Výskum v psychoterapii
Východiská, kontext, história
Blok I.
21.10.2011
Matúš Bieščad
???
• Čím sa zaoberá výskum psychoterapie?
• Aký môže byť dôvod pre výskum v psychoterapii?
• Aký problém by Vás zaujal pre skúmame v psychoterapii?
Výskum psychoterapie
• snaží sa rigoróznym spôsobom porozumieť tomu, čo sa deje v psychoterapii, čo prispieva k tomu, aby sa klient v terapii zmenil v smere plnšieho psychického zdravia (Timuľák, 2005)
• dva dôvody pre výskum psychoterapie:
1. formovanie terapeutickej praxe
2. snaha zdôvodniť psychoterapiu ako opodstatnenú liečebnú činnosť pri širokej palete psychologických a psychiatrických problémov v živote človeka
Dve hlavné oblasti výskumu psychoterapie
výskum efektu (výsledku) psychoterapie	výskum procesu psychoterapie
OUTCOME RESEARCH	PROCESS RESEARCH
Je psychoterapia účinná, „funguje"?	Čo sa v psychoterapii deje, prečo „funguje"?
Historický kontext skúmania psychoterapie
Výskum efektu psychoterapie
• prvé výskumy efektu psychoterapie na prelome 20. a 30. rokoch 20. stor. - toto skúmame je dosť vzdialené súčasným štandardom
• 40. roky - začínajú sa využívať experimentálne výskumné plány - nevedelo sa však v akých oblastiach očakávať terapeutickú zmenu, ako rôzne nástroje merania a perspektívy hodnotiteľa efektu ovplyvňujú nameranú účinnosť
• 50. roky - prvé systematické štúdie skúmajúce efektívnosťpsychoterapie v rámci veľkých výskumných projektov
Historický kontext skúmania psychoterapie
• 1952 - H. Eysenck vo svojej prehľadovej štúdii spochybnil účinnosť psychoterapie
= dve tretiny neurotických pacientov, ktorý absolvujú psychoterapiu sa zlepšia v priebehu dvoch rokov, rovnaký počet pacientov sa za rovnaké obdobie zlepší aj bez psychoterapie - psychoterapia nie je viac účinná ako spontánna remisia
• u obhajcov psychoterapie tým vyvolal veľkú snahu o dokázanie účinnosti psychoterapie
• 60. roky - prvé porovnávania efektívnosti jednotlivých terapeutických postupov
• koniec 80. rokov - Kolaboratívny výskumný plán liečby depresie Národného inštitútu mentálneho zdravia - I. Elkinová et al. - súčasný štandard znáhodňovaných kontrolovaných skúšok
Historický kontext skúmania psychoterapie
Ďalšie medzníky:
• dose-effect research - výskumy dávka-výsledok - už od ôo.rokov
• použitie terapeutického manuálu - 1979
• metaanalýza - zavedenie miery efektu - effect size -Cohenovo d - Smith, Glass, Miller - 1980
• výskum zameraný na pacienta - patient focused research - od konca 90. rokov
= poskytovanie spätnej väzby terapeutom o pacientovom progrese v procese psychoterapie - Lambert et al., 2001
Historický kontext skúmania psychoterapie
Výskum procesu psychoterapie
• 40. roky - C. Rogers
• 50-60 roky - posudzovacie škály hodnotiace terapeutický proces
tieto výskumy vychádzali hlavne z PCA prístupu - skúmali sa Rogersove facilitujúce podmienky terapeutického vzťahu, prežívame klienta v rôznych fázach terapeutického procesu
Historický kontext skúmania psychoterapie
■ skúmanie aj psychoanalytických a psychodynamických terapií -L. Luborsky - skúmanie terapeutickej aliancie a prenosu (CCRT)
■ 80. roky - skúmanie terapeutických epizód - podrobné skúmanie malých častí terapeutického procesu, účelom je zachytiť proces vzniku terapeutickej zmeny - tu patrí aj výskum dôležitých momentov v procese psychoterapie - significant events
• testovanie teórii terapeutickej zmeny
■ 80. roky - rozvoj tzv. proces-výsledok (process-outcome) štúdii - aký majú vzťah premenné objavujúce sa v procese psychoterapie k výsledku psychoterapie
■ 90. roky - rozvoj kvalitatívnej metodológie - napr. konsenzuálny kvalitatívny výskum, grounded theory....
Inštitucionalizácia výskumu psychoterapie
časopisy:
• Archives of General Psychiatry
• Journal of Counsulting and Clinical Psychology
• Journal of Counseling Psychology
• Psychotherapy Research knihy:
• Handbook of Psychotherapy and Bahavior Change
• vychádza od roku 1971 - editori - Allen Bergin a Sol Garfield
• najnovšia5. edícia - 2004 - editor Michael J. Lambert - Bergin's and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change (vydal New York: John Willey)
Inštitucionalizácia výskumu psychoterapie
inštitúcie:
• Society for Psychotherapy Research (SPR)
www.psychotherapyresearch.org rôzne inštitúcie venujúce sa
a) špecifickým formám psychoterapie
- Európska asociácie pre behaviorálne a kognitivně psychoterapie, Svetová asociácie na osobu zameranú a experienciálnu psychoterapiu
b) špecifickým psychickým problémom
- Národný inštitút zneužívania drog (NIDA) v USA
Kreslený vtip z článku Research-informed psychotherapy (Grawe, 1997): Výskumníci psychoterapie na pohrebe psychoterapeutických škôl, ktoré nahrádzajú novou, výskumom informovanou psychoterapiou.
Výskum efektu psychoterapie
OUTCOME RESEARCH
Pri skúmaní' efektu psychoterapie Howard et al. (1996) rozlišujú dva druhy výskumov:
• Výskumy typu EFFICACY — účinnosť
Funguje psychoterapia v špeciálnych experimentálnych podmienkach?
(Can psychotherapy work?)
• Výskumy typu EFFECTIVENESS - efektívnosť
Funguje psychoterapia v praxi?
(Does psychotherapy work?)
15
Nástroje merania efektu psychoterapie:
• outcotne tneasures
• škály a dotazníky používané bežne v psychologickej a psychiatrickej praxi (BDI, STAI, MMPI, RSES)
• škály a metódy používané spravidla len vo výskume, kvôli ich časovej a technickej náročnosti
• nástroje špeciálne vyvinuté za účelom merania efektu psychoterapie (CORE-OM, OQ-45, ORS)
Množstvo nástrojov merania efektu psychoterapie:
• Froyd, Lambert, Froyd (1996) - zamerali sa na sledovanie používania jednotlivých nástrojov merania efektu psychoterapie = urobili prehľad 21 časopisov, v ktorých boli publikované
štúdie tykajúce sa psychologickej liečby, prehľad sa týkal
obdobia 1983 až 1988 = v nich identifikovali spolu 334 štúdií sledujúce efekt
liečby, bolo v nich použitých spolu 1430 nástrojov
merania
= na jednu štúdiu pripadlo v priemere 4,36 nástoja, modus bol 3 nástroje, rozsah nástrojov bol od 1 po 16
= z 1430 nástrojov merania bolo až 851 nástrojov (59,5%) bol použitých iba jeden krát, z nich 278 bolo neštandardizovaných s neuvedenou validitou a reliabilitou
= 10 najčastejšie použitých nástrojov merania bolo:
Najčastejšie používané nástroje merania efektu psychoterapie vo výskumných štúdiách (Froyd et al., 1996):
nástroj merania	početnosť
Beckov dotazník depresivity (BDI)	42
State-Trait Anxiety Inventory (STAI)	32
hmotnosť	28
Hamiltonova posudzovacia škála depresie (HRSD)	18
SCL -90 a SCL-90-R	14
Locke Wallace Marital Adjustment Scale	13
tlak krvi	12
srdcový tep	11
MMPI	10
J
Organizačná a konceptuálna schéma nástrojov merajúcich efekt psychoterapie (Ogles, Lambert, Masters, 1996)
OBSAH SOCIÁLNA       ZDROJ TECHNOLÓGIA CAHOVA
ÚROVEŇ ORIENTÁCIA
loogmliiii-i nnli.im.Toiiilii.i   íiialiieiir gtoljiliĽi st.iljiliii ŕn.i
stránka
1111 1
3 2 2 2 2
nfrliiinvi 5ii       mreipei.ToiiiliL.i    lei.ipeiu špecifická rilmihiy 5r.1i"
1111 1
2 2 2 2 2
správanie iiiuvrii.ciMi.iih*] ŕ-.pertiiy Ltoranwuife
ľcilv pciKiitiraieľ
1 1 1 1
2 2 2 2
•lótežitý ilniliý ?ľiv
Prehľad nástrojov merania efektu psychoterapie
• Timuľák (2005) kategorizuje nástroje merania efektu psychoterapie podľa zdroja pohľadu na zmenu:
A) klient / pacient
B) expertný posudzovateľ
C) terapeut
D) signifikantný druhý
E) behaviorálne a fyziologické merania, iné objektívne dáta
A) KLIENT / PACIENT "
1, Osobnostné dotazníky
- napr. MMPI, Freiburgský osobnostný dotazník (FPI)
2, Symptomové dotazníky
- napr. SCL-90, BDI, STAI
3, Dotaznílíy hodnotiace konstrukty súvisiace s duševným zdravým
- ide napr. o sebaúctu, kvalitu života, well-being, napr. Rosenbergova škála sebahodnotenia (RSES)
4, Dotazníky zisťujúce kvalitu sociálneho fungovania a interpersonálnych vzťahov
- napr. Inventory of Interpersonal Problems(IIP), DyadicAdjustmentScale (DAS)
5, Sebaposudzoyacie metódy hodnotiace idiosynkratické problémy pacienta
- tzv. individualizované nástroje merania, „šité" pacientovi na mieru
- najznámejšia - Target Complaints (Battle et al., 1966) - Kľúčové starosti
- u nás známa Kratochvílova (1998) verzia pod názvom Škála
individuálnych príznakov— 10 voľných políčok, do ktorých klient napíše svoje neurotické príznaky a potom ich ohodnotí na škále od o - 5
21
A) KLIENT / PACIENT
6, Dotazníkové sebaposudzovacie metódy vyvinuté špeciálne pre meranie efektu psychoterapie
- najznámejšie CORE-OM a OQ-45
22
CORE-OM
Clinical Outcomes in Routine Evaluation - Outcome Measure
23
CORE-OM
Clinical Outcomes in Routine Evaluation - Outcome Measure
■ Klinické výsledky v rutinnom hodnotení — nástroj merania (Evans et al., 2000)
■ core - angl. jadro, klučový aspekt
■ 34 položiek, združených do 3 základných a jednej prídavnej oblasti:
3 subjektívny well-being — W — 4 položky 4. Bol som so sebou pomerne spokojný. 17. Cítil som sa zaplavený svojimi problémami. 3 problémy/symptómy — P — 12 položiek
2. Cítil som napätie, úzkosť alebo nervozitu. 23. Cítil som sa zúfalo alebo beznádejne.
3 fungovanie (interpersonálne a sociálne) — F — 12 položiek
3. Cítil som, že sa mám v prípade potreby na koho obrátiť.
21. Bol som schopný urobiť väčšinu z toho, čo som potreboval. 3 rizikové správanie — R — 6 položiek g. Rozmýšľal som o tom, že si ublížim. 22. Ohrozoval som alebo zastrašoval iného človeka • prvé tri oblasti vychádzajú z empiricky overeného fázového modelu psychoterapie (Howard et al., 1993)
OQ-45
Outcome Questionnaire (Lambert et al., 2004)
25
OQ-45
Outcome Questionnaire - 45
•   Dotazník výsledku - 45 (Lambert et al., 2004)
■vychádza z Lambertovej (1983) konceptualizácie aspektov, na ktoré sa má zamerať monitorovanie klientovej zmeny: symptomový distres — SD — 25 položiek 6. Cítim sa podráždený. 42. Cítim sa smutný, skleslý. interpersonálne vzťahy — IR — 11 položiek 1. Dobre vychádzam s druhými. 16. Znepokojujem sa kvôli problémom v rodine. uskutočňovanie sociálnej roly — SR — 9 položiek 4. V práci/škole sa cítim vystresovaný. 39. V práci/škole mám príliš veľa nezhôd používaný vo „výskumoch zameraných na pacienta" (patient-focused research)
26
A) KLIENT / PACIENT
7, Kvalitatívne metódy zisťovania zmien vplyvom terapie
- majú často charakter štruktúrovaného rozhovoru, ich výhodou je, že dokážu detekovat'aj negatívne aspekty psychoterapie
- napr. Client Change Interview (Elliott, 2002)
8, Dotazníky zisťujúce spokojnosť klientov s terapiou
- napr. Dotazník spokojnosti klienta (Client Satisfaction
Questionnaire - CSQ) - 8 položiek
27
B) EXPERT
- škály pre externých posudzovateľov
- napr. Hamiltonova posudzovacie škála depresie (Hamilton Rating Scale for Depression - HRSD)
- rôzne štruktúrované a semištruktúrované interview
- napr. Štruktúrované klinické interview
(Structured Clinical Interview for DSM-IV -SCID)
28
C) TERAPEUT
- vždy treba brať do úvahy, že terapeut je zainteresovaný do výsledkov terapie (časté nadhodnotenie výsledku)
- použiť vždy aj iný zdroj
- napr. terapeut ohodnotí klientove problémy zo škály Kľúčové starosti
D) HODNOTENIE SIGNIFIKANTNÝMI DRUHÝMI
- často manželský partner
- špecificky sa táto perspektíva používa pri terapii detí, kde ich stav hodnotia rodičia
- napr. Zoznam správania dieťaťa (Child Behavior Checklist (CBCL) má verzie pre rodiča, učiteľa, priame pozorovanie a sebaposúdenie dieťaťom
- Ohio Youth Problems, Functioning, and Satisfaction Scales (Ohio Scales)
30
E) BEHAVIORÁLNE A FYZIOLOGICKÉ NÁSTROJE MERANIA A ĎALŠIE OBJEKTÍVNE DÁTA
- body mass index (BMI), TK, tep, počet panických atakov, počet drinkov za týždeň
31
Závery pre výskum a prax
Lambert a Hillová (19(54) vo svojomjprehľade
vyvodzujú niektoré závery o používaní nástrojov merania:
• 1, Terapeutom a posudzovateľom (expertom) získané dáta, v ktorých sú posudzovatelia upovedomení o klientovom zaradení do terapie, produkujú väčšie miery efektu ako sebaposudzovacie dáta (klienti), dáta získané od sigmfikantných iných, dáta z inštitúcií (napr. pracovných, vzdelávacích) a fyziologické dáta.
• 2, Hrubé hodnotenia zmeny (globálna technológia, napr. hodnotenie, či došlo k nejakému zlepšeniu) produkujú väčšie ohodnotenia zmeny ako meranie špecifických dimenzií alebo symptómov.
Závery pre výskum a prax
• 3, Merania zmeny, ktoré sú zamerané na špecifické ciele terapie (napr. aj symptómy) produkujú väčšie miery efektu, ako od terapie vzdialenejšie meranie (napr. bežne používané osobnostné dotazníky).
• 4, Merania životnej prispôsobivosti, ktoré zachytávajú sociálne fungovanie v prirodzenom prostredí vykazujú menšie miery efektu ako analógové a laboratórne založené merania.
• 5, Merania urobené ihneď po terapii ukazujú väčšie miery efektu ako merania zozbierané neskôr (katamnestické merania).
• 6, Fyziologické merania (napr. tlkot srdca pri úzkosť vyvolávajúcich podnetoch) zvyčajne vykazujú malé miery efektu v porovnaní s iným meraniami, a to aj vtedy, ak sa im v terapii venuje zvýšená pozornosť.
Výskumné plány skúmania efektu psychoterapie I.
Znáhodňované klinické kotrolované skúšky
(Randomized Controlled Trials - RCT)
34
Znáhodňované kontrolované ~ klinické skúšky
• RandomizedControlled (Clinical) Trials - RCT
• sú to experimentálne výskumné plány (experiment -výskumný plán zameraný na kauzálnu analýzu javov)
• Základné charakteristiky RCT:
A, znáhodňovanie
B, kontrola
• cieľom RCT je zmenu závislej premennej (stav klienta) pripísať nezávislej premennej (psychoterapii)
35
A) ZNÁHODŇOVANIE
• náhodné priradenie výskumných subjektov do jednotlivých experimentálnych podmienok
• má zabezpečiť, aby prípadné premenné týkajúce sa klientov, ktoré by mohli interferovať
s efektívnosťou psychoterapie boli približne rovnocenne rozdelené v porovnávacích skupinách
• cieľom je teda zrovnocenenie pôsobenia interferujúcich nežiaducich premenných
36
B) EXPERIMENTÁLNA KONTROLA
• je obsiahnutá už v znáhodňovaní
• využitie kontrolnej skupiny (alebo porovnávacej)
• nezávislé premenné, ktoré sú kontrolované využitím kontrolne] skupiny:
= maturácia - pacientov stav sa často môže zlepšiť aj spontánne
= faktory súvisiace s použitím nástrojov merania -opakované merania, senzitMzácia nástrojov merania
= reaktivita skúmanej osoby - pacient vie, že je vo výskume, a že sa skúma eťekt psychoterapie
= vonkajšie udalosti, ktoré prispievajú k zlepšeniu alebo zhoršeniu pacientových problémov - strata zamestnania, nájdenie zamestnania, vyriešenie nejakého problému v rodine...
37
B) EXPERIMENTÁLNA KONTROLA
• kontrolná skupina zabezpečuje to, že nežiaduce premenné sú pomerne rovnomerne rozložené aj v experimentálnej aj v kontrolnej skupine, ich vplyv na stav klienta je teda zrovnocenený
• rozdiel medzi experimentálnou a kontrolnou skupinou je potom pripísaný aktívnej zložke (psychoterapii), pôsobiacej na klientov
v experimentálnej skupine
38
NIEKTORÉ DÔLEŽITÉ ASPEKTY RCT
Kontrolná skupina Skúmaný výber
3. Nástroje merania
4. Prevedenie psychoterapie
39
1, KONTROLNÁ SKUPINA
• farmaceutický výskum - liekové placebo
° dvojité zaslepenie (ani pacient, ani lekár nevie, či príma resp. podáva liek alebo neúčinné placebo)
• psychologické placebo???
° niečo, čo by sa nedalo odlíšiť od psychoterapie a
bolo by to úplne neúčinné ° čo je v psychoterapii úplne neúčinné? - nieje možné dvojité zaslepenie - terapeut vždy
vie, že ide o placebo
40
1, KONTROLNÁ SKUPINA
• iné kontrolné skupiny - skupina bez liečby, skupina čakajúcich na liečbu
= klienti v týchto skupinách môžu využiť inú formu pomoci -alternatívnu liečbu k psychoterapii, svojpomoc
• etický problém - odopieranie liečby
• častá kontrolná skupina s podmienkou liečby „ako zvyčajne"
• použitie inej formy psychoterapie alebo farmakoterapie - porovnávacie skupiny
= musí sa však jednať o tzv. bonafide psychoterapie
41
2, SKÚMANÝ VÝBER
• charakteristiky výberu sú dôležité z hľadiska:
= vnútornej validity - rovnocenné zastúpenie premenných intervenujúcich s terapiou - napr. komorbídna diagnóza, demografické ukazovatele...
= štatistickej validity - dostatočná veľkosť výberu, aby bola dosiahnutá dostatočná štatistická sila - štatistické odhalenie aj malých rozdielov (v každej skupine potrebných minimálne 6o pacientov)
• homogénne skupiny pacientov - pacienti vyberaní na základe prísnych kritérií (väčšinou s presne vymedzenou diagnózou, bez komorbidity, s určitou úrovňou psychického narušenia)
= zníženie externej validity - v praxi vyhľadáva psychoterapiu oveľa heterogénnej šia skupina pacinetov
42
3, NÁSTROJE MERANIA
• pre zvýšenie konštruktovej validity - kombinácia viacerých nástrojov merania - viacero perspektív hodnotenia
43
4, PREVEDENIE PSYCHOTERAPE
• používame terapeutických manuálov - majú zabezpečiť minimalizáciu variability terapeutických postupov - každý pacient má dostať tú istú terapiu
• nahrávky terapeutických stretnutí hodnotia nezávislí posudzovatelia - nakoľko sa terapeut pridržiava manuálu (adherence), nakoľko je terapeutická práca kvalitná (kompetence)
44
Problémy RCT:
• RCT patria k zlatému štandardu overovania efektu psychoterapie
• umožňujú vyvodzovať záver o špecifickej účinnosti psychoterapie bez pôsobenia iných premenných
• aplikovanie výsledkov RCT do praxe však prináša veľa problémov
45
Problémy RCT:
1, zlyhanie experimentálnej kontroly
- nieje možné kontrolovať všetky intervenujúce premenné -často až post hoc analýzy odhalia rôzne moderujuce premenné
2, slabá externá validita
- problém pri zovšeobecňovaní výsledkov na reálnu populáciu pacientov a terapeutov
- pacienti do výskumného výberu starostlivo vyberaný -viacnásobná selekcia - celý rad kritérií exklúzie
- terapeuti - v praxi sú flexibilný, terapiu prispôsobujú konkrétnemu pacientovi
3, malá zameranosťna to, ako dochádza k zmene
- nezisťuje sa, ako dochádza k zmene
- v takýchto výskumoch sa často sledujú aj procesové premenné, ktoré je možne neskôr analyzovať
46
Príklady RCT:
• Kolaboratívny výskumný program liečby depresie
(TDCRP NIMH; Elkin et al., 1989)
• spolu 250 pacientov bolo náhodne rozdelených do štyroch podmienok, osobitne v troch spolupracujúcich zariadeniach: ° KBT - Beckova kognitívna psychoterapia
= IPT - Interpersonálna terapia (Klerman, Weissmanová et al.) ' IMI+CM - liečba imipramínom + klinické vedenie (clincal
management) ' PLA+CM - liekové placebo + klinické vedenie
• 4 hlavné nástroje merania: BDI, HRSD, SCL-90, GAS
• dĺžka liečby - 16 týždňov, do 20 stretnutí
• merania v 4, 8,12 týždni; 6,12,18 mesiacov po liečbe
47
TDCRP NIMH
• analýzy osobitne pre tri skupiny pacientov
° všetci, ktorí začali liečbu (intend to treat) (11=239) ° pacienti, ktorí absolvovali aspoň 3,5 týždňa liečby
(4 sedenia) (n=204) ° pacienti, ktorí ukončili celú liečbu (completers)
(aspoň 12 sedení)(n=i55)
• ďalšia analýza pre pacientov s vyššou a nižšou intenzitou symptómov
Výsledky TDCRP NIMH
• celkové výsledky na všetkých štyroch hlavných nástrojoch merania boli vo všetkých štyroch skupinách vyrovnané
• tri aktívne liečby (KBT, IPT, IMI-CM) nepriniesli medzi sebou štatistický signifikantně rozdiely
• KBT sa signifikantně nelíšila od PLA-CM na žiadnom nástroji merania pri žiadnej analýze
• IPT a IMI-CM boli v niektorých analýzach účinnejšia ako PLA-CM
• IMI-CM a IPT boli účinnejšie pre pacientov s ťažšou depresiou, v skupine pacientov s lahšou depresiou boli všetky štyri skupiny (vrátane PLA-CMJ vyrovnane
49
Shefieldská štúdia
(Shapiro, Barkham, Rees et al., 1994)
příklad výskumného plánu využívajúceho variácie porovnávaných terapií
• štyri skupiny
= kognitívna terapia - 8 stretnutí
= psychodynamická-interpersonálna terapia - 8 stretnutí = kognitívna terapia - 16 stretnutí
= psychodynamická-interpersonálna terapia - 16 stretnutí
• medzi KT a IP boli rozdiely iba na niektorých nástrojoch merania
• nebol výrazný rozdiel ani medzi 8 a 16 trvajúcej terapii
• 16 stretnutí bolo efektívnejších pre pacientov s ťažšou depresiou
Znáhodňovaná kontrolovaná skúška v podmienkach
primárnej starostlivosti
(Kins, Sibbald, Ward et al., 2000)
• pragmatická kontrolovaná klinická skúška - prebiehala v podmienkach reálnej praxe
j nedirektívne poradenstvo = KBT
j liečba obvodných lekárov - poskytovali liečbu ako zvyčajne -rozhovor o pacientových problémoch a predpísanie psychofarmák
• depresívni a depresívne-úzkostní pacienti
• pacienti rozdelení do troch skúšok:
1, pacienti náhodne rozdelení do všetkých troch typov liečby -poradenstvo, KBT a lekári
2, pacient náhodne rozdelení do dvoch psychoterapií (poradenstvo a KBT)
3, v tretej skupine si pacienti sami mohli vybrať typ liečby -podľa krátkeho popisu
Znáhodňovaná kontrolovaná skúška v podmienkach
primárnej starostlivosti
(Kins, Sibbald, Ward et al., 2000)
• základné nástroje merania - BDI, BSI (Brief symptom inventory), SAS (Sociál adjustment scale) a EuroQOL
■ terapia musela skončiť do 12 stretnutia, s priemerom 6 stretnutí
■ merania - pred začiatkom terapie, po 4 mesiaci, po 12 mesiacoch
• medzi KBT a poradenstvom nebol žiaden rozdiel v žiadnych skúškach
■ po 4 mesiacoch boli KBT a poradenstvo lepšie ako lekári na nástroji BDI, po 12 mesiacoch tento náskok zmizol
■ autori hodnotili aj spokojnosť s terapiou - v skúške založenej na preferencii pacientov boli s terapiou spokojnejší pacienti
v nedirektívnom poradenstve
■ analýza nákladov na tri druhy liečby - priame aj nepriame náklady boli vo všetkých typoch liečby ekvivalentné
Úloha.
• Manualizované KBT prístupy pre jednotlivé psychické ťažkosti (napr. depresia, OCD, panická porucha, GAD, PTSD atď.) obsahujú celý rad metód pôsobiacich na jednotlivé komponenty prežívania a správania (myšlienky, emócie, fyziologické prejavy, pozorovateľné správanie).
• Sú skutočne všetky tieto terapeutické metódy nevyhnutné?
• Ktoré z týchto metód sú naozaj účinné?
53
• Zostavte výskumný plán, ktorým by ste mohli zodpovedaťna otázku, ktoré z jednotlivých metód KBT terapie sú účinnými prvkami poskytovanej psychoterapie a ktoré naopak k výsledku neprispievajú vôbec.
KOMPONENTOVÉ ŠTÚDIE
• sú to variácie vo výskumných plánoch RCT, kde sa sleduje špecifická účinnosť jednotlivých kombinovaný techník alebo metód (zisťuje sa optimálna forma zložiek terapeutického postupu - nie len skúmanie efektu, ale aj skúmanie jednotlivých zložiek)
• dismantled design - sleduje sa efekt pri pridaní jednotlivých metód, techník
• additive design - sleduje sa efekt pridania jednotlivých metód, techník
Výskumné plány skúmania efektu psychoterapie II.
Alternatívy k RCT
56
Alternatívy k RCT:
1. prípadové štúdie
a) experimentálne
b) kvantitatívne deskriptívne
c) intenzívne
2. skúšky založené na preferencii pacientov
3. naturalistické štúdie
4. štúdie zisťujúce spokojnosť pacientov/klientov so psychoterapiou
5. kvalitatívne skúmame efektu psychoterapie
57
1a: Prípadové štúdie - experimentálne
• zamerané na zachytenie kauzálneho vplyvu terapie
• majú dlhú tradíciu najmä v behaviorálnej terapii
• použitie hlavne pri vývoji nového terapeutického postupu, alebo aplikovanie známeho terapeutického postupu pri problémoch, pre ktorých sa ešte nepoužíval
58
Odporúčania pre prípadové experimentálne výskumné plány (Kazdin, 1994):
1. hodnotenie pacienta po istú dobu pred experimentálnym zásahom - aby sa zachytila stabilita problémov
2. kontinuálne hodnotenie pacientovho stavu
- podrobné systematické hodnotenie stavu pacienta v pnebehu experimentálneho zásahu
3. hodnotenie stability efektu - sledovanie udržania zmien aj po experimentálnom zásahu
59
Výskumné dizajny pri experimentálnych prípadových štúdiách:
• najtypickejší ABAB dizajn
A - pôsobenie experimentálnej podmienky
B - nepôsobenie exper. podmienky
O- meranie
X- experimentálny zásah - liečba
OOOOOOXOXOXOOOOOOOOXOXOXOOOOOOOO
00000 o^ccoccopac^^ xj
ABA
1000090
B
60
ill
Multiple-baseline dizajn
■ plán s viacerými základnými stavmi; plán s viacnásobným
začiatkom ' realizuje sa buď:
a) sledovaním viacerých pacientov,
b) sledovaním viacerých problémov u jedného pacienta,
c) alebo sa sleduje jeden problém u jedného pacienta, ale v rozličným podmienkach
1. pacient - OOOOOXOXOXOOOOOOOOOOOO
2. pacient - OOOOOOOOOOOXOXOXOOOOOO
- u 1. pacienta začneme s terapiou, ak u neho nastane zlepšenie, začneme s terapiou u 2. pacienta, stále však sledujeme stav obidvoch pacientov
61
Príklad:
• Nock (2002)- prípadová štúdia typu multiple-baseline - efektívnosť behaviorálnej liečby fóbie zjedla u štvorročného chlapca
• typ multiple-baseline - jeden jednotlivec, u neho viacero problémov, na ktoré sa zameriava liečba postupne
• cieľové jedlá boli rozložené do 4 skupín (tekutiny, mäkké jedlá, tvrdé jedlá, žuvacia potrava)
• intervencia sa postupne zameriavala na prijímame jednej skupiny jedla:
3 týždeň - tekutiny 5 týždeň - mäkká strava, 14 týždeň - tvrdá strava, 20 týždeň - žuvacie jedlá
63
1b: Prípadové štúdie
- kvantitatívne deskriptívne
• líšia sa od experimentálnych tým, že sledujú priebeh terapie zväčša v prirodzených podmienkach a neobsahujú prílišnú variáciu v terapeutickom pôsobení
64
1c: Prípadové štúdie - intenzívne
• zavedenie prvkov kvalitatívneho skúmania, skúmanie je doplnené o klientov osobný pohľad na psychoterapiu - aké mal problémy, čo pred, počas a po liečbe robil pre zlepšenie svojich problémov
• použitie hĺbkového semi-štruktúrovaného interview, ktoré prináša bohatšie dáta o prínose psychoterapie v klientovom živote
• R. Elliott (2002) hermeneutický výskumný plán účinnosti jednotlivého prípadu (hermeneutic single-case efficacy design)
65
• zhodnotenie účinnosti efektívnosti konkrétneho skúmaného prípadu, aj zdokumentovanie kauzálnych vzťahov prebiehajúceho procesu
a výsledku terapie - priama a nepriama evidencia toho, že neexistuje iné zmysluplné vysvetlenie klientovej zmeny ako psychoterapia
• pre zovšeobecniteľnosť využitie princípu tzv. precedensov - preukázaná evidencia efektu psychoterapie u jednotlivého prípadu by sa mala zamerať na definovanie podmienok, kedy by aj každý podobný prípad mohol byť považovaný za úspešný
66
2: Skúšky založené
na preferencii pacientov
• tieto štúdie sú bližšie terapeutickej praxi - každý pacient robí viac alebo menej informovaný výber terapeuta
• z takýchto skúšok však nemôžme usudzovať na kauzalitu - neprebieha znáhodňovanie -jednotlivé skupiny pacientov nie sú zrovnocenené (skupiny pacientov, ktoré si vybrali rôzne liečby sa môžu líšiť už pred začiatkom terapie)
67
Príklad:
• King, Sibbald, Ward et al. (2000) - pragmatická RCT štúdia v podmienkach bežnej praxe -vjednej skúške si pacienti mohli na základe stručného predstavenie samostatne vybrať typ liečby (zo 137 pacientov si 2 vybrali obvodného lekára, 81 pacientov KBT a 54 pacientov nedirektívne poradenstvo)
3: Naturalistické štúdie
• prirodzené výskumy, ktoré zisťujú efekt konkrétnej terapie v bežnej praxi
• terapia sa sleduje tak, ako je bežne poskytovaná v praxi
• chýba znáhodňovanie a experimentálna kontrola
• podľa Howard et al. (1996) - ide o výskumy typu effectiveness, na rozdiel od výskumu typu efficacy (kde patria RCT výskumy)
69
Barkham a Mellor-Clark (2003):
• rozlišujú vo výskume psychoterapie dve paradigmy:
1) evidence-based practice
- prax založená na dôkazoch
- tu zaraďujú výskum účinnosti (efficacy) - RCT
2) practice-based evidence _
- dôkazy založené na praxi
- patrí tu výskum efektivity (effectiveness) a tzv. practice research - sleduje sa efektívnosť jednotlivých psychoterapeutických zariadení
• autori zdôrazňujú potrebu obidvoch paradigiem, ktoré vedú k vývoju poznatkov o psychoterapii
70
Príklad:
• Kächele, Kordy et al. (2001) - sledovanie efektivity psychodynamickej liečby mentálnej anorexie
a mentálnej bulímie v 43 špecializovaných nemocniciach a oddeleniach v Nemecku
• 1171 pacientov (97% ženy)
• efektívnosť:
- anorexia - po liečbe 11%, v katamnéze 33%
- bulímia - po liečbe 31%, v katamnéze 22%
71
• Stiles, Barkham et al. (2006) efektivita KBT, psychodynamickej terapie a na človeka zameraného prístupu v podmienkach bežnej praxe v zariadeniach systému národného zdravia (NHS Trust) v UK
• všetky prístupy boli vysoko účinné (ES = 1,36); vzájomne sa od seba významne nelíšili
4: Spokojnosť zisťujúce výskumné štúdie
• ide o výskumy, ktoré spätne hodnotia u pacientov/klientov využívajúcich psychoterapeutické služby spokojnosť s týmito službami
• zisťuje sa, ako pacient/klient hodnotí efekt liečby, ale aj dostupnosť, spokojnosť s jednotlivými aspektmi liečby, finančnú náročnosť a pod.
• často je to využívané manažmentom psychoterapeutických zariadení ako spätná väzba, ktorú môžu využiť pri zlepšovaní chodu svojho zariadenia
73
Príklad:
• Seligman (1995) - uviedol výsledky výskumu časopisu Consumer Reports, ktorý sa zameriava na sledovanie spokojnosti spotrebiteľov s rôznymi službami
• časopis má 180 000 čitateľov, ktorý hodnotia rôzne služby, 7 000 respondentov reagovalo na otázky týkajúce sa psychologických/psychiatrických problémov, z nich 2900 (t.j. 41%) navštívilo odborníka v oblasti duševného zdravia
74
• 87% klientov, ktorí sa pred vyhľadaním pomoci cítili veľmi zle, uviedli významné zlepšenie
• dlhodobá terapia bola efektívnejšia ako krátkodobá
• nebol rozdiel v efektivite samostatnej psychoterapie a psychoterapie kombinovanej s farmakoterapiou
• psychológovia, psychiatri a sociálni pracovníci boli rovnako efektívni a efektívnejší ako manželskí poradcovia
• rodinní lekári boli z krátkodobého hľadiska rovnako efektívni ako odborníci na duševné zdravie, z dlhodobého hľadiska boli efektívnejší odborníci na duševné zdravie
• klienti, ktorí si sami aktívne vyberali terapeuta boli úspešnejší, než pasívni prijímatelia psychoterapie
• jednotlivé modality terapie boli rovnako efektívne
75
5: Kvalitatívne skúmanie efektu psychoterapie
kvalitatívny výskum nie je typický pre skúmanie efektu psychoterapie
• kvalitatívny výskum skúmania efektu psychoterapie ovplyvnila najmä empirická fenomenológia a biografické skúmanie
• využíva sa prevažne hĺbkové interview - umožní sa klientovi, aby voľne rozprával o všetkých oblastiach, ktoré vníma ako relevantné z hľadiska jeho zážitku v psychoterapii
Príklad:
• Kuhnleinová (1999) - interview so 49 neurotickými pacientmi, ktorí boli hospitalizovaní a absolvovali KBT terapiu
• autorka identifikovala 4 typy pacientov, čo do ich chápania problémov, terapie a jej efektu
a) preťažený typ
b) deviačný typ
c) deficitný typ
d) typ vývinového narušenia
Záver:
• účinnosť psychoterapie môže byť skúmaná v experimentálnych podmienkach, prostredníctvom RCT alebo jej experimentálnych alternatív
• účinnosť psychoterapie môže byť rovnako skúmaná aj v praxi
• tieto prístupy sa vzájomne dopĺňajú a spoločne ponúkajú komplexný pohľad na výsledky psychoterapie
• ďalší pohľad na účinnosť psychoterapie ponúkajú metaanalýzy