Poruchy osobnosti Mgr. Lucie Strachotová Poruchy osobnosti a chování u dospělých (F60-F69) nF60 Specifické poruchy osobnosti nF61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti nF62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku nF63 Návykové a impulzivní poruchy nF64 Poruchy pohlavní identity nF65 Poruchy sexuální preference nF66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací nF68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých nF69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých Poruchy osobnosti nPoprvé v DSM – III (1980) n nVýskyt 11 – 23% - po r. 1980 mnohem více diagnostikovány nPsychiatrie má skeptický postoj k jejich léčbě a psychoterapii – diskutabilní n Výzkumy posl. Let – psychoterapie efektivní F60 Specifické poruchy osobnosti n –Nepružné a maladaptivní rysy, způsobují závažné funkční narušení či subj. nepohodu –Maladaptivní vzorec fungování je stabilní a dlouhodobý není omezen na epizodu duševního onemocnění –Není projevem jiné duš. por. ani somat. nemoci –Symptomy se objevují už v dospívání nebo rané dospělosti –Projevuje se v kontaktu –Vede k osobní nepohodě – může být zřejmé až v pozdějším průběhu extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy určité vlastnosti naopak podvyvinuté extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy určité vlastnosti naopak podvyvinuté extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy určité vlastnosti naopak podvyvinuté Porucha osobnosti nJedinec si vytvořil určité rigidní myšlenky, emoce a vzorce chování, které se konzervovaly v průběhu života a které používá bez ohledu na jejich efektivnost. nPO se může zhoršit vlivem ztráty stabilizujícího f. nČasto je vnímá jako ego-syntonní nObranné mechanismy – vyvinuté v dětství umožňují úlevu od úzkosti a deprese n Porucha osobnosti etiologie nVlivy genetické, pre, peri natální nBiologické vlivy – infekce CNS nPsychologické – incest, zneužívání, vážné rodinné problémy….. n+ stresové faktory během života extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy určité vlastnosti naopak podvyvinuté Poruchy osobnosti komorbidita nPredisponují k rozvoji dalších poruch a onemocnění nUdává se, že až ½ psychiatr. pac. má poruchu osobnosti – klíčová včasná diagnostika – ovlivňuje volbu terapie nPO komplikuje léčbu koexistujícího onemocnění – labilní compliance n F60 Specifické poruchy osobnosti nF60 Specifické poruchy osobnosti –F60.0 Paranoidní porucha osobnosti –F60.1 Schizoidní porucha osobnosti –F60.2 Disociální porucha osobnosti –F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti –F60.4 Histrionská porucha osobnosti –F60.5 Anankastická porucha osobnosti –F60.6 Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti –F60.7 Závislá porucha osobnosti –F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti –F60.9 Porucha osobnosti nespecifikovaná ndif. dg. náročné – pacient přichází na psy v období dekompenzace – akt. psy stav vytváří obraz jiné duševní poruchy –Na co nezapomínat… –objektivní anamnéza, průběh psychických potíží –vyšetření opakovat po odeznění akutních potíží –využití strukturovaných rozhovorů, např. IPDE (u nás Presis 2004), TCI –reflexe kontaktu s pacientem – úroveň organizace osobnosti Specifické poruchy osobnosti diagnostika Stru rozhovory – odolné vůči aktuálně působícím vlivům nemoci Obecná kritéria specifických poruch osobnosti n odchylka musí být zjevná alespoň ve 2 z následujících oblastí: n •kognice: způsob vnímání, interpretování, utváření postojů •afektivitě, emotivitě •zvládání impulzů, uspokojování potřeb zvládání impulzivity a uspokojování potřeb •interpersonální vztahy Specifické poruchy osobnosti n –klastr A - podivíni, excentrici (schizoidní, paranoidní PO, DSM-V – schizotypní PO) –klastr B – dramatičtí, emotivní, nevyzpytatelní (disociální, histrionská, narcistická a hraniční porucha osobnosti) –klastr C – úzkostní, bojácní, pedanti (vyhýbavá, závislá a anankastická porucha osobnosti) F60 Specifické poruchy osobnosti nParanoidní porucha osobnosti –povaha málo společenská, nedůtklivá a vztahovačná s malým smyslem pro humor, se sklonem vyvolávat konflikty; nadměrná citlivost na nezdary, na domnělé urážky, trvalá tendence k zášti … –rozvinuté strategie (RS): nedůvěra, podezíravost –nedostatečně rozvinuté strategie (NRS): důvěra, smysl pro humor n n Paranoidní porucha osobnosti ndle DSM-IV: –bezdůvodné a nepodložené podezírání druhých z využívání, ubližování, podvádění apod. –neustálé zabývání se neopodstatněnými myšlenkami o věrnosti či loajalitě přátel a blízkých –neochota, váhání důvěřovat ostatním z důvodu neopodstatněného strachu, že určitá informace bude použita proti němu –hledání skrytých významů či ohrožení v jinak vlídných sděleních či situacích od blízkých –přetrvávající zášť, odpor a nevraživost k druhým, neochota odpouštět –časté pocity útočení na jeho / její osobu a potažmo reakce hněvu jako protiútok –neopodstatněné podezírání ohledně věrnosti jeho životního / sexuálního partnera nvýskyt v populaci zhruba v čtyřech procentech, přičemž více se objevuje u mužů n Paranoidní porucha osobnosti npříčiny nejsou zatím zcela známé n –ohrožující domácí atmosféra, ve které jedinec v dětství vyrůstal – základy pocitů nejistoty a nestálosti – –proto v dospělosti „svět není bezpečné místo“ Paranoidní porucha osobnosti - terapie n –jen zřídka sami vyhledají pomoc –riziko: cítí na sebe tlak ze strany terapeuta a okolí, ještě víc se můžou stáhnout do své podezíravosti a nedůvěry („všichni se proti mně spikli“) –skupinová nebo rodinná terapie se právě kvůli podezíravosti příliš nepoužívá –medikace - zejména pro odstranění souvisejících symptomů jako je úzkost, bludy, apod. F60 Specifické poruchy osobnosti nSchizoidní porucha osobnosti: –citový chlad, uzavřenost, nesdílnost – –RS: autonomie –NRS: vzájemnost, intimita n Schizoidní porucha osobnosti n nvztahový svět se jim jeví jako něco, co je může pohltit, nodstup a izolace přináší bezpečí, proto nevytváří vztahy nomezený rozsah emočního vyjadřování nemocionální projevy vyvolávají úzkost a nejistotu nrealizují se v oborech, kde nemusí příliš komunikovat npokud se dostanou do situace, kde je kontakt nezbytný, dostávají do problémů –může se u nich objevit bezradnost, vztahovačnost a neschopnost postarat se o sebe v základních věcech - kontakt s psychiatrií Schizoidní porucha osobnosti nnevzniká primární citová vazba na matku nebo je prožívaná zklamáním a ohrožením….tendence se jí vyhýbat…….oslabení vztahu k lidem nblízkost pociťují jako zátěž nebo hrozbu narušení vlastníc hranic nzážitek vlastní slabosti a bezmocnosti vůči světu ntěžko snáší i výslednou izolaci n ntouha po blízkosti X distance, nezúčastněnost F60 Specifické poruchy osobnosti nDisociální porucha osobnosti: –sklon k protispolečenskému chování (opakovaná trestná činnost) –neprožívají pocit viny, neschopnost empatie, –„moral insanity“ (nedostatečný rozvoj vyšších citů) –za opakovaná selhání obviňují lidi kolem –v dětství často záškoláctví, krádeže, šikana Disociální porucha osobnosti: –RS: bojovnost, expanzivita –NRS: empatie, sociální citlivost n Disociální porucha osobnosti nabsence respektu k právům a prožívání druhých njednají směrem k dosažení vlastního prospěchu bez ohledu na to, že druhým při tom ubližují nneschopnost se přizpůsobit pravidlům, ale vyžaduje-li to dosažení jejich potřeb, jsou schopni okolí klamat Disociální porucha osobnosti - vývojový pohled nkompenzace zranitelnosti a osamělosti vzniklé v dětství, které bylo doprovázeno nesmyslně krutou výchovou či absencí blízkých vztahů, která může nastat třeba při ústavní výchově n n Disociální porucha osobnosti ndo styku s psychiatrií přichází především nz forenzních (soudních) nu závislostí nzisk, vlastní prospěch - lékařská zpráva zbavující odpovědnosti, předpis návykových léků n ntřikrát častější u mužů než u žen n F60 Specifické poruchy osobnosti nEmočně nestabilní porucha osobnosti: –zahlcena vlastními afekty, sklon ke zkratkovému jednání, emoční nevyrovnanost, –přelétavost, střídání partnerů, abúzus,.. – –RS: upoutávání pozornosti, manipulace –NRS: zvládání emocí Emočně nestabilní porucha osobnosti n„hraniční“ - vyjadřuje hranici mezi psychózou (narušené vnímání reality) a neurózou (úzkosti, deprese) –dříve často přiřazováni k atypickým formám schizofrenie – n„stálí ve své nestálosti“ nemoční nestálost, střídání nálad nnestálé a narušené vnímání sebe sama (jsem divný, vadný) nestálé vztahy nživot takových lidí je plný excesů, mají tendenci ke zneužívání drog, promiskuitě, bouřlivým konfliktům Emočně nestabilní PO dynamický pohled – §nedosáhli objektní stálosti §O stálost: blízká osoba existuje a poskytuje bezpečí – tento pocit stále přítomen v pozadí vědomí §štěpení (splitting) : nevnímají ostatní lidi (objekty) v jejich celistvosti, ale vidí je buď s nekritickou idealizací jako úplně dobré, nebo jako zcela špatné n Emočně nestabilní PO –prázdnota střídá stavy nekontrolovaných emocí a impulzů na straně druhé – –sebepoškozování, destruktivní životní styl: nakrátko přinese úlevu, ekvivalent závislostí n nnestabilita pacientů i v léčbě, splitting n Pacientka, která lékaře bezvýhradně uznávala přišla na sezení o půl hodiny později s tím, že jí ujel autobus. Lékař namítl, že cesta pěšky trvá deset minut, čímž učinil dotyčnou za zpoždění odpovědnou. Pacientka toto neunesla a v tu chvíli byl pro ni její dříve hodný doktor bezvýhradně zlý. Ztropila výbušnou scénu plnou sprostých nadávek, za které by se nemusel stydět zákazník hospod nejnižší kategorie. Práskla dveřmi a na zeď čekárny klíči vyryla sdělení, že dotyčný je kretén. Několik týdnů se neukázala, pak přišla ve zbědovaném stavu, ruce plné čerstvých jizev po řezných ranách. Za sebou měla opakované drogové excesy. Ptá se lékaře, proč ji nemá rád.... Emočně nestabilní PO nVýskyt psychotických příznaků niluzorní prožitky doprovázené vztahovačností či poruchou vnímání vlastního těla, „pocit, že do mě vidí“ npříznaky mohou připomínat psychózu ntyto stavy jsou však na rozdíl od ní přechodné n nv anamnéze pacientů s hraniční poruchou můžeme často vystopovat vážně narušené a traumatizující vztahy z dětství, sexuální zneužívání n Emočně nestabilní porucha osobnosti nnejefektivnější je dlouhodobá PST –psychoanalytická psychoterapie využívající teorii objektních vztahů - navázán vztah a hledá se období, kdy k poruše došlo, a dovršuje se osobnostní vývoj nebo se alespoň léčí symptomy –dialektická behaviorální terapie (Linehanová, USA) - cílem je větší kontrola pacienta nad svým životem a emocemi prostřednictvím sebepoznání –klasická psychoanalýza a KBT nevhodné nfarmakoterapie – symptomatická léčba –anxiolytika, antidepresiva a antipsychotika Emočně nestabilní porucha osobnosti nPST předpokládá vztah s pacientem, což je náročné nvztah výchozí a základní terpeutický nástroj – pacienti ho vnímají jako ohrožující – testují terapeuta, manipulují s ním, což můžeme vnímat jako způsob ochrany sebe sama (samozřejmě primitivní) a jedinný způsob vztahovosti, který znají –pacienti jsou obtížní, se sklony k manipulaci, testují hranice svého okolí –pacient není schopen vztah udržet a terapeuta, jakož i ostatní lidi ze svého okolí, používá k uspokojení svých potřeb – Emočně nestabilní PO dynamický pohled, možnosti psychoterapie F60 Histriónská PO n (infantilní, hysterická): –sklon k teatrálnosti a dramatizování –labilní a povrchní emotivita –infantilní projevy a touha být středem pozornosti –trvalé napětí a neuspokojení vedoucí k vyvolání scén s prudkými afekty –sklony k vyčítání, obviňování druhých osob a manipulování s nimi, neztišitelný pláč, Histriónská porucha osobnosti –záliba v tajemných náznacích, pomstychtivost, sklon k bájivé lhavosti, účelové reakce – –střídání partnerů, hledání ideálu – –RS: dramatizace, předvádění se –NRS: kontrola, systematičnost n Histriónská porucha osobnosti npojem histrionský je odvozen od slova histrion, což byl starověký herec či kejklíř ntypická snaha upoutat na sebe pozornost a být v jejím středu, což je pravděpodobně kompenzační mechanismus problému s vlastním sebehodnocením a přesvědčením o sobě nv rozhovoru tito lidé používají květnatých přívlastků, slovních spojení a barvitých gest, nejsou však schopni vnímat detaily a jít k jádru věci n vztahy těchto pacientů kopírují výše popsané projevy, bývají bouřlivé, plné krizí a udobřování, jsou nestálé a střídají n njsou schopni si ve svých fantaziích vysnít ideál (např. ve vztahu), aby jej pak vystřídala frustrace - vyhledávají stále nové vztahy, ve kterých nikdy nedosáhnou uspokojení –týka se i uspokojení fyzického, např. ženy s těmito rysy mohou mít přes svou zdánlivou náruživost potíže s prožitím orgasmu, popřípadě trpět úplnou anorgasmií n Histriónská porucha osobnosti Histriónská porucha osobnosti nporucha je častější u žen –v povědomí lidí představuje histrionství či hysterie jakousi karikaturu feminity, která se projevuje marnivostí, dramatizací, hašteřivostí a závislostí nu mužů se však projevy mohou odlišovat –muži hodně investují do vzhledu, mají potíže se stárnutím, sebeúctu si zvyšují hazardérstvím a spouštěním děsivých situací (tzv. kontrafobický postoj), které potom ve středu pozornosti řeší, přičemž nejsou schopni nahlédnout na své meze (například týkající se fyzické zdatnosti a zdraví) F60 Specifické poruchy osobnosti nAnankastická porucha osobnosti: –vtíravé pochybování o vlastních schopnostech, nerozhodnost, vnitřní nejistota –kompenzace è sklon k perfekcionismu –RS: kontrola, odpovědnost –NRS: spontánnost, flexibilita – – Anankastická porucha osobnosti nbývá nazývána též obsedantně-kompulzivní osobností nperfekcionismus, úzkostně visí na pravidlech nnesnáší změny nbývají šetrní až lakomí, nepružní, nnedokážou se vzdát svých věcí, což může vést k jejich nadměrnému shromažďování nnemají smysl pro humor a nedávají najevo emoce njsou pečliví a svědomití, což se může projevit v nadměrné oddanosti práci Anankastická porucha osobnosti –pro svůj perfekcionismus mají problém s dokončováním úkolů, protože stále nejsou s finálním produktem spokojeni –nejsou schopni delegovat úkoly na jiné lidi –strach ze ztráty kontroly nad svým světem a úzkostlivě lpí na detailech –často nejsou schopni vidět věci celkovým pohledem, jakoby se řídili pořekadlem „pro stromy nevidí les“ nvznik bývá spojován s náročnou a kontrolující výchovou, díky níž dítě nabylo pocitu, že není milováno F60 Specifické poruchy osobnosti nAnxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti: –trvalý nedostatek sebedůvěry spojený s nepříjemnými pocity úzkostného napětí a obav –RS: vstřícnost –NRS: asertivita, sebedůvěra – Anxiózní – vyhýbavá porucha osobnosti nextrémní strach z odmítnutí či hodnocení njsou plaší, úzkostní, ostýchaví a introvertní n„jsem méně než druzí, nekompetentní, nešikovný, nepohotový“ nvlastnosti se snaží maskovat, protože jsou přesvědčeni, že kdyby je někdo poznal takové, jací opravdu jsou, odmítl by je Anxiózní – vyhýbavá porucha osobnosti nVyhýbají se situacím, kde by k hodnocení, kritice a následnému odmítnutí mohlo dojít nproblémy při navazování vztahů nebo při budování kariéry, přestože mohou být talentovaní a inteligentní nna rozdíl od člověka schizoidního, vyhýbavý pacient po těchto hodnotách touží, což může vést k dlouhodobým pocitům frustrace, úzkosti a pesimismu n nkorektivní zkušenost je důležitým účinným faktorem PST nkořeny poruchy bývají spojovány s nízkou tolerancí a silnou negativní emoční reakcí rodičů na neúspěchy dítěte, které se něčemu učí n Anxiózní – vyhýbavá porucha osobnosti F60 Specifické poruchy osobnosti nZávislá porucha osobnosti: –touha být ve společnosti druhých lidí, byť v subalterním postavení –synonyma: astenická, pasivní, sebepoškozující osobnost –RS: vyhledávání pomoci, vazba –NRS: soběstačnost, rozhodnost – Závislá porucha osobnosti npotřebují druhé, aby za ně dělali rozhodnutí a převzali tak zodpovědnost za mnoho oblastí jejich života, protože jinak si připadají bezmocní nnedokáží být sami, snadno se podřizují a odevzdávají tak plnou moc autoritě nnepřekonatelné potíže jim dělá rozhodování nnejsou schopni ukončovat své vztahy a stane-li se tak, úzkostlivě vyhledávají vztahy nové za jakoukoliv cenu n Závislá porucha osobnosti nrealizují se pod úrovní svých schopností a díky své submisivitě bývají šikanováni nmají nezvládnutelnou potřebu, aby jim někdo radil a staral se o ně nv rodinách nacházíme nadměrně kontrolující rodiče, kteří nebyli schopni u dítěte podpořit jeho pokusy o autonomii, nebo dokonce tyto pokusy trestali –příkladem může být nešťastná žena, která není schopna opustit svého partnera, přestože ji týrá F60 Specifické poruchy osobnosti nJiné specifické poruchy osobnosti: –osobnost nestálá, nezdrženlivá nnedostatek pevné vůle, podléhání druhým osobám, hledání požitků (obohacování, abúzus), majetkové delikty –osobnost pasivně agresivní nstálá opozice, stěžování, neplnění povinností pomocí úhybných manévrů (odkládání řešení, termínů) Narcistická porucha osobnosti nje charakterizovaná grandiozitou (velikášstvím), pocitem jedinečnosti, chyběním empatie, potřebou obdivu, sebeláskou a neschopností akceptovat druhé lidi jako sobě rovné nneunesou kritiku, pohotově obviňují druhé, v konfrontačních situacích jsou arogantní a své soky či oponenty se snaží devalvovat a znemožnit nna okolí mívají přemrštěné požadavky a očekávají od něj přednostní zacházení npro dosažení obdivu jsou schopni udělat cokoli, v tomto bývají odvážní a často i úspěšní nnezřídka jim v tomto pomáhá talent, inteligence a dobrý vzhled, kterými jsou dle některých pozorování často obdařeni a které rozvoj poruchy dále posilují ndosáhnou-li úspěchu, je jejich grandiozita úspěšně přiživována, tehdy mohou zažívat i uspokojení nad sebou samým Narcistická porucha osobnosti njinak je tomu, pokud tohoto uspokojení nedosáhnou (úspěch ho zaručit zdaleka nemusí), nebo pokud jsou konfrontováni s realitou (například v psychoterapii) nmůže dojít k tzv. narcistickému zranění, které se projeví zhroucením, pocity prázdnoty, depresemi, excesy, někdy i sebevražednými tendencemi –Martin Eden, hrdina stejnojmenného románu J. Londona, kterému ani úspěch nepřinesl uspokojení, končí život sebevraždou njsou schopni komplementárních vztahů, pokud se jim od submisivního partnera dostane obdivu a uznání nnejsou schopni opravdového rovnocenného přátelství, jsou-li úspěšní, mívají obdivovatele a nohsledy n Narcistická porucha osobnosti njsou schopni akceptovat úspěšné lidi s podobnými rysy, tento stav by se snad dal nazvat jakousi projektivní sounáležitostí či příměřím nšpatně snášejí bolest a následkem narcistických zranění nejednou tuší, že jim v cestě k dokonalosti stojí nějaký problém - mohou se cítit psychicky špatně a sami vyhledají odbornou pomoc npři prvním kontaktu pak sdělují, že hledali toho nejlepšího odborníka či instituci ndřív nebo později pak dojde ke zranění i v terapii nterapeut musí svou interpretaci či výklad správně časově odhadnout, nadávkovat a sdělit tak, aby zranění pacientovi neznemožnilo v léčbě pokračovat nkořeny poruchy krom dědičných vloh sahají opět do dětství, kde bývá vystopován ze strany rodičů přílišný důraz na výkon a vyniknutí (zázračné děti) spojený s nedostatkem projevů lásky a uznání F60 Specifické poruchy osobnosti nprognóza: nejistá nléčba: –PST –farmakoterapie nu úzkostných a depresivních projevů malé dávky antidepresiv nanxiolytika opatrně nu projevů agresivity – lithium nvážné případy - antipsychotika nnejčastější dif. diagnostické problémy: –schizoidní a paranoidní osobnosti X iniciální fáze schizofrenní poruchy –psychotická dekompenzace poruch osobnosti X psychóza schizofrenního okruhu nčastá komorbidita: –disociativní a neurotické poruchy –škodlivé užívání návykových látek Specifické poruchy osobnosti – dif. dg., komorbidita nhlavní forma léčby ncílem je: –odstranění, modifikace anebo redukce existujících symptomů –podpora pozitivního osobnostního růstu –oslabení a odstranění rušivých vzorců chování ndůraz na týmovou spolupráci odborníků, pacienti jsou zruční manipulátoři, vyžaduje jasné cíle léčby ndůraz na tvorbu a udržení nosného psychoterapeutického vztahu n – PST Podpůrná PST npacienti s PO si zpravidla pro přizpůsobení realitě vytvořili v průběhu života pevný homeostatický systém obran ntyto rigidní obrany (tzv. krunýř) jim pomáhají „přežít“ bez fragmentace a jakžtakž jim pomáhají udržet sebeúctu nna jejich prolomení často reagují úzkostí nebo depresivní náladou nřada těchto pacientů může mít prospěch ze sociální podpory PST u poruch osobnosti njen zřídkakdy přicházejí k léčbě kvůli tomu, že jsou nespokojeni se svými osobnostními rysy –považují je za přirozenou součást své povahy, vesměs jsou přesvědčeni o své „normalitě“ a pokud si uvědomují, že jim povahové rysy dělají problémy, nepovažují je za léčitelné nna psychiatrii však relativně často - potřebují pomoc v době náhlé krize, kvůli depresivním stavům, úzkostným poruchám, poruchám přizpůsobení či PPP nobvykle zájem o léčbu aktuální psychické poruchy, která je trýzní a obtěžuje, nikoliv o změnu svých osobnostních rysů n n Základní předpoklady úspěšné PST nv průběhu terapie musí terapeut rozhodnout, které metody zvolí, aby to co nejlépe odpovídalo konkrétním potřebám temperamentu a charakteru pacienta nrozhodování se týká těchto pěti oblastí: –prostředí terapie – ambulantní, během hospitalizace, denní stacionář –formát terapie – individuální, skupinová, rodinná, párová, kombinovaná –čas terapie – jak často se konají sezení, jak dlouho trvají, jak dlouho trvá celá terapie –orientace terapie – terapeutický přístup a metody, např. psychoanalytická, KBT, systemická –somatická terapie – farmakoterapie, cvičení, rehabilitace, výživa Základní předpoklady úspěšné PST nnejdříve musí terapeut učinit jedno zcela zásadní rozhodnutí – zda je terapie indikována, či nikoliv npřizpůsobení terapie „na míru“ pacientovi často znamená kombinovat různé přístupy a modality léčby nrůzné terapeutické metody ovlivňují různé aspekty poruchy – např. psychofarmaka, podobně jako některé behaviorální postupy, ovlivňují více vegetativní a tělesné projevy a zasahují podstatněji do temperamentových rysů nzatímco kognitivní přístupy ovlivňující myšlení a postoje modifikují spíše rysy charakteru Základní předpoklady úspěšné PST nSperry (1999) na základě existujících poznatků zformuloval čtyři předpoklady účinné terapie poruch osobnosti: –ochota pacienta ke změně –čím hůře je určitá porucha osobnosti léčitelná, tím častěji je nutný kombinovaný, integrovaný a „na míru šitý“ přístup –účinná léčba poruch osobnosti se zaměřuje jak na obecné, tak na konkrétní léčebné cíle –pokud má pacient více než jednu poruchu osobnosti, zpočátku léčíme každou poruchu osobnosti odděleně PST nmůžeme stanovit čtyři úrovně terapeutických cílů: –zmírnění akutních příznaků –ovlivnění temperamentových dimenzí osobnosti –zlepšení sociálního, pracovního a vztahového fungování –ovlivnění charakterových dimenzí osobnosti (změna kognitivních schémat) PST nkromě výše uvedených všeobecných terapeutických cílů je nutné zaměřit se v terapii na velmi konkrétní terapeutické cíle –které se mohou jak u jednotlivých poruch osobnosti, tak u individuálních pacientů lišit –z těchto konkrétních cílů často vyplývají cílené specifické strategie, které jsou jednotlivým pacientům „šity na míru“ –např.: najít si zaměstnání a vydržet v něm přes zkušební dobu Podpůrná PST nsnaha o normalizaci dysfunkčního chování npomáhá pacientovi stabilizovat a mobilizovat obranné mechanismy, rozvinout slabé a nedostatečné dovednosti a redukovat jeho tendenci k obviňování a využívání druhých lidí npacienta často učí zvyšovat schopnost tolerovat frustraci, odkládat krátkodobé uspokojení ve jménu dlouhodobých pozitivních důsledků, zvládat impulzy a snášet bolestné afekty nv případě PO „podporujeme“ vše adaptivní v pacientově chování, ať v terapeutickém sezení či v popisu životních situací nnad maladaptivním nemoralizujeme, ale zkoumáme jeho důsledky a pomáháme pacientovi hledat alternativy Podpůrná PST nterapeut - schopnost zvládnout protipřenos, který je často negativní a kopíruje negativní zkušenosti v jednání z důležitými lidmi v dosavadním životě pacienta nschopnost udržet adekvátní hranice ve vztahu a stranit se předčasných konfrontací a interpretací npro pozdější interpretace je důležité od počátku vykazovat konzistentní chování nterapeutický vztah může být upřesněn kontraktem na počátku terapie –upřesňuje základní parametry léčby, její podmínky a cíle –bez ohledu na to, zda bylo v počátečním kontraktu podmínek mnoho, nebo jen několik (druhá možnost se zdá být realističtější), téměř vždy se objeví nějaké neočekávané situace Podpůrná PST nmnozí pacienti s PO se ve svém životě naučili, že extrémní emocionální projevy jsou potřebné k tomu, aby získali pozornost nebo pomoc npřestože svoje potřeby vyjadřují takto výrazně, sami bývají extrémně zranitelní nsilné afekty je potřebné v prvé řadě uznat – vzít na vědomí jejich vážnost a vyjádřit pochopení pro to, že je pacient prožívá naž pak je možné nabídnout pacientovi společné hledání jejich příčin a souvislosti npřenosové reakce je třeba trpělivě vztahovat k dřívějším vztahům a pomoci pacientovi orientovat se v nich nzde terapeut může použít vysvětlení – např. objasnit z anamnézy důvod kolísání nálady jako důsledek strachu z opuštění a obav z toho, že bude ovládaný Porucha osobnosti X změna osobnosti nnutné odlišit poruchu osobnosti od změny osobnosti –kdy dochází ke změně následkem tíživých životních okolností –tato změna trvá pak více než dva roky –X - dočasná změna npo rozvodu, smrti někoho blízkého se dočasně změní každý nstáhne se do sebe, nechce s nikým mluvit, nic ho nezajímá… –pro změnu osobnosti je charakteristická nevratnost – nemožnost - neschopnost vrátit se zpátky nF61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti –F61.0 Smíšené poruchy osobnosti –F61.1 Nepříznivé poruchy osobnosti n nF62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku –F62.0 Přetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti –F62.1 Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění –F62.8 Jiné přetrvávající změny osobnosti –F62.9 Přetrvávající změna osobnosti, NS F62 Přetrvávající změny osobnosti ndiagnostika: v případě, že se u jedince bez předchozí poruchy osobnosti vyvinuly povahové změny v důsledku katastrofického prožitku, nadměrného stresu nebo prodělané těžké duševní nemoci n nPřetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti: –vzniká v důsledku extrémní zátěže; zpravidla předchází posttraumatická stresová porucha n nPřetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění: –vyvíjí se jako dlouhodobá reakce na prodělané duš. onemocnění –vznik nadměrné závislosti na druhých osobách, přesvědčení o stigmatizaci, snížení životní aktivity, pokles zájmů, hypochondrické stesky, sklon k depresivním nebo dysforickým projevům, zhoršení společenského fungování Návykové a impulzivní poruchy ncharakteristické znaky: –neschopnost kontrolovat puzení a impulzy vykonat činy, které jsou škodlivé pro postiženého nebo jeho okolí –před touto činností – tenze a vzrušení, po ní – libý pocit uspokojení n nF63 Návykové a impulzivní poruchy –F63.0 Patologické hráčství –F63.1 Patologické zakládání požárů (pyrománie) –F63.2 Patologické kradení (kleptománie) –F63.3 Trichotillománie –F63.8 Jiné nutkavé a impulzivní poruchy –F63.9 Nutkavá a impulzivní porucha nespecifikovaná Návykové a impulzivní poruchy nPatologické hráčství (gambling): –rozšiřující zaujetí v hazardních hrách –odvykací syndrom –2-3% dospělé populace –léčba: psychoterapie, rehabilitačně sociální postupy, SSRI n nPatologické zakládání požárů (pyrománie): –zakládání požárů bez zjevného motivu n nPatologické kradení (kleptománie): –dvě a více krádeží bez zjevného motivu, které nevedly k zisku ani pro pachatele ani pro jinou osobu –léčba: psychologická i biologická (antidepresiva) n nTrichotillománie: –intenzivní puzení k vytrhávání vlastních vlasů –léčba: SSRI, lithium, neuroleptika Poruchy pohlavní identity nF64 Poruchy pohlavní identity –F64.0 Transsexualismus –F64.1 Transvestitismus dvojí role –F64.2 Porucha pohlavní identity v dětství –F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity –F64.9 Poruchy pohlavní identity, NS n Poruchy sexuální preference nF65 Poruchy sexuální preference –F65.0 Fetišismus –F65.1 Fetišistický transvestitismus –F65.2 Exhibicionismus –F65.3 Voyerismus –F65.4 Pedofilie –F65.5 Sadomasochismus –F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference –F65.8 Jiné poruchy sexuální preference –F65.9 Porucha sexuální preference nespecifikovaná Poruchy sexuální preference nsexuální deviace – stavy kvalitativně změněné sexuální motivace lidí: –sexuální identifikace –sexuální orientace –sexuální chování n nhomosexuální orientace není považována ze duševní poruchu Poruchy sexuální identifikace nTransexualismus: –transexualita je inverzní sexuální identifikace –touha po změně pohlaví, negativní vztah k vlastnímu genitálu –výskyt – promile –léčba: npsychoterapie nzměna tělesného vzhledu hormonální léčbou nzměna matričního pohlaví nchirurgické výkony Poruchy sexuální preference (parafilie) nFetišismus: –erotický zájem subjektu je zaměřen pouze na určitý zástupný symbol sexuálního partnera, nebo na některou dílčí vlastnost; jindy je fetiš zcela bez vztahu k případnému erotickému objektu; raritní – exkrementologie, urofilie, myzofilie, pyrofilie, nekrofilie –léčba: npsychoterapie npodávání antiandrogenů n nFetišistický transvestitismus: –převlékání a masturbace Poruchy sexuální preference (parafilie) nExhibicionismus: –obnažování genitálu na veřejnosti –léčba: psychoterapie; antiandrogeny, antidepresiva, lithium (k útlumu) n nVoyerismus: –subjekt se vzrušuje a ukájí tajným sledováním apetovaného objektu při intimních erotických i neerotických aktivitách n nPedofilie: –sexuální orientace na prepubertální dětské objekty –průkaz - falopletyzmografie –léčba: farmakoterapie (tlumení sex. aktivity) Poruchy sexuální preference (parafilie) nSadomasochismus: –sadismus (algolagnie) nzáliba v násilí nsadismus fetišistický, pseudopedagogický, agresivní nléčba: psychoterapie, u potencionálně nebezpečného sexuálního agresora vždy sexuální útlum biologickou léčbou (antiandrogeny, analoga LH-RH, kastrace) –patologická sexuální agresivita –masochismus nerotická fascinace agresivitou vůči své osobě (plísnění, tupení, komandování, ponižování, šikanování, bití, trýznění) nasfyxiofilie („repetitivní erotické škrcení“) n nMnohočetné poruchy sexuální preference: –nejčastěji kombinace dvou deviantních zájmů nF66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací –F66.0 Porucha sexuálního vyzrávání –F66.1 Egodystonická sexuální orientace –F66.2 Porucha sexuálních vztahů –F66.8 Jiné poruchy psychosexuálního vývoje –F66.9 Porucha psychosexuálního vývoje, NS n nF68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých –F68.0 Zpracování tělesných symptomů z psychických důvodů –F68.1 Záměrné vyvolávání nebo předstírání somatických nebo psychických symptomů nebo tělesné či psychické neschopnosti (předstíraná porucha) –F68.8 Jiné specifikované poruchy osobnosti a chování u dospělých n nF69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých Děkuji za pozornost. Literatura nHöschl, Libiger, Švestka et al.: Psychiatrie. Praha, Tigis, 2002. nRaboch, Zvolský et al.: Psychiatrie. Praha, Galén, 2001. nRobinson, J. D.:Poruchy osobnosti podle DSM – IV. Trenčín, Vydavateĺstvo F, 2001. nSvoboda, Češková et al.:Psychopatologie a psychiatrie. Praha, Portál, 2006. nPraško a kol: Léčba poruch osobnosti. Portál. n n