Současná rodinná terapie a systemická praxe David Skorunka skor@lfhk.cuni.cz Co je v plánu? • Praxe o Proč rodinná terapie? o Specifika rodinné terapie o Terapeutický proces o Terapeut • Teorie o Co je to rodinná/systemická terapie o Systemická perspektiva - základní předpoklady o Diferenciace modelů rodinné terapie o Integrativní tendence, výzkum K čemu rodinná terapie? • Význam vztahů pro člověka o Etiopatogeneze - co se děje v blízkých vztazích (citové vazby -attachments) o Kvalita vztahů v rodině, vývojové aspekty a zdraví • Jedinečnost práce se členy rodiny najednou o Terapeutický proces - sociální konstrukce reality, porozumění, vyjednávání, sladění svých představ a potřeb... • Účinnost terapie, komplexnější změna, trvání změny? Postoj rodiny před návštěvou rodinného terapeuta • Zdráhající se zákazník: „Přišli j sme jen proto, že nás sem poslali." • Očekávání akce: „Mysleli jsme si, že byste s tím mohli něco udělat" • Hledání názoru: „Chceme slyšet váš názor na to, coje špatně" • Hledání rady: Chceme, abyste nám řekl, co máme dělat" • Hledání teorie: „Chtěli bychom rozumět tomu, proč..." • Zájem o terapii: „Mysleli jsme si, že kdybychom si o tom promluvili, možná bychom s tím pak mohli něco udělat." (optimální a nejméně častá varianta) • Potřeba „zpovědi": „Potřebujeme to někomu říct." Postoj rodiny a terapeutovo „naladění" Zdráhající se rodina Očekávání akce Hledání rady Hledání názoru Hledání teorie • Zájem o terapii Pozorně vyslechnout, klid, základy spojenectví, motivace k pokračování, tempo. Vyjasňování možností, formování realistických očekávání. Nepodlehnout; motivace k rozhovoru, dalšímu setkání, vyjasnění toho, co se děje, o co jde. Domluva o formě spolupráce, diskuse o cílech. Rodina jako potenciální partner ke spolupráci • Různé varianty o „Identifikovaný pacient" je doprovázen dalším členem rodiny (rodič, manžel(ka), partner(ka), syn/dcera, vnuk) již při první návštěvě. (Užitečné využít, pokud to jde) o V průběhu spolupráce projeví jiný člen rodiny zájem o konzultaci či společnou návštěvu s „identifikovaným pacientem". (Užitečné využít, pokud to jde) o V průběhu spolupráce se těžiště problému/zdroj napětí/ významný faktor udržování potíží jeví v rodině, (návrh ke společnému sezení) o Spolupráci s rodinou doporučí jiná strana (sociální pracovník, lékař, škola, jiná instituce). Moje doporučení k párové/rodinné terapii • KDY resp. U KOHO? o Během prvního rozhovoru vyjdou najevo důležité vztahové okolnosti současné či historické, které přesahují úzký psychiatrický koncept duševní nemoci a farmakologické léčby. Tyto okolnosti se mi jeví natolik významné, že mi přijde nedostatečná péče pouze farmakologická a ve 2omin kontrolní návštěvy v intervalu 6-8 týdnů. Vzhledem k okolnostem se mi jeví vhodná systematická individuální psychoterapie v přístupu, v němž si nepřijdu kompetentní. Pacient sám si tyto okolnosti uvědomuje, dále si uvědomuje jejich spjatost s potížemi, pro které vyhledal psychiatra, chce jim věnovat pozornost, zajímá se o možnost psychoterapie (optimální a nejméně častá varianta). Moje doporučení k individuální či rodinné terapii KDY resp. U KOHO? o Takové okolnosti se vyjeví během dalších setkání. o Psychofarmaka působí pouze částečně - znovu explorace, o Odezva na zvolená farmaka je minimální nebo žádná -znovu explorace. JAK? o Důraz na: * Dostatek času, kratší interval, možnost hovořit o tom, o čem člověk potřebuje, specifičnost přístupu. * Kompetenci doporučovaných terapeutů. ' Spolupráci a koordinaci s doporučovanými terapeuty. Význam prvního setkání s rodinou • V čem spočívá hlavní úkol terapeuta na prvním setkání??? • Tři klíčové roviny prvního setkání: Explorační (Exploration) Budování spojenectví (Building alliance) Intervenční (Affecting family) • Citlivé zacházení s informacemi získanými před prvním setkání „Terapeut nezastírá informace, které dostal, a je otevřený v diskusi ohledně kontaktů a komunikaci, které se odehrály před setkáním s rodinou..." (Rivett, Street, 2009, s.68) Pozn. Občas to má ráz zapeklitého etického dilematu. Teorie změny Co je podstatou změny, jak se změna děje? • Narativní posun problém není výlučně individuální, ale vztahové povahy. Podpora propojení individuální zkušenosti a vztahových procesů. • Podpora emocionálního „bezpečí" jako nezbytného předpokladu k tomu, aby členové rodiny byl schopni jiného uvažování, reflexe a zkoušení nových způsobů chování. • Posun v tom, jak členové rodiny myslí, cítí a chovají se ve vztazích k sobě navzájem. Je potřeba usilovat o komplexní posun v kognitivní a emoční rovině a to v rámci vztahů mezi členy rodiny. • Podpora otevřené komunikace v rodině či jiných významných vztazích, zejména komunikaci o pocitech, prožitcích, myšlenkách, jednání, úmyslech apod. • Podpora nových způsobů zvládání různých pocitů, ohrožení, úzkosti náročných situací a distresu obecně. Upraveno a zkráceno dle Dallos, Vetere, 2009, s.14-16 Terapeutické postoje a pozice Expertní, direktivní Spolupracující Kognitivně zaměřený Experienciálně zaměřený <-> Dialogický Cílený, strukturovaný <-> Orientovaný na problém Orientovaný na řešení Collaborative integrative ethical model (Rivett, Street, 2009, s.57-58) Terapeut respektuje perspektivy členů rodiny, snaží se s nimi pracovat v otevřeném, autentickém vztahu, respektuje rozdílnost, nikdy se nevyptává na věci, o kterých rodina nechce hovořit, je zodpovědný za bezpečí v průběhu terapie, vyhýbá se obviňujícím formulacím, má povědomí o současné úrovni poznání a výzkumu a snaží se tyto poznatky aplikovat v praxi... o Pozn. Praktikovat RT v tomto etickém modelu není legrace... A ještě trochu systemiky • Respektování pacientovi diagnózy o Dotazování na dg. formou externalizujícího rozhovoru • Partner/člen rodiny zpočátku „pouze" jako osoba poskytující informace • Posun od informující osoby ke spolupracujícímu členu rodiny • Diskuse o problémech/neshodách atp. místo diskusi o projevech nemoci • Vztahová témata: gender stereotypy ?/regulace blízkosti/odstupu; formy usmiřování po konfliktu aj. • Propojení minulých vzorců/zkušeností se současností a výhledem do budoucna Zvláštnosti rodinné terapie „Lidé v individuálni terapii také hovoří o svých manželkách, partnerech, sourozencích nebo rodičích, kteří se od nich často tak liší, ale jejich vyprávění jsou pouhým popisem. Je to něco zcela jiného, když jste v přímém kontaktu s jejich manželkami, partnery, sourozenci a rodiči během rodinné terapie." Ugazio, 2013, s. 21 Terapeutická aliance • Terapeutická aliance kvalita a síla spolupracujícího vztahu mezi klientem a terapeutem. Nej důležitější faktor ovlivňující výsledek terapie. Horwath, Bedi, 2002 • Čeho si nejvíce lidé cení v terapii: Když jim terapeut naslouchá, Když je povzbuzuje a ujišťuje. Mají příležitost hovořit o tom, co je trápí. Bohart, Tallman, 1999 • „Positivní výsledek terapie je významně ovlivněn tím, vnímají-li klienti terapeuta jako osobu angažovanou, spolupracující, empatickou, vřelou a povzbuzující a nikoli jako osobu direktivní, udržující si odstup." Orlinski, Ronnestad, 2005 Terapeutická alliance v rodinné terapii Odlišnosti od individuálni terapie Komplexnější než dyadický vztah (vztahování se ke vztahu) Různá míra motivace u jednotlivých členů rodiny Různé potřeby a očekávání u jednotlivých členů rodiny Různé tzv. attachmentpatterns v různých dyádách Rodinná tajemství Rozdíly v moci mezi členy rodiny Různé fáze životního cyklu (vývoj) Pozn. různé role, jeden člen rodiny může být zároveň otcem, synem, manželem Nelze vyloučit vznik tzv. vztahových trojúhelníků Gender + pohlaví terapeuta zde hraje roli. Všichni nemohou mít z terapie vždy stejný užitek V některých případech mohou. Upraveno dle Friedlander, 2008; doplněno DS nedávno Dimenze terapeutické aliance v RT Postoj/motivace k terapeutické spolupráci Angažovanost Lv terapeutickém procesu. Emoční vztah s terapeutem Kognitivně-behaviorální „zapojení se" klientů do terapie Afektivní „zapojení se" klientů do terapie Sdílený pocit W Bezpečí sounáležitosti v rodině ^Ly terapeutickém systémi Vztahy klientů k (v rámci) rodinného systému Prožitky terapeuta • „Zažívám negativních emocí je nevyhnutelnou součástí komplikovaného a nepředvídatelného procesu terapie a neměli bychom to považovat projev toho, že terapeut je nezkušený nebo že dělá svou práci špatně." Rober, 2010, s. 2. • Časté pocit nejistoty a pochybnosti o vlastních schopnostech a dostatečné kompetenci. • Častá otázka terapeuta na začátku terapie: Jak prežijú (emočně) toto sezení? wiison, 2007 Prožitky terapeuta a následky • Strach, vztek, rozhořčení, pocit bezmoci, rozpaky, stud... • Vliv emočních prožitků na terapeuta a proces terapie vč. terapeutické aliance o Vedou k pochybnostem terapeuta o svých dovednostech a profesionalitě o Mohou vést k narušení terapeutické aliance {alliance ruptures) o Mohou vést k bezvýchodné situaci (impasse), která negativně naruší terapeutický proces. o Riziko syndromu vyhoření, ztráty motivace apod. Skorunka, 2015; Rober, 2010,1999; Flaskas, 2005; Safran et al., 2002 Terapeutův vnitřní dialog Široké spektrum myšlenek, pocitů, nápadů, hypotéz aj. Terapeut jako lidská bytost vztahující se k členům rodiny a nikoli expert zaměřený na zpracování informací a testování hypotéz. Snaha ovlivnit terapeutický proces, ale zároveň vyvíjení úsilí pracovat v souladu s očekáváním rodiny, jejími preferencemi a zranitelností. Neustálé monitorování a posuzování reakcí členů rodiny, (metafora tam a zpět) Rober, et al., 2008, 2010; doplněno DS nedávno Terapeutický proces a terapeutovy vnitřní konverzace Moje poznámky k modelu Robera et al. (2008) • Formy terapeutových vnitřních konverzací kategorizované v modelu Nejsou tak striktně oddělené resp. mohou probíhat paralelně. Do určité míry probíhají nevědomě, automaticky. Nevíme přesně do jaké míry, ale odhaduji, že čím zkušenější terapeut v tím větší míře vědomé; na druhou stranu u méně zkušeného terapeuta to tak může být také, přestože si méně zkušený terapeut může myslet opak... Vše probíhá v rámci sekund, ne-li rychleji. Resumé: proto by byla vhodná jako standardní metoda práce s videem, ko-terapie, využívání reflektujícího týmu, ale to má též nevýhody/nároky. Výrazné nároky na jazykové dovednosti, čas a peníze Nutnost „bezpečné" atmosféry v týmu. Na co rodinnýlerapeut myslí? Spekulace Výzkum Jaký je obsah terapeutových „vnitřních konverzací" v průběhu terap. sezení? 12 rodinných terapeutů, zkušených, průměrný věk 45, stejný klient: role-played Každé sezení 30-40 min; vše videozáznam; to pak přepsáno; dále tape-assisted recall, analýza přepisů a komentářů s GTA. 282 kategorií ve 4 doménách Rober et al., 2008 Terapeutický proces a terapeutovy vnitřní konverzace 52 P. Rober et al. Attending to client process (1) Focusing on the therapist's own experience (3) | Processing the client's story (2) j Attending to client process (1) "] Managing therapeutic process(4) Focusing on the therapist's own experience (3) Processing the client's story (2) time Figure 1. The general model of therapists' inner conversation. Terapeuticky proces a terapeutovy vnkřní konverzace • Pozornost věnovaná „procesu" rodiny/klienta. Zjišťování, co klient/rodina potřebuje, o čem chtějí hovořit apod. • „Zpracování" příběhu, který klient/rodina vypráví. Posuzování vážnosti situace Hypotetizování o partnerském vztahu. • Pozornost věnovaná vlastnímu prožívání. *** Uvědomování si vlastních prožitků Sdílení vlastní zkušenosti. • Ovlivňování a „zvládání" terapeutického procesu. Reflektování cílů spolupráce. Využití konkrétní „intervence". Nároky kladené na rodinného terapeuta • Dovednosti nezbytné pro praxi rodinné terapie O Percepční/observační (co se děje během sezení?) O Koncepční/teoretické (znalosti týkající se rodiny, vývoje, teoretické modely týkající tzv. etiopatogeneze neboli vzniku problémů; znalosti týkající se způsobů práce a procesu rodinné terapie) • Experienciální (co se děje se mnou, práce s vlastními emocemi a s emocemi rodiny v průběhu terapeutického procesu) o Exekutivní (základní psychoterapeutické dovednosti, budování terapeutické aliance, výběr a načasování intervence/techniky) ■i n *i vív itiWi i ku rr Konec první části aneb hypotetizování může vést k zajímavým závěrům Počátky • The Bateson Research Project (1953-1962) G.Bateson, D.Jackson, J.Haley, W.Fry, P.Watzlawick • Mental Research Institute D.Jackson, V.Satir, J.Riskin, P.Watzlawick, J.Haley, J.Weakland á terapie a psychiatrie Jak šel čas... Bateson Haley Jackson Riskin Satirová Bowen Laing Lidz Minuchin Skynner Stierlin Lefr*"^ Andersen Minuchin Alanen B-Nagy Altonen Sluzki Seikkula Milánská Wynne škola Asen Alexander Crittenden Cooklin Fonagy Eisler S chore Stratton Siegel R. Crane 1970' 1940' 1950' 1960' 1980' 1990' 2000' 2013 Citová vazba Odloučení Ztráta Výzkum Duševní nemoc a komunikace v rodině Psychiatr, pracoviště včetně RT Různé model RT Koncept EE Biologizace Farmaka Pokles zájmu o RT Výzkum RT Adaptace Manuály RT Náklady Neurovědy Neurovědy Krize Čekání na změnu a transformaci péče Systemická perspektiva Intrapsychické (vnitřní stavy individua) Interpersonální • „Individuální potíže (poruchy) dítěte, dospívajícího i dospělého jedince (kteréhokoli člena rodiny) úzce souvisejí se skupinovou dynamikou celé rodiny, ba dokonce že individuální symptomatika je ve své podstatě výrazem narušených interpersonálních vztahů. V perspektivě rodinného terapeuta chorobné příznaky jednotlivých členů rodiny nevznikají výlučně na individuálním podkladě, ale objevují se, berou na sebe svou specifickou podobu, udržují se a v příznivém případě i mizí v rámci specifických sociálních vztahů a interakcí v rodině (Špitz, Langmeier, Balcar, 2003). Systemická perspektiva Interpersonální procesy Širší systémy • "Systemická terapie je jakoukoli formou psychoterapie, která nahlíží chování a psychické projevy v kontextu sociálních systémů. Systemická terapie soustředí pozornost na interpersonální interakce, vzájemná očekávání, sociální konstrukci reality a rekurzivní povahu kauzality mezi symptomy a interakcemi. Osoby významné pro klienta/pacienta jsou přímo nebo virtuálně zapojeny do terapie prostřednictvím systemicky zaměřených otázek." (von Sydow, 2010). Systémový koncept jinak Základní systemické předpoklady • Komunikačně-behaviorální vzorce Konfliktní vztahová témata Dyadické a triadické interakce Emoční klima; vyjadřování emocí Kvalita a formy citových vazeb Komunikace o komunikaci Významy přisuzované chování Kulturně ukotvené systémy přesvědčení Konstrukce poznání a vlivní diskurzy Vývoj a sebepojetí jedince Vznik a udržování problému Vznik a udržování potíží Chronifikace potíží, relaps Zhoršení kvality života Hlavní školy rodinné terapie MRI přístup Strategická terapie Strukturální terapie Experienciální přístupy Psychodynamické RT Transgenerační model M. Bowena Systemický milánský model Terapie orientované na řešení Psychoedukační pojetí Narativně zaměřená RT Terapie inspirované sociálním konstrukcionismem a dialogické přístupy Multiple Family Therapy Multimodal Family Therapy Functional Family Therapy Attachment-based Family/Couple Therapy Emotionally-Focused Family Therapy Emotion- Focused Couples Therapy TRI-PILIROVY MODEL ŠKOLY A PŘÍSTUPY RODINNÉ TERAPIE ŠKOLY A PRÍSTUPY RODINNE TERAPIE TŘI HLAVNÍ ORGANIZUJÍCÍ PRINCIPY Vzorce chování, jež přispívají k udržování problému Předpokladu, že opakující se vzorce v rodinné komunikaci udržují problémové chování. Terapeutická práce je zaměřená na narušení těchto vzorců interakce a jejich nahrazení zdravějšími způsoby komunikace. Např. strategická terapie, strukturální terapie, kognitivně-behaviorální RT. • Problematické, či omezující systémy přesvědčení a příběhy Předpoklad, že zásadní jsou tzv. systémy přesvědčení, rodinné příběhy, nej různější diskurzy, ze kterých vycházejí opakované interakční vzorce, jež udržují stávající problém. Cílem terapie je podpořit vytvoření nových systémů přesvědčení, příběhů a vyprávění, které umožní nahradit problém-udržující interakce jinými Např. Milánská škola, přístup deShazera a Bergové, narativní přístup aj. • Historické, kontextuální a konštituční predisponující faktory Důraz na historické/ kontextuální/ konstitučních faktory, které predisponovaly rodinné členy k tomu, aby přijaly určité systémy přesvědčení rozvinuly problematické vzorce. Např. model V.Satirové, transgenerační přístupy, psychoedukační přístupy aj. Upraveno dle Carr, 2006 Tří-pilířový model a příklade praxe Chování Interakce PROBLEM Nutná přítomnost matky Doprovázení do školy Čekání před třídou Konflikty s personálem Vyhýbání se škole Přesvědčení Příběh(y) Kontext Okolnosti Školní fobie vazba na matku Syn je nemocný, trpí úzkostí. Můžu ho učit doma, o nic nepřijde. Chodit do školy není nutné. 1. Atmosféra v rodině v minulosti: strach, nejistota, pocit ohrožení. 2. Aktuální situace: vynucené odloučení otce a jeho chování. 3. Partnerské dilema matky. Paradoxy současné rodinné terapie Modernistické koncepty Psychoterapeutický výzkum Nové poznatky v oblasti teorie citové vazby (attachment theory) Vývojová psychologie, neuro vědy (Crittenden, 2005; Siegel, 2001, 2006, 2012) Integrativní přístupy Psycho-edukační formy RT Postmoderní vlivy Sociální konstrukcionismus, narativní vlivy, sociální teorie Narativní terapie (White, Epston, 1990; White, 2007) Reflektující tým (Andersen, 1996) Dialogické přístupy (Seikkula, Arnkill, 2006) a tzv. collaborativ approaches (Anderson, Gehart, 2006) Modely jako inspirace pro hypotézy ■ Hypotéza (case formulation) o vzniku problému/potíží je v podstatě mini-teorií, s jejíž pomocí si vysvětlujeme, proč problém či potíže vznikly a proč dále trvají...Schopnost formulovat hypotézu je nedocenitelná. Je propojením teoretických znalostí a povědomí o výzkumu s klinickou praxí.... Je-li terapeutické spojenectví motorem, který pohání terapeutický proces, pak formulace hypotéz je mapou, která nám radí, jakým směrem se vydat. Carr, 2005, str.271 Věrnost modelu a každodenní realita • Omezenost jednotlivých přístupů/modelů Jakoby každý model popisoval situaci jen z jednoho úhlu, v jedné dimenzi, jednou optikou. • Realita v praxi - komplexní situace, variabilita potíží a projevů distresu, sociokulturní změny a rozdíly Je vzácností, když k situaci a příběhu rodiny sedí zcela bez výhrady jeden jediný model. • Výzkum {putcome research) - obecné faktory a terapeutický vztah/aliance jako hlavní proměnné ovlivňující změnu/účinek v psychoterapii a rodinné terapii. Specifické faktory jsou také důležité, ale musí být adekvátně ukotvené v tom obecném kontextu. Věrnost modelu a každodenní realita Důsledky • Eklektické pojetí psychoterapie a rodinné terapie • Různé formy integrace Snahy o vytvoření širokého, zastřešujícího teoretického rámce, který bude průvodcem pro výběr konceptů a intervencí z různých, méně komplexních, teorií pro klinickou praxi...umožní terapeutovi větší flexibilitu při práci s tzv. komplexními/těžkými „případy". • Integrace v RT: o Integrace „uvnitř" - mezi modely RT o Integrace „odjinud" - zahrnující myšlenky, koncepty apod. z ostatních psychoterapeutických modalit např. psychoanalýzy, dynamických směrů, gestaltu, KBT, aj. Různá pojetí integrace Integrace v rodinné terapii je založena na respektu k rozmanitosti výkladů a na přijetí složitého propojení biologických, psychologických a sociálních faktorů, přičemž žádná škola či model nemá monopol na klinickou efektivitu (Nichols, Schwartz, 2004, s.348) Integrace jako etický postoj - schopnost systemicky pracovat v rámci různých a napříč různými terapeutickými j aZyky (Larner, 2009, s.222) ■ Klíčová slova: flexibilita, zdravá skepse, pluralistický přístup, dialogické pojetí a usilování o co nejméně asymetrickou spolupráci. Upraveno podle Breunlin, Schwartz, MacKune-Karrer, 1997; Carr, 2006 Integrace odjinud Oživení zájmu o psychoanalytičke myšlenky Význam nevědomých procesu Potřeby, emoce, zkušenosti, události Proces utváření blízkých vztahů mezi členy rodiny včetně různých forem citové vazby a komunikačních vzorců. Emočně významné/„nabité" vztahové zkušenosti Internalizované „vzorce" interakcí a formy vztahování se k sobě a světu Význam emočních procesů v rodinných vztazích a v terapeutickém kontextu. o Opětovná pozornost emocím v interakcích mezi členy rodiny a během terapeutického sezení Význam terapeutického vztahu v rodinné terapii a odlišnosti tohoto faktoru od individuální terapie. Integrace „odjinud" aneb psychoanalýza se vrací Přenos a protipřenos (transference and countertransference) Projektivní identifikace (projective identification) Kontejnování (containment) ^^^^^^^^ t MWWĚ ^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^ t „Psychoanalytičke myšlenky (Pozn.některé) mohou doplňovat systemickou praxi. Jejich význam je zřejmý zejména tehdy, když některé fenomény chápeme jako evidentní součásti mezilidské komunikace a nikoli jako spekulativní a mystické, „vnitřní" procesy jedince." (Dallos, Draper, 2006) Vysvětlení pojmů I. Přenos a protipřenos i Členové rodiny vnímají terapeuta a prožívají spolupráci skrze zkušenosti v minulých i současných vztahů, vnímaných podobností a pocitu „přehrávání" předchozích vztahů v průběhu terapeutického procesu, (terapeut mi připomíná...) i Stejně tak terapeut vnáší své habituální vzorce komunikace a zkušenosti z jiných vztahů do terapeutické místnosti ( rodina mi připomíná...její otec mi připomíná...apod.) Tyto aspekty nemusí být vůbec vědomé, přesto ovlivňují, jak se rozvíjejí interakce během terapeutických sezení. Důležité je si toto možné „zkreslení" uvědomovat a případně ho tvůrčím způsobem využít ve prospěch rodiny/terapeutického procesu. Vysvětlení pojmů II. Projektivní identifikace Členové rodiny mohou zápasit s nepřijatelnými, intenzivními, nesnesitelnými pocity, které nejsou zcela vědomé či otevřeně vyjádřené. Dochází k jejich odštěpení a projekci ven. (Jen předpoklad, ale opakovaně zažívaný v praxi) Terapeut následně přijímá, prožívá tyto pocity, neboť se propojují s jeho vlastními prožitky. Může prožívat nepohodu, úzkost, napětí, vztek, zmatek a postupně si uvědomí, že se identifikoval s nevědomými, nevyjádřenými prožitky rodiny, resp. některých členů. (Stejně jako výše) V praxi: být schopen vydržet existující (vyjádřené i nevyjádřené, reflektované i nereflektované) napětí a různé emoce (strach, vztek, bezmoc apod.) bez zbrklého re-agování, snahy se těmto emocím vyhnout racionalizací a dalšími strategiemi. Vysvětlení pojmů III. Kontejnování (containment; Wilfred R. Bion) „Význam projektivní identifikace je v kojeneckém věku, kdy dítě nedokáže absorbovat všechny své intenzivní zkušenosti. Projekci nezpracovaných prvků do mysli jiného člověka (kontejneru), která je múze přijmout a proměnit ve významy, se s nimi mysl nemluvněte může vyrovnat. V nepřítomnosti vhodného kontejneru je dítě zanecháno napospas zahlcující úzkosti a nuceno popírat realitu, nebo se dokonce stat psychotickým." ...Bion zdůrazňoval, že matčiným úkolem je dítě mentálně „kontejnovat", citově a tělesně na nej reagovat způsobem, jenž moduluje nezvladatelné pocity a uznává jeho rašící vědomí vlastních psychických stavů. Matka bude odrážet své pochopení jeho pocitů a jejich příčiny... Tento jsroces přesahuj e j>ouhé „zrcadlení", neboť matka nejen odráží emoční stav dítěte, ale také vlastní schopnost se s ním vypořádat, aniž by ji zahltil..." Fonagy, Target, 2005, s.133 Rodinná a párová terapie inspirovaná teorií citové vazby i^jg ■ Attachment-Based Family/Couple Therapy (Diamond, Diamond, 2007; Diamond, Stern, 2003; Byng-Hall, 2008) ■ Emotionally-Focused Therapy (Johnson, 2008; Johnson, Whiffen, 2003, Greenberg, Johnson, 2010) ■ Emotion-focused couples therapy (Greenberg, Goldman, 2008) Jedna z hlavních lidských potřeb: bezpečný a jistý citový vztah s blízkou osobou (rodiče, děti, partneři, přátelé aj.) „Tato potřeba, strach ze ztráty blízkého člověka či izolace doprovázející tuto potřebu, spoluvytváří scénáře jednoho z nej starších a nejuniversálnějších lidských drama, které pozorují rodinní a pároví terapeuti ve své každodenní praxi." (Johnson, 2003, Příklad z praxe: První návštěvMoi psychiatra „Mám to od malinka, když jsem si stěžovala mamince, že mám hroznej strach, že umřu, tak mě akorát sprdla, proč bych umírala... Už tehdy jsem měla tyhle pocity, ale maminka mě prostě jenom sprdla.. .V první třídě jsem měla havárii, měla jsem naražený ledviny, natrženou slezinu, rozbitou lebku a bezvědomí, zažila jsem i klinickou smrt.... Přijde to na mě nečekaně, najednou se mi udělá zle, strašná panická hrůza a strach, že umřu, klepu se, nejde to zastavit. Stává se mi to na stejnech místech....Už v jedenácti se mi to stávalo u kašny, pak teď se mi to stalo v Plusu, pak se tam bojim jít, že se to stane znovu...k tomu ještě to bušení srdce a pocení, v tu chvíli bych nejraději, aby přijela záchranka a pomohla mi. Musím začít něco dělat, aby ten pocit přešel...pomáhá mi nějaká aktivita, že se začnu jako soustředit na něco jiného...manžel to ví, ale nic nedělá, on to neřeší....potřebovala bych, aby mě třeba obejmul, protože potrebujú bezpečí... rodiče se rozvedli, bylo to hloupý dětství, ale manžel je taky z rozvedený rodiny, tak taky si lásky taky moc neužil a asi to neumí dát najevo, tak jak to já potrebujú... Ty potíže jsem měla už v dětství, ale teď poslední dobou je to takový horší, v mi jí bylo lip, to se mi to tak nestává, mám ráda zahrádku a kytičky a v létě se tak jako více zaměstnám...dva měsíce to je dobrý, ale pak se to zase objeví... Ještě je důležité, že ve dvou letech mi umřel dědeček, to je pro mě pořád dost bolestný, on mě vždycky držel na klíně, zpíval mi písničku, v tý písničce se zpívalo, že "ho srdce bolelo" a jak začal, tak jsem měla strašnej strach, že o něj jako přijdu, no a pak umřel vlastně na infarkt. Novější, integrativní směry RT s výzkumem „účinnosti" • Attachment-Based Family/Couple Therapy (Diamond, Diamond, 2007; Diamond, Stern, 2003; Byng-Hall, 2008) Krátké, strukturované přístupy zaměřené na práci s párem, dospívajícími s behaviorálními problémy či diagnózou deprese. Výchozím předpokladem je význam bezpečné citové vazby pro dospívajícího ve vztahu s rodiči nebo v partnerském vztahu. Terapie je zaměřena na zmírnění kritiky, hostility, vysokých očekávání apod. u rodičů a na vyjasňování citových potřeb v partnerském vztahu. Novější, integrativní směry RT s výzkumem „účinnosti" Attachment Narrative Therapy 2006; Dallos, Vetere, 2009) Autoři tohoto přístupu integrují poznatky ze současné teorie citové vazby, systemickou perspektivu a narativní přístup. Terapii chápou jako formu emoční a kognitivní opory, v níž je nutné přihlížet k habituálním vzorcům citové vazby, které klienti či členové rodiny rozvíjejí s druhými lidmi včetně terapeuta. Terapeutický proces - podpora integrace prožitků, myšlenek, významů, událostí, interakčních vzorců, citových vazeb atd. v koherentní celek (narativní rekonstrukce) Vzorcům či formám citové vazby je podle autorů nutné přizpůsobovat postup, volbu tzv. intervence, v kontextu „bezpečné" terapeutické aliance. Novější, integrativní směry RT s výzkumem „účinnosti" • Emotionally-Focused Therapy (Johnson, 2008; Johnson, Whiffen, 2003, Greenberg, Johnson, 2010) • Emotion-focused couples therapy (Greenberg, Goldman, 2008) Tyto přístupy vycházejí z předpokladu, že konflikty v partnerských vztazích se objevují tehdy, když si partneři nedokáží vytvořit takový vztah, v němž si vzájemně uspokojují potřeby bezpečí, jistoty, porozumění apod. Tyto modely integrují prvky z prožitkově zaměřených přístupů, např. gestalt terapie, psychodramatu, strukturální terapie. Novější, integrativní směry RT s výzkumem „účinnosti" • Functional Family Therapy (Carr, 2010; Sexton, Alexander, Mease, 2004) Tento přístup integruje prvky strategické, strukturální a behaviorální rodinné terapie. Vychází z předpokladu, že problematické chování a symptomy slouží důležitým funkcím v rodině, zejména v dimenzích vztahového „propojení" (blízkost - autonomie) a vztahové hierarchie. • Multidimensional Family Therapy (Sexton, Alexander, Mease, 2004) Manualizovaný terapeutický přístup zaměřený na specifickou klinickou populaci, především na dospívající a jejich rodiny, s tzv. poruchami chování a s různými návykovými chorobami. Novější, integrativní směry RT s výzkumem „účinnosti" • Medical Family Therapy (McDaniel, Doherty, Hepworth, 2013) Tento přístup je zaměřený na jedince a rodinu v situaci vážného, dlouhodobého, chronického tělesného onemocnění. Je založený na týmové, interdisciplinární práci a snaží se překonat dichotomie typické pro zdravotnický systém a medicínu (mysl vs. tělo; jedinec vs. rodina; jedinec a rodina vs. instituce; medicína vs. širší kontext). Zkušenost nemoci a odezva zdravotnického systému obvykle připraví nemocného člověka o pocit kontroly nad svým tělem a chováním. Proto je důležité, aby rodinný terapeut považoval pacientovu autonomii za hlavní prioritu, dokonce i tehdy, když nechce pacient v léčbě spolupracovat. Definice medical family therapy Zaměření na nemocné a jejich rodiny. Onemocnění dlouhodobá, chronická, závažná, omezující • Podpora rodinné komunikace, vztahů, spolupráce, kreativní adaptace na dlouhodobé onemocnění. • Zapojení rodin pacientů s onemocněním do procesu léčby a rehabilitace. • Týmová, interdisciplinární, konzultační práce napříč obory. • Podpora rodin ve vytváření zvládacích strategií, v podpoře nemocných členů rodiny, v adaptaci na ztrátu. Cíle Medical Family Therapy • Lepší zvládání projevů a důsledků chronické nemoci a handikapu /disability/. • Zmírnění konfliktů týkajících se zvládání lékařských doporučení a léčby. • Lepší komunikace s lékaři. • Podpora přijetí zdravotních potíží, které nelze vyléčit. • Posilování zdrojů opory v rodiny (opět rovnováha mezi autonomií, vztahem, projevy pomoci) • Podpora osobního zvládání a začlenění. Cíle Medical Family Therapy • Pomoc v hledání a udržování změn v životním stylu.. • Podpora aktivního přístupu ke svému zdraví a péči o sebe. • Pomoc nemocným a rodinám ve zvládání nemoci(kontroly míry, s jakou onemocnění/postižení ovlivňuje/omezuje jejich životy) • Pacientova autonomii je hlavní prioritou, dokonce i tehdy, když nechce pacient v léčbě spolupracovat Medical Family Therapy; Realistická očekávání • „Vzpomínáme si na zkušenost frustrovaného lékaře-absolventa, který pracoval s mladou ženou s diagnózou Mr. Crohn. V terapii se snažil pomoci ženě lépe zvládat projevy nemoci a také podporoval zlepšení jejích vztahů s rodiči. Zdálo se, že se práce dařila, vztahy v rodině se zlepšovali, žena se o sebe více starala, ale nakonec v důsledku komplikací stejně zemřela. Terapeut během sdílení této zkušenosti vzpomínal na to, jak ho zpráva o úmrtí pacientky zdrtila. Měl pocit selhání, ale pak se od matky pacientky dozvěděl, že poslední měsíce dceřina života byly nejlepší a nejklidnější, které za dlouhou dobu prožila díky terapii . Oba rodiče vyjádřili vděčnost, že se narušené vztahy s dcerou podařilo dát do pořádku před tím, než zemřela. Terapeutova tato zpráva přinesla jistou úlevu, ale přesto se nemohl zbavit dotěrné myšlenku v duchu anekdotického rčení: terapie byla úspěšná, ale pacient zemřel." cDaniel, Do' Je rodinná/systemická terapie účinná? Rodinná/systemická terapie je účinná!!! • Ve 34 z 38 kontrolovaných, randomizovaných studií, byla systemická terapie buď účinnější nebo stejně účinná jako jiná forma terapie o Afektivní poruchy zejm. deprese o Poruchy příjmu potravy o Somatická onemocnění o Návyková onemocnění o Schizofrenie (v kombinaci s medikací a dalšími postupy) o Poruchy chování o Potenciál též u anxiosních a somatoformních poruch Von Sydow, Beher, Schweitzer, Retzlaff, 2010 Zprávy z výzkumu Zpráva o výzkumu systemické rodinné terapie Stratton, P. Association of Family Therapy (AFT), 2005 • Carr. A. The effectiveness of family therapy and systemic interventions for child-focused problems. Journal of Family Therapy, 2009, 31. • Carr, A. The effectiveness of family therapy and systemic interventions for adult-focused problems. Journal of Family Therapy , 2009, 31. • Von Sydow, K., Beher, S., Schweitzer, J., Retzlaff, R. The efficacy of systemic therapy with adult patients; A meta-content analysis of 38 randomised controlled trials. Family Process, 2010, Vol. 49., N0.4. • Russell Crane, D., Christenson, J.D. A summary report of the cost-effectiveness of the profession and practice of marriage and family therapy. Contemporary Family Therapy, 2012. • Heatherington, L, Friedlander, M., Diamond, G., Escudero, V. Pinsof, W. 25 Years of Systemic Therapies Research: Progress and Promise. Psychotherapy Research, Vol. 25, No. 3, 348-364, Děkuji za pozornost a dotazy!