Osobní údaje pacienta Muž, 55 let Stav: ženatý, 2 děti (synové 30 a 28 let) Vzdělání: vyučen (stolař) Povolání: OSVČ (stolař), momentálně v dlouhodobé PN Účel vyšetření Pacient byl odeslaný ambulantním psychiatrem s diagnózou F32.1 - středně těžká depresivní porucha. Zakázkou psychiatra bylo vyšetření s ohledem na afektivitu, osobnost a pracovní adaptabilitu u pacienta, který přešel z jiné psychiatrické ambulance. Psychologické vyšetření mělo také následně sloužit pro posudkové účely – pacient si chtěl žádat o invalidní důchod. Aktuální medikace Wellbutrin 150 mg 1-1-0, Nykob 10 mg 1 tbl na noc; z interních léků Emanera, Gensi, Stadapress, Vasocardin Okolnosti vyšetření a volba diagnostických metod Pacient byl již psychologicky vyšetřován pro potřeby jiného ambulantního psychiatra v jiném městě před necelým rokem. Dle jeho sdělení mu nebyla během aktuálního vyšetření administrována žádná metoda, kterou by znal již z dřívějška. Má také krátkodobou zkušenost s psychoterapií. Nynější vyšetření probíhalo ambulantně ve třech sezeních. Když pacient přišel se žádankou do ambulance, krátce jsem s ním promluvil, abych se zorientoval v účelu vyšetření a získal od něj základní informace a dozvěděl se o aktuálních obtížích. Na základě těchto informací jsem se potom rozhodoval o volbě diagnostických metod. Pacientovi jsem při našem prvním setkání administroval MMPI-2, Test nedokončených vět a Dotazník N-70. Při dalším setkání (2 týdny po prvním) jsem s ním udělal rozhovor a Rorschachův test. Při posledním setkání (v dalším týdnu) jsem pak administroval WAIS-III a Bourdonův test. Uvedené metody jsem zvolil s ohledem na zakázku odesílajícího psychiatra s přihlédnutím k charakteru pacientových obtíží. V případě, že psychologické vyšetření má sloužit k posudkovým účelům (v případě žádostí o přiznání invalidního důchodu), administruji téměř vždy WAIS-III, MMPI-2 i Rorschachův test. MMPI2 i Rorschachova metoda pomohou k zodpovězení na otázku afektivity/emotivity a pomohou nahlédnout pacientovy osobnostní rysy a případně i dynamiku jeho obtíží. WAIS-III byl zvolen pro zmapování aktuálních intelektových/výkonových schopností, na základě kterých, spolu s Bourdonovým testem, se lze hypoteticky vyjádřit ke schopnosti pacienta adaptovat se na pracovní zátěž a podat určitý výkon. U dotazníku N-70 nemáme k dispozici populační normy. K analýze proto přistupuji vždy kvalitativně. V kontextu dalších údajů jedná o dobrý nástroj ke zjištění toho, jaké obtíže pacient u sebe aktuálně pozoruje a jak často či silně ho v poslední době trápí. Test nedokončených vět (J. M. Sacks) může pomoci k vyostření některých témat pacientova života, velmi často ho používám pro doplnění rozhovoru, kdy se doptávám na některé výroky. Tak tomu bylo i při tomto vyšetření. Pozorování pacienta při vyšetření Pacient navazuje opatrný kontakt, působí nenápadně. Jeho zevnějšek je upravený. Během rozhovoru je hypomimický, celkový projev je velmi nevýrazný, utlumený, řeč je tišší a pomalá. Pacient navazuje pouze sporadický oční kontakt, velkou část rozhovoru se pouze dívá před sebe do země. Odpovídá s latencemi, odpovědi na otázky nejsou dostatečně rozvité, je potřeba se často doptávat a rozhovor více strukturovat, pacient místy odpovídá neochotně. Psychomotorické tempo je výrazně zpomalené, ladění je depresivní, projevy emotivity chudé. Pacient při rozhovoru nejeví známky výraznější tenze či anxiety. Má obtíže vybavit si jména ošetřujících lékařů, dopočítává významné životní události. Jsou přítomny suicidální myšlenky bez tendence k realizaci, spíše ve formě vágních úvah o zbytečnosti života. Asociační proud je přehledný, koherentní, myšlení je souvislé, bez poruch struktury a obsahu, pacient má tendenci k ruminaci kolem tématu opravy rodinného domu. Poruchy vnímání pacient neguje. Z rozhovoru Rodinná anamnéza Pochází z úplné rodiny. Je prostřední ze tří bratrů. Otec byl vyučený a pracoval v oboru elektro. Již nežije. Matka je vyučená cukrářka, nyní ve starobním důchodu. Na dětství nevzpomíná rád, otázkám kolem dětství má tendenci se vyhýbat. Z uvedených údajů vyplývá, že na něj rodiče neměli příliš mnoho času, protože stavěli „barák“. Matka šla brzy po porodu zpět do práce, bydlel proto u babičky, kde se ale necítil dobře, protože babička s matkou nevycházela. Nechtěl tam být, ale musel. Strávil tam celé dětství. Vyjadřuje se tak, že byl „dítě nikoho“. Otec i matka byli velmi odměření, nedokázali si ho pustit k tělu. Lásku mu nijak neprojevovali. Když matce někdy něco vytknul, tak ho „zmlátila“. Matku popisuje jako „protivnou, zlou, pořád potřebovala nad někým vládnout“. Vždycky udělal to, co se po něm chtělo, má „to tak zakódované“. Stejně to ale bylo málo. Rodiče ho učili úctě ke starším lidem, taky mu pořád říkali, že by měl být chytřejší, rozumnější. Školní a pracovní anamnéza Na základní škole měl průměrný prospěch. V kolektivu dětí se necítil dobře, byl málo průbojný, každý si s ním mohl dělat, co chtěl. V důsledku toho, že se mu rodiče v dětství vůbec nevěnovali, měl výukové potíže. Ve škole mu nešlo číst, psát, počítat. Každý si na něho ve škole dovoloval, on to přecházel, „byl měkkej“. Pořád přecházel, když ho ostatní zraňovali. Vždycky se snažil všem vyhovět, vždycky všem pomáhal. Občas ale vybouchnul, to se mu stalo i víckrát v životě. Tenkrát napadl spolužáka, protože „vyzradil bunkr“. Na učilišti měl také průměrný prospěch, vztahy se spolužáky vypadaly jako na ZŠ. Celý život pracuje v oboru jako stolař. V době vyšetření je však již rok v pracovní neschopnosti, není schopen se do práce vrátit. Proto vyvstala i potřeba žádat o invalidní důchod. Partnerské vztahy Na ZŠ měl „platonickou lásku“. Pak neměl žádný blízký vztah, nebyly ani erotické vztahy – až do doby, kdy potkal budoucí ženu, kterou si vzal po základní vojenské službě ve 24 letech. Pacient uvádí, že se se ženou „museli brát“, partnerka byla v šestém měsíci těhotenství. Předtím se znali dva roky. S manželkou se teď často hádají, když se pohádají, tak on není schopen vůbec nic dělat, „jak ho to vysílí“. Neklapalo jim to ani v sexuální oblasti, „žena nikdy moc nechtěla. On sám teď na sex nemá vůbec chuť, sex mívají tak jednou za měsíc, za dva. Manželka je zaměstnaná jako ekonomka. Sociální anamnéza Bydlí s manželkou a jedním synem ve vlastním rodinném domě. Je sice v dlouhodobé pracovní neschopnosti, ale nestěžuje si na nedostatek rodinných financí. Žije z našetřených úspor. Potíže pacienta dle jeho slov pramení také z toho, že jejich dům má narušenou statiku a „začíná se jim rozpadat“. Pacient se dlouhodobě snaží o nápravu, ale nedaří se to a propadá pak pocitům beznaděje a zmaru. Pacient nemá další sociální kontakty, s nikým se aktuálně ve svém volném čase nestýká. Nemá chuť se vidět s ostatními lidmi, necítí se dobře, má pocity selhání. Zájmy Dříve ho bavilo fotografování, rád četl a jezdil na hory, dnes už ho nebaví nic, v poslední době nemá zájem ani o kamarády. Sebehodnocení Považuje se za „měkkého“, každý si na něho může dovolit, vždycky „na sobě nechal dříví štípat“. Návykové látky Nekouří, alkohol požívá pouze příležitostně v malém množství. Somatické obtíže Od základní školy až do 18 let trpěl na migrény, bylo to asi dvakrát týdně. Po vyučení šel na vojnu, to ho migrény přešly. Teď je mu často špatně, na zvracení, moc toho nesní, za poslední rok zhubl asi 10 kg. Mívá časté dyspeptické potíže, pálení žáhy, léčí se s hypertenzí, hyperlipidemií, také míval často hemoroidy. Na stavbě si jednou zlomil obratel, mívá bolesti zad související se spondylolystézou. Často mívá při rozrušení „brnění, trnutí, jak kdyby ty ruce měly vypovědět službu“, taky zažívá křeče v končetinách. Má dojem, že mu „mrtví“ ruka a nohy, doktoři mu říkají, že je to od psychiky. Spí špatně, přerušovaně, ráno se budí nevyspalý, unavený, nechce se mu z postele, dokáže i dvě hodiny sedět a nic nedělat, ale pak si řekne, že má povinnosti a že „musí“. Chodí spát asi v 10, usíná většinou dlouho, pak se brzy budí. Je to „jako v autobuse, je pořád ve střehu“. Často má také závratě, „točení hlavy“. Pořád se cítí vyčerpaný, jako by se měl zhroutit. Někdy mu ze vší té práce kolem domu bývá na zvracení. Vývoj psychických obtíží, aktuální obtíže Pacient se cca před deseti lety „zhroutil“ v situaci, když byl zaměstnaný jako OSVČ u soukromé firmy a měl za úkol vést stolárnu. Cítil, že je toho na něj moc, byl na něho kladen velký tlak. Došly mu síly. Nebyl tam spokojený, dával asi 3x výpověď, ale vždycky ho zaměstnavatel přesvědčil, ať se vrátí. Nakonec odešel a dělal na živnost a postavil rodinný dům, ale ten „začal záhy padat“. Celý rok mu vzala ta jedna zeď, teď praskají i ty ostatní“. Je pořád unavený, cítí se vyčerpaný, k tomu má ještě potíže se zády. Náladu mívá špatnou. Měl to tak ale vždycky. V psychiatrické péči je asi 10 let, docházel již ke dvěma psychiatrům. Nebyl spokojený s medikací a s postupem léčby, proto se rozhodl psychiatra znovu změnit. Dlouhodobě nemá vůbec o nic zájem, cítí se ke všemu apatický, nejraději „by se neviděl“, neumí se zasmát, všechno ho vystresuje, neumí se radovat ze života. „Všechno je špatně“, nic ho nebaví, ani sex, manželka si stěžuje, že se uzavírá do sebe. Vždycky si nechal všechno líbit. Párkrát za život „vybouchnul – jak když sopka se napění“. Vytočí se, ale je to jen v něm, nedá to najevo. „Uvnitř to je, že by mě to roztrhlo, ale navenek to ututlávám“. Vždycky se snažil každému vyhovět, vždycky všem pomáhal, vlastně „i rodičům na úkor dětství“. Radost v současné době nemá z ničeho. Dřív měl radost z práce, když se dařilo. Ze všeho má teď strach, „všechno se potápí“. Napadá ho často, že by „tu radši nebyl“. Nejradši by „skočil do Macochy“. Už 10 let ho ta myšlenka drží, ale bylo to i dřív, třeba když měl ve škole špatné známky, tak ho napadala „ta Macocha“. „Celý život byl stres, život stál za hovno“, vnímá to tak, že selhal. I v mládí chtěl žít jinak, ale chtěl pomoci otci se stavbou domu. Výsledky testových metod MMPI-2 Validizační škály: F=69, Fb=90, ?=0, L=50, K=44, VRIN=58, TRIN=58. Validizační škály naznačují, že se jedná o validní, avšak pouze částečně interpretovatelný protokol. F je mírně zvýšeno, lze ho však považovat za validní. Fb je zvýšeno do té míry, že nelze s jistotou validně interpretovat obsahové škály. Interpretovány proto budou pouze standardní klinické škály. Ke zvýšení F a Fb nepřispívá nekonzistence odpovědí, škály VRIN a TRIN jsou v normě. Možným vysvětlením takové konfigurace ověřovacích škál by mohla být tendence k agravaci obtíží (je potřeba mít na paměti, že se jedná o vyšetření sloužící k následnému posuzování nároku na invalidní důchod z psychiatrické indikace), ale v kontextu celého vyšetření je spíše pravděpodobné, že se v protokolu projevuje také aktuálně prožívaný distres a snaha zajistit si potřebnou péči. Tuto hypotézu také může podporovat konfigurace validizačních škál (tvar střechy), která odkazuje právě na to, že pacient si svoje obtíže uvědomuje a přeje si s nimi pomoci. Tato konfigurace je positivní z hlediska psychoterapeutické péče. Ve zvýšení Fb se také může odrážet i pacientova nízká motivace, i jeho aktuální suicidální úvahy, případně také silné pocity nepohody a odcizení. Z kvalitativní analýzy odpovědí vyplývá, že pacient odpovídá souhlasně na čtyři položky, vztahující se přímo k suicidálním úvahám. (S 150, S 303, S 506, S 520). Mimo aktuálního distresu je potřeba také uvažovat v kontextu pacientovy historie. Pacient hovoří v tom smyslu, že jeho potíže jsou chronické a nedochází u nich k výraznějším změnám. Při takovéto chronicitě potíží lze také počítat s ovlivněním výsledného profilu. Ze standardních klinických škál jsou zvýšeny všechny kromě škály 5 a 9. 1 Hs = 79; 2 D = 89; 3 Hy = 85; 4 Pd = 67; 5 Mf = 47; 6 Pa = 72; 7 Pt = 90; 8 Sc = 86; 9 Ma = 33; 0 Si = 82. To vypovídá o závažnosti aktuálních obtíží, se kterými se pacient potýká. Vyhodnocovací program nabízí interpretaci protokolu v kontextu kódového typu 7-2/2-7. Z hodnot jednotlivých klinických škál je však zřejmé, že se nejedná o zcela přesné určení a při interpretaci je potřeba vzít do úvahy i další škály, jejichž skóry nemají dostatečný odstup od dvou nejvyšších. Je tedy vhodné doplnit kódový profil o škálu 8 (a případně 3). Jedná se o vícevrcholový kódový typ, jehož základem je typ 7-2/2-7. Při interpretaci vyjdeme z kódového profilu 278/728. Tato konfigurace standardních klinických škál se vyskytuje zejména u lidí s narušeným sebepojetím, kteří jsou úzkostní, tenzní, nejistí, neustále se o něco obávají a často ruminují kolem pocitů vlastní nedostatečnosti a kolem tématu přijetí ostatními lidmi. Neustále o sobě pochybují, zažívají pocity selhání a v důsledku toho se také často cítí bez energie, vyčerpaní a depresivní a zažívají pocity beznaděje. V důsledku těchto obtíží se pak mohou vyskytovat poruchy spánku, poruchy koncentrace pozornosti a také snížení libida. Běžné jsou také suicidální myšlenky a případná historie suicidálních pokusů. Tito lidé také mají tendenci se neustále zabývat svou nedostatečností a zranitelností. Toto je pak může přivádět k tomu, aby se stahovali ze sociálních kontaktů, lidem se pak raději vyhýbají a upřednostňují samotu. Mívají na sebe vysoké nároky a v případě, že se jim je nedaří naplňovat dle jejich představ, objevují se úporné pocity viny. Také se neustále cítí nevýkonní. Chronická nespokojenost se projevuje i v partnerských vztazích, tito lidé se zaměřují spíše na negativní stránky vztahu. Své potřeby a jednání často podřizují ostatním lidem, velmi stojí o to být milováni a přijímáni. Zvýšení škály 3 pak k výše uvedenému přidává používání popření a potlačení jako nejčastějších obranných mechanismů. Takováto konfigurace škál odkazuje dále na to, že pro tyto lidi je velmi důležité přijetí ostatními lidmi, bojí se odmítnutí a toho, že by mohli někoho zklamat. Mají tendenci se přizpůsobovat ostatním lidem, aby byli přijímáni. Mohou být snadno ovlivnitelní ostatními lidmi, mají tendenci k závislosti. V zátěži mohou zažívat pocity bezmocnosti. Mají také tendenci k potlačení sexuálních impulsů. U těchto lidí se také obvykle projevují některé somatické symptomy spojené s popřením emocí a s jejich vysokým nasazením (projevy silné úzkosti, pocity na omdlení aj.). Test nedokončených vět K testu není pacient příliš motivován, což se odráží i na vyhýbavosti některých výroků. Je patrná snaha o úspornost, doplnění vět jsou velmi stručná, ve většině případů jednoslovná. Výtěžnost testu je tím snížena. Z doplnění vět je patrná tendence pacienta k devalvaci a kritice sebe samého, přítomny jsou pocity selhání, viny, zbytečnosti. Patrny jsou i náznaky devalvace ostatních lidí (spolupracovníků). Pacient také naznačuje podrážděnost a ventilaci agresivních afektů. Při následném doptávání pak uvádí, že tyto pocity potlačuje, cítí se sice plný vzteku a natlakovaný, ale drží to v sobě. Má také dojem, že jeho blízcí selhali. Následně doplňuje, že spíše selhal on sám, že pro ostatní „dřel“ a oni se mu ani neodvděčili a někdy ho i „sprdli“. Lituje toho, že se vůbec narodil, svůj život hodnotí doslova tak, že „stál za hovno, byla to samá dřina“. Když se ho doptávám na věty týkající se matky, odmítá o sobě dále něco sdělovat a je patrná jistá podrážděnost. Pacient také přiznává suicidální úvahy, kdy uvádí, že „Nejvíc v životě toužím.. zemřít“. Dotazník N-70 V N-70 dosahuje pacient velmi vysokých skórů, které poukazují na aktuální výraznou neurotickou symptomatiku. Anxieta (HS 21), Deprese (HS 30), Obsese-fobie (HS 9), Hysterie (HS 17), Hypochondrie (HS 8), Vegetativní labilita (HS 10), Psychastenie (HS 27). Nápadný je zejména maximální možný skór ve škále „Deprese“, kdy pacient všechny uvedené depresivní symptomy zažívá velmi často/velmi silně, včetně toho, že v poslední době přemýšlí o sebevraždě. Mimo depresivní symptomatiky z dotazníku vystupují do popředí také úzkostné potíže a somatické projevy, které jsou uvedeny ve škále „Hysterie“. Údaje uvedené pacientem v dotazníku korespondují s informacemi, které sděluje při rozhovoru. Z dotazníku je tedy zřejmé, že pacientovo běžné fungování je v poslední době velmi výrazně narušeno. Rorschachův test (Exnerův CS) Pacient je v asociační fázi poměrně stručný, stejně jako při inquiry, kdy odpovídá spíše neochotně a snaží se o co největší úspornost. Tomu odpovídá i zvýšená Lambda (1,36). Počet odpovědí je průměrný (R=26; dospělí s vysokým L). V důsledku zvýšené Lambdy nemusí být protokol dostatečně odkrývající. Pacient selhává na tabuli VI a IX, kdy není schopen dát odpověď ani při povzbuzení, ani s odstupem času při inquiry. Klíčovou proměnnou, skrze kterou se vstupuje do interpretace protokolu, je D 3, při interpretaci se bude dále postupovat od interpersonální percepce přes sebepercepci a afekt, až po zpracování, mediaci a ideaci. Kontrola stresu a situační stres Proměnné centrálního trsu naznačují u pacienta nezralou osobnostní organizaci, která jej predisponuje k obtížím ve zvládání nároků běžného života (CDI=5) a k obtížím ve zvládání zátěžových situací - je patrná nedostupnost zdrojů, které by pomáhaly se na zátěž adaptovat (EA=4). V důsledku toho se u pacienta vlivem působení stresu mohou objevovat potíže s kontrolou a tendence k přetížení. Je naznačeno nedostatečné uvědomování vlastních potřeb (FM<2), přítomnost nepříjemných pocitů viny, tendence k sebedegradaci (V=1) a také prožívání tísně spojené s emoční deprivací a potřeba blízkosti (SumT=2). Zdá se, že pacient může selhávat i v běžných situacích a je ohrožený dezorganizací v případě zvýšení komplexnosti a náročnosti úkolů. Dále je naznačeno působení situačního stresu, který je svým charakterem spíše mírný. (D