Neurotické poruchy Úzkost a strach nÚzkost a strach patří k běžným emocím. nÚzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu nelze přesněji definovat. Je časti doprovázena vegetativními příznaky, které mohou vést po delší době k únavě nebo vyčerpání. nStrach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na rozpoznatelné nebezpečí a trvá pouze po dobu jeho existence nSpontánní úzkost – rozvíjí se nečekaně; při velké intenzitě spontánní panika nSituační nebo fobická úzkost – vyskytuje se za určitých okolností a je možné její vznik předvídat; při velké intenzitě situační nebo fobická panika nAnticipační úzkost nebo anticipační panika – rozvíjí se při pouhé myšlence na určitou situaci n Orientační screening úzkostných poruch nCítíte se na kraji svých sil, vyčerpaný? nDěláte si hodně starostí? nJste podrážděný? nMáte problémy se uvolnit? nSpíte špatně? nMáte bolesti hlavy nebo za krkem? nMáte: třesy, chvění, závratě, pocení, časté nucení na moč nebo stolici? nDěláte si starosti o své zdraví? nUsínáte špatně? >2 pozitivní odpovědi = 50% pravděpodobnost přítomnosti úzkostné poruchy Rapaport et al., 2002 psychózy úzkost normální abnormální •adekvátní reakce na stres •ochranný význam •adaptivní •posiluje zvládací mechanismy toxický původ •ovlivnění návykovými látkami •abstinenční stavy organický původ •somatické choroby Úzkostné poruchy •adekvátní reakce na příliš silný stres •neadekvátní reakce na stres příliš silná příliš dlouhá specifická •maladaptivní •vyčerpává zvládací mechanismy poruchy osobnosti Úzkostné poruchy Klasifikace úzkostných a nutkavých poruch (MKN-10) nF40 Fobické úzkostné poruchy •F40.0 Agorafobie nF 40.00 bez panické poruchy nF 40.01 s panickou poruchou •F40.1 Sociální fobie •F40.2 Specifické (izolované) fobie •F40.8 Jiné fobické úzkostné poruchy •F40.9 Fobická úzkostná porucha nespecifikovaná nF41 Jiné úzkostné poruchy •F41.0 Panická porucha (epizodická paroxyzmální úzkost) •F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha •F41.2 Smíšená úzkostně-depresivní porucha •F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy •F41.8 Jiné specifikované úzkostné poruchy •F41.9 Úzkostná porucha nespecifikovaná nF42 Obsedantně kompulzivní porucha •F42.0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace •F42.1 Převážně nutkavé akty (kompulzivní rituály) •F42.2 Smíšené obsedantní myšlení a jednání •F42.8 Jiné obsedantně kompulzivní poruchy •F42.9 Obsedantně kompulzivní porucha nespecifikovaná F40.0 Agorafobie Specifická situace Fobická úzkost Anticipační úzkost •Vazba na specifické situace, které je těžké opustit, není nablízku lékařská pomoc •Vyhýbavé chování Psychické příznaky: •Úzkost, nedefinovatelný strach •Strach z opuštění domova, jízda dopravními prostředky •Strach z omdlení •Strach z úmrtí Tělesné příznaky: •Povšechné vegetativní příznaky •Zrudnutí, třes •Strach ze zvracení •Nucení na moč nebo stolici §Cítíte úzkosti na místech, ze kterých je nesnadno uniknout nebo není nablízku pomoc, jako jsou tlačenice, cestování metrem, autobuse, chůze po mostě nebo jste mimo domov? §Vyhýbáte se těmto situacím? F40.0 Agorafobie nagorafobie – abnormní obavy nejen z velkých, ale i uzavřených prostor (dříve klaustrofobie) nsnaha vyhnout se specifickým místům a situacím = vyhýbavé chování n npříznaky vegetativní aktivace npříznaky vztahující se k ke hrudi nebo břichu npříznaky vztahující se k duševnímu stavu nvšeobecné příznaky n nléčba farmakologická: •tricyklická antidepresiva •SSRI •IMAO, RIMA •anxiolytika (pozor na toleranci a závislost) nléčba psychoterapeutická •kognitivně-behaviorální terapie (KBT) F40.1 Sociální fobie •Vazba na specifickou situaci •Vyhýbavé chování Psychické příznaky: •Strach ze se zesměšnění, ztrapnění, kritiky •Stach z odmítnutí •Vyhýbání se sociálně stresujícím situacím (střed pozornosti, kontakt s opačným pohlavím, jídlo na veřejnosti) •Narušení běžných společenských a pracovních aktivit Tělesné příznaky: •Povšechné vegetativní příznaky •Zrudnutí, třes •Strach ze zvracení •Nucení na moč nebo stolici §Máte potíže mluvit s cizími lidmi, stýkat se s vrstevníky? §Cítíte se být společensky izolovaní? §Máte strach z odmítnutí a zesměšnění? Fobická úzkost Anticipační úzkost Sociální stres F40.1 Sociální fobie nsociální fobie – strach z kontaktu s jinými lidmi nvyhýbavé chování nv obávané situaci se často rozvinou tělesné příznaky úzkosti n nléčba psychoterapeutická •kognitivně-behaviorální terapie (KBT) nléčba farmakologická: •IMAO, RIMA •SSRI •benzodiazepiny •b-blokátory n F40.2 Specifické (izolované) fobie nspecifické fobie - ohraničené obavy ze specifických objektů, situací nebo činností n nRozdělení: 1.strach ze zvířat 2.situační fobie 3.fobie z poranění n nléčba psychoterapeutická •kognitivně-behaviorální terapie (KBT) n F41.0 Panická porucha Panická ataka Anticipační úzkost •Ohraničená epizoda strachu •Začíná náhle •Vrcholí během minut •Trvá několik minut Psychické příznaky: •Úzkost, nedefinovatelný strach. •Strach z omdlení. •Pocity neskutečnosti okolního světa nebo odcizení vlastního těla. •Strach ze ztráty kontroly nad sebou •Strach z náhlého propuknutí závažné tělesné choroby (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, epilepsie…). •Strach z náhlého úmrtí. Tělesné příznaky: •Bušení srdce, palpitace •Bolesti na hrudi •Pocity dušnosti vedoucí ke zrychlenému povrchnímu dýchání. •Nadměrné pocení, polévání horka a chladu po těle •Suchost v ústech, nevolnost, nutkání na stolici či na močení, průjem, bolesti břicha •Mravenčení prstů rukou, předloktí, chodidel, kolem úst, křeče •Chvění nebo třes končetin nebo celého těla •Točení hlavy, pocit nejisté rovnováhy, pocity na omdlení, mdloby F41.0 Panická porucha npanická porucha - náhle vznikající a nepředvídatelné, periodicky se opakující záchvaty masivní úzkosti, které nejsou omezeny na žádnou specifickou situaci nebo souhrn okolností n ntrvání ataky: obvykle 5-20 min. (i déle) n nléčba psychoterapeutická •psychodynamické postupy •kognitivně-behaviorální terapie (KBT) nléčba farmakologická: •anxiolytika (tolerance a závislost na nich) •antidepresiva (vhodnější pro dlouhodobou léčbu) – TCA, RIMA, SSRI – obv. nižší dávky n F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha „Volně plynoucí“ úzkost •Všeobecná a trvalá úzkost •Intenzita není maximální ani minimální Psychické příznaky: •Obavnost •Strach z budoucího neštěstí •Trvalá podrážděnost •Pocity psychického vyčerpání •Potíže s koncentrací Tělesné příznaky: •Trvalé napětí •Tenze, neschopnost uvolnit se •Palpitace •Suchost v ústech •Pocity závratí §Nemůžete se uvolnit? §Děláte si starostmi s věcmi, které váš dříve netrápily? §Máte strach, že se stane něco špatného vám nebo vašim blízkým, i když jste si vědom, že nic bezprostředně nehrozí? F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha ngeneralizovaná úzkostná porucha (GAD) – zahrnuje výraznou a chronickou úzkostnou symptomatologii, trvající alespoň 6 měsíců, při nepřítomnosti panických atak n5-9% populace (ženy 2krát častěji) nvysoká komorbidita s jinými duševními poruchami (deprese, jiné úzkostné poruchy) n nléčba farmakologická: •anxiolytika (tolerance a závislost na nich) •buspiron (parciální agonista 5-HT1A receptorů) •antidepresiva (TCA, IMAO, RIMA, SSRI) •antihistaminika nléčba psychoterapeutická •psychodynamické postupy •kognitivně-behaviorální terapie (KBT) n Rozdíly mezi GAD a panickou poruchou Panická porucha GAD etiopatogeneza větší genetická zátěž výraznější psychosociální vlivy začátek poruchy konec 3. decenia začátek 3. decenia symptomatika vegetativní hyperaktivita vzrušivost, zvýšená bdělost kognitivní charakteristika katastrofická interpretace tělesných prožitků nadměrné starosti o běžné životní události somatická komorbidita hypertense hypotyreosa Noyes et al.,1992 Anticipační úzkost Fobie Vyhýbavé chování Obavy a starosti Neklid Psychická tenze Tělesné napětí Tenzní bolesti Fyziologický arousal Ztráta zájmu Apatie Zpomalenost Bezmocnost Ranní pesima Dyskoncentrace Sebeponižování Sebevýčitky Abulie Anhedonie Tenze Únava Dysforie Podrážděnost Citlivost na kritiku ÚZKOSTNÁ PORUCHA DEPRESIVNÍ PORUCHA Praško, 2001 F41.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha Etiologie úzkostných poruch netiopatogeneze úzkostných poruch: komplex faktorů biologických, psychosociálních a behaviorálně podmíněných npsychoanalytická teorie: příčiny poruch v raném dětství (potlačení sexuálního a agresivního pudu) netotologický model: zdůrazňuje význam potřeby po pevné vazbě s blízkou osobou nbehaviorální teorie: úzkost je podmíněnou reakcí na některé zevní stimuly nkognitivní teorie: příčinou úzkosti je katastrofická interpretace myšlenek nebo běžných tělesných vjemů nexistenciální teorie: úzkost a strach jsou reakcí na uvědomění si dočasnosti své existence a smrtelnosti nbiologické teorie: s rozvojem strachu a úzkosti souvisí řada somatických faktorů •úzkost a strach mají zřejmě genetický základ (ale nebyly dosud identifikovány geny odpovídající za dispozici k úzkostným stavům) •masivní hyperaktivita b-adrenergního systému, zvýšená aktivita locus coeruleus •GABA-benzodiazepinová hypotéza (hyposenzitivita tlumivých GABA receptorů) F42 Obsedantně kompulzivní porucha nobsedantně-kompulzivní porucha (OCD) nobsese = vtíravé myšlenky nebo představy, které jedinec pociťuje jako cizí, neodpovídající jeho skutečným zájmům a přáním: •strach z nákazy •strach, že něco důležitého nebylo uděláno •impulsy k násilnému a agresivnímu chování •starosti o ztrátu něčeho důležitého •nepohoda způsobená asymetrií nebo nepořádkem nkompulze = nutkavé jednání n nceloživotní prevalence OCD: 2-3% nkomorbidita: často s depresivní poruchou, také se sociální fobií a jinými úzkostnými poruchami n F42 Obsedantně kompulzivní porucha netiopatogeneze - faktory genetické, vývojové, behaviorální a biochemické: •zvýšený výskyt OCD u příbuzných prvního stupně (3-7%); konkordance OCD u jednovaječných dvojčat je vyšší než u dvojčat dvojvaječných •psychodynamické hypotézy: význam raného psychosexuálního vývoje •podle teorie učení vzniká OCD mechanismem dvojstupňového učení •z neurotransmiterových systémů má zřejmě největší roli serotonin n nléčba farmakologická: •antidepresiva ovlivňující serotonergní systém – SRI, SSRI •kombinace SRI s anxiolytiky nebo neuroleptiky nléčba psychoterapeutická •klinické vedení postiženého a jeho rodiny •kognitivně-behaviorální terapie (KBT) Epidemiologie Kessler et al., 1995 Komorbidita úzkostných poruch a deprese Comorbid overlaps 3_29 depresivní porucha post-traumatická stresová porucha sociální fobie OCD panická porucha GAD Kessler et al, 1995 50-65% pacientů s panickou poruchou 8-39% pacientů s GAD 67% pacientů s obsedantně kompulzivní poruchou 48% pacientů s PTSD 34-70% pacientů se sociální fobií Existuje kontinuum mezi depresí a úzkostí? n95% depresivních pacientů má >1 úzkostný příznak •72% nadměrné starosti •62% psychická úzkost •42% somatické úzkost •29% panické ataky v anamnéze n n>65% pacientů s úzkostnou poruchou má depresivní příznaky n nspolečný genetický základ pro GAD a depresivní poruchu? Nutt et al., 1997 Existuje kontinuum mezi depresí a úzkostí? nDepresivní porucha může být konečným výsledkem neléčených úzkostných poruch n nSerotonin zřejmě hraje přímou nebo neuromodulační úlohu v patogeneze úzkostných poruch n nLátky ovlivňující metabolismus serotoninu jsou účinné napříč celým spektrem úzkostných poruch Nutt et al. 1997 Zvládací (coping) reakce Panika Úzkost Deprese Nepříznivá událost Okamžité ohrožení Budoucí ohrožení Chronický stres Behaviorální reakce nAutonomní aktivizace nÚnikové chování nBoj nebo útěk nAnalgesie nBehaviorální inhibice nAnticipační úzkost n nOslabení stenických zvládacích mechanismů Výsledný klinický obraz Panická porucha Generalizovaná úzkostná porucha Depresivní porucha Deakin et al. 1998 Léčba úzkostných poruch nNeléčená úzkostná porucha zásadně zhoršuje kvalitu života n nAdekvátní léčba úzkostných poruch antidepresivy ovlivňuje nejen jádrové příznaky nemoci, ale i komorbidní poruchy a celkovou kvalitu života pacientů Rapaport et al. 2002 Léčba úzkostných poruch neléčeno léčeno Kessler et al., 1995 Léčba úzkostných poruch nFarmakoterapie •SSRI (SNRI) •TCA •BZD •Buspiron n nPsychoterapie nSSRI léky první volby, účinné i na komorbidní depresi n nBZD nejsou doporučována u pacientů s anamnézou závislostí a deprese n nTCA nejsou doporučována u pacientů se suicidální pohotovostí, kardiálními chorobami a s komorbidní epilepsií n nKBT by měla mít většina pacientů n Neurobiologie Amygdala •je součástí limbického systému •ústřední uzel pro zpracování reakcí na strach a úzkost •její poškození narušuje rozpoznávání ohrožujících podnětů a podmiňování reakce na ohrožení •elektrická stimulace vyvolává úzkostné, panice podobné reakce Coplan, 2000 Reakce na stres a dissociativní poruchy - klasifikace nF43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení nF43.0 Akutní reakce na stres nF43.1 Posttraumatická stresová porucha nF43.2 Poruchy přizpůsobení nF43.8 Jiné reakce na závažný stres nF43.9 Reakce na závažný stres nespecifikovaná n nF44 Dissociativní (konverzní) poruchy nF44.0 Dissociativní amnézie nF44.1 Dissociativní fuga nF44.2 Dissociativní stupor nF44.3 Trans a stavy posedlosti nF44.4 Dissociativní poruchy motoriky nF44.5 Dissociativní křeče nF44.6 Dissociativní porucha citlivosti a poruchy senzorické nF44.7 Smíšené dissociativní (konverzní) poruchy nF44.8 Jiné dissociativní (konverzní) poruchy nF44.9 Dissociativní (konverzní) porucha nespecifikovaná F43.1 Posttraumatická stresová porucha nposttraumatická stresová porucha (PTSD) – vzniká u disponovaných osob jako opožděná reakce na mimořádně intenzivní stresovou událost njedná se o reakci dlouhodobou – rozvíjí se do 6 měsíců od stresující události n nopakované prožívání katastrofické události; vyhýbání se situacím a místům, ve kterých se zážitek přihodil; pociťování úzkosti; poruchy spánku a koncentrace, nadměrná ostražitost; sklon k úlekovým, panickým či agresivním reakcím; otupělá afektivita a odcizení lidem n nceloživotní prevalence: 1-9% nkomorbidita s OCD, agorafobií, panickou poruchou a depresivními stavy F43.1 Posttraumatická stresová porucha Akutní reakce na trauma Flashback Psychické příznaky: •znovuprožívání traumatu ve vzpomínkách a snech •vyhýbání se okolnostem, které připomínají trauma •narušený spánek •podrážděnost a návaly hněvu •narušená koncentrace •hypervigilita •nadměrná úleková reaktivita §Prožil jste v posledních měsících život ohrožující zážitek? §Vrací se vám tyto události ve vzpomínkách? §Nedokážete se uvolnit? §Máte trvalý pocit ohrožení? Život ohrožující trauma F43.1 Posttraumatická stresová porucha netiopatogeneze: •vyvolávající traumatická situace •existují genetické dispozice •neurotransmiterové systémy : noradrenalinový (reguluje vzrušivost CNS), endogenní opiátový systém (souvislost s negativní symptomatologií PTSD), serotoninergní dysfunkce (souvislost s pozitivní symptomatologií PTSD) n nléčba farmakologická: •antidepresiva – TCA, IMAO, RIMA, SSRI •antimanika – lithium, karbamazepin, valproát •b-blokátory •benzodiazepiny •neuroleptika nléčba psychoterapeutická (hlavně na negativní příznaky): vypracovány specifické postupy v rámci krátké dynamické a kognitivně-behaviorální terapie n F44 Dissociativní poruchy ndříve – konverzní hysterie nexistuje jasný časový vztah mezi začátkem příznaků a stresovými událostmi, problémy nebo potřebami ndochází k narušení normální integrující funkce vědomí a k reakcím, jako jsou konverze a disociace nprimární zisk – osvobozuje postiženého od úzkosti tím, že udrží skryté konflikty mimo vědomí nsekundární zisk = praktické výhody plynoucí z ovlivňování nebo z manipulací jinými lidmi n nneurobiologie disociace: •osa hypofýza-nadledvinky •aktivace opioidních mechanismů •vazba na posttraumatickou stresovou poruchu n nléčba: systematická psychoterapie, často hypnóza; psychofarmaka jen přídatně F44 Dissociativní poruchy ndissociativní amnézie – funkční poruch paměti, týkající se traumatických nebo stres vyvolávajících událostí; vztahuje se na ohraničený časový úsek (minuty až roky) ndissociativní fuga – prakticky se jedná o vigilambulantní mrákotný stav (postižený opustí domov, bezúčelně cestuje, nepamatuje si svoji identitu a minulost) – reakce na silný psychosociální stres ndissociativní stupor – útlum psychomotoriky bez somatického vysvětlení ndissociativní trans stavy a stavy posedlosti – jako by se postižené osoby zmocnil jiný jedinec, duch, božstvo, „cizí síla“ ndissociativní poruchy motoriky, dissociativní křeče a poruchy citlivosti a senzorické poruchy – ztráta nebo narušení pohybů končetin, kožního čití, ke ztrátě zraku, sluchu nebo čichu apod. njiné dissociativní poruchy: •Ganserův syndrom (pseudodemence) – vzácný •mnohočetná porucha osobnosti - v jednom jedinci jakoby existovaly dvě nebo více samostatných osobností n Dissociativní poruchy Raná traumatizace 1. Sexuální zneužívání v dětství 2. Tělesné zneužívání v dětství 3. Dlouhodobé emoční odmítání od rodičů 4. Opuštění rodiči v dětství nebo jiné závažné trauma v dětství 5. Tělesné napadení nebo život ohrožující zážitek 6. Rodinné klima v dětství, které dlouhodobě v dítěti vzbuzovalo vztek a které potlačovala jeho otevřené vyjadřování Dissociativní poruchy Spouštěče 1. Nehoda jakéhokoli typu (automobilová havárie, úraz, požár...) 2. Kumulace běžných životních stresorů (finanční potíže, vztahový nesoulad, zdravotní potíže...) 3. Změna životní role (sňatek, narození dítěte nástup do pracovního poměru...) 4. Náhlá nemoc nebo chirurgický zákrok 5. Úmrtí blízké osoby nebo opuštění blízkou osobou (rozvod, rozchod...) 6. Závažný vztahový konflikt 7. Závažná sexuální událost (menarche, iniciace sexuální aktivity, homosexuální zážitek, znásilnění, incest) 8. Kontakt nebo hrozící kontakt s osobou, která danou osobu zneužívala nebo znásilnila 9. Tělesné nebo sexuální zneužívání a násilí ze strany životního partnera 10. Ztráta práce, pracovní stres, konflikty v práci Disociace nepatologická maladaptivní adaptivní •v běžném životě •při automatických činnostech •při snění •při nadměrné aktuální traumatizaci •neodpovídá aktuálnímu stresu •příliš výrazná •příliš dlouhá •nejasné nebo neadekvátní spouštěče Gabbard, 2001 Dissociativní poruchy Disociace maladaptivní •neodpovídá aktuálnímu stresu •příliš výrazná •příliš dlouhá •nejasné nebo neadekvátní spouštěče produktivní příznaky výpadkové příznaky křeče spasmy algie psychické: •amnézie •fuga •trans tělesné: •plegie •parézy senzorické: •ztráta citlivosti •slepota •hluchota Gabbard, 2001 Dissociativní poruchy Disociační spektrum Normální disociace Dissociativní amnézie, fuga PTSD Konverzní tělesné příznaky (NES) Dissociativní porucha identity Fragmentace osobnosti (psychóza) Braun, 1989 Somatoformní poruchy a jiné neurotické poruchy - klasifikace nF45 Somatoformní poruchy nF45.0 Somatizační porucha nF45.1 Nediferencovaná somatizační porucha nF45.2 Hypochondrická porucha nF45.3 Somatoformní vegetativní dysfunkce nF45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha nF45.8 Jiné somatoformní poruchy nF45.9 Somatoformní porucha nespecifikovaná n nF48 Jiné neurotické poruchy nF48.0 Neurastenie nF48.1 Depersonalizační a derealizační syndrom nF48.8 Jiné specifikované neurotické poruchy nF48.9 Neurotická porucha nespecifikovaná n F45 Somatoformní poruchy nu 20-50% pacientů v ordinacích praktických lékařů se nenajde jasná tělesná příčina jejich obtíží nsomatoformní poruchy: základní projev – somatické stesky, které nelze vysvětlit tělesnou poruchou n n F45.0 Somatizační porucha Diagnostická vodítka nsomatizační porucha: opakované a často se měnící tělesné příznaky, pro které pacient vyžaduje u rozličných lékařů léčbu; popisované symptomy zahrnují typicky více orgánových systémů, laboratorní výsledky jsou negativní; diagnóza somatizační poruchy – potíže musí trvat alespoň 2 roky; pokud je somatická porucha přítomna, nevysvětluje rozsah příznaků. npacient je těmito příznaky zaujat natolik, že mu to působí trvalé obtíže, pro které vyžaduje a vyhledává lékařské konzultace nebo odborná vyšetření, navštěvuje léčitele nebo užívá léky nnevíra v negativní nálezy a ujištění F45.0 Somatizační porucha DG dle MKN 10: požadavek 6 příznaků (alespoň ze 2 skupin) 1.GIT příznaky (bolesti břicha, nausea, pocit plnosti či plynatosti, pachuť v ústech, zvracení či regurgitace, průjmy, plyny) 2.Kardiovaskulární příznaky (dušnost, bolesti na hrudi, palpitace) 3.Urogenitální příznaky (dysurie, polakisurie, dysestesie v genitálu, výtok) 4.Kožní nebo bolestivé příznaky (skvrnitost pokožky, bolesti v končetinách či kloubech, necitlivosti a brnění) F45.0 Somatizační porucha Historie Hysterie Psychická forma Dissociativní porucha Tělesná forma Briquetův syndrom Somatizační p. Tělesná monosymptomatická f. Konverzní porucha dle DSM IV Dissociativní dle MKN 10 Tělesná polysymptomatická f. F45.0 Somatizační porucha Epidemiologie a komorbidita nceloživotní prevalence: asi 2% žen (poměr žen k mužům je 5 až 20:1) n5% pacientů u obvodního lékaře n9% pacientů v nemocnici n12% pacientů v ambulanci bolesti n17% pacientů s dráždivým tračníkem nčastěji svobodní, nižší vzdělání, nižší socioekonomický status, chaotický životní styl, časté rozvody, změny zaměstnání n n61-72% pacientů trpí poruchou osobnosti, nejčastěji vyhýbavá, paranoidní, OC, schizotypální, histriónská, emočně nestabilní n50% pacientů prodělá velkou depresivní epizodu n34% GAD, 26% panická porucha, časté fobie, abusus léků, alkoholu n n Brown 1990, Guggenheim 1999 F45.0 Somatizační porucha Etiologie ngenetická dispozice: konkordance u monozygotních dvojčat (29%) vyšší než u dizygotních nteorie sociální komunikace: •využití tělesných příznaků k manipulaci a kontrole ve vztazích •alexithymie: neschopnost verbálně vyjádřit své emoce, tělesné příznaky symbolicky vyjadřují emoční stav. •řešení intrapsychického konfliktu: neschopnost jiné adaptace na požadavky okolí a vývoje. npsychodynamický přístup: •hysterie: nevyřešený Oidipovský konflikt, tělesné příznaky představují potlačené pudové impulzy •konverze a disociace: ntraumatizace v dětství (sexuální či agrese) nchronický traumatický průběh života nvývojová nedostatečnost nbehaviorální pohled: •učení se od rodičů, imitace nadměrné pozornosti pro somatické stesky v rodině • • F45.0 Somatizační porucha Terapie npotřeba navázání dobrého terapeutického vztahu n nléčba farmakologická: neexistuje lék, který by prokazatelně kladně ovlivňoval tyto potíže •antidepresiva: TCA (nejlepší efekt u bolestivých příznaků), SSRI (lepší tolerance), SNRI, IMAO •anxiolytika: vysoce riziková vzhledem k návyku •neuroleptika: sulpirid, atypická neuroleptika n nléčba psychoterapeutická: •podpůrná, behaviorální, dynamická, individuální i skupinová •témata: nakceptace souvislosti psychiky a příznaků nnaučit se mírnit příznaky nnaučit se vyjadřovat své emoce nřešit životní problémy adaptivním způsobem nspojovat zhoršení příznaků s aktuálním stresem Kazuistika: u praktického lékaře n 52letá, žena odeslána k praktickému lékaři pro bolesti zad a množství dalších tělesných obtíží. n Invalidizována – pracovala jako operátor na počítači n Anamnéza 10 operací, 5 hospitalizací a 7 různých lékařů v posledních 2 letech. n Fyzikální vyšetření: Obézní, spolupracující, množství jizev ukazuje s určitým zadostiučiněním. Kazuistika nPsychiatrické vyšetření: nKooperativní a společenská, chování se snahou zalíbit se, PM tempo, řeč v mezích, normoforická, lehce oploštělá afektivita,s lehkostí diskutuje intimní detaily ze svého života. Spánek v mezích. Ostatní v mezích. nNepočítáme-li všechny problémy s páteří (objektivní nález degenerativních změn obratlů L2-5 potvrzený rtg) jsou přítomny 8 bolestivých symptomů: 2 sexuální, 4 GIT, 2 pseudoneurologické vzniklé v 26 letech. nDiagnóza somatizační poruchy je možná i v přítomnosti komorbidního somatického onemocnění. Somatizační porucha nediferencovaná F45.1 nZahrnuje nespecifikované psychofyziologické nebo psychosomatické poruchy u pacientů, njejichž symptomy a s nimi spojené problémy nesplňují plně kritéria pro jinou somatoformní poruchu. nTerapie a průběh onemocnění se však výrazněji neliší. n F45.2 Hypochondrická porucha nzákladní rys: strach z toho, že jedinec trpí závažnou chorobou nobavy alespoň ze dvou vážných tělesných nemocí přetrvávají alespoň 6 měsíců ndysmorfická porucha – postižený se zabývá tím, že je deformován nebo zohyzděn (nos, vlasy) nceloživotní prevalence 3-13%; v ordinacích praktických lékařů trpí touto poruchou 10-20% pacientů nléčba především psychoterapeutická; při komorbiditě s depresí se používají antidepresiva n Hypochondrická porucha F45.2 nCharakterizovaná přetrvávajícím zaujetím a strachem z rozvoje jedné nebo více vážných a progredujících tělesných onemocnění. nPacient si stále stěžuje na fyzické problémy nebo je stále zaměstnáván projevy onemocnění. nStrach je založen na misinterpretaci tělesných projevů a pocitů. nLékaři nezjistí vyšetřením žádné tělesné onemocnění, ale strach a přesvědčení o nemoci přetrvává navzdory ubezpečení. Diagnostická vodítka n Pro definitivní diagnózu jsou nutná následující kritéria: nPřetrvávající víra v existenci vážného onemocnění přes opakované ujištění pacienta o negativních vyšetřeních a nálezech nebo persistující zaujetí předpokládanou deformitou. nPersistující odmítání rad a ujištění několika lékařů, že se o vážné onemocnění nebo abnormitu nejedná. nZahrnuje: Dysmorfní poruchu, Hypochondrickou poruchu, Dysmorfofobii (ne bludnou), Hypochondrickou neurózu, Nosophobii n DSM - IV a ICD - 10 nU DSM IV kritéria for hypochondrickou poruchu se neliší od ICD-10 nZařazena již do DSM-I n V DSM-IV bylo zařazeno kritérium nedostatečného náhledu v současné epizodě Diferenciální diagnóza nVyloučení organického postižení, obvykle již provedeno lékařem primární péče. n Somatizační porucha - více zaujetí samotnými symptomy než konkrétním onemocněním nx n zaujetí 1 nebo 2 somatickými onemocněními přetrvává, n výskyt bez rozdílu pohlaví, n není prokázán typický rodinný kontext Diferenciální diagnóza nZnámky simulace - aktuální symptomy jsou spíše uváděny než předváděny. nSomatické bludy u psychotických onemocnění, depresivní porucha, schizofrenie a porucha s bludy – další psychotická symptomatika. nAnxieta a panické poruchy - somatické projevy úzkosti mohou být někdy považovány za známky vážného onemocnění n X n přesvědčení o přítomnosti závažného tělesného onemocnění se nerozvíjí. Terapie a prognóza nDosud není evidence-based terapie. nKomorbidní psychiatrické symptomy mohou zjednodušit doporučení pacienta k psychiatrovi a vést i ke zlepšení hypochondrické poruchy nJinak pacienti silně odmítají psychiatrickou péči a zůstávají v péči primární. nPodobná léčba „management“ a skupinová terapie - stejné cíle jako somatizační porucha. Průběh onemocnění nObvykle dlouhodobý průběh, epizody trvají měsíce nebo roky. nZnovu vznikají po psychosocialním stresu a poškozují psychosociální adaptaci a pracovní schopnosti postiženého. nPřibližně 50 % pacientů se zlepší, u ostatních chronický kolísající průběh přetrvává. nLepší vyústění onemocnění predikuje :. vyšší socioekonomický status, současný výskyt další léčitelné poruchy - anxiety a deprese, akutní začátek, nepřítomnost poruchy osobnosti nebo komorbidní organické poruchy. Kazuistika: Anamnéza –konziliární vyšetření neurologie nPacientka s nejistou diagnózou myasthenie, nejistá, úzkostná, nespecifické obtíže, bylo jí sice řečeno, že obtíže jsou spíše psychického rázu, ale získala ID. nRA: matka sklon k alkoholismu,otec jí za to bil, nikdo se na psychiatrii neléčil nOA: v místě bydliště léčena psychiatricky Apoparox, Neurol, Buspiron Myasthenia gravis je nervosvalové onemocnění, kdy dochází k nadměrné svalové slabosti a unavitelnosti. Onemocnění není příliš časté, není však ani zcela vzácné. Již před více než čtyřiceti lety odborníci zjistili, že je způsobují patologické protilátky, které zhoršují funkci receptorů na svalové membráně. Přitom tyto receptory prostřednictvím chemické látky acetylcholinu mohou umožnit svalový stah. Myastenie patří do skupiny nervových chorob, které se označují jako autoimunitní. Imunitní systém se nezaměřuje na odstraňování choroboplodných zárodků a cizorodých látek a nedokáže rozpoznat, že acetylcholinové receptory jsou organizmu vlastní, a ničí je. Choroba je léčitelná, ale nesnadno se diagnostikuje. Mnoho lékařů ji vůbec nepozná a její příznaky nedokáže identifikovat. V Čechách má tuto chorobu něco přes 2 500 lidí. Kazuistika: Anamnéza a NO nVS: Vdaná 16 let, manžel cholerik, „strašně řve a vybuchuje“, povoláním dělník nPacientka vystudovala SZŠ, pracovala jako veterinářka, prodavačka, nyní pro NO práci nezvládá. nNO: Obtíže 11-12 let, zprvu si myslela že má RS, před 4 roky podezření na myastenie, pak 4 měsíce se léčila pro panickou poruchu, 4x na pohotovosti během měsíce, řekli jí že je to psychické…. Kazuistika: Průběh a dynamika nNO: Před 12 lety jí zemřela na myastenii kamarádka, udusila se, ona nikdy neměla obtíže tak vážné, ale bolesti ji občas zneschopňují, připouští, že je to možná psychické. n Apoparox na paniky pomohl, zhubla 20kg, pak zase nabrala nyní 110kg. nObj: Spolupracující, orientovaná, dlouhodobě únavnost a kolísavá výkonnost. Vznik obtíží po smrti přítelkyně, problematické manželské soužití, bez psychotických fenoménů, afektivní labilita, pocit bezvýchodnosti, náhled i motivace ke spolupráci n Pacientka souhlasí s hospitalizací, ale pak se omlouvá. Somatoformní autonomní porucha F45.3 nSomatoformní autonomní porucha podobně chronické onemocnění s častými relapsy jako somatizační porucha. nPacient udává horší zdravotní obtíže než pacienti s prokázanou chronickou somatickou poruchou a udává specifické symptomy nKdyž pacient splňuje kritéria závažnosti symptomů – je to dostatečné pro diagnózu – n i když lékař o diagnóze pochybuje a nepovažuje ji za dostatečně prokázanou. nPerzistující výrazná a stresující bolest - nemůžeme ji plně vysvětlit fyziologickými procesy tělesného onemocnění. nVyskytuje se současně s emočními problémy a konflikty nebo psychosociální problematikou. nChronická bolest – jako cesta hledání mezilidských vztahů, pozornosti a podpory nNěkdy vymizí při léčbě současných psychiatrických problémů. Somatoformní bolestivá porucha F45.4 nJe velmi obtížné specifikovat do jaké míry chronická bolest souvisí s daným poškozením. nVyjádření chronické bolesti je různé – n u různých osobnostních typů a v různých kulturách. nZ klinického hlediska je nutné akceptovat, že pacient bolest nesimuluje a jeho stesky o intenzitě bolesti je třeba brát vážně. Somatoformní bolestivá porucha (2) Kazuistika: Konziliární psychiatrické vyšetření pro Jednotku bolesti nZdravotní sestra středního věku, dlouhodobě léčena pro přetrvávající bolestivost komplikovaně zlomené PHK. nSouvisející problémy: Manželství na výkon orientovaný velmi sportovní manžel, problém stárnutí, profesionální problémy absence, nespokojenost v práci, konflikty. nPřes zřejmou potřebu psychiatricko -psychologické péče preferuje pouze somatickou léčbu – obava ze stigmatizace Rahn E., Mahnkopf A.: Psychiatrie Kriebel et al 1966 Distress Nedostatečná „psychologizace“ emocí Vztah lékař-pacient Somatoformní poruchy Rezervovanost k emocím pacienta Tendence k selektivnímu zdůraznění tělesných obtíží (somatosensorická amplifikace) Negativníafektivita OPVK_MU_min_rgb.bmp