1
Empiricky podložená psychoterapia
(Empirically supported psychotherapy)
Divízia klinickej psychológie (12 divízia) APA
1993 – Komisia pre podporu a rozširovanie psychologických procedúr (Task Force on
Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) – kritériá pre identifikovanie empiricky
validizovaných terapií
- rozlíšila dobre etablované terapie a pravdepodobne účinné terapie
1998 – revidovala svoje kritériá pre identifikovanie empiricky validizovaných terapií
Kritéria pre empiricky validizované terapie pracovnej komisie Divízie klinickej psychológie APA
pre podporu a rozširovanie psychologických procedúr (podľa Timuľák, 2005)
DOBRE ETABLOVANÉ LIEČBY
I. Najmenej 2 kvalitné medzisubjektové experimentálne plány ukazujúce účinok jedným
alebo viacerými z nasledujúcich spôsobov:
A. vyšší ako farmaká alebo psychologické placebo alebo iná liečba.
B. ekvivalentný k liečbe už dokázanej v experimentoch s adekvátnou štatistickou
silou (okolo 30 subjektov v skupine).
a l e b o
II. Veľké série experimentálnych plánov jednotlivého prípadu (n≥9) ukazujúcich
účinnosť. Tieto experimenty musia:
A. využívať dobré experimentálne plány.
B. porovnávať intervenciu k inej liečbe ako v I.A.
ď a l š i e k r i t é r i á p r e I a j II
III. Experimenty musia zahŕňať aj liečebné manuály.
IV. Charakteristiky vzoriek klientov musia byť jasne špecifikované.
V. Účinky musia byť jednoznačné u najmenej dvoch rozličných výskumníkov alebo
výskumných skupín.
PRAVDEPODOBNE ÚČINNÉ LIEČBY
I. Dva experimenty ukazujúce, že liečba je účinnejšia ako kontrolná skupina
v poradovníku (na čakacom liste)
a l e b o
II. Jeden alebo dva experimenty spĺňajúce kritériá I, III a IV, ale nie V z kritérií pre
dobre etablované liečby
a l e b o
III. Menšie množstvo sérií experimentálneho plánu jednotlivého prípadu (n≥3) inak
spĺňajúcich kritériá II, III a IV z kritérií pre dobre etablované liečby
2
Ukážky terapií uvedených v zozname empiricky validizovaných terapií (EVT) z roku 1998 podľa
Divízie klinickej psychológie APA (podľa Timuľák, 2005)
Dobre etablované liečebné prístupy:
ANXIETA A STRES:
Kognitívno-behaviorálna terapia pre panickú poruchu s a bez agorafóbie
Kognitívno-behaviorálna terapia pre generalizovanú úzkostnú poruchu
Skupinová behaviorálna terapia pre sociálnu fóbiu
Liečba expozíciou u agorafóbie
Liečba expozíciou u sociálnej fóbie
Expozícia a prevencia rituálov pri obsesívno-kompulzívnej poruche
Tréning zvýšenia odolnosti voči stresu
Systematická desenzitizácia pre jednoduché fóbie
DEPRESIA:
Kognitívna terapia depresie
Interpersonálna terapia depresie
ZDRAVOTNÉ PROBLÉMY:
Behaviorálna terapia bolesti hlavy
Kognitívno-behaviorálna terapia syndrómu dráždivého čreva
Kognitívno-behaviorálna terapia chronickej bolesti
Kognitívno-behaviorálna terapia bulímie
Interpersonálna terapia bulímie
PROBLÉMY V DETSTVE:
Modifikácia správania pri enuréze
Program výcviku rodičov pre deti s opozičným správaním
MANŽELSKÉ NEZHODY:
Behaviorálna manželská terapia
SEXUÁLNE DYSFUNKCIE:
Behaviorálna terapia pre ženskú orgazmickú dysfunkciu a mužskú erektilnú dysfunkciu
INÉ:
Edukačné programy pre rodiny schizofrenikov
Modifikácia správania pre vývinovo zneschopnených jednotlivcov
Programy žetónovej ekonomiky
3
Pravdepodobne účinné liečebné prístupy:
ANXIETA:
Aplikovaná relaxácia pre panickú poruchu
Aplikovaná relaxácia pre generalizovanú úzkostnú poruchu
Liečba expozíciou pre PTSD
Liečba expozíciou pre jednoduchú fóbiu
Tréning očkovania stresom pre PTSD
Skupinová expozícia a prevencia reakcie pre OCD
Program prevencie recidív pre OCD
CHEMICKÉ ZNEUŽÍVANIE A ZÁVISLOSŤ:
Behaviorálna terapia pre kokaínovú závislosť
Krátka dynamická terapia pre opiátovú závislosť
Kognitívna terapia pre opiátovú závislosť
Kognitívno-behaviorálna terapia pre abstinenčný syndróm od benzodiazepínov u pacientov
s panickou poruchou
DEPRESIA:
Krátka dynamická terapia
Kognitívna terapia pre geriatrických pacientov
Psychoedukačná liečba
Terapia pripomínaním pre geriatrických pacientov
Terapia seba-kontrolou
ZDRAVOTNÉ PROBLÉMY:
Behaviorálna terapia pre obezitu v detstve
Skupinová kognitívno-behaviorálna terapia pre bulímiu
MANŽELSKÉ NEZHODY:
Na emócie zameraná párová terapia
Na vhľad orientovaná manželská terapia
PROBLÉMY V DETSTVE:
Modifikácia správania enkopréz
Tréning zvládania úzkosti u rodín
INÉ:
Behaviorálna modifikácia pre sexuálnych útočníkov
Dialekticko-behaviorálna terapia porúch osobnosti
Odnaúčanie zlozvykov
4
Divízia poradenskej psychológie (17 divízia) APA
- sedem princípov, na základe ktorých by sa mali riadiť prehľadové práce mapujúce efekt
jednotlivých intervencií pri rôznych typoch problémov:
1, Zvažovať úroveň špecifickosti intervencií pri zhodnotení ich efektu.
2, Špecifickosť by sa nemala obmedzovať len na diagnózu.
3, Vedecká evidencia by mala byť preskúmaná v celej svojej celistvosti a vhodne kumulovaná.
4, Je potrebné evidovať absolútnu a relatívnu účinnosť intervencií.
5, Kauzálna atribúcia pre špecifické časti intervencie by mala byť robená len ak je evidencia
jednoznačná.
6, Efekt psychologických intervencií by mal byť hodnotený adekvátne a široko.
7, Efekt intervencie by mal byť hodnotený aj vzhľadom k lokálnym pomerom a tiež by pri voľbe
intervencie mala byť umožnená slobodná voľba (psychológov aj klientov).
5
Divízia psychoterapie (29 divízia) APA
– Komisia pre empiricky podložené terapeutické vzťahy
- komisia tejto divízie si stanovila dva ciele:
1, identifikovať elementy efektívnych terapeutických vzťahov
2, určiť efektívne spôsoby prispôsobenia terapie charakteristikám pacienta
Efektívne a pravdepodobne efektívne premenné v terapeutickom vzťahu a v prispôsobovaní terapie
charakteristikám pacienta – závery pracovnej komisie Divízie psychoterapie APA pre Empiricky
podložené terapeutické vzťahy (podľa Timuľák, 2005)
Účinné elementy terapeutického vzťahu
Jednoznačne účinné
Terapeutická aliancia
Kohézia v skupinovej terapii
Empatia
Dohoda na cieľoch a spolupráci
Sľubné a pravdepodobne účinné elementy
Pozitívny náhľad
Kongruencia/ozajstnosť terapeuta
Poskytovanie spätnej väzby
Náprava konfliktov v terapeutickom vzťahu
Seba-odhalenie
Terapeutická práca s protiprenosom
Kvalita vzťahových interpretácií
Empirická evidencia o prispôsobovaní terapeutického vzťahu dôležitým charakteristikám
pacientov
Jednoznačne účinné premenné na strane pacienta z hľadiska potreby prispôsobovania
terapeutického vzťahu
Odpor
Úroveň problémov
Sľubné a pravdepodobne účinné premenné na strane pacienta z hľadiska potreby
prispôsobovania terapeutického vzťahu
Štýl zvládania
Štádia zmeny
Anaklitický/sociotropický a introjektívny/autonómny štýl
Očakávania
Asimilácia problematických zážitkov
6
Situácia vo Veľkej Británii
– 2001 – Ministerstvo zdravotníctva – dokument Voľba liečby v psychologických terapiách
a poradenstve (Treatment Choice in Psychological Therapies and Counselling)
Kategórie evidencie
Ia Evidencia z metaanalýz znáhodňovaných klinických skúšok.
Ib Evidencia z najmenej jednej znáhodňovanej klinickej skúšky
IIa Evidencia minimálne z jednej kontrolovanej štúdie bez znáhodňovania
IIb Evidencia z najmenej jedného typu kváziexperimentálneho výskumu
III Evidencia z deskriptívnych štúdií, ako napríklad porovnávacie štúdie,
korelačné štúdie a kontrolované prípadové štúdie
IV Evidencia zo správ expertných výborov alebo klinická skúsenosť
rešpektovaných autorít
Sila odporúčaní
A Na základe evidencie I.
B Na základe evidencie II alebo extrapoláciou kategórie I.
C Na základe evidencie III alebo extrapoláciou kategórie II.
D Na základe evidencie IV alebo extrapoláciou kategórie III.
Pozn. extrapolácia – snaha o odhad evidencie, ak nie je explicitne prítomná
Odporúčania z dokumentu Treatment Choice in Psychological Therapies and Counselling
(Timuľák, 2005)
Počiatočné zhodnotenie (vyšetrenie)
Psychologická terapia by mala byť rutinne zvažovaná ako možnosť liečby pri problémoch
duševného zdravia (sila odporúčania B)
Pri zvažovaní psychologických terapií by vážnejšie a komplexné duševné problémy mali dostať
špecializované vyšetrenie (D)
Terapeutický vzťah
Efektívnosť všetkých typov terapie závisí od toho, či pacient a terapeut vytvoria dobrý pracovný
vzťah (B)
Dĺžka terapie
Je nepravdepodobné, že by terapie trvajúce menej ako osem stretnutí boli optimálne efektívne
pre väčšinu stredne vážnych a vážnejších duševných problémov. (B)
Pre symptomatickú úľavu je často potrebných 16 a viac stretnutí a na trvajúcu zmenu v
sociálnom a osobnostnom fungovaní môžu byť potrebné dlhšie terapie.(C)
Špecifické fóbie a nekomplikovaná panická porucha (bez agorafobických symptómov) môžu
reagovať na krátke intervencie. (B)
Vek, pohlavie, sociálna trieda a etnická skupina
Vek, pohlavie, sociálna trieda a etnická skupina vo všeobecnosti nie sú dôležité faktory pri
výbere terapie a nemali by ovplyvňovať dostupnosť terapie. (C)
Preferencia pacientov
Preferencie pacientov by mali byť pri voľbe liečby zohľadnené, najmä ak výskumná evidencia
jednoznačne neindikuje jednoznačnú voľbu terapie. (D)
7
Úroveň zručností terapeuta
Komplexnejšie problémy a málo motivovaní pacienti vyžadujú zručnejšieho terapeuta. (D)
Charakteristiky pacientov
Záujem o sebaexploráciu a kapacita tolerovať frustráciu vo vzťahoch môžu byť obzvlášť
dôležité pre úspech v interpretatívnych terapiách v porovnaní so suportívnymi. (C)
Prispôsobenie životným udalostiam
Pacienti, ktorí majú problémy adjustovať sa na životné udalosti, choroby, postihnutia alebo
straty (vrátane pôrodu a smútenia) môžu benefitovať s krátkych terapií, ako je napríklad
poradenstvo (counselling) (B)
Posttraumatický stres
V prítomnosti posttraumatickej stresovej poruchy (PTSD) je indikovaná psychologická terapia;
najlepšia evidencia je pre kognitívno-behaviorálne metódy. (A)
Depresívne poruchy
Depresívne poruchy môžu byť liečené efektívne psychologickými terapiami s najlepšou
evidenciou pre kognitívno-behaviorálnu a interpersonálnu terapiu a s nejakou evidenciou pre
množstvo* ostatných štruktúrovaných terapií vrátane krátkodobej psychodynamickej terapie. (A)
* „Množstvo“ terapií zahŕňa špecificky: behaviorálnu terapiu, problém riešiacu terapiu,
skupinovú terapiu, systemickú terapiu, nedirektívne poradenstvo a psychodynamickúinterpersonálnu
terapiu.
Úzkostné poruchy
Úzkostné poruchy pravdepodobne benefitujú z kognitívno behaviorálnej terapie. (A)
Evidencia o ostatných terapiách je veľmi zriedkavá, čo ale neznamená, že sú neefektívne.
Poruchy príjmu potravy
Mentálna bulímia môže byť liečená psychologickou terapiou; najlepšia evidencia je pre
interpersonálnu terapiu a kognitívno-behaviorálnu terapiu. (A)
Individuálna psychologická terapia mentálnej anorexie môže byť tiež užitočná; neexistuje silná
evidencia ohľadom špecifckého typu terapie. (B)
Poruchy osobnosti
Komorbídna diagnóza poruchy osobnosti môže sťažiť liečbu prezentovaného psychického
problému a urobiť ju menej efektívnou. (D)
Štruktúrované psychologické terapie vedené skúseným terapeutom môžu prispieť k dlhodobej
liečbe porúch osobnosti (C)
Somatické sťažnosti
Kognitívno-behaviorálna terapia by mala byť zvažovaná ako psychologická liečba pre chronickú
únavu a chronickú bolesť. (B)
Psychologické intervencie by mali byť zvažované pre ďalšie somatické sťažnosti
s psychologickým komponentom, ako napríklad syndróm dráždivého čreva a gynekologické
problémy. (C)
Kontraindikácie
Krátka intervencia krátko po traumatickej udalosti pravdepodobne nezabráni rozvoju PTSD a nie
je odporúčaná. (A)
Všeobecné poradenstvo by nemalo byť hlavnou formou liečby pre ťažké a komplexné duševné
problémy alebo poruchy osobnosti. (D)
Avšak pre niektorých pacientov môže byť nápomocnou doplnkovou liečbou.