeurčení jako pozitivní svobody může dojít k tomu, že práva člověka jsou omezena externě vytvořenou představou ideálního člověka. Jak poznamenává Wilkes, jde o představu, že klient může být pracovníkem pomáhající profese Dvylepšen" v rámci jeho racionálního "já". To je nebezpečné, protože experti tak dostávají do rukou značnou moc, pomocí které mohou vnucovat svoje vlastní představy druhým lidem (Wilkes in Horne, 1999). Tím brání možnosti autonomie druhých.15 (index 15) Podobně u zastánců teorie přirozeného zákona může v praxi docházet k tomu, že pracovník považuje za svou povinnost ukazovat klientovi, který sešel na scestí, správnou cestu -- tzn. cestu, kterou považuje pracovník podle svého nejlepšího vědomí a svědomí za správnou. Přitom svoje vlastní představy o dobru klienta zaštiťuje autoritou Boha. V souvislosti s pozitivní formou svobody a s tématem minimálního lidství se rozlišuje odůvodněný a neodůvodněný paternalismus. Paternalismus Paternalismus je "vměšováním se do jednání nebo stavu subjektu, přičemž se toto vměšování odůvodňuje potřebou chránit nebo podporovat blaho subjektu" (Reamer, 1993: 53). Další definice vychází ze situace, kdy se klient, který není schopen vyřešit svůj problém sám, obrací na pracovníka. Paternalismus zde "znamená, že někdo jiný interpretuje moje zájmy a potřeby správněji a pravdivěji, než bych to implicitně nebo explicitně dokázal já sám" (Henriksen, Vetlesen, 2000: 173). Optimální řešení je totiž schopen najít takový člověk, který disponuje zkušeností, schopností empatie, schopností kombinovat možnosti a naslouchat radám a doporučením kolegů.16 (index 16) V tomto případě jde o odůvodněný paternalismus, protože klient dává pracovníkovi tzv. informovaný souhlas, aby jednal za něj. Clark v souladu s Dworkinem (Dworkin in Shaw, 2002) uvádí, že paternalistické jednání je charakteristické tím, "že se omezuje něčí autonomie kvůli jeho vlastnímu zájmu a bez jeho plně informovaného souhlasu" (Clark, 2000: 177).17 (index 17) Ať už se jedná o jakoukoliv definici, vždy jde o zasahování, příp. donucování, které je ospravedlněno dobrem pro daného člověka (klienta). Definice Henriksena a Vetlesena vystihuje odůvodněný paternalismus, definice, kterou používá Dworkin, se na první pohled jeví jako neodůvodněný paternalismus. O jaký typ paternalismu se jedná, však záleží na tom, jestli existuje možnost udělení informovaného souhlasu. Možnost dosáhnout informovaného souhlasu bývá omezena tehdy, když klient (Clark, 2000, Reamer, 1993): ˙ Není v takovém fyzickém nebo psychickém stavu, aby byl schopen situaci pochopit -- z důvodů např. úrazu mozku, demence, mentálního postižení apod. (v takovémto případě se jedná o odůvodněný paternalismus). Zde se ovšem nabízí otázka, jak se pozná, zda klient je schopen situaci pochopit či nikoliv. ˙ Nemá k dispozici relevantní fakta, aby se mohl adekvátně rozhodnout (pokud by pracovník tyto informace měl k dispozici, ale před klientem by je tajil, pak by šlo o neodůvodněný paternalismus). ˙ Je záměrně udržován ve stavu částečného neporozumění. To je typické pro lékařskou etiku, kdy klient není vybaven dostatečně informacemi z toho důvodu, aby se předešlo většímu zlu (např. zkolabování klienta poté, co se dozví nepříznivou diagnózu). V tomto případě jde spíše o odůvodněný paternalismus. O neodůvodněný paternalismus se jedná tehdy, když se klientovi např. záměrně podají nesprávné informace nebo nedostane vyčerpávající informaci z toho důvodu, aby byl ochoten se podrobit určité léčbě nebo intervenci. Paternalistické jednání tedy funguje jako pojistka proti situacím, kdy lidé jednají iracionálně (např. jsou pod extrémním psychologickým nebo sociálním tlakem), v důsledku tohoto jednání by došlo k nevratné změně (např. sebevražedné jednání) nebo existuje nebezpečí, že nejsou schopni pochopit a řádně zhodnotit situaci (Dworkin in Shaw, 2002). Chtít dobro pro druhého znamená, že se člověk snaží přispět k vytvoření co největšího prostoru pro jeho sebeurčení. Z hlediska profesní etiky by se pracovník tedy měl snažit rozšiřovat oblast negativní svobody, ale zároveň klientovi pomáhat, aby byl schopen o sobě rozhodovat sám. K tomu pomáhá např. dodávání informací klientovi a rozebírání jednotlivých alternativ jednání a jejich případných dopadů. Pro paternalismus, zdůvodněný jako dočasně potřebný při oslabené autonomii jedince, je dlouhodobým cílem učinit sám sebe nadbytečným (Clark, 2000, Reamer, 1993, Henriksen, Vetlesen, 2000). Respekt ke klientům na příkladu péče o seniory v domově důchodců Jedním z důležitých cílů pomáhajících profesí v péči o seniory v domově důchodců je koncept kvality života.18 (index 18) Podpora kvalitního života klienta záleží na tom, jak si dobro člověka představuje pracovník, a na tom, jak definuje dobro klient. Představa kvalitního života je podmíněna kulturně a závisí na hodnotách. Někdy může být obtížné se vymanit z vlastní představy dobra pro druhého a pak může dojít k tomu, že člověk druhému podsouvá vlastní řešení a jedná podle konceptu neodůvodněného paternalismu. Chtít dobro druhého znamená, že se člověk snaží přispět k vytvoření co největšího prostoru pro jeho sebeurčení (Henriksen, Vetlesen, 2000). Jeho uplatnění předpokládá zabezpečení klientovy autonomie. Potřebu autonomie definují a rozpracovávají Pichaud a Thareauová na základě Kantovy filozofie a negativního pojetí svobody. Autonomie jako jeden z důležitých cílů fungujícího vztahu mezi pomáhajícím a klientem znamená "schopnosti vést život podle vlastních pravidel ... zůstat pánem svého jednání a způsobu života. V tomto smyslu se autonomie blíží ke svobodě. Jsme svobodni ve výběru, v rozhodování ...Opakem autonomie je heteronomie, která spočívá v tom, že člověk je kontrolován a řízen ostatními..." (Pichaud, Thareauová, 1998: 44). Autonomii a heteronomii je třeba odlišit od závislosti a nezávislosti. Závislost je "situace člověka, který potřebuje pomoc při běžných činnostech každodenního života. Nezávislost oproti tomu je schopnost vykonávat je sám" (Pichaud, Thareauová, 1998: 44). Vztah mezi jednotlivými body naznačuje tabulka č. 1. Tabulka č. 1: Vztah mezi autonomií, heteronomií, nezávislostí a závislostí Autonomie Heteronomie Nezávisl Klient je schopen sám o Klient dokáže uspokojit ost sobě rozhodovat a sám může svoje potřeby, ale uspokojovat svoje potřeby. potřebuje být veden při rozhodování. Závislos Klient je závislý Klient sám nemůže t v některých činnostech uspokojovat svoje potřeby běžného života, může sám a pravděpodobně si ani uspokojovat svoje potřeby neuvědomuje, co je pro něj za určité asistence. Je dobré a co ne. schopen sám o sobě rozhodovat. Pojetí Negativní Pozitivní spojené svobody s odůvodněným paternalismem Pramen: podle Pichaud, Thareauová, 1998 Senior, který je autonomní a nezávislý, je schopen sám o sobě rozhodovat a zároveň svoje rozhodnutí dokáže i uskutečnit. Je- li autonomní a závislý, pak sice o sobě bez problémů rozhoduje, ale k uskutečnění svého rozhodnutí potřebuje něčí pomoc (např. chce-li klient s omezenou pohyblivostí jít na procházku do parku, potřebuje, aby ho někdo doprovázel). Heteronomní a závislý klient oproti tomu není příliš schopen se rozhodovat a zároveň potřebuje asistenci při uspokojování potřeb. Heteronomní a nezávislý klient potřebuje vedení při rozhodování. Problémem v domově důchodců může být to, že klienti bývají považováni za heteronomní i v případě, že jejich autonomie je ve skutečnosti zachována. Vyplývá to z toho, že hranice mezi autonomií a heteronomií stejně jako závislostí a nezávislostí je plynulá, místy těžko postřehnutelná a mění se i v čase. Pro zlepšení, případně zachování kvality života seniorů v domově důchodců je nezbytné, aby pracovníci byli schopni tuto problematiku a hranici s ní spojenou neustále reflektovat. Čím více je člověk na někom závislý, tím větší pocit bezmoci může prožívat a tím spíše se může cítit málo důstojně. Úkolem pracovníků je směřovat k podpoře a rozvoji schopností klienta, k aktivizaci prostředků, které umožní zachovat a rozvíjet jeho autonomii. Přitom je nutné si uvědomit, že lidská důstojnost a respekt ke klientovi jsou na rozdíl od autonomie něčím absolutním. Jsou uděleny všem stejně. Ztráta nebo nepřítomnost schopnosti autonomie neznamená ztrátu nebo nepřítomnost důstojnosti (Henriksen, Vetlesen, 2000).19 (index 19) Přístup pracovníka ke klientovi je ovlivněn tím, že pracovník pomáhá, aby málo mocný klient byl o něco mocnější. Mocenský systém může vést k oboustranné manipulaci. Přebírá-li pomáhající kompetenci v některých sférách životní praxe klienta, může ho ochránit před újmou, ale může ho také zneschopňovat. Podobně charakterizuje Doušová (2001) dva extrémní přístupy pracovníků ke klientovi-seniorovi.20 (index 20) První extrém spočívá v tom, že pracovník se stane absolutním pomocníkem klienta. "Děláme vše za klienta a nenecháme mu svobodu rozhodovat, protože dobře víme, co mu prospívá a co škodí, a on přece není tak vzdělán jako my, aby mohl vědět, co je pro něj správné a co ne" (Doušová, 2001: 17). Autorka upozorňuje na to, že klient je samostatná svobodná bytost zasluhující si úctu a respekt. Přestože pracovník dobře ví, co je pro klienta (pacienta) z odborného hlediska dobré, hlavní rozhodnutí záleží na klientovi. Bezmocnost klienta však někdy svádí pracovníka k tomu, aby spolu s pomocí na sebe převzal i práva a svobody seniora, a tak ho zcela oslabil. "Jsou známé případy, kdy člověk, zvláště v seniorském věku, má obavy ze ztráty svých fyzických či psychických sil, protože má oprávněnou obavu, že současně přijde i o svá lidská práva a svobody" (Doušová, 2001: 17). Druhý extrém je charakterizován odtažitostí a lhostejností, které pramení z obavy, jak by pracovník skončil, kdyby každému projevoval svůj cit a prožíval s ním jeho bolest.21 (index 21) Překážky uplatnění autonomie a koncept salutogeneze Možnost autonomie (nikoliv však lidská důstojnost) může být také značně narušena chorobami, které s přibývajícím věkem klienty sužují. Senioři jsou více než jiné skupiny obyvatel ohroženi různými formami demence včetně Alzheimerovy choroby.22 (index 22) Klasická medicína chápe demenci jako nevyléčitelné postižení. Např. u pacientů s Alzheimerovou chorobou je možné pouze zpomalit nástup symptomů prohlubující se demence, vyléčit je však není možné. Pečující mají před sebou obraz totálně zmatené a závislé bytosti, která není schopna vnímat realitu a adekvátně reagovat. To často vede k tomu, že ošetřující personál věří, že se už nedá nic dělat, důležité je správné ošetřování a zajištění bezpečí těchto osob, nanejvýš pak jejich pasívní zaměstnávání v rámci aktivizačních programů (Zgola, 2001). Oproti tomuto pojetí se uplatňuje koncept salutogeneze, podle kterého schopnost zvládat životní nesnáze souvisí se stupněm pocitu koherence, který člověk vykazuje.23 (index 23) Koherence (sense of coherence) je "pocit celistvosti a naplnění, který člověk potřebuje, aby zvládl obtížné situace, aby jeho život měl i přes vysokou stresovou zátěž přiměřenou kvalitu a předpoklady pro přežití" (Janečková, 2001: 21). Koherence v sobě zahrnuje srozumitelnost a porozumění (comprehensibility, understanding), kontrolu a kompetenci (control, manageability) a smysl (meaningfulness). Pro zachování zdraví a kvality života je tedy důležité, jak dalece člověk rozumí světu, ve kterém žije, zda se orientuje a chápe, proč jsou věci tak, jak jsou. Dalším faktorem je schopnost ovlivňovat toto dění, mít kontrolu nad svým světem, adaptovat se a zvládat situace. A konečně toto vše musí mít pro daného člověka smysl, protože potřebuje mít motivaci, úctu k sobě, odpovědnost k druhým i vztahy, které jej drží nad vodou. V klasické medicíně se zkoumají a diagnostikují faktory vzniku nemoci, popisují se symptomy a konstatuje se ztráta schopností. Salutogenetický přístup oproti tomu vychází z porozumění situaci a směřuje k objevování faktorů, které posilují zdraví a stimulují pozitivní prvky v organismu, ale i v prostředí člověka. Zdraví a nemoc jsou vnímány na kontinuu, jako součást osobnosti člověka. Vychází se z toho, že člověku vždy zůstává určitý potenciál, na kterém je možno stavět. Člověk je vnímán celostním způsobem (včetně psychologických a sociálních aspektů onemocnění), jako bytost, která má stejné potřeby jako ostatní lidi, má ale omezené schopnosti tyto potřeby naplnit. Důležité je porozumět situaci, protože porozumění je východiskem změny postojů pečovatelů, která směřuje od pouhého pečování a zajištění bezpečí k aktivní podpoře klienta v zachování maximální možné kontroly nad svým životem. Péče není v tomto pojetí vnímána jako úmorná stereotypní nekvalifikovaná práce, ale stává se tvořivou činností, která vyžaduje dostatek znalostí a výcvik ve speciálních dovednostech, jako jsou účinná komunikace, empatický a individuální přístup (Janečková, 2001). Koncept salutogeneze je vhodným teoretickým zázemím, které pomáhá pracovníkům v neustálém hledání schopností, které klientovi zbývají a které jsou často skryty za vnějškově se prohlubující ztrátou soběstačnosti. Může být použit nejen pro oblast podpory zdraví a prevence nemocí, ale stejně tak se může uplatnit i v péči o osoby tělesně nebo duševně postižené nebo ve finálních stadiích života. Aplikace salutogeneze na příkladu demence Koncept salutogeneze dává praktický návod na to, jak by bylo možné zvýšit porozumění, kontrolu a smysluplnost života u osob trpících demencí (Janečková, 2001). Porozumění světu je spojeno s rozumovými funkcemi, které jsou demencí zpravidla velmi narušeny. Paměť je však možné nahradit neustálým opakováním a připomínáním, orientaci v prostředí je možné zlepšit barevným rozlišením a viditelným značením. Je vhodné vytvořit bezpečné prostředí pro procházky bez rizika, že se klient ztratí, a s cíli, které připomínají domov, kde si klient může posedět a odpočinout. Místa připomínající domov a dřívější fáze klientova života snižují stres a navozují pocit bezpečí. Důležitá je také komunikace tváří v tvář a větší důraz kladený na neverbální komunikaci. Opakování jmen a pravidelná rutina v denních aktivitách pomáhá při orientaci v čase a prostoru. Co se týče kontroly nad okolním světem a zvládáním věcí, tak člověk trpící demencí zpravidla prožívá velmi těžce neúspěch. K neúspěchu ale dochází opakovaně, protože člověk ztrácí schopnost adekvátně reagovat na situace. Takto se stále prohlubuje spirála neúspěšnosti. Pečovatel by se tedy měl snažit, aby k neúspěchu pokud možno nedocházelo. Je vhodné podporovat ty stereotypní dovednosti, které má klient dobře zažité (stolování, vaření, kutilství, tanec, práce na zahradě apod.). Je také třeba ocenit každý úspěch a využít všechny zachované dovednosti tak, aby měl klient možnost dělat sám všechno to, co ještě zvládne. Smysluplnost života je nejdůležitějším faktorem. Aktivity, které pracovník dělá s klientem, mohou mít smysl tehdy, když jsou brány jako normální součást každodenního života, jsou-li druhými oceněny a budí-li u klienta pocit radosti a uspokojení. Smysl nelze člověku dodat zvenčí, musí být prožíván člověkem samotným. Schopnost vyjádřit své pocity zůstává zachována i v pozdějších stadiích nemoci a pozorný pečovatel je může rozpoznat z neverbální komunikace klienta. Jednání podle konceptu salutogeneze pomáhá velkou měrou udržet nebo i zlepšit kvalitu života seniorů v domově důchodců, protože se tímto způsobem přispívá k zachování autonomie a aktivity klientů a také k takovému životu, který se významně neliší od života obdobné skupiny seniorů, kteří žijí mimo ústavní zařízení. Rozdíl mezi konceptem salutogeneze a klasickou péčí v domově důchodců ilustruje tabulka č. 2. Tabulka č. 2: Charakteristika konceptu salutogeneze a klasické péče Koncept salutogeneze Klasická péče Klient je Autonomního (dokáže o Heteronomního (nedokáže o primárně sobě rozhodovat) sobě rozhodovat) považován za: Cíl: Aktivní podpora klienta Pečování a zajištění k zachování jeho bezpečí maximální možné kontroly nad vlastním životem Prostředky Porozumění situaci, Pracovník je absolutním k cíli: hledání potenciálu, pomocníkem klienta nebo je který klientovi ještě ke klientovi lhostejný při zbyl. současném zajištění péče a Pracovník reflektuje bezpečí. Pracovník se nad problematiku plynulé problematikou plynulé hranice mezi autonomií a hranice mezi autonomií a heteronomií. heteronomií nezamýšlí. Pojetí Péče je tvořivá činnost, Péče je úmorná péče o která vyžaduje znalosti nekvalifikovaná práce. klienta: a výcvik. Praktická ˙ komunikace tváří ˙ nečinnost a pasivita aplikace: v tvář, důraz na klienta neverbální komunikaci ˙ rutina v denních činnostech, opakování ˙ prevence neúspěchu -- zabývání se činnostmi, které má klient zažité ˙ aktivity jsou normální součástí denního režimu ˙ barevné odlišení, viditelné značení, posezení připomínající domov (lavičky) Pramen: podle Janečková, 2001 Závěr Podle Weischedela (1999: 102) je svoboda "vlastněním volného prostoru možnosti volby, v jehož rámci může člověk rozhodovat sám o sobě ze sebe sama" . Tato definice v sobě zahrnuje jak negativní pojetí svobody jako volnosti jednání, tak i pozitivní pojetí svobody volby a rozhodnutí vyplývající z vůle člověka. Zároveň se zohledňuje i sebeurčení člověka, kdy "já" žije sebou samým. Tento autor poukazuje i na to, že jednotlivá pojetí svobody jsou ve vzájemném vztahu a jednostranné zdůrazňování pouze některých momentů vede ke konfliktům. "V extrémním případě lze bytnost svobody vidět výlučně v sebeurčení. Pak se vyhýbáme otázce, zda sebeurčení nachází dostatečný volný prostor možností, v němž se může uskutečnit ... Jednak lze bytnost svobody spatřovat výlučně v tom, že člověk má pokud možno široký volný prostor ke svému jednání. Člověk pak nasazuje vše, aby takový volný prostor vytvořil a rozšiřoval. Jestliže se nechá jednostranně platit toto hledisko, pak se musí protikladné hledisko stát nepodstatným; vposled bude lhostejné, zda člověk v rámci volného prostoru možností rozhoduje sám o sobě, nebo zda o něm rozhodují jiní" (Weischedel, 1999: 102). Pracovníci pomáhajících profesí se zřejmě budou vždy pohybovat mezi jednotlivými pojetími svobody. Domnívám se, že výše uvedený příklad aplikace respektu ke klientovi poukazuje na uznání a podporu klientova sebeurčení i na vytváření možností, v jejichž rámci může svoje rozhodování uplatnit. Použitá literatura: BANKS, S. Ethics and Values in Social Work. London: Macmillan Press, 1995. BERLIN, I. Čtyři eseje o svobodě. Praha: Prostor, 1999. BUTRYM, Z. The Nature of Social Work. In HORNE, M.Values in Social Work. Great Britain: Biddles Guiltford., 1995. CLARK, C. L. Social Work Ethics. Politics, Principles, and Practice. London: Macmillan Press, 2000. DETH, J., SCARBROUGH, E. The Impact of Values. Oxford: Oxford Univesity Press, 1995. DWORKIN, G. Paternalism. In SHAW, W. H. Social & Personal Ethics. Belmont: Wadsworth Publ. Comp., 1999. HENRIKSEN, J.-O., VETLESEN, A. J. Blízké a vzdálené. Boskovice: Albert, Podané ruce, 2000. HORNE, M.Values in Social Work. Great Britain: Biddles Guiltford., 1995. JANEČKOVÁ, H. Kvalita života a její význam pro medicínu a zdravotnictví. Lékařské listy, 2003, č. 5, s. 27--29. JANEČKOVÁ, H., HNILICOVÁ. H. 1999. Spokojenost seniorů s institucionální péčí. Zdravotnické noviny, 1999, č. 33, s. 16. KANT, I. Nutnost výchovy. In LIESSMANN, C., ZENATY, G. O myšlení. Olomouc: Votobia, 1994. KANT, I. Základy metafyziky mravů. In BERLIN, I. Čtyři eseje o svobodě. Praha: Prostor, 1999. KANT, I. Základy metafyziky mravů. Praha: Svoboda, 1976. KOLář, P., SVOBODA, V. Logika a etika, úvod do metafyziky. Praha: Filosofia, 1997. KOPŘIVA, K. Lidský vztah jako součást profese. Praha: Portál, 1997. MILL, J. S. On Liberty. In BERLIN, I. Čtyři eseje o svobodě. Praha: Prostor, 1999. MUSIL, L. "ráda bych Vám pomohla, ale..." Brno: Marek Zeman, 2004. NEČASOVÁ, M. Profesní etika. In MATOUšEK, O. Metody sociální práce. Praha: Portál, 2003. PICHAUD, C., THAREAUOVÁ, I. Soužití se staršími lidmi. Praha: Portál, 1998. REAMER, F. G. The Philosophical Foundations of Social Work. New York: Columbia University Press, 1993. REAMER, F. G. Social Work Values and Ethics. New York: Columbia University Press, 1995. WEISCHEDEL, W. Skeptická etika. Praha: Oikumeneh, 1999. WILKES, R. Social Work with Undervalued Group. In HORNE, M.Values in Social Work. Great Britain: Biddles Guiltford, 1995. ZGOLA, J. M. Úspěšná péče o člověka s demencí. Praha: Grada, 2003. _______________________________ 1 Kontakt pro korespondenci necasova@fss.muni.cz 2 Pomáhající profese jsou povolání, jejichž hlavní náplní je pomáhat lidem. Patří sem lékaři, zdravotní sestry, pedagogové, sociální pracovníci, pečovatelé, psychologové apod. Tato povolání mají stejně jako jiné profese svou odbornost. Na rozdíl od jiných profesí zde však hraje podstatnou roli ještě další prvek -- lidský vztah mezi pomáhajícím a klientem (Kopřiva, 1997). 3 Např. při péči o seniory se někdy liší aplikace hodnot mezi zdravotnickým personálem a pracovníky, kteří náležejí spíše k oblasti sociální práce nebo fyzioterapie. 4 Vycházím z literatury týkající se sociální práce -- např. Reamer (1993, 1995), Banks (1995), Horne (1999), Clark (2000). 5 Více o jednotlivých teoriích např. Nečasová in Matoušek (2003). 6 Weischedel (1999) zahrnuje do oblasti svobody jednání (kterou lze víceméně ztotožnit s negativním pojetím svobody) nejen překážky pocházející ze společenského života (jako např. právo, konvence, móda, soud druhých lidí, nutnost vydělávat si na živobytí), ale omezení daná přírodními zákony, osobním a historickým původem člověka, jeho zdravotního stavu, vrozených dispozic apod. Jak poznamenává Berlin, zda určitá omezení interpretujeme jako omezení svobody, nebo ne, záleží na tom, jakou zastáváme ideologii (světový názor). 7 Mill uvádí: "Jedinou svobodou hodnou toho jména je svoboda usilovat vlastním způsobem o vlastní dobro" (Mill in Berlin, 1999: 225). Tuto minimální svobodu mají mít všichni, proto je třeba zabránit případně i silou tomu, kdo by chtěl druhého o jeho svobodu připravit. 8 Weischedel (1999) vidí rozdíl mezi svobodou jednání (podobnou negativní svobodě) a svobodou vůle (která se podobá pozitivnímu pojetí svobody) v tom, že u svobody jednání jde o nezávislost na tlacích vnější situace a u svobody vůle o nezávislost na vnitřních motivacích, jako jsou např. vášně, sklony, charakterové rysy. 9 "Mohu prohlásit, že o to, proti čemu se ve své zatemněnosti stavějí, vlastně usilují, protože uvnitř jich existuje okultní jádro -- skrytá racionální vůle nebo pravý cíl -- které je sice popíráno vším, co zjevně cítí, činí a říkají, avšak je jejich skutečným já, o němž ubohé empirické já v čase a prostoru může vědět jen málo nebo nic, a že tento vnitřní duch je jediným já, které zasluhuje, abychom jeho touhy brali v potaz" (Berlin, 1999: 232). 10 Příkladem může být situace, kdy se chápe stát, národ, chod dějin apod. jako skutečnější subjekt atributů než empirické "já", takže se např. nezasahuje do nacistické ideologie a její praktické aplikace. 11 Např. pokud nebudu toužit po majetku, pak se mě ztráta majetku nemůže nijak dotknout. 12 Weischedel (1999) v § 20 pokazuje na filozoficko-teologický moment, který je obsažen v základu Kantovy etiky -- svrchovaným správcem inteligibilního světa, ke kterému člověk z povahy svého bytí náleží, je Bůh. 13 Kant např. poukazuje na význam kázně (disciplíny) při výchově dětí -- "Disciplína mění zvířeckost v lidskost ... Kázeň zabraňuje tomu, aby se člověk odchyloval veden svými zvířeckými pudy od svého určení, lidskosti ... Divokost je nezávislost na zákonech. Kázeň podřizuje člověka zákonům lidskosti a začíná tak, že mu dává pocítit tlak zákonů" (Kant in Liessmann, Zenaty, 1994: 337, 338). 14 "An extension of the range of choices available both within the personality and the external environment" (Butrym in Horne, 1999: 17). 15 Autonomii můžeme chápat ve dvou rovinách: v rovině etických principů, které působí jako absolutní ideální kategorie. Jako faktická schopnost v určité situaci je však autonomie přítomna více nebo méně. Požadavek, aby všichni lidé mohli rozhodovat o svých potřebách a uskutečňovat svoje záměry a zájmy, je z etického hlediska ideálem. Ve skutečnosti mnozí nedisponují schopností se rozhodovat. Princip autonomie ve své pozitivní formě (vytváření takových podmínek, které druhému umožní, aby mohl stále více sám určovat vlastní jednání -- zmocnění) i negativní formě (umožnit druhému, aby jednal podle svého vlastního rozhodnutí -- účast na rozhodování) koresponduje s koncepty pozitivní a negativní svobody (Henriksen, Vetlesen, 2000, Banks, 1995). 16 Tedy spíše pracovník než klient. Tento typ paternalismu odpovídá první podobě pozitivní svobody, jak ji popsal Berlin (viz výše). Z hlediska současné podoby etiky pomáhajících profesí je ideálním stavem taková situace, kdy optimální řešení hledají pracovník i klient ve vzájemné spolupráci, přičemž rozhodnutí pro podobu konečného řešení je odpovědností klienta. 17 O paternalismus však nejde tehdy, když člověk jedná výše zmíněným způsobem proto, aby chránil druhé, např. v případě, že někdo uplatňuje svoje právo na sebeurčení v rámci konceptu negativní svobody způsobem, který škodí druhým lidem. 18 Kvalita života je podle Světové zdravotnické organizace výrazem pro označení subjektivního, mnohovrstevného pocitu člověka, který je spojován s prožitkem životní pohody, štěstí, spokojenosti, blaha (well-being) ale i zdraví ve smyslu úplné fyzické, duševní i sociální pohody člověka. Kvalita života je pojem relativní -- jedinec vnímá a hodnotí své postavení ve světě v kontextu kultury a hodnotových systémů dané společnosti. Kvalita života je výslednicí podmínek, ve kterých člověk žije (jeho životní úrovně, prostředí, příslušnosti k sociální vrstvě, vlivu politického systému, fungování sociálních služeb), jeho zdravotního stavu a jeho subjektivního očekávání. Je tedy možností naplňovat své představy o sobě samém, o svém životě, možností dosahovat životních cílů, plnit úkoly jednotlivých životních etap, naplňovat vnitřní potenciál, uskutečňovat životní smysl, prožívat život s radostí a uspokojením (v rovině fyzické, psychologické, sociální i duchovní), nacházet životní rovnováhu. Kvalita života je obvykle pociťována jako uspokojivá, má-li člověk možnost osobního růstu, má-li možnost o sobě rozhodovat, vnímá-li kontinuitu svého života a neliší-li se jeho život zásadním způsobem od života ostatních příslušníků společnosti (Janečková, Hnilicová, 1999, Hnilicová, 2003, Janečková, 2003). 19 Závislost je ovšem možné chápat i v pozitivním smyslu. Každý člověk je totiž na druhých závislý, potřebuje je. Povaha existence člověka je totiž dána i vztahy, které ji utvářejí. Jde o vzájemnou závislost, kde každý dává i přijímá. Záleží na tom, jestli si pomáhající uvědomuje, co pozitivního mohou senioři přinést jemu i společnosti. 20 Podobné rozdělení uvádí i Kopřiva (1997). Popisuje angažovaný a neangažovaný typ pracovníka v pomáhající profesi, přičemž angažované dále v krajních polohách dělí na ty, kteří nadbytečně kontrolují klienty, a na ty, kteří se pro klienty obětují. 21 Jde o obavu z burn-out syndromu. 22 Demence je soubor symptomů, které se vyznačují získanou, trvalou a celkovou poruchou mentální funkce (Zgola, 2003). Mezi příznaky demence patří poruchy paměti, potíže s orientací v čase a prostoru, poruchy rozumových schopností, motorické potíže, poruchy při poznávání předmětů a lidí, poruchy řeči a chování (deprese, náhlé změny nálad, poruchy příjmu potravy, inkontinence, blouznivé představy). Demence je důsledkem nevratného poškození mozku, může být způsobena řadou chorob a není součástí normálního procesu stárnutí (Pichaud a Thareauová, 1998, Zgola, 2003). 23 Tento koncept byl formulován sociologem Aronem Antonovským, který jej založil na výsledcích výzkumu izraelských žen, které přežily holocaust, a přesto si zachovaly přijatelnou kvalitu života i v těch nejméně příznivých podmínkách (Janečková, 2001).