Záznam supervize


Datum:

Supervidoval/a:

Supervidovaná/ý:


Způsob supervize (zaškrtněte):

Přímá supervize jedince


Supervize jedince ze záznamu


Supervize jedince ve skupině


Supervize týmu – skupinové sezení


Supervize týmu s vedoucí/m týmu



Použitá supervizní metoda:


1) Jaký byl cíl supervize – Jak zněla supervizní otázka či zakázka:


2) Kdo ji stanovil:


3) Průběh - popis, co se dělo, co jsem říkal/a:


4) Zpětná informace – co mi řekl/a/i, co jsem se dozvěděl/a:


5) Reflexe – co si o tom, co se dělo a co jsem se dozvěděl/a, myslím, jak se cítím:


6) Zisky – co mi to dalo, čím jsem přispěl/a ke zdaru supervize, co jsem si uvědomil/a, co se
naučil/a:


7) Výsledek ve vztahu ke splnění zakázky:


8) Závěry a doporučení – co bude další krok, co dělat jinak, co dál:


9) Záznamy vnějšího hodnotitele (supervizora):


10) Zpětná informace pro supervizora – co považoval supervidovaný za užitečné, podporující,
neužitečné, ohrožující:


11) Jaké jsou u dané supervize (mocenské a jiné) souvislosti:


Podpis supervizora:                                       Podpis supervidované/ho:


Oba stvrzují, že si vzájemně poskytli zpětnou informaci na základě vyplněného záznamu supervize.