klite nehe J. Hašto, Trenčín, 2004 Suicidológia-úvod Suicidalita ako téma náboženstva, filozofie, zákonodarstva, napr. „hriech“, diskusia: „slobodne zvolená smrť“, zákaz alebo povinnosť Suicidalita ako téma medicíny Suicidalita ako téma psychiatrie Suicidalita ako téma hlbinnej psychológie/psychoanalýzy (problém agresie, narcizmu, interakcie, zaistenia objektu) Suicidalita ako téma teórie učenia (kognitívne-behaviorálnej terapie) Suicidalita ako téma epidemiológie Suicidalita ako téma neurobiologického výskumu („psychobiológia suicidality“) Suicidológia – aspekty témy Wolfersdorf 2000 Suicidológia-suicidalita Pod suicidalitou chápeme potenciál všetkých psychických síl a funkcií, ktorý smeruje k sebazničeniu. Definícia suicidality Haenel, Pöldinger, 1986, cit. Wolfersdorf 2000 Suicidálne konanie Definícia Sucídium - Sebou spôsobené seba poškodzujúce konanie - Cieľ: byť mŕtvy, intenzívne prianie smrti - Vie, očakáva,verí, že s touto metódou je cieľ dosiahnuteľný - Výsledok konania: smrť Suicidálny pokus - Sebou spôsobené seba poškodzujúce konanie - Cieľ: byť mŕtvy, intenzívne prianie smrti - Vie, očakáva,verí, že s touto metódou je cieľ dosiahnuteľný - Výsledok konania: prežitie Parasuicidálne konanie - Sebou spôsobené seba poškodzujúce konanie - Cieľ: niečo ovplyvniť, zmeniť, veľký komunikačný význam ("Apel") - Vie, očakáva,verí, že konanie nebude viesť k smrti - Výsledok konania: cieľ, o ktorý usiluje dosiahne alebo nedosiahne, konajúci prežije. Suicidalita Suicidálne konania •nesuicidálne •nesuicidálne (intencia je vedomá a nie je zameraná na smrť) •suicidálna: intencia vedome smeruje k smrti (rôzna intenzita, podľa motivačnej štruktúry •zvýšené sebaohrozenie •často sa ponúka interpretácia, že je v hre skrytá, nevedomá suicidalita •zjavné správanie •človek robí všetko aby sa vyhol riziku ohrozenia (napr. plánuje, pripravuje sa) - nepatologické •riziko sebaporanenia je veľké •riziko smrti je malé (smrť nie je naplánovaná) •riziko úmrtia rôzne veľké •patologické (takmer vždy v kontexte krízy a/alebo psychickej poruchy: depresia, závislosť, •napr. rizikové športy • •komunikačný význam, apel, manipulácia •patologická napr. pri poruchách osobnosti, schizofrénnej psychóze, poruchách príjmu potravy schizofrénia, úzkostná porucha, porucha osobnosti atď Wolfersdorf 2000 Suicidalita Suicidálne konania rizikové správanie nesuicidálna agresia suicidálne správanie •Prianie si pokoja, prestávky prerušenie života (s vedomým rizikom smrti) •pasívna suicidalita •Prianie si smrti (teraz alebo v budúcnosti, ak sa nič nezmení, si praje radšej byť mŕtvy) •narastajúci tlak ku konaniu •Suicidálne myšlienky •narastajúce riziko konania •zvažovanie možnosti •spontánne sa objavujúce myšlienky •nutkavé myšlienky •akustické halucinácie •Suicidálny úmysel akútna suicidalita •s/bez konkrétneho plánovania •s/bez oznámenia •Suicidálne konanie •suicidálny pokus je pripravený •vykonané (nájdený, sám sa prihlásil) •prerušené (sám, druhý) •cielene, plánovane, impulzívne vykonané •zomrel pri alebo v dôsledku konania •suicídium) Suicidalita Suicidalita - klinická diagnostika Formulácie Prianie pokoja, prestávky v živote (ev."Boží súd") „20 hodín spánku, prebrať sa a potom je všetko preč. a keď sa nepreberiem, aj tak dobre.“ Prianie si smrti, do budúcnosti presunutá suicidalita „Radšej byť mŕtvy, než takto ďalej žiť.“ Suicidálne myšlienky, fantázie bez konkrétneho úmyslu „Mohol by som sa vlastne aj zabiť.“ Suicidálny úmysel, výskyt suicidálnych impulzov „Zabijem sa“, „musím sa zabiť.“ Suicidálne konanie, suicidálny pokus ("parasuicidium"), suicídium Parasuicidálne konania, suicidálne pokusy Suicidalita Suicidalita - klinicko-pragmatické rozdelenie - suicidálne myšlienky: prianie si pokoja, smrti, konkrétne suicidálne myšlienky, fluktuujúce, vtieravé, impulzívne Suicidalita Štrukturálne aspekty suicidálneho správania - biologické faktory, napr. „impulzivita“: serotonergná porucha, porucha dynamogénie, jatrogénne ovplyvnenie dynamogénie - psychoreaktívne faktory ako aktuálny „spúšťač“ (napr. narcistické zranenia, straty) - špecifické modality prežívania (afektivita, kognície) napr. zúfalstvo, hnev, hlboká depresia, beznádej, chýba perspektíva do budúcnosti, psychopatológia v užšom zmysle - strata protektívnych faktorov prípadne ich vplyvov, napr. tzv vzťahových väzieb (partner, rodina, skupina, skupinová kohézia), sociálne normy (napr. kontrola agresie), zákony (napr. zákon o zbrani) Suicidalita Priebeh suicidálneho správania beznádej prianie si smrti suicidálne myšlienky rozhodnutie k suicidálnemu konaniu rozhodnutie k realizácii realizácia suicidálne konanie I. štádium zvažovania II. št. ambivalencie III. št. rozhodovania suicidálne myšlienky (zachovaná schopnosť dištancovania sa a regulácie) suicidálne impulzy (obmedzená schopnosť dištancovania sa a regulácie) príprava suicídia (chýba schopnosť dištancovania sa a regulovať) zmienky apely „volanie o pomoc“ oznámenia rezignácia, zavádzajúci pokoj Suicidalita - priebeh Štádiá a dynamika suicidálneho vývoja Pöldinger, 1968 suic_struk3 suicidálne konanie Začínajúca depresívna epizóda 36 % Odoznievajúca depresívna epizóda 27 % Sebaobviňovanie, vyjadruje pocity viny 6 % Sťažuje si na pocity menejcennosti 34 % Sťažuje si na bezperspektívnosť života 32 % Sťažuje si na poruchy spánku 12 % Sťažuje sa na ataky úzkosti 7 % Sťažuje si na vnútorný nepokoj 18 % Navonok zjavne rozrušený 19 % Náhle pokojný, veselý, uvoľnený 9 % Nehovoril o suicídiu 34 % Hovoril o suicidiu často, až stále 34 % Písomne sa vyjadril k suicídiu 11 % Otvoril sa voči druhým 46 % Otvoril sa voči partnerovi 26 % Otvoril sa voči rodičom 7 % Otvoril sa voči lekárovi 11 % Suicidalita - priebeh Suicídiá v oblasti horného Švábska. Nápadnosti v presuicidálnom období podľa policajných protokolov (u = 479 suicidantov) (možné sú viacnásobné odpovede) Údaje získané políciou priamym pýtaním sa príbuzných po suicídiu Wolfersdorf, 1992 Suicidalita - priebeh Presuicidálny syndróm podľa E. Ringela 1/3 I. Zúženie a)Zúženie osobných možností b)Dynamické zúženie c)Zúženie v medziľudských vzťahoch d)Zúženie v prežívaní hodnôt II. Inhibovaná a proti vlastnej osobe obrátená agresia III. Samovražedné fantázie Suicidalita - priebeh Presuicidálny syndróm podľa E. Ringela 2/3 I. Zúženie a)Zúženie osobných možností (situačné zúženie → pocit zatlačenia do kúta) b) Dynamické zúženie (prežívaná bezvýchodiskovosť → samovražda ako jediná možnosť) •rigídne apercepce a asociácie („tendenčné okuliare“) •fixované vzorce správania (akoby automaticky prebiehajúceho) •afektívne zúženie (depresívne alebo úzkostné afekty alebo nálady) „zvl. pokoj“ = extrémne potlačenie neznesiteľných afektov •zúženie obranných mechanizmov c) Zúženie v medziľudských vzťahoch • straty • závislosť na jednej osobe • úplná izolácia d) Zúženie v prežívaní hodnôt • redukcia • znehodnotenie • hodnoty nezdielané inými ľuďmi • nedostatočná praktická realizácia Suicidalita - priebeh Presuicidálny syndróm podľa E. Ringela 3/3 II. Inhibovaná a proti vlastnej osobe obrátená agresia •v súvislosti s osobnostnou štruktúrou, napr. prísne a regídne superego •v súvislosti s duš. ochorením – napr. ED •pri chýbajúcich medziľudských vzťahoch (odpadá odreagovávanie agresie) •obrátenie agresie proti sebe je facilitované pocitmi viny a prianiami sebapotrestania III. Samovražedné fantázie (zo začiatku ako akýsi úľavný mechanizmus, neskôr pasívne – obsedantné predstavy) Dynamické zúženie je jadrom presuicid. sy. a v jeho rámci má zvlášť veľký význam afektívne zúženie (úzkosť + depresia). Úzkosť sa môže manifestovať v minútach – hodinách. Ringel: „Neurosa zum Selbstmord“ - samovražedná neuróza – v anamnézach abnormný vývoj so zastrašením v detstve, strach zo života, hovorí o „zneistenom egu“. Suicidalita - priebeh Subjektívne dôvody pre suicidálne myšlienky alebo konanie •sklamanie, zážitok, urážky, poníženia •strata blízkej vzťahovej osoby alebo hrozba straty •strach z určitého ochorenia, aj psychiatrického •strata alebo strach zo straty sociálnej prestíže •pracovné neúspechy •strach z negatívneho hodnotenia druhými •strach zo samoty, izolácie, strata zmyslu existencie •problém zmieriť sa so starnutím G. Huber, 1999 Suicidalita - motivačná štruktúra Motivačná štruktúra suicidálneho správania (SS) podľa Menningera (1938, in Henseler 1976) ZABIŤ BYŤ ZABITÝ BYŤ MŔTVY S S Suicidalita - motivačná štruktúra Motivačná štruktúrasuicidálneho správania (SS) podľa Lindena (1968), doplnil Henseler (1974) Motivačná štruktúra suicidálneho konania autosugescia agresia apel útek S K Suicidalita - motivačná štruktúra Tendencie v motivačnej štruktúre suicidálneho konania PRIANIE SI SMRTI OBEŤ Chce zomrieť pre niečo MANIPULÁCIA Cielene chce niečo dosiahnuť BEZNÁDEJ APEL Volanie o pomoc ÚTEK Stiahnutie sa z poľa PSYCHOTICKÁ MOTIVÁCIA POMSTA Chce druhému spôsobiť trápenie Suicidalita - priebeh Prehľad motívov a „nevedomých fantázií“ pri suicidálnych impulzoch a správaní, na kt. usudzujú PSA – orientovaní autori (z uvádzaných vedomých motívov a neverbálneho správania, prežívania a z ich kontextu) •zabitie internalizovaného objektu •autoagresia •vina, hriech, sebapotrestanie •pomsta, odplata •slepé vybytie agresívneho napätia (katarzia) •omnipotentné ovládanie situácie •aktívne predídenie nejakému ohrozeniu, ktorému je pasívne vystavený •paradoxné sebapotvrdenie •faktické relaizovanie emočne už nastalého faktu (totiž „byť mŕtvy“) •návrat do detstva •hľadanie kontaktu •znovuspojenie sa s mŕtvou vzťahovou osobou •symbiotické priania, extáza, oddanie sa •rezignácia, útek •nový začiatok, znovuzrodenie, nový život Henseler, 1980 Suicidalita - TS /Suicidium Niektoré charakteristiky rôznych typov suicidálneho správania Premenné Suicid. myšlienky Suicidálny pokus Suicídium pohlavie Ž = M Ž >M Ž = 90 40,9 113,9 21,5 Suicídiá celkom 15,6 22,1 9,5 Mortalita na suicídium v r. 1990 v BRD podľa veku a pohlavia, vztiahnuté na 100 000 obyv./1 rok Suicidalita – epidemiológia Suicidálne pokusy: ženy častejšie než muži Suicídiá: muži častejšie ako ženy Suicidálne pokusy: mladší častejšie než starší Suicídiá: starší častejšie než mladší Vek a pohlavie pri suicidálnom správaní Prevencia suicídií Čo je prevencia suicídií? •zabrániť vzniku beznádeje, prianí smrti, suicidálnych myšlienok •zabrániť transformácii suicidálnych myšlienok na konanie •prevencia nových suicidálnych kríz •redukcia rizikových faktorov pre suicidalitu •adekvátna liečba duševných porúch /ochorení a psychosociálnych kríz •získanie času na opätovné premýšľanie pri optimálnej terapeutickej ponuke • Prevencia suicídií Prevencia suicídií, definícia a cieľ Prevencia suicídia = získať čas + optimálna pomoc Cieľ = "možnosť riešenia suicídiom" sa stáva zbytočnou Postup = krízová intervencia / liečba ochorenia Predpoklady = rozpoznanie, znalosti, kompetencia, konanie Prevencia suicídií Suicidalita - aspekty primárnej, sekundárnej a terciárnej prevencie 1/3 Primárna prevencia redukcia incidencie ochorenia, abnormného vývoja, včasné diagnostikovanie Sekundárna prevencia včasné rozpoznanie, diagnostika a terapia chorých, rehabilitácia Terciárna prevencia Profylaxia recidív a zhoršení, medicínska a sociálna rehabilitácia, dlhodobá liečba Primárna prevencia •„antisuicidálna“ kultúra v rodine a spoločnosti tzv. psychohygiena (podľa Durkheima anti-anomická klíma spoločnosti: poriadok bez nútenia, individuácia) •odbúravanie právnych a nábožensko-moralistických hodnotení suicidality, informácie •politicko-zákonné opatrenia: zákon o zbraniach, dostupnosť suicidálnych metód, prax •v predpisovaní medikamentov •povinná starostlivosť zo strany komunít: sociálna izolácia, hostilita voči starým, narušenie skupinovej kohézie •zrieknutie sa pôsobenia zo strany médií, •stavebné riešenia v mestách •zlepšenie vzdelania v psychológii, psychoterapii, medicíne •detabuizácia, destigmatizácia duševných porúch, suicidality, utrpenia, postihnutia Prevencia suicídií Suicidalita - aspekty primárnej, sekundárnej a terciárnej prevencie 2/3 Sekundárna prevencia včasné rozpoznanie, t.j. znalosti o rizikových skupinách •Psychicky chorí: depresia, panická porucha, závislosť, schizofrénia •Somaticky chorí s krízami /stresom: postihnutie, strata kvality života, stanovenie diagnózy a liečba pri určitých ochoreniach •Životné podmienky v určitej fáze života: starí, mladí, dospelí, dôchodok, biologické zmeny, ovdovenie •Životná situácia: chronická nezamestnanosť, rozvod, rozchod, situácia azylanta, vysťahovalca, kriminalita, po nehode Diagnostika /liečba kríz so suicidálnym rizikom a psychických a telesných ochorení s rizikom suicídia (vývinové, traumatické, narcistické krízy) •telefonická pomoc, „horúce linky“ •všeobecní lekári /internisti, psychiatri, psychoterapeuti, psychológovia •duchovní, farári •zariadenia krízovej intervencie (amb., stac.), poradne •psychiatrické oddelenia, ambulancie, DPS: krízová intervencia •psychoterapeutické a farmakologické terapeutické ponuky •práca s príbuznými Prevencia suicídií Suicidalita - aspekty primárnej, sekundárnej a terciárnej prevencie 3/3 Terciárna prevencia •profylaxia recidív a exacerbácií pri psychiatrickom ochorení (psychoterapia, farmaká) •liečba závislosti (odvykacia) •dlhodobá psychoterapia a socioterapia • • Prevencia suicídií - krízová intervencia Pomáhajúce zaobchádzanie s otvoreným suicídiom •Každý rozhovor v suicidalite alebo pri podozrení na krízu /psychickú poruchu so suicidalitou sa stáva naliehavým rozhovorom. •Suicidalita je (väčšinou) obdobím krízy v živote alebo výrazom krízového vyhrotenia psychickej choroby, suicidalita sa človeku javí ako možné správanie (Naheliegend), pri pomoci obyvkle odoznieva •Na suicidálne myšlienky sa môžeme a musíme pýtať otvorene, priamo, berieme ich vážne (bez prikrášľovania alebo bagalizovania ale aj bez dramatizovania) ako výraz duševnej núdze •Zodpovednosť za správanie v aktuálnej rozhovorovej situácii s človekom ohrozeným suicídiom je vždy na pomáhajúcom (diskusnom partnerovi) lekárovi, aj ohľadom akútneho rozhodovania, či a čo sa má stať, je nedelegovateľná. •Keď je pri suicidálnych krízach potrebné aby druhí prevzali zodpovednosť za ohrozeného suicídiom (zamedziť tomu v tom,, fixovať ho, dostať dole, odoslať na hospitalizáciu atď), malo by sa to diať rýchlo, bez pocitov viny a bez falošného prisudzovania slobody („každý si môže urobiť čo chce“), ale: prevencia suicídia nesmie byť nehumánna a nemá sa z nej stávať „záchrana s násilím“. •Každý človek má sociálne väzby a hodnoty v živote. Pri suicidalite môžu byť opakom, ale môžu aj stratiť svoju hodnotu (napr. pri prianí zbaviť sa bolesti). Diskusný partner je ale dôležitý. •Suicidalita je síce správanie, ktoré je možné u všetkých ľudí, ale často v súvislosti s duševnou chorobou. Zaobchádzanie so suicidalitou si vyžaduje ujasnenie psychickej choroby a jej liečbu. Prevencia suicídií Štrukturálne aspekty psychoterapeutickej krízovej intervencie /naliehavej psychiatrickej intervencie pri suicidálnych krízach (nezávisle na tom, či je človek psychicky chorý v užšom zmysle alebo nie) Vzťah: •utváranie vzťahu, ktorý človek v suicidálnej kríze prežíva ako pomáhajúci •identifikácia, rozpoznanie rizika suicídia u tohto človeka (informácie o aktuálnom cítení sa (psychický nález), o psychodynamike (životné a vzťahové situácie, psychické ochorenie a pod.) •znalosti o rizikových skupinách, o vývoji a rizikovej psychopatológii Starostlivosť: •posúdenie „tlaku ku konaniu“ •posúdenie potrebného rozsahu „zaisťujúcej starostlivosti“ •posúdenie frekventnosti ambulantnej alebo stacionárnej starostlivosti Terapia: •krízová intervencia (rozhovor, odbremenenie, bezpečie, manažovanie) •psychoterapeutická orientácia (rozpoznanie aktuálnej psychodynamiky, napr. agresívnej tématiky, kríza sebahodnotenia, zaistenie si objektu a pod. v popredí) •psychofarmakoterapia pri zohľadnení psychopatológie Prevencia suicídií Základné princípy prevencie suicídia v ambulantnej oblasti Rozpoznanie suicidality: •znalosti o rizikových skupinách •venovanie pozornosti ľuďom v emočných krízach, ťažkých životných situáciách •diagnostika psychického ochorenie ako aj suicidality, pýtaťsa priamo, otvorene, vážne Urobiť vzťahovú ponuku: •porozumenie pre suicidalitu ako možný signál núdze a ako možnej ale nikdy jedinej možnosti konania •dať k dispozícii priestor, čas, pozornú náklonnosť •dať k dispozícii osobnú antisuicidálnu potenciu a terapeutickú kompetenciu Urobiť terapeutickú ponuku: • •akútna zodpovednosť nie je delegovateľná (naliehavé situácie!) •spoločné uvažovanie a plánovanie ďalšej terapie: psychoterapia, psychofarmakoterapia, práca s príbuznými, atď •vlastná terapeutická ponuka (pri osobnej a terapeutickej kompetencii), prípadne organizovanie ďalšej starostlivosti, napr. psychiatria •manažovanie aktuálnej situácie ohrozenia: ambulantná versus stacionárna liečba •krízová intervencia: aspekty zaisťovania bezpečia a opatery, psychofarmakoterapia, zapojenie príbuzných, psychiatricko-psychoterapeutická kompetencia •zvažovať dlhodobé aspekty Prevencia suicídií Urgentná psychiatrická prevencia suicídia 1/2 Vzťah / starostlivosť •primeraná akceptácia suicidality ako výrazu duševnej núdze, otvorenosť, priama komunikácia: „bezpečie zaisťujúca starostlivosť“ (intenzita vzťahu, frekvencia kontaktu, pravidlá ohľadom vychádzok, voľnosti, frekventovanosť návštev) Diagnostika •aktuálna suicidalita: predstavy o pokoji, smrti, suicidálne myšlienky a úmysly (aj po terapeutovej ponuke), ak bol pokus o samovraždu, postoj k aktuálnemu nevydarenému suicidálnemu pokusu, suicidálne krízy v minulosti (počet, metódy, zvládanie) •terajší tlak ku konaniu (ovládateľný, úzkosť zo straty kontroly, impulzívnosť, nutná je vonkajšia kontrola, ochota k odkladu, dá sa aktivovať nádej), schopnosť k uzatvoreniu kontraktu, schopnosť dohovoru •aktuálna psychopatológia a psychodynamika, základné ochorenie, riziková skupina, riziková psychopatológia, motivačná štruktúra, opis (interpretácia) protiprenosový pocit, parasuicidálny vývoj, „obtiažne životné a vzťahové situácie“, menlivé záťaže. Prevencia suicídií Urgentná psychiatrická prevencia suicídia 2/2 Terapia •aktuálna psychoterapeutická krízová intervencia (urgentná psychiatria) opora, vzťahová ponuka, ochrana, starostlivosť, vysvetlenie (koncept ochorenia, emocionálne odbremenenie, zohľadňovať aktuálnu psychodynamiku) •psychofarmakoterapia (podľa stavu, anxiolýza, sedácia), prídavne k bazálnej medikácii •prechod na liečbu základného ochorenia, vrátane cielenej krátkodobej psychoterapie po suicidálnom pokuse Problémová oblasť •Intenčne-manipulačná suicidalita, „depresívny modus“ suicidality •Zjavne rozpoznateľná (vyjadrená) versus skrytá suicidalita (napr. pacient ju dissimuluje, dá sa predpokladať, je možná) •Psychoticky spoluurčovaná suicidalita, suicidálny pokus pod vplyvom drogy •Predikovanie suicidálneho správania v budúcnosti versus akútne suicidálne riziko •Multikulturálna problematika (tabuizácia, rituály) Prevencia suicídií Základné prvky prevencie suicídia na psychiatrickom odd. / klinike Všeobecné aspekty •Utváranie „antisuicidálneho prostredia“ (štruktúra pravidiel, otvorenosť) •Ponuky ďalšieho vzdelávania v otázkach suicidality •Diskutovanie suicidality v terapeutickom tíme, tímová supervízia, supervízie tímu •Jasná, jednoznačná a pravidelná dokumentácia (suicidalita urč. pacienta, pravidlá zaobchádzania, pohybový režim) •Dostatočné kvalitatívne a kvantitatívne personálne obsadenie stanice s pacientami so suicidálnym rizikom Špecifické aspekty •Dôsledná diagnostika suicidality (anamnéza k suicidalite u každého pacienta) •Ponuka intenzívnej vzťahovej siete pre pacientov ohrozených suicídiom až vo forme individuálnej ošetrovateľskej starostlivosti •Problémové skupiny schizofrénnych ev. depresívnych pacientov diagnosticky a terapeuticko-rehabilitačne pozorovať (blud, ktorý podnecuje k suicidalite, rehabilitačné problémy) •Konzekventné pravidlá pre kontakt, komunikáciu, vychádzky, povolovanie priepustiek •Adekvátna liečba príslušnej základnej choroby a aktívna krízová intervencia v suicidálnej kríze (psychoterapia a komunikácia, medikamentózna úľava, regulovanie vychádzok, vzťahov) Prevencia suicídií Základné princípy krízovej intervencie /naliehavej psychiatrickej intervencie pri suicidalite 1/3 Rozhovorová a vzťahová ponuka •Dať k dispozícii čas a miesto (ponuka náklonnosti) •Upokojujúce uistenie (uvoľnenie) •Otvorené, priame venovanie sa suicidalite, ktorú berieme vážne (diagnostika) •Podrobné prediskutovanie bez bagatelizovania alebo dramatizovania (klarifkácia a dištancovanie sa) •Otázky na vonkajšie a vnútorné faktory, ktoré človeka viažu (rodina, deti, náboženstvo atď, nádej na pomoc, skoršie skúsenosti, dôvera)- stabilizácia •Aktivácia nádeje, pomoci, šancí na zmenu (orientácia na budúcnosť) •Ponuka ďalšej liečby (nami alebo sprostredkovanie) a plánovanie Diagnostika •je prítomná /nie je prítomná •forma suicidality: prianie smrti /pokoja/ suicidálne myšlienky, pohrávanie sa s nimi, vnucujú sa /konkrétne suicidálne úmysly /stav po TS, v minulosti TS •zhodnotenie aktuálneho tlaku ku konaniu (hrozí realizácia myšlienok v čine teraz? Teraz uvoľnenie? Pacient dôveryhodne popiera ďalšie suicidálne úmysly? •suicidalita? Prídavné rizikové faktory – psychopatológia, napr. blud, bezmocnosť, •strata kontroly alebo panika?) •Suicidalita •Psychická porucha: psychická choroba, psychosociálna kríza, t.j. stresová alebo adaptačná porucha, atď Prevencia suicídií Krízový manažment / krízová intervencia •Manažment •iniciovať vzťah •otupiť nebezpečie situácie •klarifikovať aktuálny podnet •akútne farmakologické opatrenia •ujasniť zaistenie opatery: vyhnúť sa samote, pozitívne prežívaná vzťahová osoba ako konštantný sprievodca suicidálnou krízou, pravidlá pre komunikáciu a aktuálnu opateru •ujasniť či ambulantná alebo stacionárna liečba •plánovať ďalšie, možnosti pomoci a aktívne ich ujasňovať •Psychoterapeuticky orientovaná krízová intervencia •začať okamžite (rozhovor /vzťah) •rozpoznať a brať do úvahy zraňujúci podnet /vyvolávajúci faktor •umožniť smútok, zúfalstvo, hnev, úzkosť a zamerať sa na ne (opatrnosť! Obvykle má •prednosť smútok, zúfalstvo, sklamanie, strata, až neskôr hnev, zúrivosť) •ponuka terapeutického sprevádzania (spojenectvo proti existenčnej úzkosti, úzkosti zo •strachu bezpečného základu, pocitom bezmocnosti, panika) •rozpoznať spoločného menovateľa („základnú problematiku“- opakovanie, psychická •porucha, biografické pozadie, a i.) Základné princípy krízovej intervencie / naliehavej psychiatrickej intervencie pri suicidalite 2/3 Prevencia suicídií Plánovanie terapie (po akútnej situácii) •Ujasnenie ďalšej terapie (dobrovoľná /nedobrovoľná, ambulantná /stacionárna) •Liečba základnej poruchy (psychická choroba /kríza) podľa primeraných pravidiel •Plánovanie a začiatok psychofarmakoterapie pri zohľadňovaní suicidality •Plánovanie a započatie psychoterapie Základné princípy krízovej intervencie / naliehavej psychiatrickej intervencie pri suicidalite 3/3 rozhovor vzťah Prevencia suicídií V centre suicídia je vzťah a rozhovor otázky na suicidalitu suicidalita priamo, empaticky, berúc vážne diagnostika krízy, psych. choroby manažment aktuálnej situácie •ambulantne, stacionárne? •pozitívne prežívané vzťahové •osoby •intenzita kontaktu a ošetrovania krízová intervencia •psychoterapeuticky •psychofarmakotera-peuticky s ohľadom na suicidalitu (prídavne napr. sedácia, anxiolýza •prizvanie partnera, rodiny atď liečba základnej poruchy •psychoterapia •socioterapia •biologická ter. farmakoterapia Prevencia suicídií K utváraniu vzťahu a ošetrovania pri akútnom riziku suicídia •S vážnosťou akceptujeme suicidálne správanie ako výraz duševného trápenia (napr. depresívne prežívanie s beznádejou, blud atď.) •Otvorenosť, porozumenie, priame otvorenie a mapovanie témy •Terapeuticko-ošetrovateľská ponuka pomoci za účelom sprevádzania suicidálnou krízou •„Zaisťujúce ošetrovanie“: intenzívne ambulantné sprevádzanie pozitívne prežívanou vzťahovou osobou, stacionárne intenzívne ev. individuálne ošetrovanie, intenzita a frekvencie kontaktu a spoločné aktivity podľa tlaku ku konaniu, rizika úteku, psychopatológie (pri riziku úteku uzatvorený pohybový režim), vizuálny kontakt, sediaci dozor •Pravidlá regulovania vychádzok a voľného času (ambulantne napr. na nákupy, návštevy lekára, stacionárne napr. stiahnutie sa, hygiena) •Pravidlá regulovania frekvencie a intenzity návštev (zo začiatku žiadne návštevy konfliktného partnera, len blízke, pozitívne prežívané osoby, suicidálna kríza je indikovaná na intenzívnu stanicu Prevencia suicídií Pravidlá zaobchádzania so suicidálnymi pacientami podľa D. Cleka (1998) •Rob akoby bolo k dispozícii „nekonečne veľa času“ •Najprv dlho načúvaj, potom štruktúruj •Všímaj si pozitívne aspekty (napr. zmienka o priateľoch), zapamätaj si pre neskoršie obdobie •Podrobne sa vypytuj na pocity, emócie v suicidálnej kríze, pri suicidálnom pokuse •Pomocou otázok zisti rozsah beznádeje •Zisťuj pasívne a aktívne prispenie suicidanta ku kríze •Vypytuj sa trpezlivo a konkrétne na suicidálne plány – metódy, napr. miesto (vonku, na oddelení) •Všímaj si, kde a kedy sa veľmi silne aktivujú emócie •Všímaj si presvedčenia, myšlienky napr. o vlastnej bezcennosti, absolútne vyhlásenia (napr. „V celom mojom živote už nemôžem nikomu dôverovať“) a reformuluj ich do viet, ktoré zodpovedajú realite (prechod do kognitívnej terapie!) Prevencia suicídií Všeobecné princípy krízovej intervencie podľa Sonnecka a Etzerdorfera (1992) •Rýchlo začať •Aktivita •Metodická flexiblita •Fokus: aktuálna situácia /udalosť •Zahrnutie prostredia, okolia •Odbremenenie •Spolupráca Prevencia suicídií Intervencia pri suicidálnych krízach podľa Sonnecka (1985) •Akceptovanie suicidálneho správania ako signálu núdze •Chápanie významu a subjektívnej nutnosti takéhoto núdzového signálu •Spracovávanie pokusov o zvládanie, ktoré zlyhali •Budovanie dobrého vzťahu (pozri základný postoj, ktorý podporuje vznik vzťahu) •Obnovenie najdôležitejších vzťahov (povzbudenie k ....) •Spoločné vypracovávanie alternatívnych riešení problémov •... aj pre budúce krízy (princíp nádeje), coping – správanie •Ponuka kontaktu ako pomoc k svojpomoci Prevencia suicídií Štrukturálne a terapeuticko technické charakteristiky krízovej intervencie- modifikované podľa Farberow (1972), Kurz a Möller (1984) 1/2 setting v sede, očný kontakt frekvencia husté, pravidelné, podľa potreby trvanie - celkovo 1-10 sedení (krátkodobá pst.) trvanie sedenia 30-40 min., t.j. kým sa pacient stáva dostatočne stabilný fokus súčasný hlavný problém, definovaný, úzky (zranenie, urážka, strata, nespravodlivosť, choroba atď) ciele redukcia symptómov, stabilizácia osobnosti („schopnosť ambulantného života“, inak hospitalizácia), vytvorenie vzťahu, podpora, analýza problému, reflexia, iniciatíva, perspekt. do budúcnosti, odpútanie sa a ďalšie ošetrovanie podpora maximálna podpora ega aktivita zo strany terapeuta vysoká, zvlášť zo začiatku priamejšia vzťah blízky, pozitívny, empatický, orientovaný na pacienta Prevencia suicídií Štrukturálne a terapeuticko technické charakteristiky krízovej intervencie- modifikované podľa Farberow (1972), Kurz a Möller (1984) 2/2 interpretácia vo fáze stabilizovania pac. žiadne interpretácie, neskôr opatrne vzťahová osoba vtiahnuť ju – obligatórne (osobu, ktorá bola pôvodom zranenia zo začiatku nie) medikácia ak ide o duševnú chorobu – áno, pri psychosociálnych krízach obvykle nie je potrebná, možno časovo ohraničená anxiolýza, sedovanie (poruchy spánku!) iné zapojenie sociálneho pracovníka, telefónne linky pomoci, úrady, spolupracovníci Prevencia suicídií Kroky pri krízovej intervencii v prvom kontakte, modifikované podľa Giernelcyka (1997) •Ťažiskom rozhovoru je aktuálna životná situácia. Pomáhajúci sa pokúša v rozhovore pochopiť, prečo kríza (suicidalita je zrozumiteľným dôsledkom udalostí v živote pacienta. Skúsenosti so skoršími krízami •Pomáhajúci povzbudzuje k prejavovaniu ťažko znášaných emócií bolesti, viny, agresie Pomáhajúci je „container“, zdeluje pacientovi, čomu porozumel. •Pomáhajúci konfrontuje pacienta so svojím videním reality •Pomáhajúci preberá funkciu zástupnej nádeje, dáva vedľa seba očakávanie zlepšenia a akceptovanie pacientových pocitov beznádeje •Na možnú suicidalitu sa pýtame priamo a hodnotíme ju s ohľadom na tlak ku konaniu. •Prizvaní sú príbuzní a ak je to potrebné aj ďalšia profesionálna pomoc •Pomáhajúci odobrujú pacientove priania mať prestávku (krátka PN, psychofarmaká, odoslanie na hospitalizáciu) •Pomáhajúci čelí riskantným prianiam po prestávke (napr. abusus alkoholu a medikamentov, sociálne stiahnutie sa, útek od bežného života) Prevencia suicídií Krízová intervencia. Od vedomého k nevedomému konfliktu suicidálneho pacienta, podľa Henselera, 1981 •Hľadanie zraňujúceho podnetu •Otázka na dôvody •Hľadanie hlavného dôvodu •Utajené alebo nevedomé dôvody •Súvislosť zraňujúceho podnetu a nevedomého základného problému •Hľadanie spoločného menovateľa •Pozorovanie interakcie •Interakcia •Interpretácia • Prevencia suicídií Krátkodobá psychoterapia u ľudí v suicidálnych krízach /po suicidálnom pokuse – podstatné body podľa Reimera a Arentewicza (1993) 1/2 Ambulantne alebo stacionárne •spravidla 6 sedení v 3-5 dňoch (denne 2x45 min) •← Vylučovacie kritériá: •Psychotickí pacienti •Pacienti s organickou mozgovou poruchou alebo primárnou problematikou závislosti Problematickým sa môže stať: •Pretrvávajúca akútna suicidalita •S oneskorením sa stane zjavnou ťažká psychotická porucha (depresia, borderline porucha osobnosti) •Chýbajúca motivácia •Disocialita Predpoklady zo strany terapeutov (popri vedomostiach o suicidalite, skúsenosti so suicidálnymi pacientami, hlbinne psychologická skúsenosť na sebe v bazálnom výcviku): •Schopnosť zamerať sa na krátky čas na určitého pacienta a schopnosť odlúčiť sa potom od neho •Schopnosť / ochota pracovať hlavne TU a TERAZ •Znalosť o ďalších formách terapie •Ochota k supervízii Prevencia suicídií Krátkodobá psychoterapia u ľudí v suicidálnych krízach /po suicidálnom pokuse – podstatné body podľa Reimera a Arentewicza (1993) 2/2 Obsahy sedení •Sedenie 1: emočné kvality smútok /zúfalstvo, ujasňovanie cieľov /ťažiska, budovanie terapeutického vzťahu, aktuálny konflikt •Sedenie 2: emočné kvality smútok /zúfalstvo, budovanie vzťahu, skoršie krízy a ich zvládanie, problematika sebahodnotenia /sebavedomia •Sedenie 3/4: emočné kvality protestu /zlosti: stanovenie cieľov, súvislostí, pokračovať v téme sebahodnotenia /sebavedomia •Sedenie 5/6: najdôležitejší krok dištancovania sa /nová orientácia, zistiť, ujasniť ďalšie konkrétne predsavzatia, zhrnutie krízovej intervencie, ukončenie Prevencia suicídií Krátkodobá a fokálna terapia pri krízovej intervencii u suicidálnych pacientov, podľa Götza (1994) •Krátkodobá psychoterapia využíva psychoanalytickú teóriu, nie ale psychoanalytickú metódu (napr. analýzu odporu, interpretáciu) •Krátkodobá psychoterapia: využíva väčšinou psychonanalytickú teóriu a teóriu metód, nedotýka sa jadrového konfliktu, aktívne sa vyhýba regresii a tiež vzniku prenosovej neurózy, pozitívne prenosové fenomény sú želané •Ciele: zlepšenie symptómov, len podmienečne sa dajú očakávať zmeny štruktúry a pudovej dynamiky •Terapeutovo správanie je „aktívnejšie“, „selektívnejšie“, pacientovo asociovanie „zameranejšie“ než v psychoanalýze •Počet sedení: 10- 40, v sede •Fokus musí byť v podstatnej súvislosti s aktuálnymi ťažkosťami, so suicidálnou krízou. Fokus musí zostať stabilný, pacient a terapeut sa musia na tom zjednotiť. •Pacient musí mať ohraničený klinický obraz, porozumenie pre psychogenézu v kombinácii s veľkým tlakom utrpenia, terapeut musí vnášať entuziazmus (okrem bežného) Prevencia suicídií Zaobchádzanie so suicidálnym pacientom – z hľadiska ošetrovania pacientov so suicidálnym pokusmi na oddelení nemocnice, podľa Wedlera (1984) 1/2 •Ohrození suicídiom sú všetci pacienti •a) po suicidálnom pokuse •b) so suicidálnymi fantáziami a vyjadreniami •Suicidálne správanie je symptómom poruchy v komunikácii. Vyžaduje si nielen organickú diagnostiku a terapiu (detoxifikácia), ale vždy aj snahu o obnovenie komunikácie, ktorá bola narušená. 1. krok: nadviazanie kontaktu – čo najskôr (napr. vo fáze prebudenia). Obsah: „Som pripravený akceptovať ťa.“ 2. krok: poskytnúť príležitosť k vyrozprávaniu sa. Obsah: „Som pripravený počúvať ťa.“ 3. krok: obnovenie sociálnych vzťahov (k spolupacientom, oš. personálu, lekárom). Obsah: „Sociálny priestor pre nácvik v neutrálnej atmosfére.“ 4. krok: analýza sociálnej situácie, prediskutovanie možných alternatív, ev. iniciovanie sociálnych opatrení (napr. práca, bývanie, právne otázky atď) 5. krok: analýza psychologickej situácie, prediskutovanie alternatív pre správanie, a)nedirektívny individuálny rozhovor b)účasť na otvorenej skupine pacientom c)ev. ďalšie psychoterapeutické-psychiatrické opatrenia 6. krok: pokus o začlenenie suicidálneho správania do psychosociálneho vzťahového systému pacienta. Obsah: klarifikácia subjektívne „pozitívnej funkcie“ suicidálneho správania (napr. apel, vyhýbavé správanie, prestávka v konflikte, nastolenie nových foriem komunkácie, aktivácia soc. pomoci a i.) 7. krok: relativizácia roly (lekárskeho) diskusného partnera. Obsah: nie vševedko, nie poradca, ale pomoc pre reflexiu“ Prevencia suicídií Zaobchádzanie so suicidálnym pacientom – z hľadiska ošetrovania pacientov so suicidálnym pokusmi na oddelení nemocnice, podľa Wedlera (1984) 2/2 Časté chyby: •Explorujúci príliš veľa hovorí, udeľuje rady, necháva sa vydierať suicidálnymi hrozbami, je odmietavý, úzkostný, ctižiadostivý, odsúva (sklamaný?) problém na iné inštitúcie Časté alibi: •Nedostatok času •Indikácie k hospitalizácii: a)závažnosť intoxikácie b)zdá sa byť potrebné vzdialiť pacienta na prechodnú dobu z krízovej situácie c)chýbajú vzťahové osoby d)ujasnenie situácie sa nedá dosiahnuť ambulantne •Pred prepustením z ambulantnej liečby by sa mali urobiť prvé dva kroky – 1+2 a započať kroky 4+5 Prevencia suicídií Utváranie a obsahy rozhovorov konziliárneho psychiatra s pacientom po suicidálnom pokuse, podľa Wolfersdorfa, 2000 1/2 1.Zavčasu nadviazať kontakt (po chirurgickej liečbe, vo fáze prebudenia z intoxikácie, ale :zohľadňovať prechodový syndróm) 2.Postarať sa o atmosféru :čas (≥ 1 hodina), priestor na rozhovor pre 2,3 osoby bez prerušenia (nie telefón, nie sekretárka a pod.) 3.Ujasniť situáciu (pre konziliárneho psychiatra je to dosť ťažké, pretože je tu tlak stanice s otázkou na možnosť prepustenia /preloženia, na možnosť ďalšej suicidality a na druhej strane terapeutické prianie mať viac času a ponúknuť pomoc), pre seba si ujasniť úlohu a cieľ. 4.Ponúknuť terapeutický vzťah a rozhovor (vyrozprávanie sa, klarifikácia) so začiatku už v terajšom rozhovore 5.Načúvať obsahom krízy (spúšťacie udalosti, vývoj a vyhrotenie), verbalizácia pacienta, terapeutove otázky. Zameranie sa na vonkajší priebeh krízy, vedomé a nevedomé dôvody, zúčastnené osoby, anamnézu zranení 6.Psychické ochorenie (terajší nález, prekonané ochorenia), ujasnenie potreby ďalšej liečby (hospitalizácia, amb. liečba). Terapeutická ponuka, prediskutovať plánovanie a organizovanie terapie (napr. telefonické dojednanie s ambulantným psychiatrom, psychoterapeutom). Prevencia suicídií Utváranie a obsahy rozhovorov konziliárneho psychiatra s pacientom po suicidálnom pokuse, podľa Wolfersdorfa, 2000 2/2 7.Ujasňovanie terajšej suicidality (otvorene, empaticky, pochopenie pre suicidalitu ako výraz psychickej krízy, núdze a volania o pomoc), odhad ďalšej suicidality aj so zohľadňovaním znalostí o rizik. skupinách, psychopatol. a sociálnej situácii pacienta. 8.Odpatologizovanie suicidálneho správania, vecnosť, odbúravanie hanby a predstáv o vine, vyhýbanie sa hodnoteniu, zdôrazňujeme aktívnu stránku suicidálneho správania (apel, volanie o pomoc, vyhnutie sa, úľava, aktivácia zdrojov v okolí) 9.Prizvanie príbuzných alebo iných pozitívne prežívaných vzťahových osôb, klarifikácia vzťahu k signifikantnej druhej osobe /osobám 10.Utvárať prvý kontakt ako začiatok potrebného ďalšieho ujasňovania a terapie, hovoriť o pokračovaní, ev. aktívne snahy o zlepšenie complience (kontakt s psychiatrom, poradňami, špecializovanými oddeleniami atď), informujeme pacienta a ujasňujeme mu naše diagnostické rozhodnutie a odporúčanie terapie ako konziliárneho psychiatra, prediskutujeme možnosti pomoci pri krízach v budúcnosti Prevencia suicídií Odporúčania pre psychoterapeutický rozhovor pri suicidalite, podľa Milcha a Wolfersdorfa (1989) 1.V centre rozhovoru je spracovávanie príslušného špeciálneho konfliktu 2.Rozhovory si vyžadujú určitý priestorový, časový a situačný rámec, pri ktorom nemá byť ani terapeut pod tlakom 3.Pohotovosť zamerať sa na suicidálnych ľudí si od terapeuta vyžaduje schopnosť reflektovať vlastné úzkosti 4.Otvorené, nepredpojaté otázky na suicidálne myšlienky a ich prediskutovanie 5.Akceptovanie pacienta a viac načúvať, než sa pýtať 6.Terapeut musí robiť „prekladateľskú prácu“ ohľadom priania, ktoré je za fantáziou o smrti 7.Prediskutovanie suicidálnych myšlienok (intenzita a typ) 8.Pomoc pri verbalizovaní emócií 9.Žiadne frustrovanie ale sebapotvrdzovanie 10.Vnášanie vlastnej osobnosti terapeuta a prejavenie vlastnej „antisuicidálnej potencie“ 11.Rozpracovanie motivačnej štruktúry, ktorá je za suicidalitou 12.Ujasnenie životných štruktúr 13.Prediskutovanie štruktúry väzieb k životu 14.Opatrné dohody, ktoré dávajú šance na terapeutickú zmenu 15.Rýchle prizvanie aktuálneho partnera, s ktorým má konflikt 16.Kombinácia s farmakoterapiou 17.Stanoviť krátke odstupy medzi sedeniami, diskutovať o možnom prechode na dlhodobú psychoterapiu 18.Ak pacient nepríde na dohodnutý termín, aktívne nadviazať kontakt Prevencia suicídií „Antisuicidálny kontakt“ 1.Dohovor medzi terapeutom a pacientom, ev. s príslušnou formuláciou a podpisom 2.Problém: pacient nepodpíše, dôsledok: umožňuje mu to agovanie 3.Dohovor, aby pri zhoršení aktívne a sám vyhľadal pomoc, napr. oslovil pozitívne prežívané osoby, partnera, nemocničný personál, terapeuta 4.Problém: pacient, ktorý sa stiahol, „ticho pred búrkou“, t.j. už sa rozhodol pre suicídium a uľavilo sa mu, nie dosť otvorení pacienti, nedostatočná spoľahlivosť 5.Prediskutovanie, prejavenie starosti, priania „bol by som nerád, nechcem, aby ste si zobrali /siahli na život“ a „Čo môžeme urobiť, vy a my, aby sme Vám pomohli...“ Prevencia suicídií Kritériá pre odporúčanie na psychiatrickú hospitalizáciu pri predpokladanom riziku suicídia alebo známej suicidalite – výber podstatných kritérií, ktoré treba zohľadniť 1/2 (Wolfersdorf 2000) 1.Akútny suicidálny úmysel, oznámený, s vysokou pravdepodobnosťou vykonania a rizikom úmrtia 2.Ďalší akútny suicidálny úmysel napriek alebo počas terapie (chýbajúca úľava, narušený vzťah lekár – pacient, vyhrotenie) 3.Ťažká depresia s generalizovanou beznádejou a bezmocnosťou 4.Bludné zníženie vnímania a prežívania (depresívny blud, zvlášť ak je spojený s tendenciou k sebapotrestaniu, imperatívne hlasy vyzývajúce k suicídiu alebo k sebaohrozeniu, s úzkosťou prežívané paranoidné – perzekučné myšlienky, m. ohrozenia, zabitia, bludné presvedčenie o telesnom úpadku, rozklade spolu s prianím uniknúť utrpeniu, presvedčenie, že už je mŕtvy a i. 5.Výrazná agitovanosť a úzkosť alebo stupor so suicidalitou 6.Výrazné útekové správanie, riziko úteku, strach zo straty kontroly nad sebou, chýbajúca schopnosť viazať sa pri suicidalite 7.Akútny alebo chronický organický mozgový psychosyndróm, delirantné stavy so suicidalitou, , zmätenosť, aj pri telesnom základnom ochorení 8.Suicidalita a vplyv alkoholu alebo tabliet 9.Psychická choroba, zvlášť psychóza 10.Zhoršenie klinického obrazu, nedochádza k zlepšeniu pri ambulantnej liečbe, stále naliehavejšia suicidalita, zníženie so stiahnutím sa, izolovanie sa Prevencia suicídií Kritériá pre odporúčanie na psychiatrickú hospitalizáciu pri predpokladanom riziku suicídia alebo známej suicidalite – výber podstatných kritérií, ktoré treba zohľadniť 2/2 (Wolfersdorf 2000) 11.Pretrvávajúca chronická suicidalita (často suicidálne krízy, viaceré TS) s veľkou pravdepodobnosťou suicidálne správanie a menenie metód (stále „tvrdšie“) 12.Dezolátna sociálna situácia, zvl. izolácia a osamotenie, chýbanie akéhokoľvek zakorenenia 13.Suicidalita po kriminálnom konaní, po ťažkej autonehode, zvl. keď bola zavinená a spojená so smrťou, pri ekonomickej katastrofe s dôsledkami pre rodinu, status, so stratou životnej náplne) 14.Suicidálne vyjadrenia s náznakmi zavzatia druhých (napr. matka-dieťa v ťažkej depresii) 15.Suicidalita vo vysokom veku, pri ovdovení, pri depresii v starobe, v kombinácii s ťažkými telesnými ochoreniami 16.Suicidalita, samovražedné pokusy, ktoré nadobúdajú stále viac inštrumentálny charakter („vydieranie“) v chronických vzťahových krízach 17.Suicidalita pri akútnej tragickej strate partnera, po informácii o prognosticky infaustnej (AIDS, karcinómy) a život obmedzujúcej chorobe 18.Výslovné prianie pacienta, ktorý má stále väčší strach zo straty kontroly pri suicidalite (napr. povraz ho podnecuje k obeseniu) 19.Pacienti po TS s nutnosťou hospitalizačnej somatickej liečby, keď sú k dispozícii príslušné možnosti somatickej liečby Suicídalita - diagnostika Diagnóza: zhodnoťte riziko samovraždy Premýšľate niekedy o smrti? Máte niekedy pocit, že nemá cenu žiť? Želáte si zomrieť? Rozmýšľate o tom, že si ublížite? Máte plán? Čo Vám pomohlo, že ste ho neuskutočnili Prevencia suicídií - diagnostika suicidality - otázky "Tlak ku konaniu", klinická definícia a kritériá posudzovania Definícia: Tlak ku konaniu je pravdepodobnosť prechodu od aktuálnych suicidálnych myšlienok do suicidálneho konania (fenomén dynamogénie). Vždy ide o krátkodobú prognózu závislú od znalostí posudzujúceho o suicidalite, o pacientovi, závislú aj od otvorenosti pacienta ohľadom svojej ohrozenosti suicídiom. Kritériá posudzovania •Vysoký tlak ku konaniu (vysoké riziko): pri oznámenom suicidálnom úmysle, pri výskyte rizikovej psychopatológie, v anamnéze TS ako reakcia, psychoticky spolupodmienená, nekontrolovateľná, impulzívna suicidalita, trýznivá symptomatika, chýbajúca sociálna väzba, suicídium je sociálne želané •Tlak ku konaniu je malý (malé riziko): pri náhlade na chorobu a liečbu, je prítomná nádej, dostatočné zlepšenie symptómov, sociálny začlenenosť, prítomnosť protektívnych faktorov Prevencia suicídií Čo robiť pri podozrení na suicidalitu ? Vnímať, myslieť na to •indície: bezmocnosť, beznádej, pocity viny, chýbajúca perspektíva do budúcnosti, situačné •zúženie •príslušnosť k rizikovej skupine (zvl. depresia, závislosť, starí ľudia, zjavná suicidalita) •vyjadrenie v zmysle suicidality •subjektívne (chorobne, napr. depresiou) zmenené prežívanie vzťahov, situácie, okolia •psychosociálne krízy Akútne konanie •vzťahová ponuka, odbremenenie, diagnostika •otvorene a priamo sa pýtať, ponuka rozhovorov, brať vážne suicidalitu ako núdzový signál •ujasňovať čo sa deje, zvažovať ďalší postup Ďalšie kroky •krízová intervencia, sprevádzanie, terapia •otázky:postačuje priateľské sprevádzanie krízou? Ak áno, chcem to? Môžem to? (ochota? kompetencia?) Čo ešte? Prizvať kompetentných (psychiater, poradenské zariadenie) Psychická choroba? Ak áno, prizvať psychiatra! V naliehavom prípade hospitalizácia Prevencia suicídií Diagnostika suicidality Suicidalita •je prítomná: áno / nie ? •typ (suicidálne myšlienky, úmysly, prianie si pokoja, smrti) •tlak ku konaniu nízky / veľký, zjavné ohrozenie suicídiom, podozrenie (suicidalita nie je zjavná) •skoršie suicidálne krízy, TS •Ďalšie faktory zvýšeného rizika suicídia •patrí k tzv. rizikovej skupine s vývinom suicidality ako možnosti •riziková psychopatológia •zodpovedá dnešným modelom vývoja suicidality: známky „presuicidálneho syndrómu“, „ambivalencia“ Prevencia suicídií Diagnostika suicidality Otázky pri suicidalite •Suicidalita je prítomná? •Suicidálne krízy v minulosti. Suicidálne pokusy? •Suicidalita v akej forme teraz? Prianie si smrti a pokoja, suicidálne myšlienky s/bez plánovania, suicidálne úmysly? •Faktory, ktoré zvyšujú riziko (psychopatológia, beznádej, blud, atď)? •Akútny tlak ku konaniu teraz? Fantázie k zajtrajšiemu dňu, budúcemu mesiacu? Budúcemu roku? •Faktory, ktoré držia v živote, viažu k životu? •externé väzby (rodina, partner, deti a pod.) •väzby vnútorné (viera, nádej na zmenu atď) •Dajú sa rozvinúť perspektívy do budúcnosti? Úľava pri rozhovore? Je možné ďalšie plánovanie? Sľuby, v prípade zhoršenia sú možné? Je predpoklad ich dodržania? Diagnostika suicidality - otázky Otázky na hodnotenie suicidality 1. Museli ste v poslednej myslieť na to, aby ste si zobrali život? áno 2. Často áno 3. Museli ste na to myslieť aj keď ste nechceli? Vnucovali sa vám myšlienky na samovraždu? áno 4. Máte konkrétne predstavy, ako by ste to urobili? áno 5. Robili ste už nejaké prípravy? áno 6. Hovorili ste už s niekým o vašich samovražedných úmysloch? áno 7. Pokúsili ste sa už niekedy o samovraždu? áno 8. Zobral si už život niekto z vašej rodiny alebo z okruhu vašich známych? áno 9. Považujete svoju situáciu za beznádejnú, bezperspektívnu? áno 10. Pripadá vám ťažké myslieť na niečo iné než na vaše problémy? áno 11. Máte v poslednej dobe menej kontaktu s Vašimi príbuznými, známymi alebo priateľmi? áno 12. Máte ešte záujem o to, čo sa deje vo vašej práci a vo vašom okolí? Zaujímate sa ešte o svoje koníčky? nie 13. Máte niekoho, s kým môžete otvorene a dôverne hovoriť o svojich problémoch? nie 14. Bývate spolu s rodinnými príslušníkmi alebo známymi? nie 15. Cítite sa silne viazaný zodpovednosťou v rodine a práci? nie 16. Cítite sa zakorenený v nejakom náboženskom alebo svetonázorovom spoločenstve? nie (Pöldinger 1982 in WHO 1982) Prevencia suicídií Kritériá „závažnosti“ suicidálnych vyjadrení (Wolfersdorf 2000) 1.Každé vyjadrenie o beznádeji, o prianiach si smrti, každé oznámenie suicidálneho úmyslu alebo zmienku, náznak, - je treba brať vážne – a seriózne sa priamo pýtať ďalej! 2.Ak niekoho „neberieme vážne“, posilňuje to pocit straty sebahodnoty a zmyslu, beznádej, bezmocnosť a môže to podnietiť k suicídiu. 3.Miesto suicidálneho konania, voľba metódy a/alebo oznámenia si vyžadujú interpretáciu v interakčnom vzťahovom kontexte, sú menej použiteľné ako kritériá pre „závažnosť“ 4.Voľba tvrdých metód, stiahnutie sa („nekomunikujúca“ suicidalita), psychopatologická zmena (hlboká beznádej, psychotické prežívanie) sú indikátory zvýšeného ohrozenia (zvýšený tlak ku konaniu) v zmysle rizika prechodu od suicidálnych myšlienok k činu. 5.Impulzívne manifestácie suicidality, riziko straty kontroly. 6.Psychická porucha /choroba 7.Opakované TS, zvlášť ak mení metódy Prevencia suicídií - diagnostika suicidality Príbuzní a suicidálny pacient (Wolfersdorf 2000) 1.Príbuzní často vedia o ohrození člena ich rodiny suicídiom. Nie vždy ale o tom hovoria. 2.Príbuzní môžu byť konfliktovými partnermi v suicidálnej interakcii odporúčanie: udržať odstup, stopnúť ich návštevy (návštevy nie pred ujasnením vzťahu a nie bez terapeuta (sestry), nie spoločná vychádzka (ochrana pacienta!) 3.Príbuzní informujú o suicidalite pacienta, ale pacient to popiera /bagatelizuje. Čo robiť? •Brať príbuzných vážne, priamo sa pýtať pacienta ďalej. •Oprieť sa o ďalšie kritériá hodnotenia rizika suicídia •Ak je to možné, zvoliť bezpečie /ochranu pacienta, suicidalita je obvykle prechodná kríza, problém: príbuzní, ktorí chcú prevenciu suicídia, ale pacient nechce /nemusí „na psychiatriu“, problém právny, problém kritérií pre nedobrovoľnú hospitalizáciu) •Ochrana života má prednosť pred právami na slobodu!(?) •Neexistuje žiadna absolútna prevencia suicídia Prevencia suicídií - diagnostika suicidality Skupiny so zvýšeným suicidálnym rizikom (Wolfersdorf 2000) •Signály suicidálneho správania (priame alebo nepriame indície) •Prerušený TS, prerušenie TS nie priamo pacientom a suicidalita pretrváva •Aktuálny suicidálny pokus, zvl. ak nemal katartický účinok, keď pretrváva veľká beznádej •V minulosti suicidálne pokusy •Afektívno-kognitívna psychóza (napr. depresia, beznádej) a situačné zúženie (napr. chronická nezamestnanosť) •Ľudia v štádiu ambivalencie •Beznádej, bezmocnosť, zvl. v rámci duševnej choroby •Paranoidne- halucinačné prežívanie (imperatívne hlasy, ktoré vyzývajú k suicídiu, úzkosť a pocit ohrozenia, pocit nadchádzajúceho zániku, zničenia, napr. pri perzekučnom blude, pocit dezintegrácie ega •Depresívna nálada (zvl. keď sa nelepší), depresia, závislosť, schizofrénia, borderline porucha osobnosti, ťažké úzkostné poruchy •Pacienti s depresívnym bludom, zvl. autoakuzačným a keď očakávajú trest, keď majú blud zániku •Pacienti v stacionárnej psychiatrickej liečbe (situácia príjmu, prepustenia, rehabilitácie) •Duševne chorí po prepustení z hospitalizácie •Pacienti s chronickým, znetvorujúcim, život ohrozujúcim, zaťažujúcim telesným ochorením (neurologické, internistické, onkologické ochor. atď) •Vyšší vek, samota, strata, telesné postihnutie – obmedzenie, hrozí prijatie do soc. domova •Ľudia vo vývinových a traumatických krízach •Ľudia v ťažkých sociálnych situáciách (izolácia, kriminalita, azylanti, vysťahovalci, utečenci, zberné tábory, chron. nezamestnanosť, študenti atď) •Ľudia po nehodách, ktoré zapríčinili, zvl. ak došlo k úmrtiu Prevencia suicídií - diagnostika suicidality Hodnotenie suicidálnych ľudí: faktory, ktoré musí lekár zohľadniť 1/2 Okolnosti suicidálneho pokusu: •predchádzajúca zraňujúca životná udalosť •robia prípravy: vybrali si metódu, dali do poriadku svoje záležitosti, hovoria o suicídiu, rozdávajú cenné veci, list na rozlúčku •použitie násilnej – tvrdej metódy alebo liekov, jeden s veľkou letalitou •letalita zvolenej metódy je známa •urobili opatrenia, aby ich nenašli Aktuálna symptomatika •beznádej •sebaobviňovanie, emócie zlyhania a menejcennosti /či insuficienčné myšlienky •depresívna nálada •agitovanosť, nepokoj •pretrvávajúce poruchy spánku •strata na váhe •spomalená reč, pocit vyčerpania, únavy, sociálne stiahnutie sa •suicidálne myšlienky a plány Duševná choroba •v minulosti TS •afektívne ochorenie •alkoholizmus a /alebo abusus látok •porucha správania a depresia u dospievajúcich •presenilná demencia a stavy zmätenosti u starých •kombinácia rôznych ochorení Blumenthal, 1990 Prevencia suicídií - diagnostika suicidality Hodnotenie suicidálnych ľudí: faktory, ktoré musí lekár zohľadniť 2/2 Blumenthal, 1990 Psychosociálna anamnéza •odlúčenie, rozvod, ovdovenie •žije sám/sama •nezamestnaný/á, v súčasnosti zmena alebo strata práce •viaceré stresory (presťahovanie, strata v ranom detstve, pretrhnutie dôležitých vzťahov, problémy v škole, je pred výkonom trestu, pred potrestaním) •chronická telesná choroba •excesívne pitie alebo excesívne užívanie látok Osobnostné faktory •impulzivita, agresivita, hostilita •kognitívna rigidita a negativizmus •beznádej •nízke sebavedomie •borderline alebo antisociálna porucha os. RA •suicidálne správanie v rodine •afektívne ochorenie a /alebo alkoholizmus v rodine Prevencia suicídií - diagnostika suicidality Rozhovor a zaobchádzanie so suicidálnymi ľuďmi Wolfersdorf 2000 •umožniť rozhovor a postarať sa o atmosféru •o suicidalite hovoriť otvorene a priamo (prianie smrti, intenzita, suicidálne myšlienky, aktívne suicidálne úmysly a plány) •suicidalita je (väčšinou) obdobím krízy v živote, v určitej epizóde ochorenia, ktorá môže byť prechodná •brať vážne, neprikrášľovať alebo nebagatelizovať, ale ani nedramatizovať •otvoriť tému väzieb v živote (rodina, religiózne väzby, partner, ak sa vyskytuje) aj vlastnej hodnoty (nádej pre seba) •diagnostika telesnej a psychickej choroby a aktuálna potreba liečby •zapojiť vzťahové osoby (ak sú t.č. pozitívne prežívané), budovať kontakty •zapojenie psychosociálnych služieb •ujasnenie sociálnej situácie (otázka bývania, ošetrovania, opatery) •medikamentózna terapia (psychofarmaká), compliance •ujasniť, zvážiť nutnosť hospitalizácie na internom, chirurgickom alebo psychiatrickom odd. •odoslanie na psychiatrické odd. pri akútnej suicidalite, či vysokom suicidálnom riziku, pri suicidálnych úmysloch napriek terapeutickej ponuke (chýba úľava), pri bludovej depresii, zmätenosti, bezmocnosti, beznádeji, samote, ťažkej životnej situácii, pri pacientovom prianí, atď •stanoviť ďalší terapeutický plán, ponúknuť sedenia v kratších intervaloch Výskyt samovrážd pri depresívnych poruchách Dve tretiny depresívnych pacientov udávajú samovražedné myšlienky 10 % - 15 % depresívnych pacientov spácha samovraždu Kaplan - Saddock, 1991 Prevencia suicídií - depresia Suicidalita a liečba depresie Wolfersdorf 2000 Suicididalita a akútna liečba depresie •adekvátna psycho-a farmakoterapia •„bezpečné ošetrovanie“, napr. pri hospitalizácii pri suicidálnych úmysloch, naliehavej suicidalite •súčasná liečba suicidality (krízová intervencia, BZD, sedujúce neuroleptiká, incizívne neuroleptiká pri bludoch) Suicidalita a profylaktická liečba • profylaxia recidív (Li, carbamazepin, valproát, indície, že Li znižuje mortalitu na suicídiá!) •dlhodobá medikácia antidepresívami (SSRI a i., zohľadňovať toxicitu) Príjem zreteľná redukcia suicidality pri príjme, začiatku liečby: nádej nárast suicid. rizika - napr. vplyvom záťaže z konfliktov zvýšenie dynamogénie, vyrovnávanie sa s budúcnosťou priebeh depresie (napr. redukcia depres. symptómov) nárast suicidality po hospitalizácii vplyvom pri stresov (partner, rodina, práca, zhoršenie symptómov) Príklad možného priebehu suicidality počas liečby depresie: Prevencia suicídií - depresia Čas priebeh „suicidality“ (= priania smrti, suicid. myšlienky, úmysly, oznámenie rozhodnutia) Prevencia suicídií - depresia Akútna suicidalita pri depresiách •nadviazať kontakt, rozhovor •diagnostika ochorenia, aktuálna psychopatológia, psychodynamika, suicidalita •„zaisťujúca starostlivosť“: frekventné ošetrovanie, individuálna starostlivosť, „komunikácia a kontrola“ •psychoterapeutická krízová intervencia pri uvedomovaní si pozadia: aktuálnej psychopatológie a psychodynamiky •psychoterapeutická podpora, BZD, sedujúce – anxiolytiká, neuroleptiká, adekvátna antidepresívna medikácia •regulovanie intenzity vzťahu a frekvencie návštev Prevencia suicídií - pri depresiách K diagnostike akútnej suicidality u depresívnych •diagnostika základného ochorenia •psychopatológia, psychodynamika, aktuálne cítenie sa •diagnostika suicidality •otázky na aktuálnu suicidalitu (teraz prianie pokoja, smrti, suicid. myšlienky, pretrvávajú suicidálne úmysly) •otázky na suicidálne krízy v minulosti a ich zvládanie, TS v minulosti •otázky na terajší tlak ku konaniu (ovládateľný, strach zo straty kontroly, impulzivita, potreba vonkajšej kontroly) •otázky na terajšiu schopnosť /ochotu prijať pomoc, nádej (odklad suicidálneho konania) •otázky na spoľahlivosť, pevnosť terapeutického vzťahu •heteroanamnéza (sprevádzajúce osoby, príbuzní, všeobecný lekár) k doterajšej suicidalite •chorobopis, lekárske správy o doterajšom priebehu •opakovaná diagnostika, celý cyklus Prevencia suicídií - liečba depresie z hľadiska prevencie suicídií Psychopatologické a iné faktory, ktoré poukazujú na zvýšené suicidálne riziko pri depresii 1/2 •beznádej, chýbajúca perspektíva do budúcnosti •myšlienky o strate vlastnej hodnoty pre seba, okolie, rodinu, partnera •prežívanie vlastnej osoby ako záťaže, hanby pre druhých (napr. rodinu, deti) a pre seba (neznesie seba, •nevydrží to so sebou), pseudoaltruistické motívy (záchrana druhých od seba, priberanie druhých do •suicidálnych myšlienok, záchrana spolu s druhými, záchrana seba) •depresívny blud, výrazné zúženie v myslení s insuficienčnými autoakuzačnými myšlienkami alebo •s predstavami, že zaniká, umiera •imperatívne hlasy (akustické halucinácie) s výzvami k suicídiu, k nasledovaniu do hrobu (po smrti do •hrobu) a pod. •paranoidné vzťahovačné myšlienky charakteru existenčného ochorenia, hroziace prenasledovania, •trýznenia a pod. •aktuálne prežívané emócie, že nie sú chcení, že sú nadbytoční, že sú len na obtiaž, zranení •emócie úplnej bezmocnosti, že nič nedokážu, že sú vydaní napospas •výrazné vnútorné pocity napätia a tlaku •trýznivý nepokoj, „uštvanosť“ •zreteľné impulzy k úteku, odchodu, ktoré imponujú samotnému pacientovi ako cudzie •úzkosť zo straty kontroly nad vlastnými suicid. impulzami •výrazné, dlhodobé poruchy spánku Prevencia suicídií - liečba depresie z hľadiska prevencie suicídií Psychopatologické a iné faktory, ktoré poukazujú na zvýšené suicidálne riziko pri depresii 2/2 Zjavná suicidalita •suicidálny pokus, suicidálna kríza v nedávnej alebo vzdialenejšej minulosti •v súčasnosti suicidálne myšlienky, oznámenia, náznaky, otvorene vyjadrený suicidálny úmysel •zjavné suicidálne myslenie a konanie Nozológia •kombinácia s poruchami osobnosti •zvýšené riziko pri bipolárnych afekt. poruchách (depresia, mánia) •komorbidita alebo sekundárna depresia pri schizofrénii, závislosti •(problém recidívy), chronické poruchy príjmu potravy, telesná choroba Aspekty priebehu a liečby •začiatok ochorenia, čas pred hospitalizáciou, obdobie príjmu pri plnom klinickom obraze a po odoznení depresívneho bludu •po prepustení z hospitalizácie(záťažové faktory, životné udalosti) •recidíva •nedostatočné započatie terapie, neadekvátna liečba (antidepresíva, psychoterapia) •chýbajúca compliance pacienta •postoje okolia (rodina, lekár, atď), ktoré podnecujú k suicídiu •suicídium v okolí (model) Prevencia suicídií - liečba depresie Sucidálne-depresívny syndróm - častý klinický symptómový obraz Úzkosť / panika Zúfalstvo / podráždenosť afektívne symptómy Pocity viny Znížené sebahodnotenie Bludné presvedčenia Beznádej kognitívne symptómy Nepokoj, agitovanosť symptóm poruchy dynamogénie Nespavosť psychovegetatívny symptóm Prevencia suicídií - liečba depresie Základné komponenty liečby depresie (po adekvátnej diagnostike) 1/2 1.Psychofarmakoterapia •antidepresíva (TCA, tetracyklické AD, SSRI, iné nové AD), adjuvantne BZD (napr. pri riziku suicídia) a neuroleptiká (pri psychotickej symptomatike napr. haloperidol, olanzapin) •akútna depresia, udržovacia a dlhodobá liečba, profylaxia recidív (Li, valproát, carbamazepin) 2.Psychoterapeutický postup 1.fáza (akútna depresia):bazálne psychoterapeutické správanie“ (suportívna psychoterapia a tzv. klinické manažovanie, prevencia sui 2.fáza (zmiernené symptómy) hlbinne/psychodynamicky orientovaná krátkodobá alebo fokálna psychoterapia, kognitívna psychoterapia, behaviorálna pst., interpersonálna pst., rodinná terapia, prevencia sui 3.fáza: psychoterapeutická dlhodobá liečba, prevencia sui Prevencia suicídií - liečba depresie Základné komponenty liečby depresie (po adekvátnej diagnostike) 2/2 4.Sprevádzajúce/podporné terapeutické opatrenia •ergoterapia (činnostná t.) •pohybová terapia, telesná práca, gymnastika, masáže •relaxácia (PSR, AT po zlepšení akútnej symptomatiky) •muzikoterapia •šport, hlavne jogging, plávanie (po zlepšení – po akútnej liečbe) 5.Začlenenie podporných ponúk •v komunite napr. podujatia pre seniorov •diskusné skupiny •svojpomocné skupiny pre depresívnych 3.Socioterapeutické opatrenia •vtiahnutie príbuzných, práca s nimi (edukácia) •rodinné a manželské poradenstvo •poradenstvo ohľadom zamestnania a, zapojenie úradov •opatera detí, starostlivosť o starých •rozhovor so zamestnávateľom, poisťovňami, postupné znovazačlenenie na pracovisko •organizácia starostlivosti, „jedlo na bicykloch“, návštevná služba. amb. psych. starostlivosť, komunitná sestra, náboženské spoločenstvo •socioterapeutická práca, ako návštevy doma, tréning domácich prác, rodinné kontakty Prevencia suicídií - pri depresii Základné pravidlá psychofarmakoterapie pri depresii so suicidalitou Wolfersdorf 2000 1.Liečba depresie – podľa dnešného štandardu (SSRI, TCA, tetracyklické AD ako aj novšie AD, neuroleptiká, BZD, hypnotiká) •vedľajšie účinky •cieliť na symptóm Zohľadnenie ďalších kritérií ako vek, sexualita, telesný stav, napr. choroba, práca, zvyklosti ohľadom alkoholu, atď 2.Súčasná liečba suicidality: psychofarmakoterapia suicidality •napr. pri naliehavých, impulzívnych suicidálnych myšlienkach, strach zo straty kontroly, zaplavujúcej panike, zúfalstve alebo keď pacient nie je otvorený, „nepreniknuteľnosť“, riziková psychopatológia = napr. BZD •cieľ: sedácia, anxiolýza, navodenie uvoľnenia a spánku, emočné dištancovanie sa, redukcia tlaku ku konaniu (k tomu: BZD, sedujúce alebo stredne potentné neuroleptiká, hypnotiká) Odporúčanie k použitiu AD u suicidálnych depresívnych pacientov 1.Pred započatím liečby diferencovaná diagnostika suicidality:prianie smrti a pokoja, suicidálne myšlienky, konkrétna suicidalita, impulzívne suicidálne myšlienky, naliehavé SM s hrozbou straty kontroly, ako aj s psychopatológiou, ktorá zvyšuje riziko suicídia: hlboká beznádej bludová symptomatika, trýznivý nepokoj, výrazné poruchy spánku 2.Prídavná medikácia pri naliehavej suicidalite za účelom zníženia tlaku ku konaniu: BZD, nízko alebo stredne potentné neuroleptiká 3.AD v liečbe základného ochorenia – je treba sa vyhnúť podávaniu AD s výrazným efektom na zvýšenie dynamogénie (urč. typy TCA, tetracykl. AD, RIMA, SSRI, atď) ak sa jedná o pac. s naliehavou, impulzívnou suicidalitou, s konkrétnymi suicidálnymi úmyslami 4.Voči dynamogénii neutrálne, nesedujúce AD (SSRI, niektoré TCA) sa môžu nasadiť pacientovi s nie naliehavými prianiami smrti a suicidálnymi myšlienkami, v kombinácii s hypnotikami, BZD a /alebo sedujúcimi neuroleptikami. Voľba AD potom závisí od iných kritérií, napr. od veku, komorbidity, symptómov 5.Aktivácia suicidálnych myšlienok, nový výskyt suicidality pri terapii nezávisí (len) od AD terapie, ale aj od klinického obrazu (napr. depresia s bludom), od priebehu, od aktuálnych životných udalostí napr. vo vzťahoch, práci, od celkového priebehu terapie, od terapeuticko-ošetrovateľského vzťahu 6.Suicidalita pri liečbe sa môže aktivovať pri akomkoľvek type AD, zvl. pri liečbe depresívnych syndrómov pri nedepresívnych ochoreniach (napr. borderline porucha osobnosti) 7.V zásade je možné pri odb.použití AD pri depresii počítať vždy aj s ústupom suicidality Prevencia suicídií - pri depresii Wolfersdorf 2000 •Akútne riziko suicídia (nekontrolovateľné sui myšlienky, suicidálny úmysel, suicidálny pokus) •Výrazná psychomotorická inhibícia alebo agitovanosť •Depresia s bludom (napr. blud schudobnenia, autoakuzačný blud) •Trýznivá, dlhodobá, ťažko zvládnuteľná nespavosť (prerušovaný spánok, predčasné prebúdzanie sa s ťažkým ranným pesimom) •Trýznivé úzkostné stavy alebo panické ataky •Komorbidita s inými psychickými ochoreniami (napr. schizofrénna psychóza, závislosť) •Komorbidita s ťažkou somatickou chorobou •Chronifikácia alebo terapeutická rezistencia •Ťažká sociálna situácia (napr. samota, ovdovenie, neporozumenie okolia, preťažená rodina, chronické stresové situácie) Dôvody na hospitalizáciu u depresívnych pacientov Prevencia suicídií - pri depresii Suicidalita pri schizofrénii Prevencia suicídií - schizofrénia 1.Akútna psychoticky podmienená suicidalita (úzkosť pri paranoidnom prežívaní, úzkosť pri dezintegrácii, pri halucináciách, napr. imperatívne hlasy vyzývajúce k suicídiu) 2.Suicidálne konanie v rapte bez varovných signálov 3.Pri depresívnom syndróme (náhľad na ochorenie, smútková práca, vyrovnávanie sa s dôsledkami choroby, narcistické krízy, depresia na začiatku ochorenia a po nástupe remisie, ev. farmakogénne, pri schizoafektívnom priebehu) 4.S priebehom súvisiace bilancovanie (strach z priebehu ochorenia, opätovné prijatie na hospitalizáciu v dôsledku zlyhania rehabilitácie) 5.Psychoreaktívna – situačne podmienená suicidalita (traumy zo straty, odlúčenia, psychosexuálne pocity menejcennosti, narcistické krízy) 6.V súvislosti s neznesiteľnými vedľajšími účinkami (napr. akatízia) •Všeobecne – každá forma signalizácie suicid. správania , suicidálne myšlienky, suicidálne pokusy v minulosti •Bludná nálada s úzkosťou, ohrozujúce zmeny v okolí, úzkosť z/kvôli perzekučným myšlienkam, prežívanie ohrozenia, zúfalstvo kvôli bludným obsahom •Akustické halucinácie (imperatívne hlasy, ktoré vyzývajú k suicídiu), s ohrozením prežívané halucinácie •Akútna úzkosť (panika kvôli dezintegrácii ega, strata orientácie, depresonalizácie, derealizácii) •Psychoticko-psychoreaktívna zmes kvôli rehabilitácii, pri ktorej má pacient pocit zlyhávania, podobne v súvislosti s resocializáciou, nutnou rehospitalizáciou, odlúčeniami a stratami •Depresia pri akútnej alebo chronickej schizofrénii, schizoafektívnej psychóze Riziková patológia pre suicidálne správanie - špecifické pre schizofréniu Prevencia suicídií - schizofrénia Priemerný výskyt suicídií v rôznych psychiatrických nemocniciach 1970-1997 (BRD) 1/2 Suicidalita v psychiatrických nemocniciach rok počet psych.nemocníc index suicídií na 100000 príjmov v skúmaných psych. nem. 1970 4 101,25 1971 5 121,60 1972 5 121,20 125,05 1973 5 162,60 1974 5 118,60 1975 5 131,80 1976 6 86,17 1977 6 201,00 160,06 1978 6 136,00 1979 6 245,331 1980 7 297,43 1981 8 202,13 1982 8 253,50 240,00 1983 8 221,50 1984 9 225,44 rok počet psych. nemocníc index suicídií na 100000 príjmov v skúmaných psych. nem. 1985 9 221,78 1986 9 233,22 1987 9 224,00 199,53 1988 9 160,44 1989 9 158,22 1990 10 183,20 1991 10 196,80 1992 10 233,60 192,10 1993 10 234,50 1994 10 118,40 1995 9 127,88 1996 9 143,33 145,82 1997 8 166,25 Priemerný výskyt suicídií v rôznych psychiatrických nemocniciach 1970-1997 (BRD) 2/2 Suicidalita v psychiatrických nemocniciach Suicidalita v psychiatrických nemocniciach Možné klinické príčiny narastania suicídií počas hospitalizačnej psychiatrickej liečby (Wolfersdorf 2000) •Zmena štruktúry psychiatrických kliník/oddelení (strata „domova“) •Neštrukturovanosť staníc (anomia) •Strata pomáhajúcich objektných vzťahov alebo chýbajúca konštantnosť objektu (rýchle menenie personálu) •Zmenení pacienti (ťažší, náročnejší, suicidálnejší) •Zmenené chápanie seba u terapeuticko-ošetrovateľského personálu •Zmenené spoločenské postoje k duševnej chorobe, chronickej chorobe •Zvýšená akceptácia suicidálneho správania pri chorobe •Tzv. forsírovaná rehablitácia, chýbanie ochrany, opory a domova na „akútnom oddelení – stanici“, skrátená doba hospitalizácie •Farmakogénna depresia vplyvom klasických neuroleptík, vedľajšie účinky NL •Nediferentovaná liberálnosť pri vychádzkach a priepustkách ťažko depresívni pacienti beznádej, blud, sebaznehodnocovanie („depresívny modus“ suicidality) poruchy osobnosti (borderline typ, včasná porucha) interakčne -manipulačná suicidalita (suicidalita ako prostriedok k zaisteniu si objektu) niektorí pacienti so závislosťou od alkoholu, toxikománie suicidálne vyjadrenia ako spôsob „otvorenia dverí“ (naučené správanie) psychotickí pacienti (schizofrenickí, paranoidne- halucinační) psychotickým správaním spolupodmienená suicidalita, napr. paranoidným prežívaním, pri imperatívnych hlasoch Suicidalita u hospitalizovaných na psychiatrii Suicidálni pacienti pacienti hospitalizovaní na psychiatrii a ich charakteristiky (Wolfersdorf, 2000) Suicidalita u hospitalizovaných na psychiatrii Niektoré varovné signály a rizikové situácie u hospitalizovaných pacientov 1/2 Psychopatologické: •depresívna rozlada, aj stav po abuse alkoholu alebo depresia po odoznení psychózy •úzkosť a zúfalstvo, panika •beznádej, rezignácia a bezmocnosť •vnútorný nepokoj, agitovanosť •heteroagresivita, rýchle striedanie hetero a autoagresie •paranoidne – perzekučný blud a pocity ohrozenosti •depresívny blud, zvl. autoakuzačný s tendenciami k sebapotrestaniu •imperatívne hlasy nabádajúce k suicídiu •poruchy spánku s bdením v noci a hĺbaním Aktuálne, zjavné suicidálne riziko: •vyjadrenia, oznámenia suicídia (zvl. aktívne plánovanie) •obsedantne sa vnucujúce suicidálne myšlienky, -impulzuje heteroagresívne impulzy •suicidálne pokusy a anamnéze, zvl. počas hospit. Suicidalita u hospitalizovaných na psychiatrii Niektoré varovné signály a rizikové situácie u hospitalizovaných pacientov 2/2 Suicidalitu provokujúce alebo spúšťajúce situácie, konštelácie •situácie preťaženia, urážok, nespokojnosti, závislosti •traumy z postrádania (terapie, terapeutov, preloženie na inú stanicu a pod) •strata dlhoročnej vzťahovej osoby (oš. personál, terapeuti, príbuzní, partner, atď) •problémy v primárnej vzťahovej skupine (partner, rodina, príbuzní) •chýbajúca reintegrácia do rodiny, samota, osamotenie •odlúčenie, hrozby odlúčenia od partnera v dôsledku ochorenia pacienta, strata pracovného miesta, nezamestnanosť •perspektíva preloženia do soc. domova, pac. sa stáva „opatrovateľským prípadom“ Priebeh ochorenia, diagnóza vzťah •krátkodobé rehospitalizácie •zlyhanie rehabilitácie pri subjektívnom alebo obj. preťažení •zlá prognóza a terapeutický nihilizmus zo strany terapeutov •chybné hodnotenie – diagnostické a terapeutické •tajné suicidálne pakty medzi terapeuticko-ošetrovateľským personálom a pacientom •predčasné prepustenie pri zlom subjektívnom stave, neujasnenej sociálnej situácii Suicidalita u hospitalizovaných na psychiatrii Odporúčania k prevencii suicídia u hospitalizovaných psychiatrických pacientov •utvárať vzťah (zo strany terapeutov, ošetrujúcich) •každý novoprijatý pacient musí byť podrobne ujasnený ohľadom diagnostiky, psychopatológie a suicidality: na suicidalitu sa zameriava priamo a vážne •stanoviť intenzitu ošetrovania a terapie (ev. individ. ošetrovanie alebo husté ošetrovanie pri zvýšenej suicidalite), regulovať pohyb-odchod z odd. a návštevy •adekvátna farmakoterapia základného ochorenia, medikamentózna liečba suicidality (sedácia, emočné uvoľnenie) •frekventné psychoterapeutické a iné ošetrovanie •suicidalitu je treba ujasňovať opätovne, zvl. pri krízach •dlhodobá perspektíva (celoživotná mortalita na suicídium) a ujasňovanie liečby po hospitalizácii •dokumentácia, informácie tímu Suicidalita u hospitalizovaných na psychiatrii Zaobchádzanie s pacientami z hľadiska prevencie suicídia 1.Vyhodnocovanie suicidality: otvorené ujasňovanie. Rozpoznávanie ohrozených pacientov (rizikové skupiny, symptómy, psychodynamika) . Akútna, chronická suicidalita, pravdepodobnosť alebo konkrétne ohrozenie, rozpoznávanie motivačných faktorov 2.Otázka: otvorený alebo uzatvorený režim: „zaistenie pomocou ľudí“, antisuicidálny kontrakt, problém úteku 3.Kontrola – kontakt: systém vzťahových osôb, individuálne ošetrovanie, sediaci dohľad 4.Medikamentózna úľava, sedácia impulzívnej a psychotickej suicidality, liečba (psychoterapia, medikamenty) základnej choroby 5.Umiestnenie v dobre prístupných, nepreplnených priestoroch, malé stanice 6.Informácie: ústne a písomné informovanie všetkých prítomných spolupracovníkov (lekári, psychol., sestry) o konkrétnom ohrození a o zaobchádzaní s pacientom 7.Plánovanie ošetrovania, kontrola v tíme, pravidlá rutinného postupu pri úteku/odchode suicidálneho pacienta 8.Všímame si krízy v ošetrovateľskom a terapeutickom tíme, antisuicidálne a antianomické prostredie odd/stanice 9.Príprava priepustiek, vychádzok, prepustenia, prekladu, ďalšej liečby 10.Príprava na zmeny v zložení terapeutov, tímu: pozor na traumy z postrádania, z kumulovaných strát 11.Koncepčné zmeny staníc, príprava ich sťahovania (napr. pri prestavbe) 12.Vybavenie odd. a ďalších priestorov utvárať z hľadiska profylaxie suicídií (napr. schody, okná, kúpeľne 13.Myslieť na inštrumenty, ktoré môžu zjavne podnecovať suicidálne impulzy alebo ich podporovať (napr. dlhé infúzne hadičky, opasky), absolútne zabezpečenie nie je možné, život na odd. je treba utvárať čo najnormálnejšie) Suicidalita u hospitalizovaných na psychiatrii - manipulačná suicidalita Odporúčania k zaobchádzaniu s manipulačnými suicidálnymi •Oddeliť prepájanie rôznych podmienok: napr. „ Keď nesmiem ísť von, zabijem sa“ . Terapeut: „O čo vlastne ide?“ •Odmietnuť neriešiteľné podmienky ako podklady k rozhovoru: napr. „Keď mi nevrátite moju ženu, zabijem sa“. Terapeut: „Že vám nemôžem prinavrátiť vašu ženu to vieme obaja. Môžem Vám ale ponúknuť hovoriť o tom“. •Pacient po suicidálnom pokuse nechce rozprávať, otočí sa na posteli chrbtom k terapeutovi. Terapeut: „Keď teraz nechcete so mnou hovoriť, je to O.K. zostanem tu ešte 10 minút a budem čítať, som pre Vás k dispozícii. Potom prídem ešte poobede“. •Pacient: „Buď ma prepustíte alebo sa zabijem!“ Terapeut: „O čo teraz ide? O prepustenie alebo o riziko samovraždy? Ak ide o prepustenie nemusíme hovoriť o samovražde. Ak ide o ňu, mali by sme si ujasniť v čom je problém.“ Suicidalita u hospitalizovaných na psychiatrii - manipulačná suicidalita Zaobchádzanie s ohrozeným suicídiom s intenčne-manipulačnou suicidalitou (väčšinou p.o. borderline typu, chorí na psychózu) 1.Interpretácia ako pokus o reguláciu blízkosti/odstupu, autonómie/závislosti 2.Interpretácia ako „pokus o zaistenie si objektu“ 3.Pokus obísť suicidalitu („Keď chcete byť prepustený, môžeme o tom hovoriť. Nie je k tomu potrebné hroziť suicidalitou“ – „ Všímate si čo robíte? Niečo chcete a súčasne ohrozujete seba a mňa. To nie je nutné k tomu, aby sme hovorili o Vašom prianí.“) 4.Priniesť do supervízie. Zlosť a agresiu, protiprenosy je treba priniesť tam, kde sa dá o nich zmysluplne rozprávať a kde nerušia terapeutickú a ošetrovateľskú profesionálnosť. Empatia, prajnosť spojená s odstupom a profesionalitou 5.Využitie psychofarmakoterapie (napr. sedácia, antiagresívna medikácia) 6.Časovo ohraničené preloženie na inú stanicu, aby sa stanici a tímu umožnil odstup a nová orientácia. Musí sa na to aspoň myslieť. Suicidalita u hospitalizovaných na psychiatrii - manipulačná a depres. suicidalita Intenčná suicidalita spolu s cieľom zaistiť si objekt (pac. s depresiou môže mať borderline štruktur. Os.) (Wolfersdorf, 2000) manipulačná suicidalita depresívna suicidalita „hrozba“ „vydieranie“ „agresívny“ hrozba straty vyhnutie sa opustenosti „beznádej“ „apel“ zúfalstvo“ je opustený k strate došlo pacient suicidalita terapeut Suicidalita ako prostriedok na reguláciu vzťahu: „manipulačná“ až „vydieračná“, zriedkavejšie depresívne - beznádejná „depresívny modus“: pomáhajúci a pac. sa spájajú proti suicídiu pacient suicidalita terapeut Suicidalita - problematickí depres. pacienti so suicidalitou Poznámky k motivačnej štruktúra/psychodynamika u suicid. depresívnych pacientov •Manipulačná suicidalita (s cieľom zaistiť si objekt - Kind, 1992, „inštrumentálna“ suicidalita – Wolfersdorfa 1992, „vyhrážanie“, „agresivita“, „vydieranie“ skôr zriedkavé u depres. pac., potom dif, dg. porucha os.? •Intenčná suicidalita (intencia/zaistenie objektu) zriedkavejšie priama a manipulačná („Vy ste jediný, kto ma chápe“), skôr nepriamo cez beznádej („tak či tak sa mi už nedá pomôcť, keď sa mi dá nedá pomôcť...“), bezmocnosť, zúfalstvo •Suicidálne správanie (pripravovaný, realizovaný TS ako aktívne antidepresívne správanie (uvoľnenie / „katarzia“ alebo, ak prežije ako potvrdenie depresívnej insuficiencie („už ani to nedokážem“) •Suicidalita ako sebahodnotenie, napr. pri autoakuzačnom blude (psychoticky spolupodmienená suicidalita) •Pseudoaltruistická suicidalita (“obetná smrť“), napr. preč zo sveta, aby sa uľavilo rodine, partnerovi, alebo zobratie druhých (hlavne detí) do rozšíreného suicídia •Impulzívna suicidalita („pudivá“, napr. Felter, 1993) napr. pri psychotickom prežívaní („raptus“) alebo pri akútnom zranení, krátky úsek: myšlienka – rozhodnutie – konanie Suicidalita u hospitalizovaných na psychiatrii Ako zaobchádzať s depresiami s bludmi •depresívny blud je naliehavý prípad •rýchle diagnostické ujasnenie, okamžitý krízový manažment, okamžité započatie s liečbou •pacient nedokáže žiť so svojím bludom, pretože si je istý smrťou, zánikom •suicidalita je najvyššia v štádiu príjmu a po odoznení bludu •ujasniť riziko úniku z odd. •zaistiť príjem tekutín a potravy •nenechávať osamote, nie stiahnutie sa: individuálne overovanie, kontakt/komunikácia/kontrola i po odoznení bludu ponechať ešte hustotu kontaktu •odbremeniť príbuzných, zo začiatku redukovať návštevy, chorobu vysvetľovať ako veľmi veľkú úzkosť s príslušným obsahom •psychofarmakoterapia (antipsychotická-antidepresívna, sedačná-anxiolytická) Suicidalita - hospitalizácia na psych. - problémoví pacienti s depresiou Niektoré problémy so zaobchádzaním s depresívnymi suicid. pacientami •Nejasná situácia: neujasnená suicidalita , nedostatočná diagnostika, terapeuti neotvoria tému suicidality (príjem, krízy, prepustenie) •Chýbajúca motivácia pac.: hosp. kvôli suicidalite, pac. nechce zostať, popiera riziko suicídia, nedobrovoľná hosp. •Nejasná vzťahová situácia: príbuzní ako konfliktoví partneri •Suicidalita ako tajomstvo: nočné rozhovory o suicidalite, beznádej – hovorí o nej sestre ako o tajomstve, vytváranie exkluzívnych vzťahov, neotvorenosť v tíme, neotvorenosť príbuzných •Suicidalita v kontexte psychopatológie: chybný odhad suicidality (napr. pri autoakuzačnom blude), precenenie väzby v terapeutickom alebo ošetrovateľskom vzťahu •Prianie predčasného prepustenia: preťaženie pacienta, chybné kognície (nejako bude, beznádej, „lepšie už nebude, takže môžem ísť aj domov“) •Suicidalita na sľub zlepšenia („keď sa mi nedá pomôcť, tak sa musím zabiť“) alebo na neriešiteľné podmienky (získať späť partnera, „odkedy je môj syn mŕtvy, môj život nemá zmysel“) •Maskovaná suicidalita: zlepšenie symptómov, nedepresívne správanie po rozhodnutí k suicídiu, falošná istota v tíme Suicidalita - hospitalizovaní psych. pacienti Dôvody na preloženie pacienta na uzatvorenú stanicu / režim kvôli suicidalite •Keď akútne hrozí útek •Keď je na uzatvorenej / príjmovej stanici viac personálu a trocha väčšia hustota kontaktu •Keď v jednotlivom prípade „manipulačnej suicidality“ pacienta viaže táto príliš veľa terapeuticko-ošetrovateľských kompetencií a blízkosti na úkor iných pacientov Suicidalita -depresívni pac. pri hospitalizácii Terapeutický koncept pre suicidálnych depresívnych pacientov na stanici pre liečbu depresií 1/4 •Ošetrovateľ/sestra zostáva pri pac. až do príjmového rozhovoru s terapeutom. Príjmový rozhovor prebieha spolu s ošetrovateľom/sestrou •Priamy rozhovor o suicidalite zo strany terapeuta so zameraním sa na prianie pokoja, smrti, na suicid. myšlienky, úmysly, suicidálne myšlienky v minulosti, teraz možno prerušený TS (dg. suicidality, vrátane anamnézy), hierarchia väzieb na život, rodinu, náboženstvo, atď, hlavne aj subjektívne nádeje pri terap. ponuke •Sestra/ošetrovateľ ako vzťahová osoba s rôznou intenzitou vzťahu, nešpecifická sieť vzťahov na stanici, začlenenie do skupiny s konkrétnym utváraním voľného času, aby sa zabránilo stiahnutiu sa, individuálne ošetrovanie ako kontrola a komunikácia pre rešpektovaní intimity („zaisťujúce ošetrovanie“) •Dohovor ohľadom pravidiel pri vychádzkach (nie sám, v skupine s/bez sestry, vychádzka s partnerom) •Prídavná farmakoterapia – sedujúca, anxiolytická, za účelom zníženia tlaku ku suicidálnemu konaniu, liečba porúch spánku a agitovanosti •Podporné rozhovory (terapeut, koterapeut, vzťahová osoba) za účelom úľavy so zameraním na smútok, bolesť, zranenie •Informácie a dokumentácia – označenie stupníc starostlivosti a kontroly, typu suicidality, rizika úteku, schopnosti ku kontraktu •Začiatok liečby základnej choroby (napr. psychoterapia, antidepresíva, atď) 1. Situácia príjmu (Weisenau-Wolfersdorf, 2000) Suicidalita -depresívni pac. pri hospitalizácii Terapeutický koncept pre suicidálnych depresívnych pacientov na stanici pre liečbu depresií 2/4 2. Suicidálne krízy v priebehu liečby (Weisenau-Wolfersdorf, 2000) •Pri podozrení na suicidálne myšlienky, narastanie suicidality priame otázky pacientovi zo strany terapeuta, ujasňovanie situácie, informovanie tímu pri tímových rozhovoroch, ktoré majú byť ráno a poobede, s odovzdaním inf. do nočnej služby •Označenie v informačnom systéme, prediskutovanie s prítomnými spolupracovníkmi (lekár, psychológ, sestry, ergoterapeutka atď) a ich informovania •Rozhovor s pacientom, ev. zmena v pohybovom režime, vzťahová osoba pri kríze, zvýšenie hustoty kontaktov •Zváženie potreby prídavnej medikácie kvôli úľave •Prediskutovanie a ujasnenie podnetov, dôvody aktuálnej suicid. krízy ev. vtiahnutie príbuzných •Ujasnenie rizika úteku, ev. prechodná zmena režimu starostlivosti, prechodné uzatvorenie sanice •Prediskutované suicid. krízy v tíme, pri supervízii, balintovskej skupine Suicidalita -depresívni pac. pri hospitalizácii Terapeutický koncept pre suicidálnych depresívnych pacientov na stanici pre liečbu depresií 3/4 3. Útek, vzdialenie suicidálneho depresívneho pacienta (Weisenau-Wolfersdorf, 2000) •Prediskutovanie naliehavosti: získanie informácií a ich vyhodnotenie (aj od spolupacientov) ujasnenie či a do akej miery ide o akútnu suicidalitu •Prediskutovanie, či sú potrebné okamžité opatrenia alebo či možno určitý čas vyčkávať napr. kvôli budovaniu dôvery, pac. testuje terapeuta, sestry alebo ide pravdepodobne o nesuicidálne dôvody vzdialenia sa •Hľadanie na stanici, v budove, na miestach pre suicídium (určité miesta pri železnici, mosty, autobusové stanice) •Oznámenie polícii s požiadavkou aktívneho hľadania •Zatelefonovanie najbližším príbuzným za účelom informovania, či sa tam neobjavil •Po návrate pac.- krízová intervencia Suicidalita -depresívni pac. pri hospitalizácii Terapeutický koncept pre suicidálnych depresívnych pacientov na stanici pre liečbu depresií 4/4 4. Čo na stanici/odd., keď pacient suiciduje? (Weisenau-Wolfersdorf, 2000) •Všetci pacienti, terapeuti a sestry zostávajú na stanici/odd. •Predbežné prediskutovanie v tíme, utváranie skupín analogických ako terapeutické – terapeut a cca 12 sestier •Informovanie skupiny pacientov terapeutami o smrti pacienta bez uvedenia metódy a miesta suicídia •Vyjadrenie otrasenosti, prekvapenia, smútku a medzí terapie zo strany terapeutov •Umožnenie smútkových reakcií, plač, obviňovanie ale aj sklamania, zlosť, pocity zranenosti •Pozor na pac., o ktorých je známe, že sú suicidálni a náhle sa utiahnu, na pac., ktorí mlčia, na pac. z izby, spriatelených pac., aj na depresívnych s bludmi viny a zániku •Ukončenie skupiny, až keď je známy intrapsychický stav smútkového procesu •Myslieť na „naväzujúcu suicidalitu“ – zvýšenú bazálnu suicidalitu v nasledovných dňoch, aktívne o tom hovoriť •Medikácia – hypnotiká p.p. •Nočná služba- napr. zdvojenie •Suicidalita sa stáva témou v individuálnej a skupinovej psychoterapii, upozornenie na možnosti pomoci Suicidalita -depresívni pac. pri hospitalizácii Stupne starostlivosti pre suicidálnych pacientov na stanici pre depresie - príklad z Bayrenthu 1. Individuálne ošetrovanie: sústavný kontakt s pac., môže sa obmieňať, ev. vo vedľajšej miestnosti každých 10 min. kontrola trvá obvykle len 2-4 hodiny 2. Intenzívne ošetrovanie: á 10 min kontakt s pacientom, ostatný personál informovať, kde sa pacient práve nachádza, zvážiť podľa stavu a medikácie, či tento rytmus aj v noci 3. Zosilnené ošetrovanie: kontakt á 30 min, pacienta treba vidieť, alebo sa môže a má sám hlásiť 4. Otvorené ošetrovanie: Každé 1-2 hodiny kontakt, pacient sa hlási sám – podľa dohovoru Stupeň 1.-2.- prechádzka len s personálom stanice Stupeň 3.-4.- vychádzky z odd. bez pevného pravidla, podľa rozhodnutia Suicidalita - chyby Chyby pri zaobchádzaní so suicidálnymi pacientmi Reimer, 1986, doplnené •akútna psychopatológia (napr. bludy pri depresii) je nerozpoznaná alebo chybne hodnotená •prehliadnutie úzkostí z odlúčenia (napr. dovolenka, preklad, prepustenie) •provokáciu berieme osobne (agovanie, odmietnutie) •zúčastňujem sa na pacientových bagatelizačných tendenciách (obrana) •jednostranné zdôrazňovanie agresívnej tématiky •pacient je preťažený prílišnou vlastnou zodpovednosťou (napr. pri kognitívnom znížení, pri psychotickej symptomatike) •„suicidálne pakty“, vnútorný súhlas so suicidálnou beznádejou •predsudky: „kto chce odísť, netreba ho zadržiavať, „depresívny sa tak či tak zabije“ •nepátrame po suicidalite („neprebudiť spiacich psov“) •nedostatočná explorácia terajších alebo minulých okolností, ktoré viedli k suicídiu, neexplorujeme skoršie TS •príliš rýchle hľadanie možností pozitívnych zmien (obrana) •internalizovaná klasifikácia TS, ich posudzovanie •zanedbanie dokumentovania Suicidalita - chyby Chyby pri posudzovaní a liečbe suicidality •zanedbanie diagnostiky suicidality (situácia príjmu a kontrolovanie priebehu, regulovanie pohybu, priepustiek, zhoršenie, krízy, prepustenie) •„priateľská“ nozologická diagnóza (» chybná liečba, chybné konzekvencie) •chýbajúce alebo nejasné pravidlá pri vychádzkach, priepustkách, chýba frekventnosť ošetrovania •iné rizikové faktory sa neberú do úvahy (soc. faktory, psychopatológia) •precenenie terapeutickej alebo ošetrovateľskej vzťahovej väzby, podcenenie úlohy príbuzných alebo procesu ochorenia •zabudnutie, vynechanie medikamentóznej podpory pri prevencii suicídia •suicidalita ako psychoterapeutické tajomstvo medzi pacientom a terapeutom NsP OIT M.S. OPVK_MU_min_rgb.bmp