1
Výskum procesu psychoterapie
Blok III
2.12.2011
Matúš Bieščad
Výskum procesu psychoterapie
Ako psychoterapie funguje?
• skúmanie mechanizmov, ktoré sú zodpovedné za
zmenu v psychoterapii
• pochopenie toho, ako psychoterapia funguje
umožňuje jej ďalšie rozvíjanie a využívanie
v praxi
2
Výskum procesu psychoterapie
• logicky by malo skúmanie procesu predchádzať
skúmaniu účinnosti
▫ výskum procesu môže viesť k vývoju terapeutického
postupu, účinnosť ktorého si neskôr môžeme empiricky
overiť
Skúmanie procesu psychoterapie:
• metodologicky i poznatkovo veľmi bohaté
• dostupnejšie – menej finančne náročné, štúdie
efektu terapie prinášajú dáta na ďalšie analýzy
procesu
• príťažlivé pre terapeutov v praxi – podobá sa
získavaniu poznatkov, ktoré je im blízke
3
2
Nástroje merania procesu psychoterapie
• nástroje merania výsledkov psychoterapie –
často používané bežne v praxi (napr. BDI, STAI,
SCL-90...)
• nástroje merania procesu psychoterapie menej
známe širšej odbornej verejnosti,
často slúžia výlučne iba na výskumné účely
Hillová, Lambert (2004)
▫ klasifikácia nástrojov merania procesu
psychoterapie - osem dimenzií:
4
Hillová, Lambert (2004) Nástroje
merania procesu psychoterapie
1, fokus hodnotenia
– čo/kto sa sleduje
A, klient
B, terapeut
C, vzťah klient-terapeut
D, supervízor
E, vzťah terapeut-supervízor
2, aspekt procesu
– časť procesu, ktorá sa sleduje
A, správanie
1, zjavné správanie (overt)
2, skryté správanie (covert)
B, tematický obsah
C, štýl: spôsob rozprávania a správania
D, kvalita
5
Hillová, Lambert (2004) Nástroje
merania procesu psychoterapie
3, teoretický základ
– z akej teórie vychádza nástroj merania
A, ateoretické nástroje
B, psychodynamické
C, humanistické
D, behavioristické
4, perspektíva hodnotenia
– osoba, ktorá hodnotí
A, klient (zúčastnený pozorovateľ)
B, terapeut (zúčastnený pozorovateľ)
C, supervízor (zodpovedný účastník, ale nie priamy
pozorovateľ)
D, externý posudzovateľ (nezúčastnený pozorovateľ)
6
3
Hillová, Lambert (2004) Nástroje
merania procesu psychoterapie
5, jednotka skúmania
- úroveň, na ktorej sa proces skúma
A, mikroprocesové jednotky
1, jediné slovo alebo slovné spojenie
2, veta
3, slovná výmena
4, myšlienková jednotka
B, makroprocesové jednotky
1, dohodou stanovená dĺžka jednotky (napr. 5 minút)
2, terapeutická udalosť
3, stretnutie
4, fáza
5, celá liečba
7
Hillová, Lambert (2004) Nástroje
merania procesu psychoterapie
6, typ meracej škály – typ škálovania
A, intervalová škála
B, nominálna škála
C, Q-triedenie
7, úroveň požadovanej inferencie
(inferencia = stupeň deduktívneho usudzovania, odhad, predpoklad)
A, neinferenčné nástroje
B, inferenčné nástroje
8, podnetový materiál
- materiál, ktorý sa hodnotí
A, účasť na terapii (klienta, terapeuta) alebo priame pozorovanie
terapie
B, prepis terapeutického stretnutia
C, video alebo audio záznam
D, kombinácia prepisu a záznamu
8
Hillová, Lambert (2004) Nástroje
merania procesu psychoterapie
• kombináciou týchto ôsmich dimenzií a
jednotlivých kategórií v týchto dimenziách vzniká
celkový počet 15.360 rôznych typov nástrojov
merania procesu psychoterapie
9
4
• Greenberg a Pinsof (1986) používajú delenie
nástrojov merania procesu psychoterapie podľa
perspektívy hodnotenia – koho pohľad na proces
psychoterapie sa využíva:
A) participatívne metódy – využívajú pohľad
účastníkov terapie – klientov, terapeutov
B) neparticipatívne metódy – ide o pohľad
nezávislých posudzovateľov
10
A) Participatívne metódy
Timuľák (2005) uvádza nasledovné skupiny
participatívnych metód:
• Dotazníky merajúce terapeutický vzťah
(alianciu)
• Dotazníky na hodnotenie stretnutia
• Hodnotenie epizód v rámci stretnutia
• Kvalitatívne metódy
11
Barret-Lennardov dotazník vzťahu
• jeden z najstarších participatívnych nástrojov
merania
• zisťuje úroveň Rogersom postulovaných
facilitujúcich vzťahových podmienok
• 64 položiek – samostatná verzia pre klienta – ako
vníma tieto podmienky u terapeuta
• verzia pre terapeuta – ako vníma tieto podmienky
u seba
• štyri dimenzie:
▫ úroveň prijímania
▫ empatické porozumenie
▫ nepodmienenosť
▫ kongruencia
12
5
Dotazník pracovnej aliancie
Working Alliance Inventory – Horvath,
Greenberg
• metóda vychádza z Bordinovej koncepcie
terapeutického vzťahu – tri aspekty:
1. zhoda na cieľoch terapie;
2. zhoda na úlohách vyplývajúcich z terapie;
3. puto medzi terapeutom a klientom
• 36 položiek, 12 v každej dimenzii
13
Škála dopadu stretnutie
Session Impact Scale – Elliot, Wexler
• meria nápomocné a brzdiace aspekty dopadu
stretnutia z hľadiska klientov
• nápomocné sa delia na dopady týkajúce sa
terapeutických úloh a terapeutického vzťahu
14
Krátke štruktúrované spomínanie
Brief Structurated Recall – Elliott, Shapiro
• ide o meranie na mikroúrovni
• využíva sa napr. na výskum signifikantných udalostí
– po skončení stretnutia klient identifikuje udalosť,
ktorú považuje za dôležitú v prebehnutom stretnutí
– klient aj terapeut potom hodnotia túto udalosť a
jej terapeutický dopad
• klient a terapeut tu zodpovedajú na otázky týkajúce
sa kontextu, priebehu a dopadu signifikantnej
udalosti na terapeutický proces
15
6
B) Neparticipatívne metódy
• využívajú pohľad externých posudzovateľov (čiže nie
účastníkov terapie)
• majú ešte dlhšiu tradíciu ako participatívne, ich
začiatky sú spojené s PCA terapiou, v súčasnosti
majú významné miesto aj nástroje viažuce sa na
psychodynamické koncepty
• opierajú sa o prepis alebo nahrávku stretnutia alebo
jeho časti, ktoré hodnotia viacerí posudzovatelia –
zhoda týchto posudzovateľov sa považuje za jeden
z ukazovateľov reliability nástroja
16
B) Neparticipatívne metódy
Timuľák (2005):
• Metódy hodnotiace prejavy klienta
• Metódy hodnotiace prejavy terapeuta
• Metódy zachytávajúce interakciu terapeuta a
klienta
• Kvalitatívne neparticipatívne metódy
17
Škála asimilácie problematických zážitkov
Assimilation of Problematic Experiences
Scale (APES) – W. Stiles
• škála bola sformulovaná na základe výskumu
signifikantných udalostí
• predpokladá, že v procese terapie dochádza k
postupnej asimilácii, spracovaniu konkrétnych
problémov na jednotlivých úrovniach
• každá vyššia úroveň predpokladá lepšie zvládnutie
problematického zážitku
18
7
APES
úroveň názov popis
0. vyhýbanie klient si nie je vedomý problému; afekt je minimálny
1. nechcené myšlienky vynárajú sa dyskomfortné myšlienky, klient sa snaží nemyslieť
na ne, vyhnúť sa im; afekt je silne negatívny
2. vágne uvedomenie/
vynorenie
klient uzná existenciu problematického zážitku, neformuluje ho
však jasne; afekt zahŕňa akútnu psychologickú bolesť
spojenú so zážitkom
3. vyjadrenie problému/
klarifikácia
problém je jasne sformulovaný; efekt je negatívny, ale
zvládnuteľný
4. porozumenie/náhľad problematický zážitok je zasadený do existujúcich schém,
sformulovaný, pochopený; afekt je zmiešaný, môže byť
prítomný prekvapivý pocit „aha“ zážitku
5. prepracovanie porozumenie sa využíva pre prácu na probléme; afekt je
pozitívnejší, optimistický
6. vyriešenie problému klient dosiahol úspešné vyriešenie problému; afekt je pozitívny,
pocity spokojnosti
7. zvládnutie klient využíva riešenie v nových situáciách, automaticky
zovšeobecňuje toto riešenie; pri spomienke na problém je
afekt pozitívny alebo neutrálny
19
Metóda kľúčových konfliktných
vzťahových tém
Core Conflictual Relationship Themes (CCRT)
Luborsky, Crits-Christoph
• slúži na zachytenie interpersonálneho
nastavenia klienta, vychádza
z psychodynamických koncepcií prenosu
• posudzujú sa vzťahové epizódy vo výpovediach
klienta – situácie, ktoré sa týkajú klientovej
interakcii s druhými ľuďmi (vrátane terapeuta
a svojho self)
20
CCRT
• v každej vzťahovej epizóde sa rozlišujú tri aspekty:
1, želanie vo vzťahu k druhým
W (wish)
2, reakcia druhých na toto želanie
RO (response of others)
3, reakcia self na reakcie druhých
RS (response of self)
• príklady CCRT:
W: chcem byť akceptovaný
RO: druhí sú odmietajúci
RS: mám pocity hnevu a depresie
W: chcem byť nezávislý
RO: druhí ma kontrolujú
RS: správam sa opozične
21
8
CCRT
• na základe posúdenia viacerých vzťahových
epizód sa zostaví prevládajúca interpersonálna
schéma klienta
• je možné pri posudzovaní konkrétneho klienta
formulovať špecifické znenia jednotlivých
komponentov CCRT (tzv. tailor-made kategórie)
alebo použiť štandardné kategórie CCRT
komponentov
• výskumne sa zistilo, že táto schéma sa potom
zopakuje v procese psychoterapie vo vzťahu
k terapeutovi
22
Pennská škála dodržiavania manuálu a kompetencie
v suportívno-expresívnej psychoterapii
• Penn Adherence and Competence Scale Barber,
Crits-Christoph
• príklad škály, ktorou sa hodnotí dodržiavanie
terapeutického manuálu, napr. v RCT výskumoch
• posudzovateľ hodnotí na škále od 1 po 7 častosť
a kvalitu intervencií, ktoré postuluje suprotívnoexpresívna
psychoterapia – t. j. budovanie
terapeutického vzťahu, terapeutovo suportívne
a terapeutovo expresívne (interpretačné) pôsobenie
23
Škála štrukturálnej analýzy sociálneho
správania
Structural Analysis of Social Behavior (SABS)
– L. Benjamin et al.
• nešpecializuje sa na terapeutovu resp. klientovu
výpoveď, ale na ich interakcie, ktoré sú univerzálne pre
ľudskú komunikáciu
• škálu používajú posudzovatelia, ktorí hodnotia každú
významovú jednotku – spravidla „komplexnú
myšlienku“
• tieto významové myšlienky sa zaraďujú do 34 kategórií
na dvoch osiach:
▫ umožňujúci slobodu – kontrolujúci
▫ útočiaci – afiliatívny
• využitie napr. na hodnotenie komunikácie v rodinnej
terapii, zachytenie typických interakčných vzorcov
jednotlivých členov rodiny
24
9
Niektoré metodologické problémy výskumu
procesu psychoterapie
• mnohé z problémov pri procesovom výskume súvisia
s komplexnosťou terapeutického procesu a tým aj jeho
skúmania (Timuľák, 2005)
1. Zjednodušovanie – výskum je vždy redukujúci,
zjednodušujúci
2. Kontext a zovšeobecniteľnosť – proces psychoterapie vo
výskume má iný kontext ako v praxi – presne popísať
výskumný kontext a kriticky zhodnotiť jeho zovšeobecniteľnosť
v praxi
3. Nelinearita procesu psychoterapie - rôzne momenty
terapie majú rôzny vplyv na efekt terapie a tento vplyv nie je
lineárny
4. Terapeutova a klientova prispôsobivosť – v praxi
terapeut vytvára terapiu klientovi na mieru – výskum –
dodržiavanie manuálov
25
5. Perspektíva pohľadu na terapeutický proces
• perspektíva hodnotiteľa terapeutického procesu (na jednej strane
účastníci terapie – terapeut, klient, na druhej strane externí
posudzovatelia) ovplyvňuje toto hodnotenie
• hodnotenia procesu psychoterapie z rôznych perspektív sa príliš
nezhodujú
• napr. terapeuti si často nie sú vedomí toho, čo sa deje v klientovi
– klienti si udržiavajú odstup a často zámerne vedú terapeutov
k tomu, aby nerozoznali, čo sa v nich deje
• toto môže byť jedným z dôvodov zistenia, že klientova percepcia
nápomocných aspektov terapeutického procesu je lepším
prediktorom efektu terapie ako terapeutova percepcia
• ak klienti a terapeuti mali identifikovať nápomocné momenty
v procese psychoterapie, zhodli sa iba približne v 30 percentách
prípadov (Martin, Stelamczonek, 1988)
26
6. Etika intenzívneho skúmania procesu
psychoterapie
• intenzívne skúmanie procesu
psychoterapie môže klásť zvýšené nároky
na klienta – z toho vyplýva aj zvýšená
pozornosť na etickú stránku skúmania
• špecificky náročné sú výskumy s vysokou
participáciou klienta (napr. asistované
spomínanie)
27
10
6. Etika intenzívneho skúmania procesu
psychoterapie
• dopad výskumu na klienta:
▫ pozitíva: klient môže vyťažiť z intenzívnej výskumnej
procedúry – viac starostlivosti, viac stimulujúcich
podnetov, ktoré konsolidujú zisky z terapie alebo ich aj
vytvárajú
▫ negatíva: zvýšené nároky na klienta, opätovné vracanie
sa k témam, ktoré boli pre klienta zvlášť náročné,
rozvinutie osobitej dynamiky medzi výskumníkom
a klientom, ktorá nemusí byť pomáhajúca
• výskum vysoko zasahuje do intimity klienta, ak je proces
nahrávaný na audio alebo video záznam, je prepisovaný, môže
sa s ním v budúcnosti stretnúť veľa ľudí – treba zachovať
najvyššiu úroveň zodpovedného a rešpektujúceho prístupu –
rešpektovať dobrovoľnosť a anonymitu účastníkov výskumu,
možnosť kedykoľvek účasť na výskume prerušiť, klienta
informovať o tom, čo sa bude diať s jeho dátami
28
Výskum
proces-výsledok
Výskum proces-výsledok
• process-outcome research
• sleduje sa vzťah jednotlivých procesových
premenných s výsledkom terapie
• veľká metodologická bohatosť výskumov typu
proces-výsledok
• z hľadiska výskumných plánov ich môžeme
rozdeliť na korelačné, deskriptívne,
kváziexperimentálne a experimentálne štúdie
30
11
Výskum proces-výsledok
• experimentálne sú veľmi zriedkavé (výnimkou sú
plány využívajúce variáciu parametrov terapie –
dĺžka, intenzita, častosť nejakého typu intervencie)
• najčastejšie sú korelačné výskumné plány – sledujú
procesové premenné a ich vzťah k výsledku terapie
tak, ako sa prirodzene vyskytli v terapeutickom
procese
• časté sú post-hoc analýzy dát znáhodňovaných
kontrolovaných klinických skúšok, ktoré veľmi často
sledujú aj procesové premenné
• objavujú sa aj kvalitatívne výskumné plány – tie
však vzťah procesových charakteristík a výsledku
terapie iba naznačujú
31
Orlinsky, Rønnestad, Willutzki (2004)
• rozsiahly autoritatívny prehľad zistení o vzťahu
procesových premenných a výsledku terapie –
kumuluje zistenia 50 rokov skúmania proces-
výsledok
• nadväzuje na prehľad Orlinsky, Grawe, Parks
(1994)
32
Vymedzenie výsledku terapie
(podľa Orlinsky et al., 2004)
• za výsledok terapie považujú pacientovo správanie
a prežívanie mimo terapie (zahŕňa to napríklad
aj bezprostredné správanie a prežívanie po
terapeutickom stretnutí, medzi jednotlivými
stretnutiami prebiehajúcej terapie)
• medzi výsledok terapie nezahŕňajú správanie
a prežívanie klienta v rámci terapeutického
stretnutia (napríklad klientov vhľad ako následok
terapeutovej interpretácie, zníženie úzkosti ako
následok vyriešenia intrapersonálenho konfliktu
gestalt metódou dvoch stoličiek)
33
12
• niektorí autori označujú takýto výsledok
objavujúci sa v priebehu terapeutického
stretnutia ako výsledok s malým „v“
▫ little „o“ outcome
• pri sledovaní takýchto výsledkov v rámci
stretnutia ide skôr o intenzívne skúmanie
procesu psychoterapie
34
Orlinsky et al. (2004)
• autori rozoznávajú šesť aspektov
procesových premenných:
1, Organizačný aspekt terapie: terapeutický
kontrakt
– normy a požiadavky na roly terapeuta a klienta;
rámec, usporiadanie terapeutickej situácie
príklad premenných – individuálna vs. skupinová
terapia, poplatky za terapiu, dĺžka stretnutia,
terapeutove zručnosti, klientove očakávania,
pacientove plnenie domácich úloh...
35
Aspekty procesových premenných:
2, Technický aspekt terapie: terapeutické
operácie
– patrí tu pacientova prezentácia problému,
terapeutovo chápanie prípadu a terapeutické
intervencie, pacientova odozva na terapiu
príklad premenných - sebaodhalenie pacienta vs.
utajovanie, prenosové reakcie, zameranie na
pacientove problémy, zameranie na pacientovu
životnú históriu, zameranie na pacientove zdroje,
terapeutove stratégie, terapeutove pýtanie sa a
reflektovanie, pacientov odpor vs. spolupráca,
sebaexplorácia pacienta...
36
13
Aspekty procesových premenných:
3. Interpersonálny aspekt terapie –
terapeutické puto, vzťah
- kvalita zaangažovania sa konkrétnych osôb, ktoré
zaujímajú normatívne špecifikované roly pacienta
a terapeuta, patria tu celkové puto, investície do
osobnej roly, vzájomná koordinácia a zosúladenie,
afektívne postoje a prežívaná kongruencia
príklady premenných: celková vzťahová kvalita,
pacientov a terapeutov celkový príspevok do kvality
vzťahu, terapeutovo zaangažovanie/dôveryhodnosť,
pacientovo zaangažovanie/motivácia, terapeutova
spolupráca vs. direktívnosť, dohoda na úlohách
a cieľoch, terapeutovo empatické pochopenie,
pacientova expresivita...
37
Aspekty procesových premenných:
4. Intrapersonálny aspekt terapie –
sebavzťahovanie sa
– prežívanie napĺňania, zvládania svojej role pacienta
a terapeuta, zahŕňa vedomie samého seba,
sebainterpretáciu, sebareguláciu, sebaúctu
príklad premenných: pacientove akceptovanie
pocitov, pacientove pociťovanie autonómie,
pacientova otvorenosť, pacientova obranná
inhibícia, terapeutova otvorenosť, zvládanie
protiprenostu
38
Aspekty procesových premenných:
5. Klinický aspekt terapie – dopad v rámci
stretnutia
– bezprostredný pozitívny alebo negatívny dopad
interakcie účastníkov terapie v rámci
terapeutického stretnutia (je to zaradené medzi
procesové premenné, nie premenné výsledku);
rozlišuje sa pozitívny a negatívny dopad
príklady premenných: vhľad, vyriešenie problému,
emocionálna úľava, zranenie
39
14
Aspekty procesových premenných:
6. Sekvenčný aspekt terapie – časová
štruktúra
- patrí tu vývin stretnutia, fáza alebo úsek procesu,
postup liečby
príklady premenných: štúdium liečby, dávka
liečby, trvanie liečby
- autori vyhľadali štúdie sledujúce vzťah
procesových premenných k výsledku terapie,
snažili sa kumulovať výsledky naprieč všetkými
dostupnými štúdiami
40
Príklad kumulovania výsledkov viacerých štúdií – sledované
štúdie za obdobie 1950-1992
(Orlinsky et al., 2004)
Terapeutove empatické porozumenie VÝSLEDOK
pacient terapeut posudzovateľ skóre kombinované spolu
PROCES - 0 + - 0 + - 0 + - 0 + - 0 + - 0 +
pacient 0 4 12 0 1 6 0 2 4 0 6 10 0 0 2 0 13 34
terapeut 0 4 1 0 3 3 0 3 0 0 5 0 0 0 0 0 15 4
posudzovateľ 0 7 1 0 6 2 0 3 1 0 8 15 0 0 0 0 21 19
index 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 5
SPOLU 0 16 15 0 10 13 0 8 5 0 19 26 0 0 3 0 53 62
41
pozn.: + terapeutove empatické porozumenie má pozitívny vzťah k výsledku
0 terapeutove empatické porozumenie nemá vzťah k výsledku
– terapeutove empatické porozumenie má negatívny vzťah k výsledku
Závery prehľadovej štúdie Orlinsky, Grawe, Parks
(1994)
• sledovali spolu 55 procesových premenných
• zistili, že 11 z nich je v robustnom vzťahu
s pozitívnym výsledkom terapie
• robustný – znamená, že vzťah bol zistený cez
všetky perspektívy hodnotenia procesu (pacient,
terapeut, posudzovateľ atď.) a cez všetky
perspektívy hodnotenia výsledku (pacient,
terapeut atď.)
42
15
Procesové premenné, ktoré sú v robustnom vzťahu
s výsledkom psychoterapie:
1. pacientova vhodnosť pre terapiu
2. pacientova kooperáciu vs. odpor
3. celkový terapeutický pozitívny vzťah/ skupinová
kohézia
4. pacientov príspevok do vzťahu
5. pacientova interaktívna spolupráca
6. pacientova expresivita
7. pacientova afirmácia terapeuta
8. recipročná afirmácia
9. pacientova otvorenosť vs. defenzivita
10.pozitívny dopad na pacienta v rámci stretnutia
11.dĺžka trvania terapie
43
44
Odhad percentuálneho zastúpenia jednotlivých faktorov
zodpovedných za zlepšenie v terapii (Asay, Lambert, 1999)
techniky a faktory
terapeutického
modelu 15%
premenné na
strane klienta a
extraterapeutické
udalosti 40%
efekt očakávania a
placeba 15%
terapeutický vzťah
30%
Podrobné skúmanie procesu
psychoterapie
16
• detailné sledovanie procesov vedúcich k terapeutickej
zmene
Najčastejšie ide o:
1. deskriptívne skúmanie procesu terapie
2. testovanie teórií terapeutickej zmeny
• takýto výskum je dôležitý pre vytváranie nových
terapeutických postupov; cieľom je zlepšovanie
terapeutickej práce, tento typ výskumu je príťažlivý aj
pre praktikov
46
1. Deskriptívne skúmanie terapeutického
procesu
• exploratórny spôsob výskumu, ktorý sa snaží
zachytiť terapeutický proces za účelom hlbšieho
porozumenia toho, čo obsahuje
• snaží sa zachytiť procesy na strane klienta
a terapeuta, ich interakciu a čo najlepšie ich popísať
• môžu byť prítomné komparačné prvky – napr.
porovnanie nápomocných vs. brzdiacich segmentov
• môže sa zaoberať celou terapiou alebo jej
segmentmi, využíva záznamy terapeutických
stretnutí alebo spätný pohľad účastníkov terapie
47
a) Sledovanie rôznych aspektov
terapeutického procesu
• najjednoduchší spôsob deskriptívneho skúmania procesu
psychoterapie je sledovanie výskytu nejakých jej aspektov
(týmito aspektmi môžu byť terapeutove intervencie, klientov
verbálny prejav atď.)
• bližšie poodhaliť čo sa deje v procese psychoterapie bez toho, aby
sa to nevyhnutne dávalo do vzťahu s efektom psychoterapie
Hill, Thames, Rardin (1979) – sledovanie početnosti
rôznych typov terapeutových verbálnych výpovedí
• sledovali nahrávku terapeutického stretnutia Rogersa, Ellisa
a Perlsa s tou istou pacientkou
• použili Hillovej škálu Systém terapeutových verbálnych kategórií
• terapeuti používali ten typ verbálnych výpovedí, ktorý bol
konzistentný s ich teoretickými východiskami
48
17
49
Percento výskytu jednotlivých
terapeutických verbálnych výpovedí
typ výpovede Rogers Perls Ellis
minimálne povzbudenie 53 8 14
podpora/uistenie 1 5 1
poskytnutie informácií 7 12 30
priame vedenie 0 19 21
zatvorená otázka 2 6 6
otvorená otázka 1 10 3
preformulovanie 11 5 5
reflexia 7 1 2
reakcia na neverbálne aspekty 0 5 0
interpretácia 7 12 12
konfrontácia 2 6 1
sebaodhalenie 1 1 0
ticho 2 1 0
b) Sledovanie dopadu terapeutických
intervencií
• najčastejšie sa sleduje bezprostredný dopad konkrétnej
terapeutovej intervencie alebo viacerých intervencií na klientovo
prežívanie, klientovu úzkosť, klientovo hodnotenie kvality
stretnutia a pod.
• dva spôsoby:
1, hodnotí sa vplyv terapeutovej intervencie na klientove
správanie externými posudzovateľmi
– používa sa nahrávka terapeutického stretnutia
– využíva sa aj tzv. sekvenčná analýza – skúma sa celý cyklus
terapeutickej interakcie: klientova výpoveď → jej dopad →
klientova výpoveď → terapeutova intervencia atď.
2) klient sám hodnotí dopad intervencie terapeuta
50
b) Sledovanie dopadu terapeutických
intervencií
Knox, Hess, Petersen, Hill (1997) kvalitatívna
analýza dopadu terapeutovho
sebaodhalenia
• interview s 13 klientmi – mali opísať jeden
príklad pomáhajúceho terapeutovho
sebaodhalenia a aký vplyv na nich toto
sebaodhalenie malo
• použitie konsenzuálneho kvalitatívneho
výskumu (CQR, Hill, Thomson, Nutt-Williams,
1997)
51
18
Dopady pomáhajúceho terapeutovho
sebaodhalenia
• pozitívny
a) klientovi je poskytnutý vhľad alebo perspektíva ako
urobiť zmenu
b) terapeut je videný ako reálna osoba alebo terapeutický
vzťah je videný ako zlepšujúci sa alebo zrovnoceňujúci
c) normalizovanie alebo uistenie klienta
d) klient používa terapeuta ako model
• negatívne pocity alebo reakcie; negatívny dopad na
terapiu alebo terapeutický vzťah – zriedkavé (napr.
obava, či terapeut neprekročil hranice terapie,
obava veľkej blízkosti s terapeutom)
• neutrálny – nemalo nejaký významný dopad
52
c) Skúmanie terapeutických udalostí
• podrobné skúmanie procesu psychoterapie využíva
niekedy aj teoreticky alebo klinicky zaujímavé výbery
úsekov terapeutického procesu
• používa sa označenie paradigma výskumu udalostí
(events research paradigm)
• udalosť (event) – klinicky významná sekvencia
vzájomných interakcií klienta a terapeuta, ktorá má:
▫ a) začiatok (objavenie sa tzv. markera, čiže znaku, že sa jedná o
nejaký afektívno-kognitívny problém),
▫ b) proces práce na vyriešení problému (postupné plnenie tzv.
úlohy, čo je séria interakcií terapeuta a klienta, ktoré vedú k
úspešnému vyriešeniu problému)
▫ c) záver, v ktorom klient v prípade úspešnej úlohy dosiahol
vyriešenie
53
c) Skúmanie terapeutických udalostí
• na výskum udalostí Laura Rice a Les Greenberg
vyvinuli metodologický postup tzv. task analysis
(analýza úlohy)
• Greenberg (2007) – analýza úlohy – postup
skúmania terapeutickej zmeny, ktorý je založený na
výskume udalostí
▫ v prvej fáze (discovery phase) sa sformuluje racionálnoempirický
model, ktorý znázorňuje komponenty, ktorými
musí prejsť klient pri plnení úlohy, teda pri úspešnom
riešení afektívno-kognitívneho problému
▫ v druhej fáze (validation phase) sa s použitím viacerých
nástrojov merania procesu psychoterapie overuje platnosť
zostaveného modelu
54
19
c) Skúmanie terapeutických udalostí
Safran, Muran (1996): použitie metódy task
analysis na skúmanie konfliktov
v terapeutickom vzťahu
• analyzovali 29 prípadov integratívnej terapie (dlhej 20
stretnutí)
• vybrali 15 stretnutí, v ktorých podľa aktérov terapie
došlo ku konfliktu, ale ktorý bol v závere vyriešený
• na základe intenzívneho skúmania týchto stretnutí
vytvorili predbežný model vyriešenia konfliktu
v terapeutickom vzťahu
• tento predbežný model autori testovali v ďalších
krokoch, porovnávali pomocou rôznych procesových
nástrojov merania vyriešené a nevyriešené konflikty
• tento model skúmali aj kauzisticky pomocou CCRT
• výsledky potom autori zhrnuli do monografie, akéhosi
manuálu pre odporúčaný postup terapeutickej práce pri
narušení terapeutického vzťahu
55
Dva druhy konfliktov v terapeutickom vzťahu
(Safran, Muran, 2000)
• stiahnutie sa (withdrawal) – z aktívnej
participácie v terapeutickej interakcii -klientovo
popretie evidentne prítomného pocitu, minimálna
komunikácia zo strany klienta, zmena témy,
intelektualizácia, hovorenie príbehov, hovorenie o
druhých a pod.
• konfrontácia – sa prejavuje v klientových
sťažnostiach ohľadom terapeuta ako človeka, ako
profesionála, sťažnostiach ohľadom spôsobu terapie,
vyjadrovanie premýšľania o odchode z terapie,
sťažovania sa na parametre terapie - t.j. časového
rozvrhu, sťažovanie sa ohľadom pokroku v terapii a
pod.
56
Spracovávanie emočného distresu v terapii zameranej na
emócie (Emotion-Focused Therapy - EFT, L. Greenberg)
• využitie task analysis na podrobné skúmanie spracovávania
všeobecného emočného distresu v úspešných terapiách
zameraných na emócie u depresívnych klientov
• global distress – všeobecný emočný distres – stav vysokého
emočného nabudenia, súčasne charakteristický nízkou
špecifickosťou významu tohto nabudenia (napr. cítim sa
veľmi zle, je to nejaká bolesť, zaplavuje ma to...)
• tvorba modelu spracovania emočného distresu: výber 6
stretnutí u rôznych klientov, kde došlo k úspešnému
spracovaniu emočného distresu, v druhom kole výber 3
klientov z týchto a skúmanie spracovávanie emočného
distresu naprieč všetkými sedeniami (12-14 sedení)
• následne validizačná fáza: overenie platnosti modelu
použitím rôznych nástrojov merania procesu psychoterapie
a spracovania emócií – výber tvorilo jedno sedenie u 34
klientov
57
20
58
Racionálne-empirický model: diagram stavových zmien pri emočnom
spracovávaní všeobecného distresu (Pascual-Leone, Greenberg, 2007)
Všeobecný distres
Hnev v spojení s
odmietaním Strach / hanba
Potreba Negatívne
hodnotenie
začiatok
Pozitívne hodnotenie 1
Asertívny hnev alebo
sebaupokojenie
Smútenie/
bolesť
Prijatie a
uvedomenie si
možnosti vlastnej aktivity
Pozitívne hodnotenie 2
nízky
vysoký
Stupeňemočnéhospracovávania
Priblíženie VyhýbanieTendencia ku konaniu
59
Racionálne-empirický model :diagram stavových zmien pri emočnom
spracovávaní všeobecného distresu (Pascual-Leone, Greenberg, 2007)
„Cítimsa zranený, nešťastný a nahnevaný, už ma to
Unavuje. Je to tak zaplavujúce!“
„Je (otec) odporný, najradšej by
som mu jednu vrazil!“
„Nie som dosť dobrý/
som slabý, zneistený“
„Cítimako zúfalo
potrebujem tú lásku.“
Nezaslúžim si lásku,
som bezcenný.
začiatok
Zaslúžim si lásku, mám svoju hodnotu
Toto ja neprijmem! Mám svoju
hodnotu! Zaobchádzal si so
mnou neprimerane!/ zaslúžim si
aby sa so mnou dobre
zaobchádzalo. Alebo: Práve teraz
sa cítim
milovaný a cenený.“
Je mi hrozne
smutno, chýba
mi
tá láska, ktorú
môže
dať iba rodič.
Prijímamminulé zranenia a straty.
nechávam ich odplynúť a dokážem
pokračovať
vo svojom živote.
„Prežijem to, zvládnem to!“
nízky
vysoký
Stupeňemočnéhospracovávania
Priblíženie VyhýbanieTendencia ku konaniu
c) Skúmanie terapeutických udalostí
Výskum signifikantných udalostí
– significant events research
• ide o výskum, kde výber terapeutických udalostí, ktoré sa
podrobia podrobnému skúmaniu je postavený na klientovom
označení najviac nápomocných, prípadne naopak, najviac
brzdiacich udalostí v terapeutickom stretnutí
• skúma sa, aké udalosti klienti označia za nápomocné a brzdiace,
aké procesy sú obsiahnuté v týchto udalostiach a napokon vplyv
týchto udalostí na proces a výsledok terapie
• skúmané segmenty sú predmetom hĺbkového interview zvlášť
s pacientom a zvlášť s terapeutom.
• používa sa aj „oneskorené“ interview (interview po dlhšom čase
od signifikantnej udalosti), ktoré môže pomôcť odhaliť aj
dlhotrvajúcejší vzťah medzi udalosťou a klientovým životom
60
21
Kľúčové kategórie klientom identifikovaného
dopadu nápomocných momentov psychoterapie
• Timuľák (2007) analyzoval 17 doteraz
publikovaných štúdií dôležitých momentov
psychoterapie, identifikoval 590 momentov u
spolu 94 klientov
• sekundárnou kvalitatívnou analýzou
(kvalitatívna metaanalýza; Timuľák, 2008)
analyzoval doterajšie výsledky a identifikoval 9
kľúčových kategórií dopadu nápomocných
momentov psychoterapie
61
Nápomocné dopady psychoterapie
(Timuľák, 2007)
1. uvedomenie / vhľad / sebaporozumenie
2. behaviorálna zmena / vyriešenie problému
3. zmocnenie sa problému (empowerment)
4. úľava
5. explorovanie pocitov / emocionálne prežívanie
6. pocit porozumenia
7. klientove zaangažovanie sa
8. uistenie / podpora / bezpečie
9. osobný kontakt
62
d) Intenzívne prípadové štúdie
• dôkladné zdokumentovanie prípadu
• pracuje sa s nahrávkami stretnutí, s pohľadmi
klientov a terapeutov na časti stretnutí alebo na celú
terapiu
• osobitne je zaujímavé sledovať jednoznačne úspešné
prípady – odhalenie centrálnych momentov celej
terapie, ktoré prispeli k terapeutickej zmene
• užitočné môže byť aj skúmanie neúspešných
prípadov
• príkladom môže byť Elliottov hermeneutický
výskumný plán účinnosti jednotlivého
prípadu (hermeneutic single case efficacy desing)
63
22
2) Testovanie terapeutickej zmeny a fungovania
terapeutických mechanizmov
• zdrojom teórií terapeutickej zmeny môže byť teoretické
uvažovanie, klinická skúsenosť, výskum typu proces-výsledok,
ale hlavne deskriptívy výskum podrobne analyzujúci terapeutický
proces
• skúma sa, či istý typ terapeutickej interakcie vedie k teóriou
predpokladaným dopadom na klientovo správanie v rámci
stretnutia (napríklad vzťah interpretácie a vhľadu)
• tiež sa skúma, či sa v terapii vyskytujú teóriou predpokladané
procesy (napr. prenos)
• môže sa sledovať klientov proces, či v klientovej sebaprezentácii
počas terapeutických stretnutí dochádza ku kvalitatívnym
zmenám, ktoré predpovedá teória (napr. posun k väčšej
explorácii vlastného prežívania)
• overovanie teórii terapeutickej zmeny umožňuje overovať
formulované princípy toho, ako psychoterapia funguje
64
a) Testovanie transteoretických teórií
terapeutickej zmeny
Model štádií zmeny podľa Prochasku a Norcrossa
(2002) – 6 štádiový model
1.prekontemplácia – pacient nemá úmysel zmeniť svoje
problémové správanie
2.kontemplácia – pacient si je vedomý problému a potreby
zmeny
3.príprava – pacient pripravuje zmenu
4.konanie – pacient mení svoje správanie
5.udržiavanie – pacient konsoliduje svoje zmeny a pracuje na
prevenciu relapsov
6.ukončenie – dosiahnutie stabilnej behaviorálnej zmeny
• tento model nefunguje lineárne, je skôr špirálovitý (pacient sa
spravidla vracia do nižšieho štádia)
• model bol vyvinutý na základe empirického skúmania fajčiarov
a neskôr aj iných závislostí
• bol overovaný skôr na makroúrovni, t. j. aký typ terapie je
vhodnejší pre pacientov v rôznom štádiu zmeny
65
b) Testovanie monoteoretických teórií
terapeutickej zmeny
Crits-Christoph, Luborsky (1990) – skúmali
zmenu pervazívnosti CCRT
• skúmali 33 pacientov v psychodynamickej terapii
• zisťovali, aký pomer mali vzťahové epizódy, ktoré
obsahovali nejakú časť CCRT, ku ostatným
vzťahovým epizódam v začiatkoch terapie a pri jej
konci
• u každého pacienta dospeli autori k základnej
formulácii CCRT – potom sledovali, ako často sa jej
komponenty vyskytli vo vzťahových epizódach
pacienta v úvodných stretnutiach a na konci terapie
66
23
b) Testovanie monoteoretických teórií
terapeutickej zmeny
Zistenia:
• želania (W) – boli vo vzťahových epizódach obsiahnuté
najčastejšie (vo viac ako 60% epizód), táto častosť sa ku koncu
terapie nezmenila
• očakávané negatívne reakcie druhých (RO) a negatívne reakcie
self (RS) sa znížili zo 40% na 28 a 23%
• pozitívne reakcie druhých (RO) a self (RS) sa zvýšili z 10 na 20%
• veľkosť pozitívnej zmeny v CCRT pozitívne korelovala
s veľkosťou zmeny na SCL-90
• tým autori potvrdili, že kľúčové konfliktné interpersonálne
nastavenie sa v psychodynamickej terapii mení a veľkosť zmeny
tohto nastavenia je v pozitívnom vzťahu s úpravou
psychopatologických symptómov – korešponduje to s teóriou
psychodynamickej terapie, že psychopatologická symptomatika
je výsledkom konfliktného interpersonálneho nastavenia
67
Výskum procesu psychoterapie
• metodologicky veľmi bohatý
• pri skúmaní je klientovi poskytnutý veľký
priestor na vyjadrenie svojho pohľadu na terapiu
• menej finančne náročný, po technickej stránke
ľahko realizovateľný v podmienkach bežnej
praxe
• inšpiratívny a zaujímavý pre terapeutov v praxi,
poskytuje detailnejší pohľad na priebeh
psychoterapie
68
Využitie výskumných zistení
v praxi
Inšpirácie využitia výsledkov
výskumu efektu a procesu
psychoterapie v klinickej praxi
24
Výskum efektu psychoterapie
a terapeutická prax
• znalosť výsledkov štúdií skúmajúcich efekt
psychoterapie môžu prispieť k stabilite
terapeuta – terapeut môže skutočne odhadnúť,
koľkým klientom môže pomôcť, v akej oblasti a
do akej miery
• terapeut môže porovnať úroveň vlastnej
úspešnosti s tou, ktorá bola zistená vo
výskumných štúdiách
• poznanie štúdii typu „dávka-výsledok“ (Lambert,
Hansen, Finch, 2001) umožňuje odhadnúť, aký
počet stretnutí u daného klienta je nevyhnutný
na dosiahnutie štatisticky a klinicky významnej
zmeny
70
Výskum efektu psychoterapie
a terapeutická prax
• skúmanie efektu psychoterapie môže
praktikovi napovedať, ktoré komponenty
liečby sú nadbytočné (pri použití výsledkov
štúdií s tzv. dismantled výskumným dizajnom)
– napr. je relaxácia nevyhnutná súčasť terapie
úzkostných porúch?
• znalosť účinnosti psychoterapie môže byť
využitá ako samotná intervencia v procese
psychoterapie – poskytnutie doterajších
výsledkov o efektivite psychoterapie pri danom
probléme môže byť využité v úvodných
stretnutiach, umožňuje to klientovi reálne
formovať svoje očakávania od psychoterapie
71
Výskum efektu psychoterapie
a terapeutická prax
• využitie monitorovania výsledkov psychoterapie v
praxi (Ogles, Lambert, Fields, 2002) – sústavné
sledovanie aktuálneho stavu klienta a jeho porovnávanie
s očakávaným výsledkom a informovanie terapeuta o
výsledku tohto porovnania (Lambert, Whipple, Smart et
al., 2001), prípadne aj využitie empiricky overených
stratégií pre klientov, ktorí sa nezlepšujú podľa
očakávania (Whipple, Lambert, Vermeersch et al., 2003)
• tento prístup zlepšuje celkový výsledok liečby; znižuje
počet klientov, ktorí predčasne ukončia liečbu; predlžuje
liečbu pre klientov s nedostatočným progresom a
skracuje liečbu pre klientov s rýchlym progresom
(Lambert, Whipple, Hawkins et al., 2003)
72
25
Výskum procesu psychoterapie
a terapeutická prax
• procesový výskum môže byť ešte
bezprostrednejšie využiteľný pre ľudí v praxi,
pretože ponúka pohľad do aktuálneho
priebehu terapie
• prináša často veľmi podrobný pohľad na to, čo
sa deje v priebehu psychoterapie, zaoberá sa
nuansami interakcie medzi terapeutom a
klientom
• ponúka pohľad klientov na terapeutický
proces
73
Výskum procesu psychoterapie
a terapeutická prax
• príklady aplikácie procesového výskumu:
• skúmanie konfliktov v terapeutickom vzťahu
(Safran, Muran, 1996, 2000) – výsledkom série
výskumov bol manualizovaný doporučený postup
terapeutickej práce pri narušení terapeutického
vzťahu
• práca s protiprenosom u terapeuta (Gelso,
Hayes, 2002) –autori zmapovali empirické poznatky
týkajúce sa narábania s protiprenosom u terapeuta –
formulovali päť faktorov ovplyvňujúcich efektívne
zvládanie protipresnosu (sebareflexia, integrácia
self, empatia, zvládanie úzkosti, schopnosť
konceptualizácie)
74
• výsledkom intenzívneho a dlhodobého skúmania
efektu a procesu psychoterapie sú empiricky
podložené psychoterapeutické prístupy, ktoré
majú formu manuálov
• ide o podrobný popis „uskutočňovania“ celej
terapie od prvého sedenia až po posledné
75
26
Príklady manualizovaných empiricky
podložených psychoterapií
• psychodynamické a interpersonálne prístupy
▫ suportívno-expresívna psychoterapia (Luborsky,
1984)
▫ interpersonálna psychoterapie depresie
(Weissman, Markowitz, Klerman, 2000)
• kognitívno-behaviorálne prístupy
▫ kognitívna terapia depresie (Beck et al., 1979)
▫ terapia zvládania paniky (Craske, Barlow, 2001)
76
Príklady manualizovaných empiricky
podložených psychoterapií
• humanistické prístupy
▫ na emócie zameraná terapia (Greenberg, Rice,
Elliott, 1993)
▫ motiváciu posilňujúca terapia (Miller, Rollnick,
2002)
• eklektické a integratívne prístupy
▫ preskriptívna terapia depresie (Beutler, Clarkin,
Bongar, 2000)
▫ psychologická terapie (Grawe, 2004)
77
Záver:
• v súčasnosti silnie politický tlak na medicínu
založenú na výskumnej evidencii (evidence-based
medicine)
• súčasťou tohto trendu je aj psychologická liečba
• vznikajú mnohé „odporučenia pre prax“ v podobe
expertných príručiek (guidelines), alebo zoznamy
tzv. empiricky podložených psychoterapií
• alternatíva – výskumom informovaná
psychoterapia (porov. Grawe, 1997) – využívanie
celkových výskumných poznatkov o fungovaní
psychoterapie a jej účinnosti, identifikovanie
dôležitých mechanizmov psychoterapie a ich
využívanie v praxi
78