NEUROTICKÉ PORUCHY Mgr. Jan Dufek Psychiatrická klinika FN Brno Bohunice Osnova lZákladní vymezení lTradiční klasifikace lSystematika dle ICD-10 lZměny v DSM-5 lNeurózy z hlediska psychodynamické teorie lDiagnostika, léčba u jednotlivých poruch lKazuistiky lDiskuse l • neuróza X psychóza lTradiční psychiatrie rozlišuje psychózy a neurózy l lV moderní deskriptivní klasifikaci se tento rozdíl stírá l • Psychóza lPsychotické onemocnění je charakterizováno desintegrací, fragmentací osobnosti, poruchami myšlení, vnímání, ztrátou kontaktu s realitou. lSchizofrenie dříve nazývána „dementia praecox“ (dle Kraepelinovské tradice, pojem „schizofrenie“ zaveden Bleulerem). lJedná se o stavy kvalitativně odlišné od normy. Neuróza lNení narušeno jádro osobnosti, nemění se základní premorbidní povahové vlastnosti. lNosognoze je zachována (neurotik prožívá své příznaky jako nemoc, hledá pomoc). lNení faktický úbytek intelektu, výkonnost může být snížena dekoncentrací pozornosti, poruchou vštípivosti paměti. • Neuróza lVyskytují se funkční poruchy, které můžeme v mírnější formě pozorovat i u normálních zdravých lidí. lNebývají psychotické příznaky jako bludy, halucinace apod. lNeexistuje přesná hranice mezi normou a neurózou, jde o plynulý přechod. lNapř. – „normální“ tréma u zkoušky až po „patologickou“ fobickou reakci. • l Tabulka Williams • •McWilliams 2015 Porovnání úrovní struktury (volně dle Wolfgang Ladenbauer a Wilfried Dieter, podle Michaela Ermanna) úroveň vysoká/vyšší střední nízká synonymum neurotická úroveň na objektu závislá borderline dříve borderline vysoká úroveň, narcistická osobnost borderline nízká úroveň charakteristika patologie konfliktní patologie přechod vývojová patologie, strukturální patologie porucha vývoje fixace v triangulaci (preoidipální) nebo v oidipském konfliktu porucha vývoje autonomie porucha vývoje individuace centrální konflikt/vývojové téma preoidipální: konflikt loyality oidipální: konflikt rivality závislost a nezávislost splynutí a odloučení Porovnání úrovní struktury (volně dle Wolfgang Ladenbauer a Wilfried Dieter, podle Michaela Ermanna) objektní vztahy: self a objektní vztahy jasně oddělené dostatečně oddělené, v konfliktních situacích dočasné štěpení, dobrý introjekt, diferenciace objektů, řídící objekt nedostatečně oddělené, odkázaný na reálnou přítomnost objektu, selfobjekt, řídící objekt, falešné self, žádný dobrý introjekt struktura vztahů triáda preoidipálně: triadická oidipálně: trianguární dyadická symbioticky „jednočlenný“, symbiotická diáda objektní stálost stálost objektu nejistá stálost objektu, přítomná neurčitost objektu a subjektu, narušitelná nezaručená, nestálá vztahový vzorec mnoho možností, případně konflikty omezený většinou symbiotický, orálně narcistický zřetelně omezený, abruptivně se měnící, střídání mezi idealizací a znehodnocením vztah objektní láska objektní závislost odkázanost na objekt Porovnání úrovní struktury (volně dle Wolfgang Ladenbauer a Wilfried Dieter, podle Michaela Ermanna) heslo láska jistota existence při ztrátě/odloučení smutek, bolest, pocity viny strach smrt, rozpad, vymazání uznání, náklonnost zvládne dobře závislá potřeba existenčně nevyhnutelné vztahové téma preoidipální: touha po otci oidipální: boj o zralou identitu touha po objektu versus zklamání vztahy k částem objektu použití objektu preoidipální: alternativní objekt oidipální: objekt lásky narcistický Selfobjekt, depresivní, pečující objekt orální regulace potřeb Self a objektní reprezentace dobře integrované, diferencované, realistický svět představ diferencování: relativně stabilní ohraničení Self a objektů koherence: středně až dobře integrované představy Self a objektu žádný dobrý introjekt, malá konstantnost – labilní představy malá integrace – rozštěpené představy difúze identity Porovnání úrovní struktury (volně dle Wolfgang Ladenbauer a Wilfried Dieter, podle Michaela Ermanna) kontrola realitou schopnost je přítomna, ale možný vznik přenosové psychózy (v psychotické úrovni přítomna není) struktura já dobře integrovaná, stabilní částečně narušená difúze identity organizace já stabilní, zralá organizace já integrace diferenciace stálost střední až dobrá integrace já a stabilita latentní nebezpeční regrese já schopnost diferenciace schopnost integrace potenciál k ambivalenci chybí integrace já proměnlivé stavy já labilní funkce já odkázanost na sociální ochranu před podrážděním nestabilní, polarizované prožívání afektů malá objektní stálost Porovnání úrovní struktury (volně dle Wolfgang Ladenbauer a Wilfried Dieter, podle Michaela Ermanna) obranné mechanismy vytěsnění a zralé obranné mechanismy vytěsnění a štěpení štěpení a ranné obranné mechanismy vytěsnění reaktivní výtvor izolace afektu intelektualizace racionalizace regrese jako obrana proti konfliktu vytěsnění identifikace intelektualizace racionalizace odčinění projekce popření disociace štěpení já idealizace znehodnocení štěpení projektivní identifikace idealizace znehodnocení omnipotentní kontrola popření sexualizace ezoterizace funkce pomáhají, aby konflikty zůstaly nevědomé pomáhají přetrvání závislosti a brání krokům v autonomii chrání před rozpadem, zničením a fragmentací Porovnání úrovní struktury (volně dle Wolfgang Ladenbauer a Wilfried Dieter, podle Michaela Ermanna) Nadjá přísné, integrované (na zralé úrovni jsou trestající a odměňující části v rovnováze) přísné, nedostatečná integrace, rigidní špatně integrované, archaicky trestající, ničící, destruktivní, překvapivé akce (suicidium, sebepoškozování) Já – ideál přísný, přehnaný, není zaměnitelný s reálným Já reálné Self, Já ideál, idealizovaný objekt splývá s velikášským Self vágní, přehnaný, rozpor mezi omnipotentními představami a možnostmi Porovnání úrovní struktury (volně dle Wolfgang Ladenbauer a Wilfried Dieter, podle Michaela Ermanna) pudové impulzy konflikty pud – obrana individuace – separace orální konflikty odloučení – individuace pregenitální pudové konflikty impulzy průnik impulzů v ohraničených oblastech následovaný pocity viny častý průnik impulzů pudy silnější propojení agrese a libida pudový život falicko-narcistický orálně-agresivní genitální orálně-agresivní análně-agresivní potřeba péče a jistoty ranné orální potřeby agrese agresivní impulzy většinou zabržděné autodestruktivní rysy neohraničený a ničivý charakter, generalizované sebedestruktivní chování sexualita konfliktně obsazená částečně přeceněná orálně pohlcující potřeby přání po péči, potřeba kontroly pregenitálně sexualizované Porovnání úrovní struktury (volně dle Wolfgang Ladenbauer a Wilfried Dieter, podle Michaela Ermanna) strach ze ztráty lásky objektu z kastrace z Nadjá ( strach ze svědomí) ze selhání signální strach (symbol, při fobii přesun na jiný symbol) ze ztráty objektu z odloučení z opuštění z rizika a vlastní zodpovědnosti ze zničení ze ztráty objektu z opuštění z pronásledování z dezintegrace z fragmentace difuzní, volně plynoucí existenční strach terapeutický vztah stabilní pracovní společenství bez agování, pacient je schopný terapeutického rozštěpení na prožívající a pozorující Já udržování vztahu je ztížené, orální nároky a závislost (deprese, psychosomatika) nebo boj proti závislosti (narcismus) není stabilní pracovní společenství, často potřebná krizová intervence, výrazné agování, difuze identity, idealizace versus znehodnocení protipřenos ohraničené emoční stavy vnucují se pocity k převzetí funkcí Já a Nadjá silné protipřenosové pocity, projektivní identifikace Porovnání úrovní struktury (volně dle Wolfgang Ladenbauer a Wilfried Dieter, podle Michaela Ermanna) Pozice (Melanie Klein) depresivní pozice (schopnost truchlit a schopnost empatie) paranoidně-schizoidní pozice schopnost symbolizace (Hana Segal) zralé používání symbolů symbolická reprezentace symbolická identifikace mentalizace (Peter Fonagy) reflektující modus, je možná meta-úroveň „pretending mode“: modus předstírání „jakoby“ (psychóza: modus ekvivalence – ztrácí se rozlišování mezi vnějším a vnitřním, vnitřní psychický stav se rovná vnější realitě. Myšlenky a pocity jsou prožívané jako dané zvenku a jsou prožívané především jako ohrožující.) nápadnosti sebepoškozování: pořezání, suididium, sexualizace, idealizace versus znehodnocení Porovnání úrovní struktury (volně dle Wolfgang Ladenbauer a Wilfried Dieter, podle Michaela Ermanna) převažující konflikt preoidipální/oidipální autonomie/závislost boj o autonomii proti regresivní tendenci k závislosti, bezpečí obrazy onemocnění / osobnostních organizací osobnost charakterové neurózy obsedantní hysterická depresivní lehké a středně těžké poruchy osobnosti hraniční osobnost psychicky symptomové neurózy: hysterie obsedantní depresivní strukturální neuróza zralé fobie neurotická deprese úzkostné poruchy: nezralé fobie panické ataky úzkostná neuróza hypochondrie srdeční neuróza narcistická porucha borderline-syndrom narcistická schizoidní histriónská multi-impulzivní chování psychosomaticky konverze psychovegetativní poruchy: migréna chronická bolest žaludek – střeva psychosomatózy s orgánovými lézemi Úzkost a strach lÚzkost a strach patří k běžným emocím. lÚzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu nelze přesněji definovat. Je časti doprovázena vegetativními příznaky, které mohou vést po delší době k únavě nebo vyčerpání. lStrach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na rozpoznatelné nebezpečí a trvá pouze po dobu jeho existence lSpontánní úzkost – rozvíjí se nečekaně; při velké intenzitě spontánní panika lSituační nebo fobická úzkost – vyskytuje se za určitých okolností a je možné její vznik předvídat; při velké intenzitě situační nebo fobická panika lAnticipační úzkost nebo anticipační panika – rozvíjí se při pouhé myšlence na určitou situaci l l Primární a sekundární zisky lprimární zisk – osvobozuje postiženého od úzkosti tím, že udrží konflikt mimo vědomí l lsekundární zisk = praktické výhody plynoucí z ovlivňování nebo z manipulací jinými lidmi l Neuróza l„Neurotické je pouze obměněné „normální“, neurotické obranné procesy, neurotické symptomy a charaktery jsou sice pochybené, ale navzdory všemu často úctyhodné adaptivní výkony Já.“ (Stavros Mentzos) l • Patogeneze lKombinace premorbidní osobnosti, konstitučních sklonů, popř. oslabení somatickou chorobou, endokrinní poruchou apod. + lZevní podněty, traumatické zážitky, zátěžové situace • Tradiční dělení lNeurastenie, psychastenie – někdy užíváno jako synonymum neurózy obecně. Symptomatika – malátnost, únavnost, pocity „zastřeného vědomí“, nerozhodnost, neschopnost soustředit se, stížnosti na paměť, snížení aktivity, iniciativy, sebedůvěry, nezájem o okolí. „dráždivá slabost“ – emoční vzrušivost + celková únavnost • Tradiční dělení lOrgánové formy – symptomy, které mají vztah k určitým orgánům –Polysymptomatická, hypochondrická forma (obavy o zdravotní stav, sebepozorování, fixace pozornosti na tělesný stav, tělesné příznaky) –Monosymptomatická forma (fixace na určitý konkrétní orgán, např. srdeční neuróza) – • Tradiční dělení lObsedantní forma – dominance obsedantních myšlenek lAnxiosní či depresivní forma – dominance úzkostných stavů či deprese lHysterická forma l • Klasifikace dle ICD-10 l(MKN-10 Mezinárodní klasifikace nemocí) lpopis symptomů, lvíce zaměřeno na vnější znaky než na etiologii ldiagnostika - popisuje ideální typy, které se však v praxi téměř nevyskytují l Klasifikace dle ICD-10 lDiagnózy F40 – F49 lNeurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy Úzkostné poruchy lF40 Fobické úzkostné poruchy –F40.0 Agorafobie •F 40.00 bez panické poruchy •F 40.01 s panickou poruchou –F40.1 Sociální fobie –F40.2 Specifické (izolované) fobie –F40.8 Jiné fobické úzkostné poruchy –F40.9 Fobická úzkostná porucha nespecifikovaná l lF41 Jiné úzkostné poruchy –F41.0 Panická porucha (epizodická paroxyzmální úzkost) –F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha –F41.2 Smíšená úzkostně-depresivní porucha –F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy –F41.8 Jiné specifikované úzkostné poruchy –F41.9 Úzkostná porucha nespecifikovaná l Agorafobie lagorafobie – abnormní obavy nejen z velkých, ale i uzavřených prostor (dříve klaustrofobie) lsnaha vyhnout se specifickým místům a situacím = vyhýbavé chování l lpříznaky vegetativní aktivace lpříznaky vztahující se k ke hrudi nebo břichu lpříznaky vztahující se k duševnímu stavu lvšeobecné příznaky l lléčba farmakologická – lléčba psychoterapeutická l Sociální fobie lsociální fobie – strach z kontaktu s jinými lidmi lvyhýbavé chování lv obávané situaci se často rozvinou tělesné příznaky úzkosti l lléčba psychoterapeutická – lléčba farmakologická l l Specifické (izolované) fobie lspecifické fobie - ohraničené obavy ze specifických objektů, situací nebo činností l lRozdělení: 1.strach ze zvířat 2.situační fobie 3.fobie z poranění l lléčba psychoterapeutická Panická porucha lNáhle vznikající a nepředvídatelné, periodicky se opakující záchvaty masivní úzkosti, které nejsou omezeny na žádnou specifickou situaci nebo souhrn okolností lOhraničená epizoda strachu lZačíná náhle lVrcholí během minut lTrvá několik minut Panická porucha lPříznaky psychické: l Úzkost, nedefinovatelný strach. l Strach z omdlení. l Pocity neskutečnosti okolního světa nebo odcizení vlastního těla. l Strach ze ztráty kontroly nad sebou l Strach z náhlého propuknutí závažné tělesné choroby (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, epilepsie…). l Strach z náhlého úmrtí. Panická porucha lTělesné příznaky: l Bušení srdce, palpitace l Bolesti na hrudi l Pocity dušnosti vedoucí ke zrychlenému povrchnímu dýchání. l Nadměrné pocení, polévání horka a chladu po těle l Suchost v ústech, nevolnost, nutkání na stolici či na močení, průjem, bolesti břicha l Mravenčení prstů rukou, předloktí, chodidel, kolem úst, křeče l Chvění nebo třes končetin nebo celého těla l Točení hlavy, pocit nejisté rovnováhy, pocity na omdlení, mdloby l Generalizovaná úzkostná porucha lVšeobecná a trvalá úzkost lIntenzita není maximální ani minimální lPsychické příznaky: l Obavnost, strach z budoucího neštěstí, trvalá podrážděnost, pocity psychického vyčerpání, potíže s koncentrací lTělesné příznaky: l Trvalé napětí, tenze, neschopnost uvolnit se, bušení srdce, suchost v ústech, pocity závratí Generalizovaná úzkostná porucha lgeneralizovaná úzkostná porucha (GAD) – zahrnuje výraznou a chronickou úzkostnou symptomatologii, trvající alespoň 6 měsíců, při nepřítomnosti panických atak l5-9% populace (ženy 2krát častěji) lvysoká komorbidita s jinými duševními poruchami (deprese, jiné úzkostné poruchy) l lléčba farmakologická lléčba psychoterapeutická Obsedantně kompulzivní porucha lF42 Obsedantně kompulzivní porucha –F42.0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace –F42.1 Převážně nutkavé akty (kompulzivní rituály) –F42.2 Smíšené obsedantní myšlení a jednání –F42.8 Jiné obsedantně kompulzivní poruchy –F42.9 Obsedantně kompulzivní porucha nespecifikovaná Obsedantně kompulzivní porucha lobsese = vtíravé myšlenky nebo představy, které jedinec pociťuje jako cizí, neodpovídající jeho skutečným zájmům a přáním: –strach z nákazy –strach, že něco důležitého nebylo uděláno –impulsy k násilnému a agresivnímu chování –starosti o ztrátu něčeho důležitého –nepohoda způsobená asymetrií nebo nepořádkem lkompulze = nutkavé jednání lceloživotní prevalence OCD: 2-3% lkomorbidita: často s depresivní poruchou, také se sociální fobií a jinými úzkostnými poruchami Obsedantně kompulzivní porucha letiopatogeneze - faktory genetické, vývojové, bahaviorální a biochemické: –zvýšený výskyt OCD u příbuzných prvního stupně (3-7%); konkordance OCD u jednovaječných dvojčat je vyšší než u dvojčat dvojvaječných –psychodynamické hypotézy: význam raného psychosexuálního vývoje –podle teorie učení vzniká OCD mechanismem dvojstupňového učení –z neurotransmiterových systémů má zřejmě největší roli serotonin l lléčba farmakologická lléčba psychoterapeutická Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení lF43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení lF43.0 Akutní reakce na stres lF43.1 Posttraumatická stresová porucha lF43.2 Poruchy přizpůsobení lF43.8 Jiné reakce na závažný stres lF43.9 Reakce na závažný stres nespecifikovaná Posttraumatická stresová porucha lposttraumatická stresová porucha (PTSD) – vzniká u disponovaných osob jako opožděná reakce na mimořádně intenzivní stresovou událost l ljedná se o reakci dlouhodobou – rozvíjí se do 6 měsíců od stresující události l lopakované prožívání katastrofické události; vyhýbání se situacím a místům, ve kterých se zážitek přihodil; pociťování úzkosti; poruchy spánku a koncentrace, nadměrná ostražitost; sklon k úlekovým, panickým či agresivním reakcím; otupělá afektivita a odcizení lidem l Dissociativní (konverzní) poruchy l lF44 Dissociativní (konverzní) poruchy lF44.0 Dissociativní amnézie lF44.1 Dissociativní fuga lF44.2 Dissociativní stupor lF44.3 Trans a stavy posedlosti lF44.4 Dissociativní poruchy motoriky lF44.5 Dissociativní křeče lF44.6 Dissociativní porucha citlivosti a poruchy senzorické lF44.7 Smíšené dissociativní (konverzní) poruchy lF44.8 Jiné dissociativní (konverzní) poruchy lF44.9 Dissociativní (konverzní) porucha nespecifikovaná Dissociativní (konverzní) poruchy l ldříve – konverzní hysterie lexistuje časový vztah mezi začátkem příznaků a stresovými událostmi, problémy nebo potřebami ldochází k narušení normální integrující funkce vědomí a k reakcím, jako jsou konverze a disociace l Dissociativní (konverzní) poruchy l ldissociativní amnézie – funkční poruch paměti, týkající se traumatických nebo stres vyvolávajících událostí; vztahuje se na ohraničený časový úsek (minuty až roky) ldissociativní fuga – prakticky se jedná o vigilambulantní mrákotný stav (postižený opustí domov, bezúčelně cestuje, nepamatuje si svoji identitu a minulost) – reakce na silný psychosociální stres ldissociativní stupor – útlum psychomotoriky bez somatického vysvětlení ldissociativní trans stavy a stavy posedlosti – jako by se postižené osoby zmocnil jiný jedinec, duch, božstvo, „cizí síla“ ldissociativní poruchy motoriky, dissociativní křeče a poruchy citlivosti a senzorické poruchy – ztráta nebo narušení pohybů končetin, kožního čití, ke ztrátě zraku, sluchu nebo čichu apod. ljiné dissociativní poruchy: –Ganserův syndrom (pseudodemence) – vzácný –mnohočetná porucha osobnosti - v jednom jedinci jakoby existovaly dvě nebo více samostatných osobností l Dissociativní (konverzní) poruchy •Disociace •nepatologická •maladaptivní •adaptivní •v běžném životě •při automatických činnostech •při snění •při nadměrné aktuální traumatizaci •neodpovídá aktuálnímu stresu •příliš výrazná •příliš dlouhá •nejasné nebo neadekvátní spouštěče •Gabbard, 2001 Dissociativní (konverzní) poruchy •Disociace •maladaptivní •neodpovídá aktuálnímu stresu •příliš výrazná •příliš dlouhá •nejasné nebo neadekvátní spouštěče •produktivní příznaky •výpadkové příznaky •křeče •spasmy •algie •psychické: •amnézie •fuga •trans •tělesné: •plegie •parézy •senzorické: •ztráta citlivosti •slepota •hluchota •Gabbard, 2001 Somatoformní poruchy lF45 Somatoformní poruchy l lF45.0 Somatizační porucha lF45.1 Nediferencovaná somatizační porucha lF45.2 Hypochondrická porucha lF45.3 Somatoformní vegetativní dysfunkce lF45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha lF45.8 Jiné somatoformní poruchy lF45.9 Somatoformní porucha nespecifikovaná Somatoformní poruchy lu 20-50% pacientů v ordinacích praktických lékařů se nenajde jasná tělesná příčina jejich obtíží lzákladní projev – somatické stesky, které nelze vysvětlit tělesnou poruchou l Somatizační porucha lopakované a často se měnící tělesné příznaky, pro které pacient vyžaduje u rozličných lékařů léčbu; popisované symptomy zahrnují typicky více orgánových systémů, laboratorní výsledky jsou negativní; kritéria – potíže musí trvat alespoň 2 roky; pokud je somatická porucha přítomna, nevysvětluje rozsah příznaků. lpacient je těmito příznaky zaujat natolik, že mu to působí trvalé obtíže, pro které vyžaduje a vyhledává lékařské konzultace nebo odborná vyšetření, navštěvuje léčitele nebo užívá léky lnevíra v negativní nálezy a ujištění l Somatizační porucha lMKN – Požadavek 6 příznaků z min. 2 skupin nGIT příznaky (bolesti břicha, nausea, pocit plnosti či plynatosti, pachuť v ústech, zvracení či regurgitace, průjmy, plyny) nKardiovaskulární příznaky (dušnost, bolesti na hrudi, palpitace) nUrogenitální příznaky (dysurie, polakisurie, dysestesie v genitálu, výtok) nKožní nebo bolestivé příznaky (skvrnitost pokožky, bolesti v končetinách či kloubech, necitlivosti a brnění) l Somatizační porucha lVyšší poměr žen ku mužům (5 až 20:1) lAž 5% pacientů u obvodního lékaře lAž 9% pacientů v nemocnici lKomorbidita s poruchou osobnosti, např. vyhýbavá, paranoidní, schizotypální, histriónská, emočně nestabilní. Komorbidita s depresí až 50% pacientů. Méně často GAD, panická porucha, fobie, abusus léků, alkoholu l l Hypochondrická porucha lstrach z toho, že jedinec trpí závažnou chorobou lobavy alespoň ze dvou vážných tělesných nemocí přetrvávají alespoň 6 měsíců ldysmorfická porucha – postižený se zabývá tím, že je deformován nebo zohyzděn (nos, vlasy) lv ordinacích praktických lékařů až 20% pacientů lléčba především psychoterapeutická; při komorbiditě s depresí antidepresiva l Jiné neurotické poruchy lF48 Jiné neurotické poruchy l lNapř.: lNeurastenie lDepersonalizační a derealizační syndrom lJiné Změny v DSM-5 lAnxiety Disorders lAgoraphobia, Specific Phobia, and Social Anxiety Disorder (Social Phobia) lPanic Attack lPanic Disorder and Agoraphobia lSpecific Phobia lSocial Anxiety Disorder (Social Phobia) lSeparation Anxiety Disorder lSelective Mutism Změny v DSM-5 lObsessive-Compulsive and Related Disorders lSpecifiers for Obsessive-Compulsive and Related Disorders lBody Dysmorphic Disorder lHoarding Disorder (hromadící porucha) lTrichotillomania (Hair-Pulling Disorder) lExcoriation (Skin-Picking) Disorder lSubstance/Medication-Induced Obsessive-Compulsive and Related Disorder and Obsessive-Compulsive and Related Disorder Due to Another Medical Condition lOther Specified and Unspecified Obsessive-Compulsive and Related Disorders Změny v DSM-5 lTrauma- and Stressor-Related Disorders) l l l lAcute Stress Disorder lAdjustment Disorders (porucha přizpůsobení) lPosttraumatic Stress Disorder lReactive Attachment Disorder Změny v DSM-5 lDissociative Disorders l lDissociative Identity Disorder l l lSomatic Symptom and Related Disorders l lSomatic Symptom Disorder lMedically Unexplained Symptoms lHypochondriasis and Illness Anxiety Disorder lPain Disorder lPsychological Factors Affecting Other Medical Conditions and Factitious Disorder lConversion Disorder (Functional Neurological Symptom Disorder) Pojmy lúzkost X strach lÚzkost je difúzní, bezpředmětná, nezaměřená lStrach je reakcí na konkrétní nebezpečí lPodle psychodynamické teorie - „zdánlivě bezdůvodné úzkostné stavy jsou ve skutečnosti oprávněnými reakcemi na zcela konkrétní nebezpečí.“ - ale nevědomé! l l Pojmy lZákladní varianty úzkosti (neurotické): lOhrožení vlastní psychické existence ztrátou či oddělením (úzkostné poruchy) lOhrožení autonomie lNarušení narcistické rovnováhy (u deprese) lÚzkost z potrestání (kastrační úzkost) l Pojmy lTrauma: Neuróza - neschopnost vyrovnat se se silným afektem, který má původ v traumatické situaci. lVývojový pohled: Rané patologie, konflikty v preoidipálním období vedou k strukturnímu deficitu a k závažnějším poruchám - psychózy, hraniční stavy, somatizační poruchy, psychosomatická onemocnění. l Konflikt lVnější (vězeň - potřeba svobody X vnější moc) lVnitřní (mám si lehnout a odpočívat = vyhovět své potřebě pasivity, nebo mám vyhovět své ctižádosti a připravovat přednášku?) lVnitřní nevědomý konflikt (přání erotického sblížení s partnerem narazí na nevědomý odpor, protože by sexuální styk mohl vést třeba k incestu). Primární konflikty lSymbiotické splynutí vs. rozdělení na subjekt a objekt lZávislost vs. Autonomie lDiadický vs. Triadický vztah, Oidipský konflikt lBezpečnost primární skupiny vs. Rizika sekundárních skupin lGenitalita a identita vs. Nezralé vazby a difuze identity Oidipský konflikt lHeterosexuální libidinózní impulsy vs. Incestní tabu, kastrační úzkost lHomosex tendence vs. Heterosex tendence lPudové potřeby vs. Narcistické potřeby (soupeření X identifikace) Obranné mechanismy lObranné mechanismy jsou: l lVšechny intrapsychické operace, které jsou zaměřené na to, aby udržovaly v nevědomí, udržovaly „v šachu“ nepříjemné pocity, afekty, vjemy atd. Obranné mechanismy l l nevědomé l habituální l univerzální (u normálních osob i v patologických stavech) Obranné mechanismy lFunkce obranných mechanismů ludržují afekty v snesitelných mezích lodkládají nebo odklánění pudové impulsy lposkytují prostor pro integraci (změn v sebeobraze) lumožňují zvládnout vnitřní konflikt (s důležitými osobami nebo vznikajícím z pudových pocitů vůči druhým) Obranné mechanismy lPříklady obran: lVytěsnění (repression), popření (denial), potlačení (suppression) lProjekce lAgování (acting out) lRegrese lŠtěpení (splitting), dissociace Obranné mechanismy lDalší: lRacionalizace, Intelektualizace X Afektualizace lOdčinění, Reaktivní výtvor lIzolace afektu, Přesunutí l lZralé obrany: lSublimace lAltruismus lHumor Léčba - přehled medikace lanxiolytika - především benzodiazepiny (Lexaurin, Rivotril, Neurol ….) Nebezpečí závislosti lhypnotika - (Hypnogen, Stilnox…) lantidepresiva - efekt na náladu plus též částečný anxiolytický účinek. Hlavně SSRI (Prozac, Deprex, Aurorix, Remeron….). Vedlejší účinky - např. snížení libida • Léčba - přehled medikace lneuroleptika - v krajních případech, u těžkých stavu např. při sebepoškozování, nutkavých aktů, nespavosti apod. (nyní hlavně atypická neuroleptika – Risperidon, Olanzapin a další) lstabilizátory nálad l lElektrošoková léčba - v extrémních případech, léčebně i diferenciálně diagnosticky. • Léčba - psychoterapie lPsychoterapie - v případě neuróz hlavní způsob léčby, samotný vznik a rozvoj psychoterapie v úzké spojitosti s léčbou neurotických poruch. lIndividuální X skupinová psychoterapie lZa hospitalizace komunitní léčba - přetrvává již jen v několika zařízeních, např. Kroměříž. Dříve Lobeč. • Prognostická kritéria pro PST lStáří symptomů - jsou-li starší 3 let, je to zátěž, ale lze léčit i symptomy trvající déle. Obecně čím déle symptom trvá, tím hůře je psychoterapeuticky ovlivnitelný. lTlak utrpení pacienta - chybějící tlak utrpení je nepříznivý. lČím déle odolával jedinec střídajícím se životním okolnostem bez příznaků, tím je prognóza příznivější. • Prognostická kritéria pro PST lPasivní postoje očekávání vůči lékaři, sklon k pohodlnosti již při prvním vyšetření nebo okamžitý nekritický souhlas jsou nepříznivé. lZnámky rozmazlenosti a pasivní závislosti (zjistíme z anamnézy), neurotické lži jsou nepříznivé. Totéž platí pro narkomanské postoje, uhýbání do balamucení, lživé techniky pracovní a životní. Také netrpělivost a pedanterie jsou nepříznivé. lOproti tomu upřímnost, aktivita, pracovní houževnatost je příznivá. • Prognostická kritéria pro PST lNepříznivá je neodstranitelnost nepříznivé sociální nebo osudové situace. (např. trauma nelze řešit dokud trvá) lZvláštní postavení mají silně finalizované neurózy (rentová), nepříznivá je prognóza, když byl již přiznán nárok na odškodnění. lPředpokladem úspěšné PST je absolutní dobrovolnost, při které je možno přenést část zodpovědnosti za výsledek léčby na pacienta. • Literatura lStavros Mentzos: Rozumíme sami sobě? Nakladatelství Lidové noviny, Praha 2000 lGlen O. Gabbard: Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders, 2001 lJiří Raboch: Psychiatrie pro praxi, Triton 2006 lWHO: MKN 10, Praha 2008 lHanscarl Leuner: Katatymně imaginativní psychoterapie, Portál 2007 lNancy McWilliams: Psychoanalytická diagnóza, Portál, Praha 2015 l KONEC l l l lDěkuji za pozornost! •