KP ID: Formulář informovaného souhlasu s účastí ve výzkumu Název projektu: Průmyslové město a jeho proměny ve 20. století: Kultura, identita a řád urbánní průmyslové společnosti na příkladu "ideálního města" Zlína (2016 – 2020) Řešitel: Národní technické muzeum, Masarykova Univerzita Pracoviště: Projekt podpořen: Ministerstvo kultury ČR Formulář souhlasu s účastí ve výzkumu obsahuje informace o studii obecně i konkrétně o tom, co můžete očekávat v případě, že se jí rozhodnete účastnit. Vaše rozhodnutí účastnit se studie je zcela dobrovolné, svoji účast na výzkumu můžete v průběhu sběru dat kdykoliv přerušit či ukončit a neplynou z toho pro vás žádné sankce. V takovém případě podepíšeme nový dokument, ve kterém se vyjádříte k možnosti využití již získaných dat. Podpisem tohoto formuláře se nevzdáváte žádných zákonných práv, která máte jako účastník této studie. Účel: Byli jste vyzváni k účasti v této studii, v rámci projektu Národního technického muzea a Masarykovy univerzity, který se zaměřuje na proměny města Zlín v uplynulém století. Cílem projektu je mimo jiné zachytit, jak na život města a jeho proměny vzpomínají lidé, kteří ho zažili a spoluvytvářeli svojí každodenní prací a pobytem v něm. Proto je pro nás zachycení Vašeho příběhu nesmírně cenné. Dalším důležitým cílem je uveřejňování výsledků výzkumu, a to prostřednictvím textů, výstav či například rozhlasových pořadů. Proto Vás také požádáme o souhlas s jejich dalším zpracováním a využitím pro tyto účely dle Vašeho přání, které budeme respektovat. Průběh výzkumu: V rámci výzkumu půjde obvykle o dvě až tři setkání s badateli/badatelkami, kteří s Vámi povedou výzkumný rozhovor. Jádrem setkání bude především Vaše vyprávění na dané téma. Pro další práci je důležité uchování svědectví, proto po Vašem souhlasu budeme pořizovat audio a video nahrávku, případně fotografie. Budeme také velice rádi, pokud nám poskytnete k nahlédnutí jakékoliv další materiály k tématu (například dobové fotografie, plakáty, pohledy či dopisy atp.). Zachování mlčenlivosti: S pořízenými záznamy bude pracovat náš výzkumný tým a budou součástí několika různých druhů výstupů, a to vědeckých a populárních publikací, výstavy, pedagogických materiálů pro gymnázia a střední školy, rozhlasových pořadů. Na tomto místě se můžete rozhodnout, jak si přejete být v těchto materiálech uveden/a. Nabízíme několik možností, z nichž první je nejobvyklejší a pro nás nejužitečnější. Prosíme, označte jednu z nich. A) Ve výstupech může být uvedeno celé moje jméno včetně zvukového a obrazového záznamu mé osoby. B) Ve výstupech může být uvedena moje anonymní přezdívka, nikoliv mé vlastní jméno, schvaluji použití filmového a fotografického záznamu mojí osoby. C) Ve výstupech může být uvedena moje anonymní přezdívka, nikoliv mé vlastní jméno, schvaluji použití pouze zvukového záznamu mojí osoby bez zobrazení mé tváře. D) Ve výstupech může být uvedena moje anonymní přezdívka, neschvaluji použití ani obrazového ani zvukového záznamu mojí osoby, úryvky z rozhovoru mohou být použity pouze v anonymizované textové podobě. V případě, že si zvolíte anonymizovanou variantu (C, D, E), budou materiály, ve kterých je uvedeno Vaše jméno a kontakty na Vás, uloženy pouze pro potřeby výzkumného týmu na bezpečných úložištích Masarykovy univerzity či Národního technického muzea a chráněny heslem. V případě Vašeho zájmu Vám můžeme nabídnout pořízené záznamy k autorizaci – tedy k Vaší kontrole věrnosti záznamu, který budeme dále používat. Přejete si autorizovat pořízené záznamy: A) Ano B) Ne Máte právo být na Vaši žádost informován/a, které údaje jsou o Vás shromažďovány a za jakým účelem. Máte právo nahlížet do záznamů vedených o Vaší osobě a žádat o odstranění nedostatků při zpracování záznamů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. Kontakty a otázky: Proto pokud máte jakékoliv dotazy, připomínky, problémy nebo stížnosti týkající se studie, prosíme, kontaktujte ……………….. Informovaný souhlas s účastí ve výzkumu Přečetl/a jsem si výše uvedené informace o studii a podmínky mé účasti. Těmto informacím rozumím a dobrovolně souhlasím se svou účastí ve studii. Za těchto podmínek souhlasím s tím, aby byly zpracovány mé osobní údaje související se studií v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Tento dokument existuje ve dvou kopiích: jednu si ponechá respondent/ka, druhá bude uchována výzkumnou institucí na bezpečném místě. Svým podpisem stvrzuji, že jsem byl/a seznámen/a s obsahem toho dokumentu a že souhlasím se svou účastí ve výše popsaném výzkumu. Jméno respondenta/respondentky: Datum: Podpis: