1
Kombinovace psychoterapie a užívání psychiatrických léků z pohledu
gestalt terapie.
Combination of Psychotherapy and Psychiatric Medication from the Gestalt Therapy
Perspective.
Jan Roubal, Elena Křivková
publikováno: Roubal, J., Křivková, E. (2013). Kombinace psychoterapie a užívání
psychiatrických léků z pohledu gestalt terapie. Psychoterapie, 1.
abstrakt: Článek popisuje způsob, jak lze uvažovat o používání léků v psychoterapii a přitom
zachovávat psychoterapeutický pohled na jedinečnost každého pacienta a dialogickou
podstatu psychoterapeutického setkávání. Dichotomický způsob myšlení „psychoterapie
versus léky“ je v textu překlenován pomocí metafory „lék jako berle“ či „lék jako protéza“,
která vystihuje charakter léku jako externí podpory.
abstract: This article describes a way of thinking about medication use in psychotherapy and
at the same time keep the psychotherapy view on the uniqueness of every patient and the
dialogic essence of an encounter in psychotherapy. A dichotomic way of thinking
„psychotherapy versus medication“ is overcome in the text by a metaphore of „medication as
a crutch“ or „medication as a prosthesis“, which puts well the feature of medication as an
external support.
klíčová slova: gestalt terapie, psychoterapie, farmakoterapie, kombinace
key words: Gestalt therapy, psychotherapy, pharmacotherapy, combination
informace o autorech:
MUDr. Jan Roubal
Psychoterapeut, psychiatr, supervizor a lektor psychoterapeutických výcviku. Asistent na
katedře psychologie FSS MU v Brně, spolupracovník Centra pro výzkum psychoterapie při
katedře psychologie FSS MU. Spolueditor knih „Současná psychoterapie“ (Portál, 2010) a
„Gestalt Therapy in Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact.“
(MarcoAngeli, 2013). Člen EAP, EAGT, SPR. Kontakt: jan.roubal.cz@gmail.com
2
MUDr. Elena Křivková
Psychoterapeutka, psychiatr, supervizorka a lektorka psychoterapeutických výcviků (IVGT,
Instep). Zajímá se o problematiku poruch osobnosti, na tohle téma publikovala a vede
vzdělávací kurzy. Kontakt: elena.krivkova@gmail.com
1. Úvod
Léčba psychiatrickými léky je součástí léčby psychických obtíží již šedesát let. Gestalt
terapeuti se ve své praxi mohou relativně často setkávat s pacienty, kteří užívají psychiatrické
léky. Téma psychofarmakoterapie a její kombinace s psychoterapií je však v gestalt literatuře
opomíjeno, či jen letmo zmíněno v souvislosti s jiným aspektem gestalt terapeutické práce
(např. Stratford, Brallier, 1979; Harris, 1992a, 1992b; Aviram, Levine Bar-Yoseph, 1995;
Resnikoff, 1995; Philippson, 1999, Sabar, 2000; Miller, 2001; Brownell, 2011 a další).
Popisovat kombinaci gestalt terapie a psychofarmakoterapie není snadný úkol, protože každý
z těchto přístupů je ukotven v jiném paradigmatu, vychází z rozdílného pojetí nemoci a
zdraví. Domníváme se ale, že k zodpovědné praxi gestalt terapeuta patří i základní znalost
psychiatrických léků a také snaha o vlastní porozumění této problematice, které je
kongruentní s gestalt terapeutickým přístupem.
V tomto textu využíváme naší zkušenosti psychiatrů, kteří pracují gestalt terapeutickým
přístupem a také mají zkušenost s léčbou pomocí psychofarmak. Zkoušíme nabídnout způsob,
jak je možné o psychiatrických lécích uvažovat, a přitom neztrácet ze zřetele jedinečnost
každého pacienta a dialogickou podstatu psychoterapeutického setkávání. Představujeme náš
způsob, jak se snažíme překlenovat dichotomický způsob myšlení „psychoterapie versus
léky“.
Když pacient užívá léky, může to terapeuta svádět k postoji já–to (Buber, 1996), jako by
pacient byl objektem léčení. Terapeut se ale setkává s člověkem s jedinečným příběhem,
osobitým způsobem kontakt i jedinečnou schopností tvořivého přizpůsobování. Léky do
tohoto příběhu, kontaktů a tvořivého přizpůsobování patří. Terapeut se otevírá lidskému
setkání já–ty právě teď a tady s tímto pacientem i s celým kontextem jeho života, včetně léků.
Pacient přichází do terapeutické situace ovlivněn množstvím vnějších vlivů: může být
například po probdělé noci, nebo po lahodném obědě, nebo si třeba ráno vzal Prozac. Stejně
tak terapeut přichází do terapeutické situace ovlivněn vnějšími vlivy: dopil například silnou
kávu nebo se včera večer pohádal s manželkou či právě skončil jiné náročné terapeutické
sezení. Potkávají se dva lidé a psychiatrické léky představují jeden dílek v mozaice celé
komplexní situace jejich setkání.
3
Zásadní důležitost lidského setkávání v psychoterapii a neredukovatelnou komplexitu
terapeutické situace jsme při psaní tohoto textu měli stále na mysli, i když se dále v textu
úmyslně zaměřujeme na užívání léků, abychom pomáhali zvýšit uvědomění související
s tímto dílčím aspektem pole.
2. Lék jako součást terapeutické situace
Pokud pacient užívá psychiatrické léky, ovlivňuje to celou terapeutickou situaci. Lék
modifikuje průběh terapie, zasahuje do terapeutického vztahu a ovlivňuje výsledky terapie1
.
Představuje výrazný vnější vliv, který je na psychoterapii a psychoterapeutovi obvykle
nezávislý. Pro terapeuta to může být složitá situace, ale ne výjimečná. Takových vnějších
nezávislých vlivů je v psychoterapii mnoho2
a léky jsou jen jedním z nich.
Lék může způsobit výrazný posun v tom, jak pacient prožívá sám sebe a své okolí i jak se
chová. To se projeví v terapeutické situaci. Antidepresivum může například pacientovi
pomoct zmobilizovat energii a významně tak ovlivní, co se bude v psychoterapeutickém
sezení dít. Můžeme si představit, že v takovém případě lék na pacienta působí podobně jako
zamilovanost. Ta také dodává pacientovi energii a obchází jeho rozum i uvědomění. Vnější
vliv bez přímého vztahu k psychoterapii (zamilovanost) významně průběh psychoterapie
ovlivní. Pacient má najednou možnosti, které do té doby nebyly v psychoterapii dosažitelné,
cítí příliv energie, věří svým schopnostem, plánuje změny v životě. Tyto možnosti se objevily
bez přímé spojitosti s procesem psychoterapie. Zamilování otevírá cestu k netušeným
osobním potenciálům, ale když pak přestane účinkovat, může se efekt vytrácet. Účinek
některých léků se tomu může podobat, i když nenabývá tak dramatické podoby3
. Jiné léky
mohou mít účinky odlišné, např. napomáhají kontrolovat a integrovat prožitky. Je důležité,
aby terapeut důkladně prozkoumával a zvědomoval svůj postoj k takovémuto ovlivnění
terapeutické situace nezávislým vnějším vlivem.
Jako gestalt terapeuti nepovažujeme žádný vliv za nezávislý, nahlížíme situaci holistickým
způsobem. Na užívání léku se můžeme dívat jako na nejlepší možný způsob, který pacientovi
v danou chvíli pomáhá zvládat obtížnou situaci. Užívání léku souvisí s pacientovou aktuální
potřebou, která vyvstává rámci celého pole současných i minulých vztahů k okolí i k sobě
1
Nejedná se jen o farmakologický vliv léku, ale i to, jak pacient sám užívání léku vnímá a interpretuje, jak
užívání léku ovlivňuje jeho sebepojetí, či jak na užívání léku nahlíží pacientovi blízcí.
2
Vnější nezávislé vlivy jsou považovány za zodpovědné za 40 procent efektu psychoterapie, naproti tomu
specifické intervence (např. gestaltové) pouze za 15 procent efektu psychoterapie (Lambert, 1992).
3
Metafora zamilovanosti má, jako každá metafora, své limity. Zamilovanost umocňuje prožívání, ale také
blokuje schopnost tzv. mentalizovat („láska je slepá“). U psychiatrických léků lze naopak očekávat úpravu
pacientovy schopnosti symbolicky uchopit vlastní prožívání.
4
samému. Lék interaguje s ostatními subjekty pole různými způsoby: často plní funkci
podpory, může ale také zvýrazňovat limity a stigmatizovat, může sloužit k manipulaci okolím
a může mít i další úlohy, některé z nich budou popsány v následujícím textu. Podstatné je
fenomenologickým způsobem zvědomovat, jak lék vstupuje do psychoterapeutické situace a
jak ji ovlivňuje.
3. Vztahy s lékem
Lék je součástí širšího pole terapeutické situace stejně jako jiné vnější vlivy působící na
pacienta, jako je například jeho zaměstnání nebo tělesné nemoci. Lék je prvkem pole, který je,
stejně jako každý jiný prvek, potenciálně důležitý v procesu terapie. Když je pacient díky léku
více uvolněný nebo třeba ospalý, proměňuje to celou terapeutickou situaci, a lék tak ovlivňuje
jak proces terapie, tak i zkušenost samotného terapeuta s klientem . Lék se tak podílí na
aktuální organizaci vztahového pole. Působí jak svým přímým farmakologickým vlivem na
pacienta, tak psychologickým vlivem na pacienta i terapeuta. V dalším textu budeme zkoumat
různé možné vztahy v triádě terapeut–pacient–lék.
3.1. Jak se pacient vztahuje k léku
Lék je v psychoterapii přítomen, i když po většinu času spíše v pozadí. V období krize či
uzlových obdobích může lék vystoupit do popředí. Pacient například v krizi potřebuje více
léků a mluví o tom v terapii, nebo se cítí lépe a uvažuje o tom, že už léky tolik nepotřebuje.
V takových obdobích se užívání léků stává figurou. Vztah, který má pacient ke svým lékům,
ovlivňuje celé pole. Proto je potřeba, aby terapeut pomáhal nehodnotícím, fenomenologickým
způsobem zvědomovat, jak lék ovlivňuje pacienta, ale také jakým způsobem se pacient
vztahuje k lékům.
Pacient může vůči léku zaujmout dva extrémní postoje, či se pohybovat mezi nimi. Na jedné
straně může být pacient přesvědčený, že za žádnou cenu lék nechce a musí mu stačit
psychoterapie. Pacient se může obávat, že „když začnu brát léky, už je to se mnou opravdu
zlé, jsem blázen“. Může být ovládán introjekty (zvnitřnělými příkazy) „musím to zvládat sám,
nemůže to za mne udělat chemie“ nebo „nemůžu si to jenom tak ulehčovat“. Takovéto
introjekty mohou ukazovat na to, že pro pacienta je obtížné přijímat podporu z okolí. Nabídka
léku v průběhu terapeutické práce, nebo jenom zmínka o této možnosti, může pak být pro
pacienta velmi znejišťující a zahanbující.4
Pro některé pacienty může být zásadní a nová
4
Takováto situace se může ukázat jako obtížné téma i pro terapeuta, protože gestalt přístup byl ve své historii
přetížen požadavkem na sebepodporu. Aby terapeut mohl provázet pacienta k svobodné volbě zdroje podpory, je
5
zkušenost vědomě se spolehnout na pomoc zvenčí v podobě léku, připustit si vlastní slabost a
dovolit si přijmout tuto formu podporu z okolí.
Druhý extrémní postoj může zaujmout pacient, který po léku touží a užíváním léků snižuje
nepříjemné prožitky v psychoterapii nebo se jim vyhýbá. Může rezignovat na zodpovědnost
za svůj stav a na snahu o celkovou změnu. Sám sebe může vnímat jako bezmocný objekt:
„potíže způsobuje ta deprese, to ten nedostatek serotoninu“. Pokud se jeho prožitek změní a
uleví se mu, může říct: „Ten Prozac, který teď užívám, je výborný, úplně mne změnil a
zvládám to, na co jsem dřív nestačil.“ Své vlastní schopnosti a odpovědnost za změnu
v takovém případě projikuje na lék. Může si pak zvyknout na zmírňování nepříjemných
prožitků pomocí léků, zejména bezprostředně působících benzodiazepinů, při každém
dyskomfortu, a tím nevyužívat potenciál situací, ve kterých by mohl objevovat možné vlastní
zdroje sebepodpory.
Psychoterapii je možné vnímat jako proces, ve kterém se buduje schopnost vyvažovat
v každém okamžiku využití zdrojů sebepodpory a přijímání podpory zvenčí. Pacient i terapeut
si během psychoterapie budují realistický (introjekty nezatížený) postoj k tomu, jakým
konkrétním způsobem lék ovlivňuje jejich spolupráci. Oba dva se tak mohou učit přijímat lék
jako jeden z vnějších zdrojů podpory zde a nyní. V období zvýšené zátěže, nedostupnosti
psychoterapie či při zhoršení stavu pak má pacient možnost nechat se podpořit lékem. Může
vědomě a svobodně tuto možnost zvažovat a kompetentně se rozhodovat.
3.2. Jak se psychoterapeut vztahuje k léku
Během psychoterapie, do které vstoupila psychofarmaka, mohou terapeuta napadat otázky:
Jaký vliv mají psychofarmaka právě teď na proces psychoterapie: urychlují ho, nebo ho spíše
zpomalují? Jakou funkci plní lék v terapeutickém vztahu a v celém poli terapeutické situace?
Co to znamená pro pacienta, pro terapeuta a pro jejich vztah, když jsou psychofarmaka
v průběhu psychoterapie navyšována, snižována, vysazována nebo nově doporučována?
Aby mohli psychoterapeut i pacient odpovědi na takové otázky svobodně zkoumat, je důležité
terapeutovo uvědomění, jaký je jeho osobní vztah k psychiatrickým lékům, které pacient do
pole psychoterapeutické situace přináší. Psychoterapeut, který nereflektuje a odehrává svoji
zarputilou skepsi a averzi vůči lékům, poškozuje své pacienty stejnou měrou jako lékař, který
se u komplexních prožitkových stavů zaměřuje pouze na psychopatologické symptomy,
důležité, aby i terapeut sám měl jasno, jestli je ochoten se nechat podpořit od okolí (například právě formou
spolupráce s psychiatrem).
6
unáhleně předepisuje lék u každého dyskomfortu, a tím brání přirozenému plynutí
psychoterapeutického procesu (Fain et al., 2008; in Holub, 2010).
Postoj k psychiatrickým lékům se u jednotlivých psychoterapeutů liší a také se postupně
vyvíjí, velmi záleží na tom, v jaké kontextu a s jakými pacienty pracují. Pro terapeuta může
být důležité ujasnit si, jaký vztah má ke konkrétnímu léku konkrétního pacienta. Může si sám
pro sebe udělat takovýto experiment: posadí si lék na prázdnou židli a mluví k němu. Může
třeba říct: „Léku, jsem rád, že se navzájem doplňujeme ve své práci. Díky tobě se o pacienta
nemusím tolik bát.“ Nebo může říct: „Léku, já tě nemám rád, protože mi do té terapie
zasahuješ. Pacient je na tobě závislý, já bych tě nejradši z terapie vyhodil. Ale nemůžu,
protože on tě chce. Připadám si bezmocný, štveš mně. Tebe má radši než mne. Díky tobě se
mu vede lépe.“ Možná terapeut zjistí, že o léku nic neví, že si potřebuje zjistit informace o
jeho vlastnostech, seznámit se s ním a pak pokračovat ve zkoumání svého vztahu k němu.
Terapeut potřebuje prozkoumat i svůj vztah k lékům obecně. Může být například ovládán
introjektem: „Důkazem dobře prováděné psychoterapie je, že pacient již nepotřebuje léky.“
Může mít dojem, že lék devalvuje jeho práci i jeho samotného v terapeutické roli. „Když
pacient musí brát léky, znamená to, že pro něj nejsem dost dobrý terapeut“. Takové soupeřivé
nastavení terapeuta nutně ovlivňuje i proces terapie.
Zkoumání vztahu k lékům pravděpodobně otevře téma terapeutova postoje k medicínskému
systému, k diagnózám, k psychiatrům. Terapeut si potřebuje zvědomovat, jak jeho postoj
v těchto obecných otázkách ovlivňuje jeho práci s konkrétním pacientem. Jinak by hrozilo, že
si například svůj postoj (odmítavý, obdivný či závislý atd.) vůči medicínskému systému bude
projikovat na léky, které pacient užívá. Svůj postoj nemusí pacientovi sdělovat, ale je potřeba,
aby si byl vědom toho, jak tento postoj ovlivňuje jeho terapeutické intervence a celou
terapeutickou situaci. Pro terapeuta může být užitečné položit si otázky: Co si myslím o
psychiatrických lécích a o psychiatrickém systému obecně? Mám já nebo někdo mně blízký
osobní zkušenost s psychiatrickými léky? Jaká to je zkušenost a jak ovlivňuje můj postoj
k psychiatrickým lékům? Odpovědi na tyto otázky mapují předporozumění terapeuta, které je
potřeba zvědomovat a uzávorkovat, aby neblokovaly přirozené plynutí kontaktu s pacientem.
4. Lék jako opora na cestě
Osvědčilo se nám popisovat užívání léků v psychoterapii pomocí metafory. Může být
důležité, aby si každý terapeut našel vlastní metafory, které mu budou sloužit jako kognitivní
mapy. Terapeut si může například představit, že lék slouží pacientům jako bunda v zimě.
7
Někdo potřebuje bundu tenčí, někdo silnější a někdo žádnou bundu nepotřebuje. Někdo by
bez bundy v zimě nepřežil, někomu stačí ji mít uvázanou kolem pasu, aby byla po ruce.
My zde chceme čtenářům nabídnout jinou metaforu, která nám dobře slouží. Je to metafora,
která vykresluje psychoterapii jako výpravu: Pacient je na cestě a terapeut ho provází. Když
pacientovi dobře neslouží nohy, potřebuje se opírat o berli. Takovou úlohu hrají léky.
Například člověka, který je v hluboké depresi, antidepresivum podepře, aby mohl dál hledat
cestu. Léky neukážou cestu, ale usnadní chůzi při jejím hledání. Takto se můžeme podívat i
na kombinaci psychofarmaka a psychoterapie. Pacientovi může lék sloužit jako berle a
psychoterapie jako rehabilitační cvičení.5
Berle může označovat člověka, který nemůže chodit bez vnější podpory, jako
hendikepovaného. Můžeme se také na to ale dívat tak, že berle umožňuje hendikepovanému
člověku využívat jeho zbývající potenciál k pohybu. Je zde důležitý tento myšlenkový posun:
berle neznamená jenom, že je pacient hendikepovaný, že kulhá. Znamená také, že jeho
možnosti jsou s berlí větší než bez ní. Berle umožňuje pacientovi využívat potenciál, který mu
zůstal – může chodit do práce, nakupovat apod. Když psychoterapeut nechce soupeřit s léky,
musí být schopen udělat právě tento myšlenkový posun. Vnímat léky jako vnější podporu
umožňující pacientovi realizovat jeho možnosti, které bez berle nebylo možné využít.
Je to podobné jako s jinými druhy podpory. Pokud pacient nemá dost sebepodpory, potřebuje
více podpory vnější. To se týká nejen léků, ale i například strukturovanějšího a aktivnějšího
přístupu terapeuta. Pacient obvykle na začátku terapie přichází s větší potřebou vnější
podpory. Postupně si pak buduje vlastní zdroje, na které se čím dál více může spoléhat a které
vyvažují zdroje vnější podpory. Léky mohou mít u výrazných psychických obtíží významnou
stabilizující úlohu především zpočátku psychoterapeutického procesu. Díky svému
biologickému působení mohou zvyšovat vlastní kompetenci pacienta a aktivovat jeho vlastní
potenciál. Např. antidepresivum může umožnit depresivnímu pacientovi mobilizovat energii,
vystupovat z izolace a navazovat vztahy. Lék je pak někdy možné postupně snižovat či
vysazovat, ale kompetence pacienta zůstává, pokud je asimilována a posilována v
psychoterapii. Důležité je, aby pacient v průběhu psychoterapie dokázal přijmout, že lék mu
nedodává něco nového navíc, ale že mu pomáhá probudit vlastní potenciál.6
Terapeut společně s klientem tedy zvědomují nejen to, jakou roli lék hraje v životě pacienta a
v procesu psychoterapie, ale zkoumají také, jaké nové možnosti pacientovi lék otevírá v jeho
5
Jsme si vědomi limitů této metafory, která se zaměřuje na fungování pacienta jako jednotlivce a opomíjí
kontext.
6
Je to tak i na biologické úrovni: Antidepresivum nedodává žádný nový serotonin, pouze umožňuje využít ten,
který už pacient má.
8
životě i jaké možnosti nabízí pro psychoterapeutickou práci. Pacient například zažívá
intenzivní strach z vlastních agresivních tendencí. Tento strach ho natolik ochromuje, že o
nich není schopen v terapii mluvit. Jediný způsob, kterým dokáže strach zvládat, jsou
kompulzivní rituály. Léky strach zmírní, zmenší ho, takže pacientovi nezakrývá celý obzor.
Vedle strachu pak pacient může zahlédnout i podporujícího terapeuta, který sedí naproti němu
a naslouchá mu.
Psychoterapii můžeme vidět jako rehabilitační cvičení. Když se pacient jen opírá o berli a
nerehabilituje, nepřipravuje se na chůzi bez berle a může na ní zůstat odkázaný, může zůstat
hendikepovaný. Anebo berli po nějaké době i bez rehabilitace odloží, ale má potom daleko
větší potíže s chůzí, než když před odložením berle také rehabilitoval a na odložení berle se
připravoval. Pacient může díky rehabilitaci získat nové povědomí o svém těle, může se s ním
učit lépe zacházet, může získat pohybové dovednosti a vztah k tělu.
Pacient může například zvládnout depresi jen s léky. Když k tomu ještě pracuje
psychoterapeuticky, nepřekonává jen svoje aktuální obtíže spojené s depresí. Díky
psychoterapii rozšiřuje spektrum svých možností. Učí se rozpoznávat a zvládat varovné
příznaky nastupující deprese, učí se využívat vnější i vlastní zdroje podpory a možná
zaslechne existenciální poselství obsažené v jeho depresivním prožitku.
V naší práci s pacienty se zaměřujeme na rozšiřování spektra možností formou psychoterapie,
stejně jako se při rehabilitaci procvičují zbylé funkční svaly. Takový přístup vystupuje do
popředí naší práce. Zároveň ale je potřeba, abychom si byli vědomi, že léky pacientovi slouží
jako berle. Léky jsou, v případě že je pacient užívá, vždy přítomné v pozadí naší terapeutické
práce.
Léky mohou mít v životě pacienta i v procesu psychoterapie různou úlohu. Schematicky zde
rozlišujeme dvě úlohy léku: lék slouží jako dočasná berle nebo jako trvalá protéza. Toto
rozdělení je velmi zjednodušující, osvědčilo se nám ale jako užitečné pro základní orientaci
terapeuta, jako hrubé vymezení rozdílného směřování takové psychoterapeutické práce, kde je
v pozadí užívání léku.
4.1. Lék jako dočasná berle
S některými pacienty si úlohu psychoterapie můžeme představit jako rehabilitační cvičení u
člověka po úrazu nohy. Lék pak můžeme vidět jako berli, kterou je možné časem odložit.
Použití takovéto metafory může být užitečné, když pacient užívá léky, rád by ale časem
fungoval bez nich, a tato možnost je reálná. Pacient sám přichází s myšlenkou léky vysazovat
a je ochotný snášet dyskomfort, který to může přinést. Chce se aktivně podílet na
9
psychoterapeutické práci, je ochoten zvědomovat a měnit své postoje a dělat změny ve svém
životě. Možnosti, které lék pacientovi přináší (např. zmírňuje ochromující úzkost při jízdě
nacpaným autobusem) se pacient postupně učí využívat i bez léku (např. se v případě
nastupující úzkosti učí pracovat s dechem a tělesným ukotvením).
Pro terapeuta i pacienta může být pak lék dočasným spojencem v procesu psychoterapie.
Mohou vědomě a pragmaticky využívat spojenectví s lékem a pracovat s ním jako s jinými
zdroji vnější podpory, jako jsou např. stabilní zaměstnání pacienta či jeho rodinné zázemí.
Terapeut pomáhá pacientovi zvažovat dobrý okamžik, kdy začít s vysazováním léku,
okamžik, kdy má pacient k dispozici již dostatek jak sebepodpory, tak jiných zdrojů vnější
podpory. Také pomáhá pacientovi zkoumat, zda jeho vlastní potenciál, který mu lék
umožňoval využívat, je již dosažitelný i bez léku.
Může nastat situace, kdy pacient s postiženou hybností by již zvládl další pohyb jen s pomocí
rehabilitace, ale on si na berli již zvykl. Funkce léku se změnila, slouží nyní jako berle, které
se pacient nechce vzdát. Lék již neslouží tolik jako vnější podpora, a místo toho začíná
pacienta omezovat v hledání nových tvořivých způsobů přizpůsobování.
Důležité je, aby terapeut v tu chvíli netlačil na změnu. Užívání léku je pro pacienta formou
kreativního přizpůsobení, lék má pro pacienta určitou důležitou funkci, slouží například jako
ochrana. Terapeut respektuje funkci, kterou lék pro pacienta plní, a pomáhá pacientovi
zvědomovat, co užívání léku pacientovi přináší a v čem ho omezuje. Lék může pacientovi
zajišťovat bezpečí, chránit ho před příliš silným stresem v náročných životních situacích.
Může ale také zároveň tlumit pacientovu schopnost prožívat a být v kontaktu s druhými lidmi.
Terapeut může s lékem jako s ochrannou strategií pracovat diferencovaně – oceňovat ji,
konfrontovat, obcházet. Pomáhá klientovi zvědomovat a přijímat zodpovědnost za to, jaký je
zrovna poměr mezi přijímáním vnější podpory a spoléháním se na vlastní zdroje.
Michaela dlouhodobě zažívá úzkosti spojené se sociálně stresujícími situacemi. Úzkosti jsou
někdy tak silné, že jí znemožňují vycházet z domu. Její praktický lékař ji odeslal
k psychiatrickému vyšetření, kde jí byla diagnostikována sociální fobie. Psychiatr jí předepsal
Neurol (alprazolam – lék rozpouštějící úzkost, potenciálně návykový), který má užívat
v případě vystupňované úzkosti. Také jí předepsal Seropram (citalopram – antidepresivum
s dobrým anxiolytickým účinkem) k dlouhodobému užívání a doporučil jí psychoterapii.
Michaele se velmi osvědčilo vzít si při úzkosti Neurol, obávala se ale, že si vypěstuje závislost
na léku. Uklidňuje ji, když ho nosí s sebou jako první pomoc, ale neužívá ho. Seropram
Michaela užívá dlouhodobě jednou denně. Kromě toho dochází pravidelně na psychoterapii.
Nedokáže si ale představit své fungování bez Seropramu. Lék ji chrání před úzkostí a
10
umožňuje jí žít život tak, jak byla zvyklá. V terapii přichází na to, že jí lék umožňuje, aby sama
nemusela nic měnit. Bojí se změny a s ní spojené zodpovědnosti. Lék Michaele slouží jako
ochrana, nedokáže si představit svůj současný život bez něj.
Terapeut pomáhá Michaele uvědomit si, jakou funkci pro ni lék má. Michaela říká, že lék je
pro ni „jako peřina“, která jí umožňuje, aby nebyla tak zraňovaná. Lék zpomaluje proces
terapie, protože při jeho užívání necítí velkou potřebu něco měnit. Na druhou stranu jí lék
umožňuje v terapii vůbec pokračovat, protože bez léku by pravděpodobně nebyla schopna ani
vycházet z domu. Užívání léku je tedy formou kreativního přizpůsobení. Lék funguje jako
retardér změny i jako prevence zhroucení.
Seropram slouží jako „peřina“, kterou pacientka potřebuje jako ochranu. Bez něj by byla
jako nahá, rozdrásaná. Bez léku nemá dostatečnou podporu z okolí. Lék jí dodává podporu a
zvyšuje její kompetence. Umožňuje jí docházet do práce a na terapii. Michaela se s lékem cítí
lépe a lépe funguje ve svém životě.
Michaela vidí Seropram jako činitel změny. Projikuje na lék svůj potenciál ke změně, svoje
schopnosti. Schopnosti, které nepatří do jejího sebepojetí. Užíváním léku Michaela zvyšuje
svoji kompetenci, ale nevnímá to jako svoji práci, ale jako zásluhu léku.
Terapeut jí pomáhá, aby si přivlastnila schopnosti, které projikuje na lék. Michaela si
postupně uvědomuje, že ona je činitelem změny a lék i psychoterapie jsou zdroje podpory,
které jí předtím v životě chyběly. Její postoj: „Za to, že se cítím lépe, může lék,“ se postupně
mění na: „Lék mi pomáhá hledat, jak žít opět život podle svého.“
Antidepresiva typu SSRI bývají prospěšná i pacientům s mírnější depresí. Zde příliš nesedí
metafora léku jako berle. Lidé s mírnější depresí nepotřebují berli, jsou schopni chodit.
Ovšem jejich chůze je podobná tomu, jak chodila Andersenova Malá mořská víla. Ta při
každém kroku cítila bolest, jak kdyby došlápla na čepel nože. S takovouto zvýšenou
bolestivostí mohou lidé s mírnější depresí vnímat své prožitky. Antidepresiva pomohou
utlumit jejich vnímání této bolesti, jako kdyby Malá mořská víla chodila v botách s tlustou
podrážkou. To jim umožní vnímat i jiné věci než jen bolest v chodidlech, dívat se kolem sebe
a navazovat kontakt.
4.2. Lék jako trvalá protéza
Závažné psychiatrické onemocnění významně pacienta limituje a může omezit některé jeho
schopnosti dlouhodobě nebo i doživotně. Léky v takových případech plní funkci trvalé vnější
podpory, bez které se pacient neobejde. Metaforicky je možné vyjádřit, že lék zde neslouží
jako berle, kterou by bylo možné časem odložit. Lék lze nyní spíše přirovnat k protéze, která
11
nahrazuje chybějící končetinu a umožňuje pohyb. Funkci protézy mají léky zejména
v případech, kdy pacient trpí onemocněními, jako je schizofrenie, schizoafektivní porucha,
bipolární porucha nebo rekurentní depresivní porucha s endogenními rysy.
Z hlediska terapeuta je velice důležité diagnostické posouzení, zda by se působení léků dalo
spíše přirovnat k funkci dočasné protézy, nebo trvalé berle.7
Realistické posouzení situace
umožňuje smířit se s lékem a zbavuje terapeuta přílišného nároku na sebe i na pacienta. Pokud
je s lékem smířený terapeut, pomáhá i pacientovi se s ním smířit. A v duchu paradoxní teorie
změny se tím v psychoterapii otevírá prostor pro nové možnosti. Pokud by měl terapeut velké
nároky („Terapie by měla směřovat k vysazení léku“), bude sám sebe limitovat v terapii
s pacienty s vážnějšími psychiatrickými obtížemi a může až podléhat terapeutickému
nihilismu, že psychoterapie pro tyto pacienty nemá význam.
Typickým příkladem mohou být pacienti v akutním psychotickém stavu. Jejich prožitek sebe
sama není dostatečně odlišen od okolí (Spagnuolo Lobb, 2003). Lidé v tomto stavu jsou
zahlceni obrovským množstvím informací, a proto nejsou schopni rozlišovat, jestli informace
přichází z vnějšího prostředí, či jsou jejich vlastním psychickým výtvorem. Léky
(antipsychotika) zmenší množství informací (snížením dopaminu, který informace přenáší),
sníží zahlcení a pomáhají pacientovi informace utřídit.
Psychoterapie má významnou úlohu i v léčbě těchto vážně psychicky nemocných pacientů.
Když se vrátíme k naší metafoře, můžeme říct, že i pro člověka s protézou má rehabilitace
význam. Díky protéze nemůže zbytek těla fungovat normálně, protéza vytváří v těle různé
disproporce, jsou zatěžované jiné svalové skupiny. Rehabilitace může tato pokřivení a dopady
nerovnováhy alespoň částečně korigovat a udržovat zbylé údy funkční po delší dobu než bez
ní. U pacientů s chronickou schizofrenií tak terapeut například doplňuje léčbu antipsychotiky
tím, že pracuje s pozadím prožitku pacienta a tím umožňuje vytvoření figury (Spagnuolo
Lobb, 2003). Terapeut pomáhá zaměřit terapii na pacientovo vnímání času a místa, na vnější
strukturu a rytmus, a také na vnímání vlastních potřeb. Tím pacient dostává podporu
k zřetelnějšímu vymezování vlastního self.
Jana je 35letá matka dvou malých dětí. Po skončení mateřské dovolené se vrátila nedávno
zpět do zaměstnání. Má náročnou práci asistentky, při které jedná s mnoha kolegy i
zákazníky, často řeší i konfliktní situace. Je oceňovaná pro svou spolehlivost a zodpovědnost,
jen bývá dost často v pracovní neschopnosti kvůli problémům se zády. Nikdo z kolegů netuší,
7
Takovéto posouzení je potřeba dělat v dialogu s pacientem a lékařem, který léky předepisuje. Je potřeba si
uvědomovat, že takovéto diagnostické posouzení je vždy pouze provizorní a může se časem změnit. I v situaci,
kdy se léky zdály jako nezbytná protéza, se po dlouhé terapii či působením jiných extraterapeutických faktorů
může stát, že pacient časem dokáže fungovat bez léků.
12
že je to důsledek sebevražedného pokusu skokem z okna paneláku, po kterém následovala
hospitalizace na psychiatrii. Jana se třináct let léčí pro psychózu a byla již čtyřikrát
hospitalizovaná v akutním psychotickém stavu, kdy její vnímání okolí i chování bylo výrazně
změněno paranoidními bludy. Mívá pocity, že je vyvolená a zachrání naši zemi před zkázou.
Celých třináct let užívá antipsychotika, občas i antidepresiva a anxiolytika. Dochází na
individuální a skupinovou psychoterapii. Dvakrát se pokusila léky vysadit kvůli nežádoucím
účinkům a těhotenství, ale její stav se zhoršil natolik, že musela být hospitalizovaná. Zvykla si
na užívání antipsychotika, přestože je po něm unavená, má větší chuť k jídlu a připadá si
emočně oploštělá. V poslední době byla přetížená, vyčerpaná z dlouhodobého stresu. Opět
měla pocit, že si o ní kolegyně v práci za jejími zády povídají, a vytvářela si složité představy
možného spiknutí. Musela si zvýšit dávku léků. Psychoterapie jí pomohla ujasnit si situaci a
rozhodnout se pro částečný invalidní důchod, kterému se dlouho bránila. Nyní je ráda,
protože bude v práci kratší dobu a lépe zvládne domácnost i děti, v čemž jí také pomáhá
vstřícný manžel. Zároveň však pro ni není lehké se na trhu práce uplatnit s invalidním
důchodem. Pravidelná psychoterapeutická sezení jí nadále slouží jako podpora při zvládání
aktuálních zátěžových situací.
Složitější může být situace v případě bipolární poruchy, kdy se pacient po odeznění epizody
mánie nebo deprese může domnívat, že léky nepotřebuje. Navíc může mít pocit, že užívaná
tymoprofylaktika oplošťují jeho emocionalitu a znemožňují mu prožívat sebe a vztahy s lidmi
naplno. Vysazení tymoprofylaktika však vede k dekompenzaci, k manické nebo depresivní
epizodě, které mohly léky zabránit, nebo ji alespoň oddálit či zmírnit. Terapeutickým úkolem
je v tomto případě pomáhat pacientovi zvědomovat a přijímat limit, který pro něj představuje
jak nemoc, tak psychiatrické léky.
Podobná situace může nastat v případě pacientů s rekurentní depresivní poruchou. Tam, kde
pacient ve své historii zažíval opakovaně těžké depresivní propady, zejména v závislosti na
ročním období a bez zřejmého vnějšího podnětu, je nutné mít na paměti, že antidepresiva pro
něj plní roli protézy, i když její nutnost není v období mezi jednotlivými fázemi deprese
zjevná.
Pacient může vnímat nepříjemné nežádoucí účinky léků (např. útlum, zpomalení, emoční
oploštění, nadváhu, fyzickou ztuhlost), které pak můžou vést k izolaci a stigmatizaci pacienta.
Zároveň ale nemůže léky vysadit, aniž by hrozilo velké riziko závažného zhoršení
psychického stavu. Terapeut rozumí pacientovým obtížím způsobeným léky a zároveň
realisticky vidí důvody pro nutnost jejich užívání. Přijímá lék jako limit, který zmenšuje
rozsah možností tvořivého přizpůsobování jak v pacientově životě, tak přímo
13
v psychoterapeutické práci. Terapeut pracuje s lékem vědomě jako s nevyhnutelným limitem
terapie, podobně jako pracuje s jinými limity psychoterapie (např. nepodpůrné zázemí,
nedostatek financí nebo nižší intelektová kapacita). Přizpůsobuje tomu terapeutický styl a
pomáhá zvědomovat úlohu limitu v životě pacienta i v terapeutickém vztahu. Pomáhá
pacientovi přijmout omezení a vedle toho objevovat a rozvíjet schopnosti, které má
k dispozici.
5. Závěr
Užitečnost opodstatněné kombinace psychoterapie s farmakoterapií je podpořena výzkumem
genetického a biologického působení psychoterapie, který překonává dualistické oddělování
mysli a těla (Wright, Hollifield, 2006). Také Williams a Levitt (2007) ve svém výzkumu
dospívají k holistickému přístupu a opouštějí dichotomii biologie versus psychologie.
Klíčovým pojmem je pro ně pacientovo „zapojení“ („agency“), tedy jeho schopnost aktivně se
účastnit psychoterapeutického procesu a činit vlastní rozhodnutí v životě. Psychoterapie
pomáhá pacientovi zvyšovat jeho schopnost mobilizovat svoje „zapojení“ a používat
terapeutovy intervence k tomu, aby se léčil sám. Medikace je užitečná v případě, pokud
pomáhá pacientovi zvyšovat jeho „zapojení“ a zapojovat se do psychoterapeutického procesu
(např. tím, že se díky užívání léků pacientovi stabilizuje nálada a zlepšuje se jeho schopnost
reflexe). Není naopak užitečná v případě, že pacientovo „zapojení“ snižuje (Williams a Levitt,
2007). Jako gestalt terapeuti dodáváme, že léky jsou užitečné také v případě, že usnadňují
kontakt pacienta a terapeuta.
Léky mohou být užitečné v procesu psychoterapie, pokud jako jeden ze zdrojů podpory
pomáhají snižovat znehybňující míru úzkosti. Energie původně uvězněná v nadměrné úzkosti
je pak pacientovi k dispozici jako vzrušení umožňující spontánní a smysluplný kontakt
s okolím. Terapeut je v takovou chvíli přítomný jako partner ochotný vstupovat do
pracovního vztahu a otevírat se lidskému setkání.
Poznámky:
Text je zkrácenou verzí kapitoly „Combination of Gestalt Therapy and Psychiatric
Medication“ z knihy Francesetti, G., Gecele, M., Roubal, J. (2013). Gestalt Therapy in
Clinical Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact. MarcoAngeli.
Vznik tohoto článku byl podpořen z prostředků grantového projektu GAP407/11/0141.
Seznam literatury
1. Aviram, O., Levine Bar-Yoseph, T. (1995). Phenomenology of Sleep: Gestalt Therapy
and Insomnia. The British Gestalt Journal 4 (1), s. 23–30.
14
2. Buber, M. (1996). Já a ty. Olomouc: Votobia.
3. Brownell, P. (2011). Gestalt Therapy for Addictive and Self-Medicating Behaviors.
New York: Springer.
4. Fain, D. S., Sharon, A., Moscovici, L., Schreiber, S. (2008). Psychotropic medication
from an object relations theory perspective: An analysis of vignettes from group
psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy 58 (3), s. 303–327.
5. Harris, C. O. (1992). Gestalt Work with Psychotics. In Nevis, E. C. (Ed.). Gestalt
Therapy. Perspectives and Applications. New York: Gardner Press, s. 239–261.
6. Holub, D. (2010). Kombinace psychoterapie a farmakoterapie. In Vybíral, Z., Roubal,
J. (Eds.). Současná psychoterapie. Praha: Portál, s. 494–504.
7. Miller, M. V. (2001). The Speaking Body. The Gestalt Journal 24 (2), s. 11–30.
8. Philippson, P. (1999). A Process Focus and the Here and Now in Brief Gestalt
Therapy. The British Gestalt Journal 8 (1), s. 4–6.
9. Resnikoff , R. (1995). Gestalt Family Therapy. Gestalt Journal 18 (2), s. 55–76.
10. Sabar, S. (2000). Bereavement, Grief, and Mourning. A Gestalt Perspective. Gestalt
Review 4 (2), s. 152–168.
11. Spagnuolo Lobb, M. (2003). Creative Adjustment in Madness: A Gestalt Therapy
Model for Seriously Disturbed Patients. In Spagnuolo Lobb, M., Amendt-Lyon, N.
(Eds.). Creative Licence, The Art of Gestalt Therapy. Wien: Springer-Verlag, s. 261–
277.
12. Stratford, C. D., Brallier, L. W. (1979). Gestalt Therapy with Profoundly Disturbed
Persons. The Gestalt Journal 2 (1), s. 90–104.
13. Williams, D. C., Levitt, H. M. (2007). Principles for facilitating agency in
psychotherapy. Psychotherapy Research 17 (1), s. 66–82.
14. Wright, J. H., Hollifield, M. (2006). Combining Pharmacotherapy and Psychotherapy.
Psychiatric Annals 36 (5), s. 302–305.