1
Kdy(ž) se dialog nedaří
David Skorunka
Abstrakt: Článek je věnován teorii sociálního konstrukcionismu a dialogickým přístupům,
které formovaly autorovo působení v psychiatrické a psychoterapeutické praxi. Autor
vyzdvihuje myšlenky sociálních konstrukcionistů a principy dialogického pojetí, které v
počátku a průběhu vlastní profesní dráhy považoval za přitažlivé a inspirující. Zmíněny jsou
obtíže v jejich naplňování na psychiatrických a psychoterapeutických pracovištích. Pozornost
je věnována individuálním, institucionálním a společenským faktorům, které mohou rozvíjení
dialogického přístupu nejen v psychoterapii ztěžovat.
Klíčová slova: sociální konstrukcionismus, dialogický přístup, psychiatrie, psychoterapie,
rodinná terapie
Abstract: The article is a personal reflection of clinical experience that was influenced by
theory of social construction and dialogical approaches in psychotherapy and family therapy.
The author highlights those ideas of the theory of social construction and dialogical approach
which he found attractive and inspiring in the beginning and during his professional career.
The challenges one can encounter when applying those ideas in psychotherapy and psychiatry
institutions are discussed. Attention is paid to individual, institutional, and social factors that
may impede the application of dialogical principles not only in psychotherapy practice.
Keywords: theory of social construction, dialogical approach, psychiatry, psychotherapy,
family therapy
Úvod
Příspěvek je věnován dvěma inspiračním zdrojům v současné psychoterapii a rodinné
terapii – teorii sociálního konstrukcionismu a dialogickému přístupu. Teorie sociálního
konstrukcionismu ovlivňuje vývoj poznání ve společenských vědách a vědách o člověku
přibližně od přelomu osmdesátých a devadesátých let minulého století, i když myšlenky
tohoto druhu lze vysledovat v dávnější minulosti např. ve filozofii. V rámci širokého proudu
tzv. postmoderního myšlení měli reprezentanti této teorie podíl na vzniku různých forem
psychoterapeutické praxe jako je narativní terapie, využití reflektujícího týmu v rodinné
terapii a rozvoje tzv. spolupracujících (collaborative) přístupů v psychoterapii, rodinné
terapii, sociální práci a vzdělávání. Prvky sociálního konstrukcionismu lze nalézt i
v dialogickém pojetí psychoterapie. Dialogické přístupy jsou v první dekádě 21. století
skloňované v podobné intenzitě, jako v předcházejícím období narativní formy terapie.
2
Principy dialogismu a dialogického přístupu jsou diskutovány v sociální psychologii, aplikují
se v psychoterapii a rodinné terapii, a v některých zemích (např. v Norsku, Finsku) se staly
základem týmové spolupráce v komunitních pracovištích a institucích zaměřených na péči o
duševní zdraví.
V rámci osobní reflexe bude uvedeno, jak zmíněné perspektivy a myšlenky ovlivnily
počátek a průběh autorovy psychiatricko-psychoterapeutické praxe a působení zejména
v oblasti duševního zdraví. Důraz bude kladen na to, v čem tyto perspektivy byly a jsou pro
autora atraktivní zvláště v porovnání s naturalistickými předpoklady současné biomedicíny
včetně psychiatrie a tzv. standardními formami klinické praxe v lékařství, a zejména
v psychiatrii. Pozornost bude věnována různým úskalím, na která lze narazit při snaze o
naplnění myšlenek sociálního konstrukcionismu a dialogického přístupu ve zdravotnických a
psychoterapeutických institucích. Diskutovány budou podmínky pro rozvíjení dialogičnosti
jako možného vrozeného potenciálu člověka, včetně podmínek, které mohou rozvoj takového
potenciálu podporovat nebo brzdit v průběhu individuálního vývoje. Zmíněny budou faktory,
které mohou naplnění dialogického přístupu v praxi ztěžovat v individuální, ale také
institucionální a společenské rovině. V závěru textu dojde i na pokus o předpověď, zdali
myšlenky sociálního konstrukcionismu a dialogické pojetí budou ovlivňovat vývoj v
psychoterapii a rodinné terapii i v blízké budoucnosti.
Příběhy, analogie a metafory v procesu poznávání
Seznámení s texty reprezentantů sociálního konstrukcionismu a dialogického pojetí a
později i s některými z myslitelů osobně předcházely první klinické zkušenosti na
psychiatrickém pracovišti v rámci před-atestační přípravy. Někteří ze čtenářů už tento příběh
možná znají, jeho význam i emoční náboj jsou pro autora stále živé. Je poctivé přiznat, že
první roky autorova seznamování s psychiatrickými postupy charakterizovala problematická
identifikace s tehdejší podobou psychiatrie jako oboru, včetně expertního pojetí role lékaře,
jež v případě psychiatrické specializace navíc v některých případech zahrnuje značnou míru
sociální kontroly. V 90. letech minulého století, kdy jsem započal specializační průpravu
v psychiatrii, tento obor byl (a stále je) charakteristický svým převažujícím biologickým
pojetím duševního zdraví a nemoci a rozmachem psychofarmakologie jako hlavní léčebné
intervence. Jednou ze zásadních formativních zkušeností té doby pro mě představoval
kontrast mezi důrazem na důkladné psychiatrické vyšetření, jehož součástí je explorace
nejrůznějších oblastí života pacienta, a následná selekce (obrazně řečeno nucený výsek)
3
některých informací, které v rámci psychiatrických předpokladů (tzv. před-porozumění)
korespondují s kategorizací duševních poruch v rámci konsensuálně vytvořených
klasifikačních systémů (ICD-10; DSM-V). Důraz kladený v psychiatrii na diferenciální
diagnostiku mezi deskriptivně, a-teoreticky pojatými variantami tzv. psychopatologie,
kategorizovanými ve zmíněných klasifikačních systémech, již tehdy pro mě postrádal
přiměřený respekt k subjektivním prožitkům/potížím a jejich významu v kontextu života
jedince, včetně reálných životních, často traumatizujících, událostí. Během diskusí v rámci
vizit a seminářů jsem míval opakovaně dojem, že životní příběhy pacientů na oddělení jsou
pro mnohé z mých tehdejších kolegů nevýznamné v porovnání se stanovením přesné
diagnózy duševní poruchy dle seznamu nosologických kategorií. V té době jsem nevěděl nic o
narativní psychologii, ani o sociálním konstrukcionismu a dialogických přístupech. Kolegů,
sdílejících rozpaky a pochybnosti o stávající podobě psychiatrie a v ní zaběhnutých
postupech, nebylo v mém okolí mnoho a pocit názorového osamocení komplikoval rozvoj
zdravého sebevědomí a jistoty, nutných to základních kamenů pro náročnou povahu práce
s lidmi s různými projevy duševního trápení. Tyto subjektivní zkušenosti pochopitelně
neopravňují k nemístným generalizacím o celé české psychiatrii, na jiných pracovištích mohla
být atmosféra diametrálně odlišná. Ale význam této první zkušenosti byl zásadní, i když od té
doby se okruh podobně smýšlejících kolegů rozšířil a častěji se objevují prvky pluralitního
pojetí péče o duševní zdraví.
Částečnou úlevu přinesla setkání s lidmi, kteří věc nahlíželi podobně, a samozřejmě
také seznámení s myšlenkovými proudy, které vyjasnily mnohé z otázek a pochybností,
objevujících se zpočátku bez hlubšího porozumění. Zatímco některé z inspirativních
myšlenkových proudů nabízely spíše teoretické ukotvení a privilegium meta-pozice v pohledu
na proces poznávání a organizace podnětů a informací (sociální konstrukcionismus), jiné
měly zásadní vliv na proměnu chápání vlastního působení v klinické praxi (systemická
perspektiva, narativní terapie, dialogické přístupy). Co když teoretické koncepty nevznikají
naším objevováním světa tam venku, ale spíše nám pomáhají organizovat naše chápání světa
určitým způsobem? Jsou zdánlivě samozřejmé předpoklady o člověku, zdraví, o světě, o
vztazích, o směřování společnosti jednou provždy definitivními danostmi, nebo jsou spíše
výsledkem vzájemného vyjednávání, střetu idejí, produktem socializačních praktik a vývoje
různých komunit se specifickým pojmoslovím? Na základě jakých kritérii charakterizujeme
různé duševní potíže a podle čeho určujeme, kdy jde o patologii a kdy o stav přiměřený
životním okolnostem a vývojovým faktorům? Jsou tzv. duševní poruchy ohraničené,
4
jednoznačně identifikovatelné fenomény (tak, jako přírodní druhy) nebo spíše stavy či
dokonce varianty sebe-prezentace jedinečného lidského organismu v určitém životním
kontextu? Můžeme se během procesu poznávání, objevování a intervence zcela zbavit
vlastních předsudků, předpojatostí a před-porozumění a dosáhnout tak „čisté“ objektivity? To
jsou jen některé z mnoha otázek, které obtěžovaly mysl začínajícího psychiatra. Jaké
uklidnění přineslo zjištění, že podobné otázky si kladli zkušení psychoterapeuti i akademické
autority, například Harlene Anderson (1996) či Kenneth Gergen (1999) a jiní. Práce těchto a
dalších autorů, zahrnující důkladnou analýzu procesu poznávání, významu jazyka, vlivu
sociálních a kulturních faktorů na upřednostnění některých konstruktů apod. přinesly
důležitou intelektuální útěchu začínajícímu psychiatrovi, který se postupně smiřoval
s nálepkou heretika. Kromě toho, osobní svědectví a konkrétní příklady těchto autorů,
doplňující teoretické úvahy, korespondovaly s vlastním pozorováním absurdit a nešvarů ve
vědecké a medicínské komunitě, o nichž je z různých pozic referováno jinde (Liessman, 2008;
Skorunka, 2007).
Podobně „otřásající“ vliv mělo i setkání s narativní terapií Michaela Whitea a Davida
Epstona (White, Epston, 1999; White, 2007) a s jazykovědci Georgem Lakoffem a Markem
Johnsonem (2002), v jejichž zásadních dílech jsou patrné jak postmoderní vlivy, tak prvky
teorie sociálního konstrukcionismu. White s Epstonem (1990) v návaznosti na jiné myslitele
píší: „Užití určité analogie v procesu poznávání a popisování světa významně tento proces
ovlivňuje; jakým způsobem se vyptáváme na události, skutečnosti, které tím konstruujeme a
také „skutečné“ důsledky, které další účastníci tohoto procesu zažívají.“ (White, Epston,
1990; s. 5.). Taková formulace nevyhnutelně vyvolá u pochybujícího psychiatra další otázky.
Jak analogie poruchy ovlivňuje interakci s lidmi s projevy duševního onemocnění a
terapeutický postup včetně způsobů dotazování, jehož jediným cílem v psychiatrii je přiřadit
některé části sdělení pacienta ke kritériím jedné či více nosologických kategorií? Jaké
důsledky tyto faktory mohou mít na další budoucnost člověka – pacienta, včetně chápání
potíží, sebepojetí, prognózy a životní perspektivy? Nejen klinická zkušenost (Skorunka,
2011a), ale i systematická zkoumání (Foster, 2007) ukazují, jak „jazykové uchopení“ neboli
konceptualizace zkušenosti duševního trápení ovlivňuje sebe-porozumění, sebe-pojetí a
zvládací strategie člověka s diagnózou duševní nemoci. A jak tyto procesy formuje zkušenost
s profesionály, působícími v oblasti péče o duševní zdraví. Přitom již o mnoho starší práce
lingvistů Lakoffa a Johnsona (1980) jsou v této věci inspirativní a varovné zároveň. Tito
autoři na mnoha příkladech běžného užívání jazyka popsali, jak metafory prostupují náš
5
každodenní jazyk a jak nám pomáhají (více či méně vědomě) různé aspekty naší zkušenosti
zdůraznit a koherentně organizovat. Snad všudypřítomnou je podle Lakoffa s Johnsonnem
(2002, orig. 1980) v našem jazyce metafora války/boje/zápasu. Slouží jako konceptualizace
různých životních fenoménů (vztahy, komunikace, práce, aktivity-sport) a inspirace pro
chování, které jsou s touto metaforou v souladu. Bojujeme za pravdu a o svou milou,
bojujeme proti alkoholismu, infekčním chorobám a korupci, zápasíme s projevy úzkosti,
v debatě porážíme názorové oponenty, útočíme na slabé místo toho, kdo nám ublížil,
kapitulujeme před neomaleností politické reprezentace apod. Nechceme vzdát boj se zákeřnou
depresí, ani ustoupit tomu, kdo zneužívá svých pravomocí.
Práce lingvistů, psychologů a terapeutů, ovlivněných sociálním konstrukcionismem
jsou užitečné pro chápání současné medicíny, včetně zdravotnickými institucemi udržované a
přitom problematické (sociálně konstruované) představy o dualitě mysli a těla. V souvislosti
se sociálním konstrukcionismem o tom již bylo referováno jinde (Skorunka, 2009), ale krátké
připomenutí je v tomto textu na místě. Již zmiňovaní Lakoff s Johnsonem (2002) své
pojednání o metaforách v jazyce shrnuli následovně: a) používané metafory některé aspekty
skutečnosti zvýrazňují a jiné naopak zakrývají; b) daná metafora může (a nemusí) být jediným
způsobem, jak právě určité aspekty naší zkušenosti zdůraznit a koherentně organizovat; c)
metafora se může stát určujícím průvodcem pro naši činnost a chování; d) je-li činnost určená
konkrétní metaforou, bude tato činnost s metaforou v souladu, a to bude posilovat schopnost
metafory činit skutečnost koherentní. Důsledky pro klinickou praxi jsou zřejmé, a ne vždy
povzbuzující. Nazveme-li trápení člověka např. depresí či úzkostnou poruchou, vysíláme tím
konkrétní poselství o tom, že trpí chorobou, kterou je třeba léčit. V kontextu dominujícího
diskurzu edukačních kampaní, uvolněné preskripce antidepresiv v přetížených ordinacích
nejen praktických lékařů a nevyrovnané dostupnosti psychoterapeutických programů
v psychiatrických institucích to obvykle znamená farmakologickou léčbu. Ta je v porovnání
s psychoterapeutickým přístupem, a zejména v porovnání se systematickou psychoterapií,
časově i lidsky mnohem méně náročná a také je často finančně lépe ohodnocena. Užití
metafory poruchy/nemoci, spolu s dalšími okolnostmi institucionálními, sociálními a
ideologickými, vede k tomu, že medikace je veřejností (laickou, odbornou, reprezentanty
farmaceutického průmyslu) považována často za jedinou legitimní intervenci. Ani dnes není
vzácný takový názor, že deprese je onemocněním mozku, což vede k tomu, že
psychosociálním souvislostem není vždy věnována dostatečná pozornost. Ano, existují práce
potvrzující účinnost některých psychoterapeutických přístupů v léčbě deprese (např.
6
kognitivně behaviorální terapie, interpersonální psychoterapie G. Klermana a M. Weissman;
systemická párová terapie, rodinná terapie založená na teorii citové vazby) Ale zkusme zjistit,
jak jsou tyto psychoterapeutické přístupy, na rozdíl od farmakologické léčby, zastoupeny
v našich psychiatrických institucích.
Tím se dostáváme k poslednímu zdůvodnění atraktivity sociálně konstrukcionistických
myšlenek pro autora tohoto sdělení. Někteří reprezentanti sociálního konstrukcionismu
opakovaně kritizují určité jevy, které jsou součástí dlouhodobého trendu tzv.
medicinizace/medikalizace lidského života. Jde o to, že biomedicínský pohled je stále častěji
aplikován na různé problémy lidského života. Důvodem je nesporný pokrok biomedicíny,
který přinesl nové diagnostické a terapeutické intervence s možností léčit dříve fatální
onemocnění. Využití biomedicínských postupů se stalo lákavým i pro řešení problémů, které
nemusí, a často ani nemají, jen „biologickou“ podstatu. Sociální problémy a další aspekty
lidského života se stávají doménou medicíny a medicínských postupů řešení. Typickými
oblastmi, v nichž se „daří“ medicinizaci, jsou například reprodukční medicína, období
klimakteria, lidská sexualita, estetická/plastická chirurgie, některé nosologicky obtížně
vymezitelné projevy duševního trápení a tzv. somatoformní potíže a samozřejmě
problematika tzv. společensky nežádoucích jevů (např. patologické hráčství, závislosti,
poruchy chování). I v těchto oblastech může medicína nabízet částečně prospěšné postupy.
K pochopení, prevenci a případné komplexní intervenci je ale nutné vzít v potaz všechny
podstatné souvislosti, nejen ty biologické. Britský sociolog a filozof Ivan Illich (2012) byl
jeden z prvních, kdo kritizoval dopad jednostranné biomedicínské perspektivy na naše
chápání zdraví, nemoci a očekávání týkajících se léčby. Kriticky nahlížel i byrokratickou
přebujelost medicínsko-politických opatření, vycházejících z iluzorních předpokladů, že
odpověď na utrpení leží jen v doméně biotechnologických postupů. Kritici trendu
medicinizace připomínají, že aplikace biomedicíny ve stále více oblastech lidského života má
formu mocenského vlivu a sociální kontroly, která je o to zrádnější, že není navenek zřejmá a
jeví se na první pohled chvályhodně (Komárek, 2005). Diskutabilní je i narůstající vliv
farmaceutického průmyslu, který se aktivně podílí na tvorbě poznání a poznatků v medicíně,
neboť je jedním z významných „sponzorů“ výzkumu, jedním z hlavních „motorů“ distribuce
poznání v odborné komunitě. Farmaceutický průmysl určuje zaměření výzkumu, ovlivňuje
veřejné postoje a dostupnost poznatků (obvykle jednostranně podaných) o různých
zdravotních problémech a onemocněních (Moncrieff, 2009; Moncrieff, Rapley, Dillon, 2011).
7
Zmíněné jevy mají negativní dopady zejména v oblasti duševního zdraví, kde doposud
neexistuje tak jednoznačná shoda o etiopatogenezi tzv. duševních poruch jako v somatické
medicíně. Názorně to ukazují polemické debaty o systémech klasifikace tzv. duševních
poruch. Ve Spojených státech nedávno publikované páté vydání Diagnostického a
statistického manuálu duševních poruch (DSM-V, 2013) představuje diskutabilní formu
konceptualizace, jež spoluurčuje chování psychiatrů a dalších pracovníků v oblasti péče o
duševní zdraví, dalších zúčastněných stran v systému poskytování zdravotní péče a
samozřejmě i tzv. laické veřejnosti. Kritické hlasy v této věci nejsou pouhou módní
záležitostí, to by ostatně v různých podobách neprovázely vývoj klasifikačních systémů
duševních poruch v posledních více jak třiceti letech. Polemické diskuse o klasifikačních
systémech (aktuálně DSM-V) se týkají různých, často velmi zásadních, témat například a)
validita nosologických kategorií; b) podstata tzv. psychopatologie; c) opomíjení kontextu
projevů tzv. psychopatologie; d) vliv tzv. nálepkování na sebe-pojetí jedince; e) aktivní role
zástupců farmaceutického průmyslu při vytváření nosologických kategorií (Moncrieff, 2003;
Moynihan, Heath, Henry, 2002; Read, Dillon, 2013). Navzdory velkému očekávání a
mnohaletému úsilí odborníků není přijetí DSM-V ani v psychiatrické komunitě zdaleka tak
jednoznačné, jak se může zdát podle rutinního užívání předcházejících vydání manuálu
v akademické a klinické psychiatrii (Frances, 2013; Malhi, 2013; Strakowski, Frances, 2013).
Klasifikace duševních nemocí - tato forma před-porozumění - má zásadní vliv na
organizaci péče o duševní zdraví, na rozvoj institucí v této oblasti, nabídku terapeutických
programů a pochopitelně i na financování. Ztělesňuje dominující biologickou perspektivu
v psychiatrii, jejímž důsledkem i průvodním jevem je nárůst nosologických kategorií. Jak
uvádějí opakovaně kritici, inflace psychiatrických diagnóz zahrnuje stále více oblastí lidského
života a posiluje i přetrvávající stigma fenoménu duševní nemoci (Haslam, Ernst, 2002; Read,
Dillon, 2013). Psychologizace a psychiatrizace různých problémů a projevů distresu přispívá
k ignorování vztahových, sociálních a politických okolností. Ty pak nebývají v centru
pozornosti politické reprezentace, odborných společností a bohužel už ani široké veřejnosti,
jíž se negativní dopady dotýkají nejvíce (Moncrieff, Dillon, Rapley, 2011; Read, Dillon,
2013). Výstižně dopad psychiatrizace a psychologizace popisují představitelé současné
kritické psychiatrie Moncrieff, Dillon a Rapley (2011): „Tento trend na jedné straně
umožňuje odborníkům v této oblasti částečně zmírňovat utrpení lidí, s nimiž se každý den
setkávají, a zároveň zmírnit obtěžující pocity bezmoci, vyplývající z toho, že mohou v podstatě
v mnoha případech pomoci jen omezeně. Zároveň ale dochází k tomu, že člověk se v zorném
8
poli odborníků vytrácí za konceptem choroby, a sociální faktory, které mohou k duševnímu
trápení přispívat, zůstávají nepovšimnuty…. (V souvislosti s modelem traumatu) je třeba
připomínat, že traumatizující faktory, ovlivňující duševní zdraví mohou mít nejen dobře
známé extrémní podoby, ale i běžné a komplexní, dlouhodobé interpersonální situace, v nichž
dominujícími prožitky jedince jsou stud, ponížení, bezmoc, ztráta, narušení sebeúcty a
frustrace v citových vazbách, které jsou úzce propojeny se základní lidskými potřebami a
manifestují se v jedinečných lidských příbězích.” (Moncrieff, Rapley, Dillon, 2011, s. 4-5).
V rámci vlastního psychiatricko-psychoterapeutického působení již několik let vnímám
význam reálných životních zkušeností, které ovlivňují subjektivní pohodu lidí docházejících
do ambulance a přispívají k rozvoji příznaků, jež lze kategorizovat dle stávající klasifikace
duševních poruch. Faktory jako existenční nejistota, dluhová situace, ztráta zaměstnání,
šikana na pracovišti, nedůstojné či značně náročné podmínky na pracovišti a samozřejmě
problematické vztahové situace nelze, podle mého osobního názoru, oddělit od
prezentovaných problémů jako jsou poruchy spánku, anxiosně depresivní poruchy a různé
formy somatizace. I když mohu při sebezpytu „objevit“ další významné proměnné, považuji
sociálně konstrukcionistickou inspiraci za jeden z významných vlivů, který formoval a stále
ovlivňuje můj postoj a vnímavost v těchto záležitostech.
Něco o dialogu
V běžné řeči je dialog obvykle synonymem pro rozhovor, konverzaci, komunikaci mezi
dvěma a více jedinci. Během dialogu dochází k výměně informací, racionálních argumentů,
názorů, úhlů pohledu, poznatků apod. V posledních dvou dekádách taková podoba dialogu
neprobíhá jen mezi lidskými bytostmi, ale stále častěji mezi člověkem a elektronickým
zařízením. V takovém případě je dialog také formou proudění dat, simulací zážitku,
interaktivním rozhraním mezi biologickým a elektronickým systémem, prolínáním virtuální a
fyzické reality. Chceme-li navázat na předchozí oddíl o sociálním konstrukcionismu, s výše
uvedenými definicemi dialogu si nevystačíme. Musíme připomenout myšlenky ruského
jazykovědce a literárního teoretika Michaila Bachtina. Bachtin (1981) chápe dialog jako
určitou kvalitu společného jednání, vzájemné koordinace a vylaďování, jež je nezbytnou
podmínkou pro vynoření myšlenek, prožitků a významů v interpersonálním prostoru. V těchto
podmínkách se rodí porozumění, zahrnující vyjednávání o sdílených či rozdílných
významech, které přisuzujeme chování a různým fenoménům, odehrávajících se v našich
životech. Probíhá-li interakce v dialogické kvalitě, lze hovořit o vzájemném spoluvytváření
9
sdílené reality, dočasném sdílení zkušenosti a světa jako takového. V takové interakci podle
Bachtina nejsou významy neměnnou, základní kvalitou námi užívaných slov a pojmů, i když
slova nevyhnutelně obsahují stopy našeho jazykového a kulturního dědictví.
Bachtinův pojem polyfonie neboli mnohohlasost není jen termínem užívaným při
analýze literárních textů. Koexistence různých perspektiv, prožitků a interpretací, často
konfliktních a vztahujících se přitom k jedné události, je dobře známa reprezentantům
individuálních psychoterapeutických směrů, i těm, kdo pracují s rodinami. V rodinné terapii je
tato koexistence různých prožitků, významů a interpretací typickým fenoménem, objevujícím
se od prvních minut prvního sezení. Bývá často zdrojem silných emocí, jež zabarvují průběh
společných konverzací. To představuje specifické nároky na terapeuta, ale i na členy rodiny
účastnící se terapie. Není tedy překvapením, že dílo Michaila Bachtina a dialogické pojetí se
stalo inspirací pro některé současné rodinné terapeuty a iniciátory transformace péče o
duševní zdraví (Rober, 2005; Seikkula, Arnkill, 2006). Inspirace dialogickým pojetím se
objevuje i v humanistické psychoterapii, například v existenciálních přístupech (Cooper,
McLeod, 2011; van Deurzen, 2001). Stejně tak Bachtinovo pojetí dialogu přijímají se zájmem
někteří sociální psychologové a reprezentanti sociálního konstrukcionismu. Sdělením:
„Neklademe otázky přírodě a ona nám neodpovídá. Klademe otázky sami sobě a pak
organizujeme naše pozorování takovým způsobem, abychom dostali odpověď.“, Bachtin
předznamenává sociálně konstrukcionistické myšlení. Pojmy užívané sociálními
konstrukcionisty (McNamee, Gergen, 1999) jako je vztahová zodpovědnost (relational
responsibility), společné zkoumání/bádání (co-operative inquiry, Heron, 1995), sdílená
zkušenost a spoluutvářené porozumění (co-constructed understanding) navazují na
Bachtinovo pojetí dialogu.
Marková (2007) vidí Bachtinovův přínos v tom, že jako jeden z prvních upozornil na
nekonečné množství různých interpretací jazyka a myšlení v mnohovrstevnatém světě bez
hranic. Mnohohlasost (polyphony) poznání je v tomto duchu formou střetu idejí a významů,
jež jsou v neustálém pohybu. Pro psychoterapii a rodinnou terapii se jeví jako zásadní
Bachtinovo tvrzení, že každý jedinec žije ve světě slov druhých, což podle Markové přesně
vystihuje pojetí dialogičnosti: „Lidé vytvářejí svět prostřednictvím druhých a existence
každého „já“ je orientována na jazyk a svět druhých. Vstupujeme do života tak, že se učíme
slova druhých, mnohostranný svět druhých se stává součástí našeho vědomí a všechny aspekty
kultury naplňují náš vlastní život a zaměřují nás na druhé. Naopak smrt a neexistence jsou
stavem, kdy nejsme slyšeni, rozpoznáni a pamatováni. Být znamená komunikovat a
10
komunikovat znamená být pro druhého a skrze druhého být sebou (Marková, 2007, s. 121).
Jistě není nutné toto vyjádření považovat za redukci lidského bytí na pouhou jazykovou,
kognitivní rovinu. Počátek a průběh lidského života je determinován tělesností, ale vztahový
aspekt je zcela zásadní proměnnou. Stejně tak připomínka nezbytného „rozpoznání“ druhým
člověkem a naplnění svého „jáství“ skrze vztah s druhými. Lze dokonce říci, že mnozí lidé
vyhledávající psychoterapii potřebují specifický (specificky bezpečný) prostor a podmínky
k takovému naplnění, neboť v „běžných“ vztazích se jim to z různých důvodů nedaří.
Ještě připomeňme, že Marková (2007) rozlišuje dialogismus jako epistemologii (teorii
poznání) humanitních a sociálních věd, a dialogičnost. Dialogičnost považuje za esenciální
charakteristiku lidské kognice a komunikace, jejíž podstatou je schopnost uvažovat, tvořit a
komunikovat o sociálních zkušenostech ve smyslu druhého, jiného (Marková, 2007). Také se
domnívá, že dialogičnost lze považovat za součást vrozené výbavy lidské bytosti, stejně jako
je určitá predispozice pro tzv. intersubjektivitu a jiné biologické univerzálie. Budeme-li
souhlasit s tím, že dialogičnost lze považovat za součást vrozené výbavy lidské bytosti,
nevyhneme se otázce, zdali jsme takto „vybaveni“ ve stejné míře, a jaké faktory rozvinutí
tohoto potenciálu podporují či naopak brzdí. Tyto otázky si zaslouží pozornost nejen
z teoretického hlediska, ale i s ohledem na přetrvávající společenské jevy, které navzdory
úrovni lidského poznání mají v reálném životě ke skutečnému dialogu daleko.
Psychoterapeutickou čtenářskou obec ale budou možná nejvíce zajímat ty faktory, které se
týkají klinické praxe. V ní se běžně setkáváme se situacemi, kdy se nemusí rozvíjení
dialogické spolupráce z různých důvodů dařit.
Kdy se dialog nedaří; individuální faktory
Překážky rozvíjení dialogu v Bachtinovském smyslu, včetně dialogického pojetí
psychoterapie a rodinné terapie, lze z didaktických důvodů rozdělit na překážky povahy
individuální, institucionální a společensko-kulturní. Ze systemického hlediska nejsou mezi
individuálními, institucionálními a společensko-kulturními faktory ostré hranice, můžeme
spíše hovořit o vzájemném prolínání a ovlivňování nebo o různé úrovni organizace
dynamicky se vyvíjejících biologických a sociálních systémů. Ale pro zjednodušení takového
rozdělení překážek dialogu na tomto místě využijeme.
Začneme-li individuálními faktory, nemůžeme se opět vyhnout osobní reflexi s jistou
dávkou sebekritiky. „Dialog je v kontrastu s monologickým „ne, ale…“ konverzačním
11
postojem. A také s formou komunikace „diskutování a přidávání argumentů“, kdy netrpělivě
čekáme, až druhá osoba skončí, abychom mohli co nejrychleji reagovat se svým předpřipraveným
konverzačním granátem…“(Moore, 2005, in Cooper, McLeod, 2011, s. 81).
Prostá záliba v intelektuálních diskusích, jejíž součástí je v některých případech demonstrace
znalostí, poznatků, názorů a zkušeností, může rozvíjení dialogu snadno brzdit. Děje se tak
zvláště v těch případech, kdy pro zaujetí vlastními myšlenkovými pochody a preferovanými
koncepty „neslyšíme“ hlas toho druhého. Jinak řečeno, vlastní monologické uvažování,
sloužící k přípravě dalších argumentů ve prospěch našeho pohledu na věc, omezuje prostor,
ve kterém by se mohla vynořit perspektiva a zkušenost našeho konverzačního partnera.
Individuální potřeba sebevyjádření nebo záliba v intelektuálních diskusích nemusí být sama o
sobě na škodu, jsme-li si vědomi, co v daný okamžik probíhá, a jsme-li schopni si průběžně
uvědomovat nejen přínos, ale také limity takové aktivity. Problematickou se taková aktivita
stává v případech, kdy jedinou motivací je dosažení intelektuální převahy a jediným cílem
prosazení svého pohledu na věc bez ohledu na další osoby, jichž se projednávaná záležitost
týká. Někteří rodinní terapeuti již v nedávné minulosti kriticky nahlíželi tyto tendence
projevující se zejména v počátcích rozvoje rodinné terapie (Hoffman, 1992; Andersen, 1992).
Jak vzpomíná Asen (2004), „kdysi dávno, velcí pionýři rodinné terapie jezdili pravidelně po
světových turné, předváděli zázraky s pomocí i bez pomoci tzv. zázračné otázky. Za sebou
nechávaly zástupy přesvědčených následovníků, kteří se posléze, obvykle neúspěšně,
pokoušeli napodobit demonstrované ryzí intervence. Věřící i nevěřící se poté dohadovali o
svých vlastních případech a v průběhu času jsme byli svědky zrodu rozdílných škol,
myšlenkových systémů a variant praxe. Jejich zástupci spolu často soupeřili, místo aby si
uvědomili, že se navzájem doplňují.“ (Asen, 2004, s. 280). Až v posledních dvou dekádách se
komunita rodinných terapeutů začala více zajímat o to, jak proces rodinné terapie prožívají
členové rodiny a co považují z působení terapeuta za přínosné a co nikoli. K dialogické
vyváženosti rozdílných perspektiv přispěl svým dílem i důkladný výzkum procesu rodinné
terapie a zkoumání fenoménu terapeutické aliance (Friedlander, Escudero. Heatherington,
2006; Skorunka, 2010a).
Diskuse o individuálních faktorech, jež ovlivňují rozvíjení dialogu, se dotýká i tématu
dialogičnosti jako vrozeného potenciálu člověka. Chápeme-li totiž dialogičnost spolu
s Markovou (2007) jako schopnost uvažovat a komunikovat o (nejen) sociálních zkušenostech
ve smyslu druhého, jiného člověka, pak těžko můžeme popřít, že se v úrovni rozvinutí této
schopnosti lišíme. Nejen v psychoterapii je běžné, že s některými lidmi se nám daří snadněji
12
otevřeně komunikovat, sdílet své prožitky, vyjasňovat si vzájemná (ne) porozumění. Někdy je
snadné si představit situaci člověka, s nímž v terapeutické místnosti pracujeme, a vcítit se do
jeho životního dilematu a/nebo trápení. Stejně tak někdy vzájemnou spolupráci všichni
snadno otevřeně reflektují, zatímco v jiných případech se nám to nedaří ani po opakovaných
pokusech a po delší terapeutické spolupráci. Při práci s rodinou jsou rozdíly patrné obvykle již
při prvním sezení; někteří členové rodiny jsou připraveni otevřeně diskutovat o emočním
klimatu ve vlastní rodině, včetně specifických sociálních zkušenostech se svými blízkými,
zatímco jiní členové rodiny bývají značně zdrženlivější, někdy takto zaměřený rozhovor
přímo či nepřímo odmítají. A samozřejmě někteří pozvaní členové na společné setkání nikdy
nedorazí, přestože by to mohlo být žádoucí a potenciálně prospěšné. Schopnost uvažovat a
komunikovat o emočně-sociálních zkušenostech ve smyslu druhého člověka není
samozřejmostí. Její rozvinutí úzce souvisí a prolíná se s fenomény, jež jsou popisovány
různou terminologií a v rámci různých konceptů psychoterapeuty a teoretiky různého
zaměření. Jmenovitě jde o pojmy a koncepty jako mentalizace, reflektující funkce, empatie a
narativní schopnosti (Baerger, McAdams, 1999; Dallos, Vetere, 2009; Fonagy et al. 1991;
Skorunka, 2012). I když každý z těchto pojmů a konceptů vychází z různých oblastí poznání a
vzájemně se od sebe liší, v některých bodech se prolínají. Těmi je například schopnost vcítění,
sebe-reflexe, schopnost komunikovat o tom, jak spolu komunikujeme (meta-komunikace).
Současné poznatky z afektivních a kognitivních neurověd v této věci korespondují
s výzkumy v oblasti současné teorie citové vazby. Zmíněné dovednosti, které lze považovat
za předstupeň a/nebo součást dialogického potenciálu člověka, se zřejmě rodí a utvářejí ve
specifických citových vazbách zejména v počátečních fázích vývoje (Crittenden, 2008;
Siegel, 2012). V psychiatrických a psychoterapeutických ordinacích se často setkáváme právě
s těmi lidmi, jejichž životní osudy a zejména kvalita citových vazeb v raných fázích vývoje
vytvoření dialogického potenciálu zkomplikovaly. Tím nemá být konstatován osudový
determinismus bez vlivu dalších faktorů a možnosti rozvoje narativních a dialogických
schopností. Jde o to, že v klinické praxi je mnohdy stejně tak důležitá schopnost vnímat
optimisticky možnosti, jako je potřeba realisticky přijmout limity. Samotné nadšení a
přesvědčení o výjimečnosti dialogických přístupů v psychoterapii a rodinné terapii někdy
nestačí. Snaha o otevřený dialog může v některých momentech představovat ohrožení pro lidi,
kteří v blízkém vztahu nezažili pocit bezpečí a přijetí, kteří si z různých důvodů plně
neuvědomují nebo nedokáží sdílet své emoční prožitky a/nebo kteří pro vznik a rozvoj
13
dialogického potenciálu potřebují dlouhodobě konsistentní a specifické zkušenosti v rámci
terapeutického vztahu.
Důležitou schopností, již můžeme považovat za předpoklad dialogické komunikace, je
schopnost integrovat prožitky, významy a události vlastního života v koherentní narativní
struktuře, jejíž součástí jsou ale také prožitky a perspektivy druhých osob, „hrajících“
významnou roli v našem životním příběhu (Dallos, 2006; Skorunka, 2010b). Mluvíme
samozřejmě o určitém ideálu, jehož absolutní naplnění je limitováno různou formou a mírou
tzv. afektivně-kognitivních distorzí, jež „zabarvují“ naše interpretace „vnitřního“ a „vnějšího
světa“, včetně rozvíjení vztahů s druhými. Zdá se, že tyto tzv. afektivně-kognitivní distorze
nejsou náhodně se objevující formou psychopatologie, ale spíše výsledkem souhry mnoha
faktorů, včetně vlivu skutečných životních událostí a emočně nabitých zkušeností a forem
adaptace na ně (Crittenden, Landini, 2011; Siegel, 2012). Lze předpokládat, že právě uvedené
děje a s nimi související dovednosti jsou základem dialogičnosti jako komunikačního
potenciálu, zahrnujícího schopnost vnímat situaci „očima“ druhého člověka. Výstižný je
v této věci anglický obrat „putting oneself in the other person´s shoes“, který užívají například
Dallos a Vetere (2008) v diskusi o základních stavebních kamenech bezpečné atmosféry
terapeutické spolupráce s rodinou, v níž je možné sdílet emoční prožitky a různé perspektivy,
výklady a významy, vztažené k událostem v rodině a chování jednotlivých členů rodiny.
Kdy se dialog nedaří; institucionální a společenské faktory
V předchozí úvaze jsme se zamýšleli nad tím, jak může být schopnost rozvíjet dialogickou
komunikaci ovlivněna osobní historií, vývojem životního příběhu a v něm ukotvenými
zkušenostmi. Nyní se budeme věnovat tomu, jak je to s institucionálními a společenskými
faktory. Institucionální faktory zde budeme chápat jako fungování, organizaci a
interpersonální klima v instituci, které je zpravidla určováno jejím zaměřením, posláním
případně určitou ideologií apod. Institucionální faktory odrážejí společensko-kulturní situaci a
zároveň se vzájemně ovlivňují s faktory individuálními. Jako příklad uveďme zdravotnickou
instituci. Například fakultní nemocnice je součástí jak systému zdravotní péče, tak institucí
akademicko-pedagogickou, v níž probíhá výuka a výzkum. Léčba, výuka a výzkum
představují tři hlavní aktivity v dané instituci probíhající. Jsou to zároveň tři těžiště, mezi
nimiž může docházet k napětí a konfliktům, jež mohou zcela zastřít původní poslání
nemocnice jako takové – poskytovat léčbu a péči nemocným. Ekonomické zájmy, stále
silnější tlak na publikační činnost lékařů a na byrokratické úkony středního zdravotnického
14
personálu (v rámci monologického pojetí medicíny a provozu takové instituce) jsou jedny
důvodů přetížení personálu, což má neblahý dopad na zvládání komunikačních nároků
terapeutické spolupráce v klinické medicíně. Během své klinické praxe jsem ještě neslyšel
v ordinaci stížnosti pacientů na to, že publikace lékařů, které navštěvují, mají malý citační
ohlas. Ale slyšel jsem opakovaně příběhy o tom, že nemocný nebyl přiměřeně (pokud vůbec)
informován o všem důležitém ve vztahu k léčebným možnostem, o životosprávě, rehabilitaci,
nemluvě o absenci uklidnění, povzbuzení a empatickém přístupu.
Dialogické pojetí spolupráce v medicíně, nejen v psychoterapii, se jednoduše řečeno
nedá realizovat v atmosféře časové tísně, nedostatku personálu, přehnaném důrazu na
administrativu a „vědeckou“ činnosti. Časová tíseň, spojená s nedostatkem personálu, je
v medicíně zhoubnou kombinací, zvláště pro všudypřítomnou nejistotu a nevyzpytatelnost
živého organismu v nemoci, navíc v interakci s lékařskými intervencemi. Tato kombinace
přispívá k tomu, že interakce lékaře s pacientem je často vedena v monologickém duchu, kdy
převažuje biomedicínská perspektiva a pacient se stává objektem diagnosticko-léčebné
intervence a/nebo vědeckého zkoumání. Nejde o náhodu, kladou-li důraz na týmovou,
interdisciplinární spolupráci ti příznivci dialogických přístupů, kteří mají zkušenost
s doprovázením lidí se závažným duševním onemocněním a ve složité životní situaci
(Seikkula, Arnkill, 2006) nebo kolegové, kteří pracují s lidmi s tzv. psychosomatickými
potížemi (Chvála, Trapková, 2004; Chvála et al., 2012). V týmu se břemeno nejistoty a
emočních nároků, spojených s lékařskou a psychoterapeutickou profesí, snáší lépe. Na druhou
stranu, týmová spolupráce přímo vyžaduje schopnost dialogické komunikace nebo alespoň
ochotu k ní. V týmu již nejsme v bezpečí vlastního (monologického) pohledu na věc, ale žádá
se po nás, abychom „unesli“ přítomnost jiných úhlů pohledu, aniž bychom se vzdali svého
názoru a zkušenosti.
Napětí rozdílných pohledů a zkušeností se někteří snaží tlumit hledáním společného
jazyka nebo postojem „not-knowing approach“ (Goolishian, Anderson, 1992). Ale copak se
lze zcela oprostit od zkušeností, od poznatků, od „životem vtisknutého“ a vskutku
jedinečného postoje? Je snadné napsat, že v rámci týmové spolupráce je nutné usilovat o
vyvážený přístup ve smyslu zachování profesionální identity a integrity (příslušnost
k určitému směru a perspektivě) a zároveň otevřeného hledí k perspektivám jiným. Ale co
v klinické praxi, kdy je potřeba se rozhodovat v určitých limitujících podmínkách a
zúčastněné strany (např. kolegové na pracovišti nebo členové rodiny) mají diametrálně
odlišné úhly pohledu a trvají si na svém? Je možné se vždy vyhnout situaci, kdy se nedaří
15
dosáhnout oboustranně uspokojivého kompromisu a jedna či více stran se musí přizpůsobit,
ustoupit ze svých požadavků, potřeb a představ, kdy je jeden z pohledů na další postup
prosazen na úkor jiných? V této souvislosti je výstižný komentář autorů výzkumu
terapeutické aliance v rodinné terapii: není vždy možné, aby měli z rodinné terapie všichni
členové rodiny stejný prospěch (Friedlander, Escudero, Heatherington, 2006).
Vrátíme-li se ještě k institucionálním faktorům, jež znesnadňují dialog a dialogickou
spolupráci, pak musíme zmínit klinickou mentalitu a výrazně hierarchickou organizaci.
Klinickou mentalitou rozumíme afektivně-kognitivní nastavení lékaře, které se utváří
v průběhu studia medicíny a před-atestační přípravy a následně je posilováno a korigováno
v průběhu klinické praxe ve zdravotnické instituci. Typickou součástí klinické mentality je
snaha intervenovat, úsilí o změnu a zlepšení ve smyslu zmírnění projevů nemoci a
prodloužení života. To může představovat problém v těch případech, kdy změna ve smyslu
zlepšení není možná, nebo lze očekávat změnu minimální v porovnání s představou lékaře
nebo pacienta. Jde o situace, kdy není tolik zapotřebí léčba (cure), ale spíše péče (care),
například období stáří, nebo specifika paliativní medicíny. Snaha o změnu, motivovaná
naladěním lékaře v rámci tzv. klinické mentality, se může dostat do konfliktu s prožíváním
nemocného. Chod instituce, ovlivňující chování lékaře v této věci, může zcela kolidovat
s potřebami nemocných, jejich tempem a způsobem jejich adaptace na situaci nemoci, léčby a
souvisejících důsledků. Klinická mentalita vychází z monologického biomedicínského
diskurzu, v němž se obtížně prosazují jiné perspektivy (např. psychologické a sociální), ale
také perspektiva a prožitky nemocného. Problematickou může být jednostranná orientace na
patologii, deficit, dysfunkci, tedy na to, co není v pořádku (např. s jedincem či rodinou) Tento
rys klinické mentality mi nejen v počátcích mé profesní dráhy komplikoval působení v roli
rodinného terapeuta – lékaře. Jednostranné zaměření na to, o jaké formy vztahové
dysharmonie a dysfunkce v rodině jde, v tom tradičním diagnostickém duchu, podle mého
názoru, ztěžuje naplnění dialogického pojetí a spolupracujícího přístupu.
Výrazně hierarchická organizace ve zdravotnické (i akademické) instituci je neméně
záludná. Je-li atmosféra spolupráce na pracovišti nastavena tak, že hlas jedné odbornosti nebo
několika vybraných jedinců je nadřazen těm druhým, pak nelze o dialogu hovořit. Je-li část
personálu vedením protěžována, protože lidově řečeno „píská tu správnou notu“, pak
nemůžeme hovořit o spravedlivých a transparentních podmínkách, včetně rovnoprávných
možností rozvoje a participace pro všechny. Nejde o to devalvovat význam hierarchie, ani ji
radikálně v institucích rušit. Ale jde o její míru, a o to, aby i v rámci hierarchického
16
uspořádání mohl zaznít jakýkoli hlas, týkající se dění v dané instituci, a aby interpersonální
klima na pracovišti nebylo poznamenáno neférovými způsoby. Zkušenosti vlastní i
zprostředkované hovoří jasně. Pro rozvíjení dialogu je nezbytné, aby byli účastníci takového
počínání ochotni vystoupit z institucí posilované role (např. lékaře, experta, profesora apod.),
a dokázali se autenticky, otevřeně projevit beze strachu, že někdo jiný takového osobního
přístupu zneužije. V atmosféře hypertrofované rivality a soupeření o tituly, granty,
kongresovou turistiku a další „privilegia“, dnes spojené s původně „pomáhajícími“ profesemi,
je pochopitelně proměna v dialogickou formu spolupráce nesmírně náročným a někdy i těžko
představitelným procesem. Je s podivem, že zmíněné nešvary jsou ve zdravotnických a jiných
institucích běžné, navzdory tomu, že existují přesvědčivé důkazy o jejich negativním vlivu
nejen na spolupráci s klienty/pacienty, ale i na pohodu a zdraví personálu (Maslach, 2007).
Tím se dostáváme k rovině společenských faktorů, které jsou bezpochyby živnou půdou
neboli širším kontextem pro výše uvedené problematické jevy. Je-li celospolečenská
atmosféra na hony vzdálená dialogickým interakcím, těžko čekat v institucích něco jiného.
Společnost rozdělená na „my a oni“ je charakteristická tím, že názorový oponent je za každou
cenu onálepkován, dehonestován a tím „exkomunikován“ mimo společenský a odborný
diskurz a tím zcela zbaven vlivu na debatu a její výsledek. Tento způsob interakce, kdy jeden
monolog válcuje druhý, aby tomu po nějaké době bylo zcela naopak a širší společenský
konsensus vzal přitom za své, vede po čase k úpadku, deziluzi a rezignaci na jakoukoli
systematickou angažovanost, nepočítáme-li občasné extrémní a extremistické jevy. Tento
trend, bohužel typický pro českou společnost posledních let, se negativně projevuje
nejvýrazněji v těch oblastech, v nichž je potřebná zejména kontinuita, dlouhodobější vize a
oproštění od ideologického (nikoli ideového) matení smyslů. Jde o oblasti jako vzdělávání,
zdravotnictví, sociální politika, a samozřejmě spolupráce v tématech, jež přesahují hranice
národních států. Namítne-li někdo, že podobné úvahy nepatří do textu věnovanému
sociálnímu konstrukcionismu a dialogickému pojetí v psychoterapii a rodinné terapii, pak
musíme připomenout význam širšího kontextu, který právě tyto myšlenkové proudy
zohledňují. Dialogičnost jako fenomén je v naprostém protikladu k různým utlačujícím
formám společenského zřízení, které jsou obvykle označovány jako totalitní a které v žádném
případě nejsou odložené na smetišti dějin ani v dobách, kdy je slovo demokracie skloňováno
ve všech pádech.
17
Snahy o rovnocenný dialog nejsou vítány všemi a všude ani dnes. Jak píše již citovaná
Marková (2007), „Všudypřítomnost dialogičnosti v běžném jazyce a myšlení se ukázala velkou
mrzutostí pro mnohé, kteří se jí snažili v zájmu objektivity, vědy, ideologie či morálky
vymýtit… Již velmi dlouhou dobu je snaha očistit jazyk od jeho předpojatosti, nejasností,
dvojznačnosti a polysémických rysů poměrně signifikantní pro vědeckou, ideologickou,
profesionální (a byrokratickou) komunikaci.“ (Marková, 2007, s. 134). Příklady pro tyto
snahy najdeme snadno jak v medicínské, tak psychoterapeutické komunitě. V medicíně je to
aktuálně dominující geneticko-biologický trend ve spojení se snahou o prosazení unifikované
metodologie výzkumu v rámci tzv. evidence-based medicine. Jednostrannost tohoto trendu je
dlouhodobě kritizována a zároveň existují systematické snahy a rozšíření zorného pole lékařů
ve prospěch tzv. bio-psycho-sociálního pojetí a psychosomatické medicíny. I v psychiatrii
nalezneme tendence k prosazení uvažování, praxe a výzkumu v rámci jediné, vše vysvětlující
perspektivě a metodologii (tzv. empirically supported treatments; outcome research apod.).
Zde, stejně jako v psychoterapeutické komunitě, jsou zejména v zahraničí slyšet hlasy těch,
kteří upozorňují na úskalí jednostranného, monologického pojetí, včetně výchozích
naturalistických předpokladů (Read, Dillon, 2013; Slife, 2004) a těch, kdo prosazují pluralitní
pojetí (Cooper, McLeod, 2011). I u nás čas od času proběhne diskuse na toto téma, v níž se
objevují radikální úhly pohledu (Barbarič, 2011) a různé reakce na ně (Holub, 2011;
Skorunka, 2011b; Vybíral, 2011).
Závěr
Co přinese zítřek pro psychoterapeuty a rodinné terapeuty? Budou v nadcházejících
letech teorie sociálního konstrukcionismu a dialogické pojetí ovlivňovat teoretický vývoj,
praxi a výzkum v psychoterapii? Věštění z křišťálové koule je nevděčná disciplína, přesto si
dovolme nastínit několik možných variant a jejich variant. Sociální konstrukcionismus zřejmě
i nadále bude představovat formu cenné meta-pozice, z níž nahlížíme vývoj nejen
psychoterapeutického poznání. Vědomí jazykových a socio-kulturních souvislostí s sebou
nese menší riziko dominance jedné perspektivy a monologických forem práce s lidmi v tzv.
pomáhajících profesích. S tím roste šance na pluralitní pojetí psychoterapeutického výzkumu,
teorie a praxe, aniž by to znamenalo nižší status psychoterapie v porovnání s disciplínami
přírodních věd. I z této oblasti navíc přicházejí v poslední době důležité poznatky, které
mnohé z psychoterapeutických předpokladů potvrzují a status psychoterapie mohou posílit. Je
samozřejmě otázkou, zdali nebude spíše pokračovat již tak silný trend biologizace a
18
medicinizace lidského života, k němuž technologický vývoj stále více svádí. Nedávným
příkladem takového pokušení je projekt kompletního zmapování činnosti lidského mozku
(BRAIN Initiative), ambicemi tvůrců podobný projektu mapování lidského genomu a s ním
souvisejících etických dilemat.
Bez ohledu na více či méně přesné předpovědi je jasné jedno. Teorie sociálního
konstrukcionismu a dialogické přístupy proměnily naše chápání psychoterapeutického
procesu jak v individuálních přístupech, tak v rodinné terapii. Přestože pro někoho mohou být
principy dialogického pojetí a sociálně konstrukcionistické myšlení příliš teoretizující a
obtížně aplikovatelné v praxi, vliv těchto myšlenkových „proudů“ je patrný v dobře
zavedených a inspirativních formách terapeutické praxe i sociální práce, např. ve využití
reflektujícího týmu (Friedman, 1996), v přístupu otevřeného dialogu (Seikkula, Arnkill, 2006)
a interdisciplinárních formách využití rodinné terapie v medicíně (Marlowe et al., 2012).
V polemických diskusích o přínosu i problematických aspektech těchto přístupů a
myšlenkových směrů by se nemělo ztratit vědomí základní esence psychoterapeutické
spolupráce, která je například v dialogickém pojetí, podle mého názoru, zřetelně vyjádřená.
Touto esencí je lidské setkání, sdílení životního příběhu, včetně různých forem trápení a
utrpení s těmi, kdo nejsou k osudu druhých lhostejní. Psychoterapii v tomto pohledu můžeme
považovat za kulturně ukotvenou formu sociální opory, která v tom lepším případě umožňuje
člověku různé formy utrpení sdílet, mírnit, a v některých případech i přijmout. Lze namítnout,
že k pochopení, jakož i k ocenění těchto základních aspektů psychoterapeutické spolupráce
nám nestačí teoretické koncepty, ani důmyslné výzkumné projekty. Pak bude lépe dát slovo
někomu z umělecké scény, neboť psychoterapie je, jak známo, uměním i vědou zároveň.
Nechme na závěr promluvit Kurta Vonneguta, amerického spisovatele s německými kořeny, a
doufejme, že krátký úryvek z jeho pozdní tvorby bude srozumitelným nastíněním možné
podstaty psychoterapie a dialogického pojetí. „Až přijdete do mých let, pokud někdy přijdete
do mých let, přistihnete se, jak se ptáte svých vlastních dětí, které jsou už sami ve středním
věku: O co vlastně v životě jde? Položil jsem svou velkou otázku o životě svému synovi,
pediatrovi. Dr. Vonnegut řekl svému vetchému otci toto: Tati, jsme tu, abychom si navzájem
pomohli tohleto přečkat, ať už je to, co je to.“ (Vonnegut, 2007, s. 74).
19
Literatura:
1. Anderson, H. (1996). Conversation, Language and Possibilities; A Postmodern Approach
to Therapy. New York: Basic Books.
2. Andersen, T. (1992). Reflections on reflecting with families. In S. McNamee, K. J.
Gergen (Eds.) Therapy as Social Construction. (s. 54-68). London: Sage.
3. Anderson, H., Goolishian, H. (1992). The client is the expert: A „not-knowing“ approach
to therapy. In S. McNamee, K. J. Gergen (Eds.) Therapy as Social Construction. (s. 25-
39). London: Sage.
4. Asen, E.(2004). Collaborating in promiscuous swamp; the systemic practitioner as a
context chameleon? Journal of Family Therapy, 26(3), 280-285.
5. Bachtin, M. (1981). The dialogic imagination: Four essays by M.M.Bachtin. Austin:
University of Texas Press.
6. Barbarič, J. (2011). Selektivní kritika knihy Současná psychoterapie aneb kritika
kvantitativního výzkumu na konkrétních příkladech. Psychosom, 3(4), 192-216.
7. Baerger, D.R., McAdams, D.P. (1999). Life story coherence and its relation to
psychological well- being. Narrative Inquiry, 9 (1), 69-96.
8. Cooper, M. McLeod, J. (2011). Pluralistic Counselling and Psychotherapy. London:
Sage.
9. Crittenden, P. (2008). Raising Parents; Attachment, Parenting and Child Safety.
Culompton: Wilan.
10. Crittenden, P., Landini, A. (2011). Assessment of Adult Attachment; A Dynamic
Maturational Model to Discourse Analysis. New York: Norton.
11. Dallos, R. (2006). Attachment Narrative Therapy; Integrating Systemic, Narrative, and
Attachment Approaches. Maidenshead: Open University Press.
12. Dallos, R., Vetere, A. (2009). Systemic Therapy and Attachment Narratives. Hove:
Routledge.
13. DSM-V (2013). http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx; vyhledáno 7.9.2013.
14. Fonagy, P. Steeele, H., Steele, M., Morgan, G.S., Higgitt, A.C. (1991). The capacity for
understanding mental states; The reflective self in parent and child and its significance for
security of attachment. Infant Mental Health Journal, 12(3), 201-218.
15. Foster, J. L. (2007). Journeys through mental illness; Clients experiences and
understandings of mental distress. Basingstoke: Palgrave.
16. Frances, A. (2013). Use DSM-V cautiously, if at all. Medscape News Psychiatry,
http://www.medscape.com/viewarticle/804378; vyhledáno 20.8.2013.
17. Friedlander, M., Escudero, V., Heatherington, L. (2006). Therapeutic Alliances in Couple
and Family Therapy. Washington: APA.
18. Friedman, S. (Ed.) (1995). The Reflecting Team in Action. New York: The Guilford Press.
19. Gergen, J.K. (1999). An Invitation to Social Construction. London: Sage.
20. Heron, J. (1996). Co-operative Inquiry; Research into the Human Condition. London:
Sage.
21. Haslam, N., Ernst, D. (2002). Essentialist beliefs about mental disorders. Journal of Social
and Clinical Psychology. 21, s. 682-711.
20
22. Hoffman, L. (1992). A reflexive stance for family therapy. In S. McNamee, K. J. Gergen
(Eds.) Therapy as Social Construction (s.7-24). London: Sage.
23. Holub, D. (2011). Reakce na J.B. Psychosom, 3(3-4), 219-221.
24. Chvála, V., Trapková, L. (2004). Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha:
Portál.
25. Chvála, V., Trapková, L., Skorunka, D. (2012). Social Uterus; A Developmental Concept
for Family Therapy in Psychosomatic Disorders. Contemporary Family Therapy 34, 293–
312.
26. Illich, I. (2012). Limity medicíny; Nemesis medicíny-zaprodané zdraví. Brno: Emitos.
27. Komárek, S. (2005). Spasení těla; Moc, nemoc a psychosomatika: Praha: Mladá Fronta.
28. Lakoff, G., Johnson, M. (2002). Metafory, kterými žijeme. Brno: Host.
29. Marková, I. (2007). Dialogičnost a sociální reprezentace; Dynamika mysli. Praha:
Academia.
30. Liessman, K.P. (2008). Teorie nevzdělanosti; omyly společnosti vědění. Praha: Academia.
31. Malhi, G. (2013). DSM-V; Ordering disorder? Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 47(1), 7-9.
32. Marlowe, D., Hodgson, J., Lamson, A., White, M., Irons, T. (2012). Medical Family
Therapy in a Primary Care Setting: A Framework for Integration. Contemporary Family
Therapy 34, 244–258.
33. Maslach, Ch. (2007). Burnout in Health Professionals. In S. Ayers et al. (Eds.) Cambridge
Handbook of Psychology, Health, and Medicine, 2nd Edition. (s. 427-430) Cambridge:
Cambridge University Press.
34. McNamee, S., Gergen, J.K. (eds.) (1999). The Relational Responsibility. London: Sage.
35. Moncrieff, J. (2003). Is Psychiatry for Sale? An Examination of the Influence of the
Pharmaceutical Industry an Academic and Practical Psychiatry. London: Institute of
Psychiatry Maudsley.
36. Moncrieff, J. (2009). The Myth of Chemical Cure; A Critique of Psychiatric Drug
Treatment. London: Palgrave Macmillan.
37. Moncrieff, J., Rapley, M., Dillon, J. (2011). De-medicalizing Misery; Psychiatry,
Psychology, and Human Condition. London: Palgrave Macmillan.
38. Moynihan, R. Heath, I., Henry, D. (2002). Selling sickness: the pharmaceutical industry
and disease mongering. British Medical Journal 324, 886–91.
39. Read, J., Dillon, J. (Eds.) (2013). Models of Madness. Hove: Routledge.
40. Rober, P. (2005). Family therapy as a dialogue of living persons; a perspective inspired by
Bachtin, Voloshinov, and Shotter. Journal of Marital and Family Therapy, 31(4), 385-
397.
41. Seikkula, J., Arnkill, E.T. (2006). Dialogical Meetings in Social Networks. London:
Karnac.
42. Siegel, D. (2011). The Developing Mind. New York: The Guilford Press.
43. Skorunka, D. (2007). Ze světa praxe do světa výzkumu (a zpět). Psychoterapie, 1 (1).
44. Skorunka, D. (2009). Sociální konstrukcionismus a psychoterapie, Psychoterapie, 3(3-4).
45. Skorunka, D. (2010a). Rodinná terapie. In Z.Vybíral, J. Roubal, (Eds.), Současná
psychoterapie (s. 235-269). Praha: Portál.
46. Skorunka, D. (2010b). Narativita a psychoterapie, In Z.Vybíral, J. Roubal, (Eds.),
Současná psychoterapie (s.561-583). Praha: Portál.
47. Skorunka, D. (2011a). Duševní nemoc; subjektivní perspektivy a faktory, které je formují.
In J. Mareš, E. Vachková (Eds.), Pacientovo pojetí nemoci III. (s.53-74). Brno: MSD.
48. Skorunka, D. (2011b). Selektivní komentář k selektivní kritice Juraje Barbariče.
Psychosom 3(4). 217-220.
21
49. Skorunka, D. (2012). Narativní perspektiva v medicíně. Praktický lékař, 92 (7), 383-389.
50. Strakowski, , S.M., Frances, A.J. (2013). What is Wrong with DSM-V? Medscape
Psychiatry, dostupné na http://www.medscape.com/viewarticle/763886; vyhledáno
20.7.2013
51. Van Deurzen, E. (2001). Existential Counselling and Psychotherapy in Practice. London:
Sage.
52. Vonnegut, K. (2006). Muž bez vlasti. Praha: Jota.
53. Vybíral, Z. (2011). Reakce na text J. Barbariče. Psychosom 3(4), 222-224.
54. White, M., Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. New York: Norton.
Text byl publikován v časopise Psychoterapie 7(3-4), 2013, ISSN 1802-3938. Jde o
upravenou a rozšířenou verzi přednášky, která zazněla na IV. Mezinárodním
psychoterapeutickém sympoziu v Brně v květnu 2013.