Psychosomatika – úvod, historie, jednotlivé koncepce,… Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU a CEITEC MU Historie psychosomatického myšlení nsociologická teorie nemoci –„Ve všech společenstvích, historických i současných, hlavní kritéria pro určení nemoci byla a jsou ve své podstatě vždy behaviorální, sociální a psychologická. … – –Medicína jako obor, ale především jako sociální instituce, jejímiž profesionálními představiteli jsou lékaři a ostatní zdravotníci, se vyvíjí jako jedna z odpovědí na sociální požadavky.“ – Honzák, 1997 nsociální požadavky – primární a sekundární zhodnocení –potřeba zhodnotit, zda jedinec je či není nemocen –nutnost stav jedince odborně vyložit a provést potřebná opatření – nodborný výklad (interpretace) nemoci se v různých kulturách a různé době značně liší Historie psychosomatického myšlení nHippokrates (460-377 př.K.) –řecký lékař –zakladatel evropské lékařské školy –4 tělesné šťávy: krev, sliz, žluč a černá žluč –příčinou poruch je žluč –důraz na jednotlivé nemocné, ne na nemoc jako takovou – kazuistický přístup –„Každá porucha je specifická podle specifického rozkolísání tělesných šťáv konkrétního pacienta.“ –podobné názory jako čínská medicína a homeopatické přístupy Historie psychosomatického myšlení nPlaton (427-347 př.K.) –řecký filozof –žák Sokrata a Aristotela –duševní (hysterické) poruchy žen – tělesně podmíněné špatnou funkcí dělohy nřecky hystera z hysteros – zadnější, dolejší –„Děloha je zvíře, které touží po rození dětí. Je-li ponechána příliš dlouho ladem, je-li neobdělávána, znepokojí se a začne v těle putovat.“ – in Honzák,1997 Historie psychosomatického myšlení nGalenos (131-211,210 nebo 201 př. K.) –římský lékař, dvorní lékař Marka Aurelia –vliv Platonovy koncepce dualismu duše a těla –falšoval zjištění z pitev zvířat a chirurgických zákroků u lidí –„nervy jsou trubičky, kterými se po těle šíří v plynné podobě duch“ –toto se neodvážil zpochybnit ani Vesalius, jehož pitevní výsledky ukazovali zcela jinou skutečnost (16.st.) –dd Galenovy smrti až do vystoupení Vesalia nedošlo v lékařství prakticky k žádnému vědeckému pokroku –„ještě nabádal své žáky, aby skutečnosti z psychické oblasti brali zcela vážně v úvahu při posuzování zdravotního stavu svých pacientů“ (Honzák, 2000) Historie psychosomatického myšlení nAbú Alí al-Husejn ibn Síná – Avicenna (980-1037) –arabský (íránský) lékař a filozof –největší lékařská autorita středověku –propojení Aristotelovské filozofie, Hippokratova pozorování a Galenových spekulací –Kánon lékařství – „legendární psychosomatická kazuistika o mladém muži, který upadl do bezvědomí a jeho život byl ohrožen“ – (Honzák, 1997) Historie psychosomatického myšlení nRené Descartes (1596-1650) –francouzský filozof, matematik a přírodovědec –„myslím, tedy jsem“ – objevil existenci ducha –spoluutvořil dnešní vědu, spočívající v důrazu na racionalitu – rozum a myšlení –karteziánský dualismus nabídl začínající medicínské vědě cestu, jak obejít psychosomatické dilema: ponechal duši v zájmové sféře teologie a filozofie a vědeckému přístupu doporučil studovat člověka jako „rozumný stroj“ Historie psychosomatického myšlení nThomas Sydenham (1624-1689) –anglický lékař –otec současné nozologie –snaha o vytvoření klasifikace, jako se vytvářela v jiných vědách (např. botanice) –sledoval různé příznaky, které se objevovaly u různých pacientů v průběhu jejich onemocnění Historie psychosomatického myšlení npříznaky (symptomy) shlukoval do syndromů –patognomické – společné pro celou skupinu nemocných, charakteristické pro určitou chorobu nz řec. pathos – cit, utrpení, nemoc a gnosis – poznání –idiosynkratické – významné pouze u jednotlivých pacientů, charakteristické pouze pro ně nidios – vlastní a synkrasis – směs tekutin n –od této doby se lékaři začali více zaměřovat na to, co je pro jejich pacienty společné a v čem jsou si podobní, než na to, v čem se odlišují Historie psychosomatického myšlení nJohann Christian August Heinroth (1773-1843) –německý psychiatr –1818 – poprvé použil slovo psychosomatika, když hovořil o faktorech nespavosti –1811 – se stal přednostou nově založené katedry psychické léčby, první v Německu –základními principy osoby jsou její individualita a jednota –tělo a duše jsou absolutní jednotkou – Historie psychosomatického myšlení nv základu psychosomatiky stojí vina za nemoc nRudolf Virchow (1821-1902) –pruský patologický anatom –podpořil Sydenhamovu klasifikaci svými histopatologickými nálezy –histologie se týká nemoci tkání nz řečtiny histos – tkanina, původně tkalcovský stav od toho histemi – stát –patologie je nauka o nemocích npathos – cit, utrpení, nemoc a logos – nauka –nemoc v jeho pojetí je zjistitelná a definovatelná porucha tkání, orgánů nebo buněk, která má za příčinný (kauzální) následek určitou specifickou klinickou symptomatologii Historie psychosomatického myšlení nod Virchovových průkazných a hmatatelných zjištění nastoupil biomedicínský přístup své tažení, které přetrvává až dodnes nv základu lékařství, které umí při životě udržovat život, stojí patologický anatom nstudenti medicíny si často postesknou, že první pacient, se kterým se na studiích setkali byla mrtvola Historie psychosomatického myšlení nSigmund Freud (1856-1939) –rakouský neurolog –obnovuje pro lékařské myšlení možnost dialogu s ne-rozumem – –předchází ho sugestivní učení Mesmerovo nrakouský lékař švýcarského původu (1734-1815) nobjevil léčbu „animálním magnetismem“ Historie psychosomatického myšlení nFreud se učí u Jeana Martina Charcota (1825-1893) – francouzský neurolog a psychiatr –používal hypnózu –a snad poprvé a zcela vědomě a v rámci vědeckého paradigmatu považuje tělesné a psychické nemoci člověka za stejnohodnotné projevy jeho vývojových narušení –poprvé na půdě, kterou Descartes připravil, Descarta překonává Historie psychosomatického myšlení nhistorie psychosomatiky pokračuje ve 30. letech 20.st. Freudovými žáky ntermín „psychosomatický“ se díky nim začal běžně používat nFlanders Dunbarová uveřejňuje práci emotions and Bodily Changes: A Survey of Literature on Psychosomatic Interrelationship (Emoce a tělesné změny: Přehled literatury o psychosomatických souvislostech), která měla v roce 1946 za sebou již třetí vydání Historie psychosomatického myšlení n1939 – první číslo časopisu Psychosomatic Medicine –pod stejným názvem vychází doteď –přináší programové prohlášení psychosomatiky – Historie psychosomatického myšlení npsychosomatika –se zabývá psychologickým přístupem k medicíně a jejím jednotlivým odvětvím –se zajímá o vztahy mezi emočním životem a tělesnými pochody –tvrdí, že není „logické rozlišení“ mezi tělem a duší –se zaměřuje na zjišťování korelací psychologických a fyziologických procesů –představuje jak nový obor, tak součást každé lékařské specializace Historie psychosomatického myšlení n„chicagská sedma“ nemocí – rozpracovávaná ve 30. až 50. letech 20. st. –vycházející podle Franze Alexandera z intrapsychických konfliktů nvede-li nevědomý a neřešený psychický konflikt ke vzniku neuróz, může takováto situace vyvolat cestou přetížené vegetativní regulace tzv. orgánové neurózy, nebo-li psychosomatická onemocnění nesenciální hypertenze, hypertyreóza, astma, vředová choroba, ulcerózní kolitida, revmatoidní artritida a atopický ekzém nhypotéza je překonaná a neplatí!!! Historie psychosomatického myšlení n40. léta 20. st. - teoretici stresu a učení –koncept stresu jako nespecifické odpovědi organismu na nadměrnou zátěž –chování typu A, alexitymie –zabývali se tělesnými příznaky vznikajícími v rámci působení rodinných sil –teorie životních událostí n dodnes nosná, i když není platná univerzálně –existují protektivní faktory nužitečná metoda pro zvážení psychosomatických stresorů, které se uplatňují při rozvoji nemoci n Historie psychosomatického myšlení nna historii lékařství lze pohlížet jako na cestu od nemocného člověka k nemoci npsychosomatika se snaží k dokonale prozkoumané nemoci dodat znovu člověka s jeho duší a v jeho životní situaci nG.L.Engel –průkopník psychosomatického přístupu –1967 – definice – psychosomatický přístup se týká způsobů jimiž vzájemně působí psychické a somatické faktory na řadu sledů událostí, které tvoří onemocnění n Historie psychosomatického myšlení n1977 – vymezuje tentýž Engel biopsychosociální přístup –zahrnuje nejen přístup k nemocem, ale také k nemocným –všechny tělesné a psychické nemoci v sobě zahrnují biologické, psychologické a sociální prvky, kterým musíme věnovat pozornost, chceme-li, aby náš zásah byl účinný –nabízí lékařům (dědicům Platonovým) a psychologům (dědicům Aristotelovým) věčný smír Historie psychosomatického myšlení n80. léta 20. st. – Zbygniew Lipowski –psychosomatický přístup je vědeckou disciplínou zabývající se: nstudiem vztahů mezi specifikovanými psychosociálními faktory a normálními a abnormálními fyziologickými funkcemi nstudiem interakcí mezi psychologickými, sociálními a biologickými faktory v etiologii, načasování začátku onemocnění, průběhem a vyústěním u všech nemocí nprosazováním celostního biopsychosociálního přístupu v péči o nemocné naplikací psychiatrických, psychologických a behaviorálních metod v prevenci, léčbě a rehabilitaci somatických nemocí Historie psychosomatického myšlení n1977- mohla psychosomatika zmizet n1992 ji k tomu pomohlo stanovisko Světové zdravotnické organizace …. n1993 – učebnice Psychosomatická medicína, o 9 let později kapitola Od psychosomatické k behaviorální medicíně v učebnici Psychiatrie nposun od psychosomatické k behaviorální medicíně znamená opustit otázku Proč (to vzniklo)? k otázce Jak (se tomu dá předcházet; se s tím dá vyrovnat)? Historie psychosomatického myšlení nkonzultační psychiatrie (liaison/consultation psychiatry) –od poloviny minulého století –integrace psychiatrických služeb do pracovišť somatické medicíny, zejména tam, kde se kumuluje nejvíce psychiatrických problémů (dialýza, JIP, metabolické jednotky,..) –nelze směšovat s psychosomatickou medicínou!!! nve svém zadání má spolupráci dvou biomedicínsky nastavených oborů – psychiatrie a somatický obor nv praxi často jde jen o diagnózu komorbidní psychické poruchy, což nepostihuje šíři biopsychosociálního záběru npraktičtí lékaři mají k psychosomatickému přístupu blíže, než většina psychiatrů (Honzák, 2001) n Historie psychosomatického myšlení Biomedicínský přístup X biopsychosociální přístup nBPS – širší úhel pohledu na problém zdraví a nemoci a jiné chápání problematiky samotného onemocnění –př. situace labilního diabetu u adolescentů –BM – úprava diet, pohybového režimu, inzulínu,.. –BPS - +vlivy z nejbližšího sociálního okolí, které mohou nepříznivě působit na glykémii npozornost k rodinnému systému, kde v případě krize mohou narůstat nároky na organismus dítěte, který pod vlivem stresu může rozvinout své predispozice pro zvyšování glykémie nk základní biologické terapii snaha ovlivnit psychologické a tudy i psychofyziologické reakce a snížit tak míru stresu vycházejícího z nejbližšího a současně nejvýznamnějšího sociálního okolí Psychosomatika nvychází z Bertalanffyho teorie systémů – každý systém lze jednak rozdělit na subsystémy nižší, a zároveň je také subsystémem systémů vyšších nBM – základem je lidský organismus, a zaměřuje se jen na jeho subsystémy řídící a řízené npsychosomatika – nepovažuje jedince za vrchol pyramidy, ale za součást vyšších systémů, jimiž jsou dyáda, rodina, societa –změny na jedné úrovni ovlivňují také úrovně další –úvaha, když chronická nemoc jedince má vliv na pohodu a funkci rodiny, tedy i dysfunkční rodina může ovlivnit zdravotní stav svých členů –v léčbě má zásadní místo psychoterapie – ovlívňuje přirozenějším a přiměřenějším způsobem např. mezilidské vztahy než podávání psychofarmak n Biopsychosociální přístup nje orientován více na nemocného v jeho vztazích, než na medicínský konstrukt nemoci jako takové npředpokládá, že pacient a jeho okolí se sice nevědomě, ale aktivně podílejí na vzniku i průběhu onemocnění nvětšina lékařů, považuje nemoc za cosi samotného, co souvisí s jejich životem jen tím, že jej komplikuje nneuvědomují si, že stresy vycházející z mezilidských vztahů, hlavně chronické, vytvářejí tlak na regulační mechanismy – tlak se může projevit ve sféře emoční (nepřiměřené výbuchy, deprese), i ve sféře somatické –př. je špatné a dlouhodobé hojení ran u jedinců v dlouhodobém partnerském konfliktu Psychosomatický přístup nnepohoda a stres duše může vést k nemoci těla nřada teorií, hlavním činitelem psychosomatického onemocnění je psychický faktor –často zdůvodňováno neodreagovaným vnitřním konfliktem mezi zvýšenou potřebou závislosti a zvýšenou potřebou vzdoru a sebeprosazení –důraz na význam naší tělesné konstituce, tedy dispoziční zranitelnost jednotlivých částí na úrovni orgánů a tkání a výše pak na úrovni organismu a jeho regulačních soustav (hormonální, nervové,…), které jsou aktivovány málo nebo nadměrně –infekce, úrazy zranitelnost prohlubují –roli hraje i konstituce psychická, osobnostní charakteristiky, povaha, temperament a jeho odolnost vůči zátěži –věk – děti reagují více psychosomaticky (bolení bříška) –pohled na člověka jako člena určitého společenství, rodiny, kde se odehrávají ty nejdůležitější mezilidské vztahy, které mohou nevědomě napomáhat či dokonce nepřímo odměňovat udržování symptomů (pozornost od manželské krize je odvedena bolestí bříška dítěte) nkdyž jedinec onemocní – ztrácí – energii, možnost se účastnit akcí, být užitečný v práci, rodině,… nale také má zisky – péče, okolí se chová vlídně a mile, pozornost nsubjektivně se člověk může prostřednictvím tělesné bolesti vyrovnávat s určitými pocity viny, které tímto může odčinit –PST – pomáhá hledat zdravé zvládání určité situace, může dodat odvahu nindikována zejména u funkčních poruch – kde lékař vyloučil přítomnost orgánového či jiného tělesného poškození Psychosomatický přístup Nejdůležitějsí koncepce a teorie psychosomatické medicíny n Psychoanalytické teorie nzakladatel Sigmund Freud –topografický model lidské duše –strukturní model duše njeden společný rys – nalezená patologie se vždy týká nejranějších vývojových období, prvních dvou let života (orální a anální období) nAlexander –určité tělesné poruchy vznikají jako následek specifického, intrapsychického konfliktu, jenž je v rozporu mezi dvěma žádostmi či mezi žádostí a zákazem –emocionální zážitek může aktivovat nebo naopak potlačit funkci orgánů –psychosomatický pacient je podle něho osoba, které je zakázáno svobodně vyjadřovat emoce, což vede k tomu, že organismus zůstává v napětí a dochází k poruše vegetativní regulace organismu –nepovažuje nevědomý konflikt za dostatečnou podmínku ke vzniku psychosomatického onemocnění, k jeho vzniku předpokládá vnější opakující se událost či situaci v životě člověka a na druhé straně vnitřní předpoklad, kterým je vyšší míra zranitelnosti dané osoby nebo daného orgánu Kortikoviscerální koncepce nnespecifický přístup nvychází z učení ruského fyziologa Pavlova o podmíněných reflexech nK. M. Bykov a I. T. Kurcin nkoncepce poukazuje na vzájemné vztahy a regulaci mezi mozkovou kůrou a vnitřními orgány nza hlavní spouštěcí faktory psychosomatického onemocnění podle této koncepce jsou považovány intenzívní dlouhotrvající negativní emoce, které způsobují oslabení a útlum mozkové kůry a poruchu regulace mezi mozkovou kůrou a podkorovými centry především v hypotalamické oblasti nna vzniku onemocnění podle této koncepce se podílí i endokrinní systém nmohou vznikat taková onemocnění jako je vředová choroba žaludku a duodena, neurózy, bronchiální astma, vysoký krevní tlak nBykov a Kurcin nejvíce rozpracovali podle této koncepce vznik vředové choroby žaludku a duodena Koncepce psychického stresu nHans Selye - termín stres poprvé v 50. letech npsychofyzická reakce na selhání adaptačních mechanismů jakou organismus reaguje na zátěž ndnes se tak označují jak situace, tak i reakce organismu na ně nz hlediska průběhu tři fáze –poplachovou reakci, která se projevuje aktivací sympatoadrenergního systému –fáze rezistence, což je období, kdy je adaptace na stres největší a vzniká při trvalém nebo opakovaném působení stresu –fáze vyčerpání organismu npodstatou této teorie je působení psychosociálních faktorů na organismus, které jedinec vnímá jako zátěž nurčitá míra a typ stresu může být i prospěšná, hovoříme o tzv. eustresu, nepříjemný druh stresu či škodlivý se označuje jako distres npři dlouhodobém stresu dochází k negativnímu ovlivňování imunitního systému, projevují se imunosupresivní účinky stresu na organismus - psychoneuroimunologie nzákladními způsoby, jimiž se člověk vyrovnává se zátěžovými situacemi jsou útěk, útok a volání o pomoc nLazarus popsal strategie zvládání stresových situací ve své koncepci kognitivního ohodnocení zátěžové situace jedincem Koncepce životních událostí nv životě každého člověka existují situace, které vyžadují radikální změnu v jeho navyklém způsobu života npokud se tyto situace kumulují v čase a stávají se neúměrnými, přestává být v silách jedince se na ně přiměřeně adaptovat ntakovéto situace se často označují jako životní události nnejvíce byl zkoumán vliv životních událostí u srdečních, cévních a onkologických onemocnění nexistují škály životních událostí, ve kterých jsou jednotlivé životní události skórovány dle toho, jak významnou změnu v životě člověka způsobují ntyto klasické škály vypracovali Holmes a Rahe nk zátěžovým situacím lze zařadit takové situace, jenž kladou na konkrétního člověka nepřiměřené požadavky, přesahující jeho možnosti je zvládnout; salutory – protektivní faktory nv této souvislosti se hovoří i o koncepci „hardiness“ – nezdolnosti, ze které pramení, že životní události mají individuální význam, podstatný je především způsob subjektivního prožívání těchto událostí jedincem Koncepce alexithymie nSifneos a Nemiah nz řečtiny - aleksein: ochraňovat, bránit a thymos: duševní či životní síla, také rozhněvání nznamená v podstatě neschopnost hovořit o svých emocích npsychoanalytická teorie alexithymie - předpokládá vývojový moment při jejím vzniku, kterým je porucha v raném identifikačním procesu mezi matkou a dítětem –neschopnost vyjadřovat a prožívat emoce je zde nazírána jako obrana před úzkostí nv souvislosti s alexithymickými pacienty se uvádí i takové výrazy jako persistent somatizers nebo se mluví o chorobě jako o způsobu života n Koncepce alexithymie nza nejvýznamnější prožitkové projevy či rysy v chování alexithymické osobnosti se považují tyto: –neustálé popisování vlastních tělesných obtíží, které nemají vztah k základnímu onemocnění –časté jsou pocity napětí, podrážděnosti, frustrace, nervozity, prázdnoty –nedostatek fantazie –pláč je zcela výjimečný, případně se nevztahuje k odpovídajícím pocitům –chybí sny –sklon k impulzivnímu chování –v interpersonálních vztazích se projevuje tendence k závislosti nebo k vyhýbání se lidem –osobnost bývá narcistická, pasivně agresivní –držení těla je rigidní –příznačný bývá jednostranný životní styl silně orientován na pracovní výkon s neschopností odpočívat –sklon k silnější sebekontrole –potlačování a odmítání vlastních emočních impulsů, výrazné obtíže při vyjadřování vlastních emocí Koncepce syndromu hopelesness - helplessness nsyndrom beznaděje – bezmocnosti nprožitkový obsah (pocity bezmoci a beznaděje v určité situaci, pocit snížené schopnosti tuto situaci řešit, pocit ohrožení v mezilidských vztazích, malá schopnost důvěry a naděje, sklon oživovat dřívější pocity deprivace) nsoučasně behaviorální aspekt - generalizovaný útlum pohybu i fyziologických funkcí, projevující se apatií, znehybněním, rezignací, tzv. pasívní únikově konzervativní reakcí nkoncepci vypracovali Schmale a Engel npřinášejí v ní vysvětlení pasívně orientovaných reakcí některých jedinců v zátěžových situacích jako například útlum imunity, mdloby nčasté u depresívních osobností ndotazník vypracovaný Beckem na měření intenzity pocitu bezmocnosti u pacientů s psychiatrickým onemocněním Koncepce behaviorální (mimo koncepci psychického stresu) nbehaviorální medicína klade důraz na empiricko- vědeckou ověřitelnost souvislostí chování s tělesnými chorobami nbiopsychosociální koncepce behaviorální medicíny npočátky - 70. léta 20. století nkromě koncepce psychického stresu, sem patří také koncepce osobnostních profilů a technika biofeedbacku ndo koncepce osobnostních profilů spadá teorie chování typu A – B 50. léta - američtí kardiologové Rosenman a Friedman nsoubor těchto zvláštností - chování typu A –nadměrná ctižádostivost, nadměrná snaha po výkonu, aktivnost až agresívnost, netrpělivost a spěch –výrazná snaha mít neustálou kontrolu nad situací i svým vlastním jednáním nchování typu A je považováno za rizikový faktor psychické povahy pro vznik ischemické choroby srdeční nchování osob typu B je neuspěchané, klidné, relaxovanější, spokojenější –častější depresívní a neurotické rysy ni typ osobnosti typu C, nazýván jako tzv. „karcinomová osobnost“, jenž predisponuje člověka ke vzniku nádorového onemocnění –racionální, altruističtí, přizpůsobiví, spíše pasívní –tendence k potlačování zlostných emocí –závislí na vysoce emočně ceněném objektu Koncepce behaviorální (mimo koncepci psychického stresu) nco se týče osobnostních charakteristik a jejich vlivu na somatické reakce je třeba zmínit i Graye a jeho upravený Eysenckův model introverze a extroverze –extrovert je člověk, který se snadno pohybuje ve společenském prostředí, je optimistický, nemá strach, je prudký, rád prožívá vzrušení z nějaké činnosti –introvert se jeví jako klidný, rezervovaný, stojící opodál, mající rád vše podle plánu, kontrolující své emoce, s tendencí k pesimismu –zvýšená nestabilita u introvertů naznačuje i jejich zvýšenou senzitivitu k signálům, které varují před nebezpečím a budí strach a úzkost a vede k neaktivitě –extroverty naproti tomu emocionální nestabilita vybízí ke zvýšené senzitivitě hnát se za vším, co naznačuje pozitivní odměnu, a to beze strachu z negativních následků. Takto u nich dochází k bezmyšlenkovitému jednání a chování. –Gray poukazuje na sekundární vliv osobnostních rysů na rozvoj nemoci – Koncepce behaviorální (mimo koncepci psychického stresu) ndruhou behaviorální koncepcí je technika biofeedbacku, tzv. biologické zpětné vazby –vypracována především k léčbě neuróz –z psychosomatických symptomů pak byla věnována pozornost migrénám a tenzním bolestem hlavy –jedná se vlastně o ovlivňování různých fyziologických parametrů vědomou psychickou činností n Koncepce behaviorální (mimo koncepci psychického stresu) Teorie rodiny npro psychosomatickou medicínu je příznačný biopsychosociální přístup, jenž bere v úvahu i vliv sociálního prostředí člověka při vzniku a průběhu onemocnění, s ústředním vlivem rodiny npokud je člověk nemocen, je vlastně nemocná i jeho rodina –rodina je základní sociální jednotka, která má podstatný vliv na formování osobnosti a chování jedince nporuchy rodinného soužití se pak do vlastností a chování jedince promítají, stejně tak se promítají i do zdravotního stavu jejích členů n„sociální děloha“ - plní podobné funkce jako děloha na úrovni biologické –představuje ohraničený prostor, jehož míra uzavřenosti i způsob, jakým se otevírá světu je pro každou rodinu charakteristický Psychosomatická onemocnění n n„Psychická složka se účastní každého onemocnění, ať si to uvědomujeme nebo ne.“ n Honzák,1997 nlidské tělo (soma) a duše (psyché) jsou neoddělitelně spojené nádoby nobtížné určení, kde je prvotní příčina nemoci ntéměř každá nemoc je důsledkem působení kombinace fyzických, psychických a sociálních vlivů nléčba psychosomatických zdravotních obtíží je komplexní, tzv. celostní přístup k pacientovi nspecialisté z různých oblastí somatické medicíny, psychologie a psychiarie n Psychosomatická onemocnění nporuchy kardiovaskulárního systému – esenciální hypertenze –chování typu A nnadměrná soutěživost, snaha po úspěchu, agresivita, neklid, nepřátelské chování, rychlost a netrpělivost, zaujetí pro práci a průbojnost n nporuchy dýchacího systému –bronchiální astma nvzniká následkem úzkosti a strachu npodle psychoanalýzy vyjadřuje astmatický záchvat strach spojený s voláním o pomoc směřujícím k mateřské figuře n Psychosomatická onemocnění nporuchy trávicího systému –nauzea, zvracení npocit ošklivosti, který se rozšiřuje i na vztahy a postoje k lidem i sociálním hodnotám n Psychosomatická onemocnění nžaludeční dyspepsie –dráždivý a slabý žaludek nsouvisí s neklidem, napětím, neschopností se soustředit, depresivními rozladami a poruchami spánku n Psychosomatická onemocnění ndvanácterníkový vřed –u N se zvýšenou potřebou závislosti, z velké části nevědomé –při zvýšené potřebě souhlasu, ochrany a vstřícnosti klíčové osoby –konflikt vzniká při tlaku na obhájení vlastního názoru, při ztrátě klíčové osoby nebo zázemí a při tlaku na samostatné rozhodnutí n Psychosomatická onemocnění nzácpa nebo průjem –vzniká kombinací biopsychosociálníchfaktorů, souvisí s životním stylem a s vlastnostmi osoby –projevuje se u nejistých jedinců nebo u jedinců s vysokými nároky na sebe n Psychosomatická onemocnění nporuchy endokrinního systému –objevují se působením komplexu příčin –u psychických např. po šoku nebo úleku –následkem potlačování potřeb a přání, stresu apod. –patří mezi ně poruchy funkce štítné žlázy, nadledvin, hypofýzy, slinivky břišní n Psychosomatická onemocnění nporuchy příjmu potravy –mentální anorexie, bulimia nervosa nsouvisí s poruchami vztahu k sobě, nepřijetí sebe sama, objevují se poruchy ve vztahu k vlastnímu tělu apod. n Psychosomatická onemocnění nsexuální poruchy –vznikají obvykle následkem psychických poruch ve vztahové oblasti nanorgasmie, frigidita, vaginismus, poruchy erekce či předčasná ejakulace n Psychosomatická onemocnění nrevmatické poruchy –objevují se u jedinců s tendencemi k potlačování agresivních a nepřátelských postojů –následkem působení některých negativních životních situací a snížené funkce imunitního systému n Psychosomatická onemocnění nporuchy kůže –souvisí se zvýšeným stresem, poruchami vztahu k sobě a k sociální roli, s pocitem nedostačivosti apod. n Psychosomatická onemocnění nnádorová onemocnění –vznikají následkem poruchy imunitního systému po prožitém závažném traumatu –při nevyrovnání se s traumatem nebo se ztrátou blízkého člověka nebo hodnoty n Psychosomatická onemocnění Psychoterapie v psychosomatice n Některé možnosti PST v somatických oborech nsystematická PST je vhodná všude tam, kde se pacient přes dobře stanovenou somatickou diagnózu a postup lege artis somatické medicíny proti očekávání lékařů nelepší nPST zde nenahrazuje somatickou léčbu, ale stává se jejím katalyzátorem, usnadňujícím úzdravu, někdy je i podstatným zdrojem zlepšení pacienta nu některých somaticky se projevujících onemocnění jsou psychogenní faktory tak podstatné, že je PST žádoucí metoda volby nrozhodující pro možnost PST působení je vztah důvěry, ve kterém se děje, proto se snadněji poskytuje PST jako součást léčby tam, kde indikující lékař a psychoterapeut jsou vzájemně v dobrém vztahu ndobrá PST nejrůznějších směrů má přes různý obsah a formu společnou dynamiku: od přijetí pacienta přes vnitřní práci a proměnu k ukončení terapie, délku ovlivňuje vedle metody a osobnosti terapeuta řada dalších faktorů nani nejlepší psychoterapeut není vhodný pro všechny pacienty, v různých situacích a pro různé lidi se hodí různí terapeuté nve většině případů nejde o nalezení nějaké jediné „psychogenní příčiny nemoci“, ale o proměnu pacienta a jeho pohledu na celý komplex faktorů, které se na vývoji somatické nemoci a na jejím udržování podílejí nje možné rozlišovat neodkrývající PST a relaxační techniky od odkrývajících, ať už individuálních či skupinových. U těchto druhých trvá terapie déle, ale má trvalejší a hlubší účinek. Rodinná terapie pracuje s celým rodinným systémem. Některé možnosti PST v somatických oborech Kardiologie nv posledních letech výrazný posun výzkumu souvislostí psychiky a kardiovaskulárních nemocí no vlivu emoční zátěže na mortalitu mužů po IM nemůže být pochyb nna rozdíl od teorie osobností typu A či B, se dnes hovoří spíše o ”hněvivé osobnosti”, přičemž se zdá jasné, že opakované záchvaty hněvu mají vliv na nedostatečné prokrvení myokardu Plicní lékařství npokrok v léčbě astmatu novými formami kortikoidů nvelký význam psychiky na rozvoj onemocnění a možnosti psychoterapie –zejména u dětí ni chronická bronchitida stojí za pozornost psychoterapeuta Gastroenterologie npsychosomatická onemocnění představují velkou část pacientů těchto ordinací nkapacita kvalitní psychoterapie zatím zdaleka neposkytuje takové možnosti - žádoucí, aby gastroenterologové sami byli schopni co nejlepší psychoterapeutické práce jako samozřejmé součásti své práce npro specializovanou psychoterapii odborníkem psychoterapeutem pak zůstanou případy nejsvízelnější, nebo případy mladých pacientů, kde je možno včasnou odbornou pomocí zabránit devastaci organismu nebo iatrogenizaci dlouhodobou léčbou nvedle relaxačních a hypnotických technik se dobře osvědčuje dlouhodobější kvalitní individuální PT, skupinová PT nebo PT ve stacionáři, v komplikovaných životních situacích i rodinná terapie nčetné syndromy z oblasti gastroenterologie patří ke klasice psychoanalýzy Poruchy příjmu potravy nmentální anorexie, mentální bulimie, sice nepatří obvykle do péče gastroenterologa, ale nezřídka se v jeho ordinaci objevují pacientky s podobnými obtížemi, nebo s netypickou formou onemocnění nzvlášť závažné formy - internisté na metabolických jednotkách nhlavní péči přebírají často psychiatři, ale je jasné, že se neobejdou bez spolupráce s ostatními obory nmedikace sama není dostatečně účinná, direktivní realimentace je vhodná jen k záchraně života npsychoterapie je nezbytnou, ne-li hlavní složkou léčby nje-li dostupná dobrá rodinná terapie, je metodou volby nčastěji je k dispozici kognitivně-behaviorální terapie (KBT) v ambulantním či hospitalizačním režimu Endokrinologické a metabolické poruchy nvývoj léčby směrem k farmakoterapii. Substituce bývá považovaná za dostačující léčbu a málokdo se zabývá otázkou, v jakém kontextu organismus vytvořil nedostatečnou sekreci žlázy (nikoli tedy ”jak ji vytvořil”). nkde porucha netrvá dlouho, je hraniční nebo netypická, hodnoty hladin hormonu jsou rozkolísané nebo spolupráce s pacientem je tak či onak svízelná, je na místě se pokusit o nějakou formu psychoterapie npři nejmenším relaxační a hypnotické techniky mohou být užitečné nhlubší odkrývací techniky mohou pomoci nalézt pozoruhodné souvislosti, rodinná terapie pomáhá proměnit rodinné vztahy npokud je však endokrinní žláza nenávratně poškozena, nemůžeme čekat jiný než podpůrný efekt Gynekologie a porodnictví Poruchy cyklu a sterilita nna vzniku většiny poruch komplikovaného řízení hormonálního cyklu ženy se mohou podstatnou měrou podílet psychické a tedy právě vztahové faktory nfakt - placebo má dobré výsledky léčby u 90% pacientek s premenstruačním syndromem nPST bývá využívána zřídka, a je podceňována nu amenorhey mladých dívek je třeba myslet na anorexii, která může mít atypický průběh nbez znalosti souvislostí psychosexuálního vývoje ženy a bez možnosti si ověřit vývoj rodinných vztahů v jednotlivém případě, může se zdát PT jen podpůrnou metodou nnejvhodnější - na tělo orientované terapeutické systémy, relaxační a hypnotické techniky nu sterility je výhodné spolupracovat s celým párem a zaměřit se na dokončení separace od původních rodin Sexuální dysfunkce a poruchy pánevních orgánů ženy nšpatně reagují na somatickou léčbu, recidivující stavy nsouvisí se vztahovými problémy a sexem –častá je nápadná zhoršující se separace dcery od matky v několika generacích –akceptování ženské role včetně sexuality, následně pak přijetí mateřské role bývají stížené. Pochopitelnější je to u žen, které v dětství nebo dospívání utrpěly sexuální násilí. V těchto případech je psychoterapie metodou volby. –jde-li o manželský konflikt, je výhodná rodinná či párová terapie –při selhávání mateřských funkcí bývá vhodná individuální či skupinová psychoterapie –výborný efekt mají na tělo zaměřené techniky a relaxačně- hypnotické metody nJe překvapivé, jak dlouho trvá, než se dostanou tyto pacientky k systematické psychoterapii. Klimakterický syndrom a akcentace somatických stesků nvelké množství žen s pestrou symptomatologií, z nichž jen část se léčí v gynekologických ambulancích nněkteří autoři zatvrzele považují za rozhodující hormonální změny v organizmu ženy (patrně ve snaze nevidět dramatické psychosociální změny žen v tomto období) njde o skupinu dobře reagující na jakoukoli formu psychoterapie ndíky rodinné terapii je známo, jak se proměna rodiny při odchodu dětí týká obou rodičů –zde vyvrcholí dlouholetá krize páru, je třeba řešit často velmi komplikované situace zahrnující většinu členů systému. Není divu, že ženy, na sociální vztahy bytostně citlivější než muži, reagují častěji a intenzivněji. Těhotenství, porod, šestinedělí nfyziologický děj, ve kterém dochází k dramatickému vývoji celého rodinného systému - vzniká terén pro celou řadu komplikací –samotná zátěž ověří úplnost separace ženy od své rodiny a stabilitu partnerství –mohou se projevit dosud latentní vývojové poruchy u obou manželů –o těhotné je dobře postaráno v prenatálních poradnách, často však jen po tělesné stránce –nejen pro dobrý průběh těhotenství a porodu, ale i pro zvládnutí přijetí dítěte, je velmi vhodná psychologická příprava páru na porod nspecializovanou psychoterapeutickou péči by měly mít –ženy s předchozím úmrtím plodu –ženy s těžkými sociálními komplikacemi během těhotenství –ženy nezralé a závislé na matce (většinou s těžšími projevy těhotenského zvracení) –ženy s těžším porodním traumatem –ženy s výraznou poporodní depresí Urologie a sexuologie nchronické bolesti v oblasti prostaty, potíží s mikcí a proktokolitida mají blízko pánevnímu syndromu (pelipatii) u ženy npochopitelná souvislost se sexuální funkcí nvelmi často se lékaři vyhýbají v anamnéze oblasti sexuálních funkcí nporucha sexuálních funkcí a partnerské konflikty jsou velmi častým zdrojem napětí s možností somatizace nv naší kultuře je však sexuální funkce muže tak vysoko samotnými muži ceněna, že není divu, že porucha bývá vytěsněna mimo vědomí nžádná medikace nemůže nahradit kvalitní psychoterapii ať už individuální, párovou nebo skupinovou Alergologie nmálo vyyužívány možnosti PST u alergií npřitom jde o tělesné reakce s nápadnými psychosociálními souvislostmi nfarmakoterapie vytlačila možnosti podstatnějšího ovlivnění poruchy psychoterapií –farmakoterapie je pro pacienta pohodlnější nu těch pacientů, kteří nereagují na léčbu typicky, nebo se sami dožadují hlubšího pochopení nemoci, nemusí alergolog váhat s indikací psychoterapie, jinak ji ve skryté podobě pacient nalezne u akupunkturisty nebo homeopaticky orientovaného lékaře sám Revmatologie nrevmatoidní artritida byla jednou z klasických psychosomatických nemocí nna vzniku choroby se významně podílí kumulace negativních životních zkušeností a zážitků spolu se stresem psychosociální povahy nz této skupiny pacientů, kteří jsou často velmi trpěliví, se k psychoterapii dostávají jen ti v kontaktu nejobtížnější –nebývá využita potence psychoterapie pro většinu z nich Dermatologie nu všech stavu dávaných do souvislosti výhradně s psychickým stavem je třeba psychiatrické vyšetření a následná psychoterapie (to není totéž) nfarmakoterapie často sníží nutkavost chování, ale nevede k pochopení procesu a k vnitřnímu růstu pacienta npsychoterapie je zde velmi užitečná současně s dermatologickou léčbou nkůže je považována za ”projekční plátno psychiky” nneřešený chronický psychický konflikt se jen pomalu řeší pomocí mastí a léků nnení to však jen neinformovaností dermatologů i zde je snazší pro pacienta přijmout na tělo zaměřenou léčbu nu těch pacientů, kteří sami si přejí poznat hlubší souvislosti své nemoci, nemusí dermatolog váhat s možností systematické psychoterapie Dermatologie Stavy závislé na vrozených faktorech nebo vlivu prostředí, jejichž průběh může být ovlivněn emoční zátěží. nužití PST je někdy překvapivě účinné nu atopického exému především v dětském věku je velmi vhodné snižovat míru úzkosti u matky nstresem provokovaný výsev herpetického onemocnění patří ke klasickým výzkumným modelům –u herpetického onemocnění v oblasti genitálu bývá velmi užitečná práce s párem, kde obyčejně leží problém v oblasti sexuality Pediatrie ndítě je natolik součástí rodinného systému, že není možné, aby jeho nemoc neměla vliv na celou rodinu a naopak ndobrý pediatr by měl úzce spolupracovat s rodinným terapeutem, chce-li mít možnost zvládat chronické průběhy nemocí v dětství nnejúčinnější je zde rodinná terapie, někdy je možno využít i relaxačních technik nebo KBT a to zdánlivě paradoxně nikoli pro dítě ale pro matku Neurologie Bolestivé syndromy páteře nať už s organickým nálezem, nebo mnohem častěji bez něho, je u těchto pacientů kvalitní PST potřebná vždy ndobrý fyzioterapeut, zvláště je-li kvalitní a zralou osobností, udělá při svém lege artis postupu více „psychoterapie“, než by sám připustil npsychoterapeutické školy orientované na tělo, somatoterapie –takto se lze dostat mnohem blíž ke skrytému a často nevědomému emočnímu konfliktu, takže terapie může postupovat rychleji nzvláště u žen v kritických fázích vývoje rodiny, se dostane léčba dál rodinnou terapií, jindy lze s výhodou využít skupinové terapie nebo relaxačních a hypnotických technik Neurologie Obrny různého typu ni zde může PST dobře ovlivnit průběh léčby – neurologové by neměli by na tuto možnost zapomínat nlze užít metod zaměřených na tělo, relaxací a cvičení nvždy je dobré se zabývat rodinným kontextem vypuknutí choroby Ostatní diagnózy nvhodná forma PST může urychlit hojení a rekonvalescenci i lege artis provedené somatické terapie npacienti bývají posíláni na specializovaná psychoterapeutická zařízení až značně pozdě, až když zápasí o přiznání důchodu po vyčerpání dávek –není nejvhodnější kontext pro psychoterapii –na druhé straně psychoterapii nelze pacientovi nutit a provádět ji proti jeho vůli nznalosti o vlivu emocí na vznik a rozvoj zhoubných onemocnění zaznamenal pokrok i když v rámci multifaktoriální etiologie lze jen obtížně posoudit význam jednotlivých faktorů nnepochybný je význam podpůrné PST v rámci komplexní péče o pacienta s maligním onemocněním, která může až dvojnásobně zvýšit délku přežití nemocných –jak píše Goleman, kdyby to byl nový lék, který dokáže takto zvýšit pravděpodobnost přežití, farmaceutické firmy by se praly o to, kdo jej bude vyrábět n PST u psychosomatických onemocnění nPST u pacientů s převážně somatickými projevy je obtížná - sami se necítí být psychicky nemocní a nevidí smysl v tom, léčit svou bolest u psychiatra, kterého neprávem ztotožňují s psychoterapeutem nu většiny uvedených stavů a diagnostických okruhů je s výhodou psychoterapie prováděná v jiném kontextu než na psychiatrii, buď psychoterapeutem nelékařem spolupracujícím s ošetřujícím lékařem, nebo samotným lékařem somatického oboru, odborníkem v psychoterapii nv ČR díky nedostatečné podpoře rozvoje psychoterapie v minulém režimu je málo lékařů somatických oborů vycvičeno v psychoterapii –tato možnost však již existuje, i u nás lze získat funkční specializaci pro systematickou psychoterapii zkouškou na subkatedře psychoterapie IPVZ po splnění nutných podmínek nv praxi - psychoterapeuté z řad klinických psychologů na půdě zdravotnictví, někde i na specializovaná zařízení, jako je např. ESET v Praze, nebo Středisko komplexní terapie psychosomatických chorob v Liberci ni mimo rámec zdravotnictví se provádí leckde kvalitní psychoterapie v manželských poradnách nebo jiných zařízeních, přestože léčbu je možno v ČR podle zákona provádět jen ve zdravotnictví nmnožství pacientů vhodných pro psychoterapii vysoce přesahuje dosavadní možnosti psychoterapeutů nnení pochyb o tom, že kvalitní psychoterapie snižuje náklady na léčbu –seriózní doklady o tom jsou dostupné a kdo je chce vidět a myslí to s ekonomizací zdravotnictví vážně, najde si je njediným skutečným motivem pro použití kvalitní psychoterapie jako součásti léčby v somatických oborech je však naše svědomí –Víme-li, že něco může pacientovi pomoci, jak bychom mu to mohli neposkytnout? n PST u psychosomatických onemocnění Prožívání nemoci npsychosomatika znamená, že se více mluví o určitém člověku než o jeho nemoci nv angličtině –illness - subjektivní prožitek –desease – medicínský koncept nemoci nindividuální prožívání nemusí zdaleka odpovídat skutečnému zdravotnímu stavu pacienta npacienti s výraznými psychickými potížemi mohou trpět i zdánlivě banálními fyzickými obtížemi daleko více než člověk trpící závažnějším onemocněním,který je přitom ale v daleko větší psychické pohodě núzkost – zaujímá ústřední postavení mezi duševním a tělesným prožíváním nčlověk s úzkostí má zhoršenou pozici v boji s nemocí, horší akceptace zdravotního stavu a horší mobilizace sil nvýznamným osobnostním rysem, jak nemoci předcházet nebo ji zvládnout je „coping“ – vyjádření síly vlastního já, schopnosti vypořádat se s problémy Prožívání nemoci Coping nschopnost aktivního přístupu k řešení problému npřekážky jsou pro nezdolné lidi výzvou, proto jsou schopni tyto problémy řešit aktivně nnaopak mezi lidmi nejčastěji postiženými psychosomatickými onemocněními jsou často ti, kteří žijí v dlouhodobě špatných vztazích se svým okolím, aniž se snaží na této situaci cokoli změnit –jedná se často o narcistické, agresivní jedince se sklony k závislosti, nedokáží o svých pocitech dostatečně mluvit, s okolím komunikují prostřednictvím svých tělesných orgánů –choroba se stává jejich způsobem života –neschopnost rozeznávat, sdělovat a regulovat emoční hnutí vede k pocitům trvalé rozlady a ke sklonům k hypochondrickému chování Nemoc jako symbol nsymbol určitého psychického stavu nebo potřeby či tužby člověka núloha psychologa - tento symbol interpretovat a reagovat na něj notázka, jak moc vlastně touží po uzdravení nnemoc = metafora současného psychického stavu člověka –pokud se neodhalí psychické příčiny nemoci, její příznaky se mohou sice na určitou dobu odstranit, po určité době se ale projeví v jiné formě onemocnění nřadu fyziologických reakcí organismu včetně reakcí imunitního systému ovlivňují podobně významně i smutek či deprese –u pacientů trpících dlouhodobými melancholickými stavy byla zjištěna zhoršená funkce imunitního systému –kolísání imunity bylo také prokázáno u pacientů, kteří žili v nepříliš uspokojivém manželství. Reakce jejich imunitního systému tak do značné míry závisely na momentální kvalitě jejich manželského vztahu –deprese výrazně přispívá k selhání aktivní obrany organismu - rozvoj nádorových nebo některých chronických onemocnění - dvakrát vyšší riziko rakoviny –deprese je nezávislý rizikový faktor také u kardiovaskulárních onemocnění a dokonce ovlivňuje i úmrtnost na tato onemocnění Léčba úzkosti nsnížení úzkosti napomáhá lehčímu průběhu či dokonce k uzdravení npsychologická či PST léčba ruku v ruce s medicínskou pomocí nřada psychických mechanismů zvládání nemoci je zmapována nněkteré obranné mechanismy pomáhají, jiné jsou kontraproduktivní nvýraznou pomocí je emoční a sociální podpora blízkého okolí nvýznamný prvek, který je hned za osobními dispozicemi pacienta npři nemožnosti vyléčení – co nejvíce zapojit pacienta do sociálních vazeb a naučit ho žít ve společnosti i s jeho postižením nnejméně úspěšní v léčbě lidé s nízkým IQ, nízkou kvalifikací, s možností nízkého výdělku nodpoutání se nignorování pocitů npřeformulování pocitů nkatastrofizace nmodlitba a doufání n Strategie zvládání nemoci Coping Strategies Odpoutání se nmyslím na věci, které rád/ráda dělám nmyslím na lidi, s nimiž ráda/ráda něco dělám nopakuji si v myšlenkách příjemné zážitky z minulosti ndělám něco, co mě baví, třeba se dívám na TV nebo poslouchám hudbu njdu ven a dělám něco, co mě baví, třeba jdu do kina nebo nakoupit nsnažím se být mezi lidmi nčtu si ndám si sprchu nebo koupel Ignorování pocitů npokračuji, jako by se nic nedělo nnevšímám si toho nřeknu si, že přece nedovolím, aby mě bolest rušila v tom, co dělám npřestože mě bolest trápí, pokračuji ve své činnosti nnepřemýšlím o bolesti, ignoruji ji nvnímám bolest jako výzvu, která mě přece nemůže obtěžovat nnezáleží na tom, jak zlé to je, já vím, že to zvládnu Přeformulování pocitů či přerámování situace npředstavuji si, že bolest je někde mimo moje tělo npředstírám, že to není část mne nsnažím se vzdálit bolesti co nejvíce, téměř tak, jakoby bolest byla v těle někoho jiného nsnažím se nemyslet na ni jako na své tělo, ale jako na něco, od čeho jsem oddělen/oddělena nnemyslím na ni jako na bolest, ale spíše jako na tupý nebo teplý pocit npřemýšlím o jiných pocitech, například o znecitlivění Katastrofizace ncítím, že to už takhle nevydržím ncítím, že takhle už nemohu dál nstále si dělám starosti, zda to někdy skončí ncítím, že můj život nemá cenu nje to hrozné a cítím, jak mě to přemáhá nje to strašné a já vím, že to nikdy nebude lepší npro praxi je významné, že faktor katastrofizování úzce souvisí s projevy deprese!!! n Modlitba a doufání nmodlím se k Bohu, aby to dlouho netrvalo nmodlím se, aby mě bolest přešla nvím, že jednou přijde někdo, kdo mi pomůže a bolesti na chvíli zmizí nspoléhám na svou víru v Boha Take home message nneexistují psychosomatické choroby ani psychosomatičtí pacienti npsychosomatika ani není samostatným oborem npsychosomatický je nedělitelná jednota psychických a tělesných dějů, každý konkrétní člověk nkomplexní, biopsycho-sociální (psychosomatický) přístup je způsobem práce a myšlení, který vnímá člověka v neopakovatelné jedinečnosti a souvislostech jeho životního příběhu nto ovšem v žádném ohledu neznamená podceňování objektivních biologických nálezů a výsledků instrumentálních vyšetření, nýbrž jejich zasazení do složité sítě souvislostí pacientova života v zájmu volby nejvhodnějšího způsobu péče o člověka ve zdraví a nemoci Děkuji za pozornost. OPVK_MU_min_rgb.bmp