1
Kombinace gestalt terapie a psychiatrických léků
Jan Roubal, Elena Křivková
Text je pracovní verzí kapitoly do knihy: Gestalt Therapy in Clinical Practice. From
Psychopathology to the Aesthetics of Contact. (Francesetti, Gecele, Roubal, 2013)
1. Úvod
Léčba psychiatrickými léky je součástí léčby psychických obtíží již 60 let. Gestalt terapeuti se
ve své praxi mohou relativně často setkávat s pacienty, kteří užívají psychiatrické léky. Téma
psychofarmakoterapie a její kombinace s psychoterapií je však v gestalt literatuře opomíjeno,
či jen letmo zmíněno v souvislosti s jiným aspektem gestalt terapeutické práce (e.g. Stratford,
Brallier, 1979; Harris, 1992a, 1992b; Aviram, Levine Bar-Yoseph, 1995; Resnikoff, 1995;
Philippson, 1999, Sabar, 2000; Miller, 2001; Brownell, 2011 and others). Popisovat
kombinaci gestalt terapie a psychofarmakoterapie není snadný úkol, protože každý z těchto
přístupů je ukotven v jiném paradigmatu, vychází z rozdílného pojetí nemoci a zdraví.
Domníváme se ale, že k zodpovědné praxi gestalt terapeuta patří i základní znalost
psychiatrických léků a také snaha o vlastní porozumění této problematice, které je
kongruentní s gestalt terapeutickým přístupem.
V této kapitole využíváme naší zkušenosti psychiatrů, kteří pracují gestalt terapeutickým
přístupem a také mají zkušenost s léčbou pomocí psychofarmak. Zkoušíme nabídnout způsob,
jak je možné o psychiatrických lécích uvažovat a přitom neztrácet ze zřetele jedinečnost
každého pacienta a dialogickou podstatu psychoterapeutického setkávání. Představujeme náš
způsob, jak se snažíme překlenovat dichotomický způsob myšlení „psychoterapie versus
léky“. Když pacient užívá léky, může to terapeuta svádět k postoji já-to (Buber, 1996), jako
by pacient byl objektem léčení. Terapeut se ale setkává s člověkem s jedinečným příběhem i
jedinečnou schopností tvořivého přizpůsobování, léky do tohoto příběhu patří. Terapeut se
otevírá lidskému setkání já-ty právě teď a tady s tímto pacientem i s celým kontextem jeho
života, včetně léků.
Pacient přichází do terapeutické situace ovlivněn množstvím vnějších vlivů, může být
například po probdělé noci, nebo po lahodném obědě, nebo si třeba ráno vzal Prozac. Stejně
tak terapeut přichází do terapeutické situace ovlivněn vnějšími vlivy, dopil například silnou
kávu nebo se včera večer pohádal s manželkou či právě skončil jiné náročné terapeutické
2
sezení. Potkávají se dva lidé a psychiatrické léky představují jeden dílek v mozaice celé
komplexní situace jejich setkání. Zásadní důležitost lidského setkávání v psychoterapii jsme
při psaní této kapitoly měli stále na mysli, i když se dále v textu úmyslně zaměřujeme na
užívání léků, abychom pomáhali zvýšit uvědomění související s tímto dílčím aspektem pole.
1.2. Lék jako součást pole terapeutické situace
Pokud pacient užívá psychiatrické léky, ovlivňuje to celou terapeutickou situaci. Lék
modifikuje průběh terapie, zasahuje do terapeutického vztahu, ovlivňuje výsledky terapie.
Představuje výrazný vnější vliv, který je na psychoterapii a psychoterapeutovi nezávislý. Pro
terapeuta to může být složitá situace, ale ne výjimečná. Takových vnějších nezávislých vlivů
je v psychoterapii mnoho1
a léky jsou jen jedním z nich.
Lék může způsobit výrazný posun v tom, jak pacient prožívá sám sebe a své okolí i jak se
projevuje v terapeutické situaci. Antidepresivum může například pacientovi pomoct
zmobilizovat energii, což významně ovlivní, co se bude v psychoterapeutickém sezení dít.
Můžeme si představit, že v takovém případě lék na pacienta působí podobně jako
zamilovanost. Ta také dodává pacientovi energii a obchází jeho rozum i uvědomění. Vnější
vliv zamilovanosti (bez přímého vztahu k psychoterapii) významně průběh psychoterapie
ovlivní. Pacient má najednou možnosti, které do té doby nebyly v psychoterapii dosažitelné,
cítí příliv energie, věří svým schopnostem, plánuje změny v životě. Tyto možnosti se objevily
bez vlivu a kontroly psychoterapeuta, ale i pacienta. Zamilování otevírá cestu k netušeným
osobním potenciálům, ale když pak přestane účinkovat, může se efekt vytrácet. Účinek
některých léků se tomu může podobat, i když nenabývá tak dramatické podoby. Jiné léky
mohou mít účinky odlišné, např. napomáhají kontrolovat a integrovat prožitky. Je důležité,
aby terapeut důkladně prozkoumával a zvědomoval svůj postoj k takovémuto ovlivnění
terapeutické situace nezávislým vnějším vlivem.
Na užívání léku se můžeme dívat jako na nejlepší možný způsob, který pacientovi v danou
chvíli pomáhá zvládat obtížnou situaci. Užívání léku souvisí s pacientovou aktuální potřebou,
která vyvstává rámci celého pole současných i minulých vztahů k okolí i k sobě samému. Lék
interaguje s ostatními subjekty pole různými způsoby: často plní funkci podpory, může ale
také zvýrazňovat limity a stigmatizovat, může sloužit k manipulaci okolím a může mít i další
úlohy, některé z nich budou popsány v následujícím textu. Podstatné je fenomenologickým
způsobem zvědomovat, jak lék vstupuje do psychoterapeutické situace.
1
Vnější nezávislé vlivy jsou považovány za zodpovědné za 40 procent efektu psychoterapie, naproti tomu
specifické intervence (např. gestaltové) pouze za 15 procent efektu psychoterapie (Lambert, 1992).
3
1.3. Kombinace psychoterapie a farmakoterapie
Názory na kombinaci psychoterapie a farmakoterapie se od 50. let, kdy se objevují první
psychofarmaka, postupně proměňovaly. Zpočátku někteří psychoterapeuti kombinaci odmítali
z obavy, že léky zastřou důležité pocity a konflikty, které jsou předmětem psychoterapeutické
práce (Holub, 2010). Posun nastal, když se pacienty psychoterapie stále častěji stávali lidé
se závažnými duševními obtížemi, např. s hraniční poruchou osobnosti či s psychózou.
V těchto případech farmakoterapie umožňovala pacientům zvládnout psychoterapeutický
proces a mít z něho užitek.
Poslední dvě desetiletí jsou obdobím bouřlivého rozvoje psychofarmak. Objevují se nová
psychofarmaka s malými vedlejšími účinky. Tyto léky mohou předepisovat nejen psychiatři,
ale i všeobecní lékaři a jiní specialisté. Léky jsou předepisovány pro léčbu širšího spektra
psychických stavů a při nižší intenzitě obtíží. V důsledku toho je užívání psychiatrických léků
stále rozšířenější a mnohdy nahrazuje psychoterapii i tam, kde bývala metodou první volby.
Při rychlé úlevě od symptomů, která nastává díky lékům, mohou pacienti vnímat
psychoterapii jako nedostatečně efektivní, či příliš pomalou a drahou.
Léky a psychoterapie se také mohou výhodně doplňovat. Kombinace psychoterapie a
farmakoterapie je v klinické praxi velmi častá. Velké množství výzkumů dokládá, že
kombinace má větší léčebný účinek než použití jen jedné metody samostatně (Wright,
Hollifield, 2006). Není však jasné, do jaké míry se dají tyto výsledky zobecnit. Navíc platí
jenom pro tu část pacientů v psychoterapeutické péči, kteří byli diagnostikováni
psychiatrickou diagnózou.2
Kombinace psychoterapie a farmakoterapie může mít dvě různá uspořádání. Je to buď
integrovaná léčba (psychoterapeut zároveň předepisuje léky), která přináší možnost zkoumat
téma léků společně s pacientem, na druhé straně ale zdůrazňuje asymetrii terapeutického
vztahu. Nebo jde o paralelní léčbu (jeden specialista poskytuje psychoterapii a druhý
předepisuje léky), která přináší přehledné rozdělení rolí a vnější podporu pro psychoterapeuta,
klade však značné nároky na spolupráci psychoterapeuta a lékaře.
Psychofarmaka mohou být významnou podporou procesu psychoterapie, v případě že sníží
příliš velkou, ochromující úzkost a depresivní prožívání. Mohou také pomoct překlenout
přerušení psychoterapie. Další výhodou kombinace je, že psychoterapie umožňuje
2
Existují také studie, který tento převládající názor nepotvrzují. Holub (2010) uvádí 3 studie, kdy přidání
benzodiazepinů k psychoterapii u panické poruchy, agorafobie a posttraumatické stresové poruchy zhoršovalo
prognózu onemocnění v porovnání se samotnou psychoterapií (Marks et al., 1993; Westra, Stewart, Conrad,
2002; in Holub, 2010).
4
zvědomování pacientova postoje k lékům i prožitků při jejich užívání. Omezující při
kombinované terapii je, že léky mohou udržovat pacienta v pasivnějším postoji a umožňovat
mu nepřebírat zodpovědnost za svůj stav a proces psychoterapie (Holub, 2010). Medikace
může být pro některé pacienty nezbytná, avšak její užívání je limitováno rizikem závislosti,
snížením motivace pacientů k psychoterapeutické práci a nevybudováním vlastních
dovedností potřebných ke zvládání obtíží (Williams, Levitt, 2007). Pro gestalt terapeuta je
důležité přínosy i limity kombinace zvědomovat v dialogu s pacientem a vidět je v v kontextu
celé psychoterapeutické situace.
1.4. Vztahy s lékem
Lék je součástí širšího pole terapeutické situace stejně jako jiné vnější vlivy působící na
pacienta, jako je například jeho zaměstnání nebo tělesné nemoci. Lék je prvkem pole, který je,
stejně jako každý jiný prvek, potenciálně důležitý v procesu terapie. Když je pacient díky léku
více uvolněný nebo třeba ospalý, proměňuje to celou terapeutickou situaci a lék tak ovlivňuje
jak proces terapie, tak i terapeuta samotného. Lék se tak podílí na aktuální organizaci
vztahového pole. Působí jak svým přímým farmakologickým vlivem na pacienta, tak
psychologickým vlivem na pacienta i terapeuta. V dalším textu budeme zkoumat různé možné
vztahy v triádě terapeut-pacient-lék.
1.4.1. Jak léky ovlivňují pacienta a proces psychoterapie
Psychofarmaka mění fungování organizmu na biologické úrovni a tím způsobují změnu
psychických funkcí. Kromě toho léky (stejně jako psychoterapie) působí i pomocí placebo
efektu3
. V dalším textu se zaměříme na biologické působení psychofarmak. Gestalt terapeut
může využít svoji dovednost fenomenologického pozorování k tomu, aby bez hodnocení
popsal, jak lék ovlivňuje pacientovo fungování i celou psychoterapeutickou situaci. Může si
přitom pomoct například modely kontaktních stylů (deflection, retroflection, projection,
3
Placebo může také spouštět autosanační pochody. Změny v mozku po podání placeba zjistitelné moderními
zobrazovacími metodami jsou podobné těm po podání účinných léků nebo psychoterapie (DOPLNIT CITACI)
Pacient Terapeut
Lék
5
confluence etc.) či kontaktního cyklu (withdrawal → recognition → mobilisation → action
→ contact → assimilation → withdrawal →). To mu umožní sledovat v které fázi a jak lék
ovlivňuje psychoterapeutický proces. Podle způsobu jejich vlivu můžeme rozdělit nejběžnější
léky4
na dvě hlavní skupiny:
1. rychlé a krátkodobé (benzodiazepinová anxiolytika)
2. pomalé a dlouhodobé (antidepresiva, antipsychotika, stabilizátory nálady)
1.4.1.1. Rychlé a dočasné léky: benzodiazepinová anxiolytika
Benzodiazepiny způsobují rychlou úlevu od úzkosti, která provází téměř všechny psychické
obtíže. Psychoterapeut by měl být s těmito léky dobře obeznámen, protože jsou mezi pacienty
velmi populární a také proto, že v určitých situacích mohou být pro psychoterapii cenným
pomocníkem. Jedná se zvláště o krátkodobější situace, kdy pacient zažívá velmi
vystupňované napětí a úzkost (posttraumatické a krizové stavy). Nevýhodou je, že při
dlouhodobém a pravidelném užívání se organismus na úrovni biologického fungování může
stát na těchto lécích závislým. Z hlediska psychoterapeutického procesu tyto léky mohou pro
některé pacienty představovat pohodlnou „zkratku“ při zvládání vlastních potíží a umožňovat
jim spoléhat se na expertní vnější pomoc.
Benzodiazepinová anxiolytika - psychiatrické využití
Charakteristika:
Anxiolytika jsou léky, které zmírňují až rozpouštějí psychickou úzkost i tělesné napětí. Mají široké spektrum
účinnosti, protože úzkost, psychická tenze, vnitřní napětí, neklid až agrese jsou součástí mnoha psychiatrických
diagnóz. Benzodiazepiny jsou nejvíce rozšířenou skupinou anxiolytik5
. Benzodiazepiny působí na symptomy
razantně a rychle, jejich efekt je dočasný a relativně krátkodobý.
Působení a indikace:
Anxiolytický účinek: Zmírňují úzkost ve všech podobách.
Hypnosedativní účinek: Pomáhají při usínání a udržení spánku; tlumí neklid a agresi (včetně psychických a
fyzických odvykacích stavů při závislosti na alkoholu a na jiných psychoaktivních látkách).
Myorelaxační účinek a antikonvulzivní účinek: Uvolňují svalová stažení a křeče různého původu.
Někteří známí představitelé:
alprazolam (Xanax), bromazepam (Lexaurin), clonazepam (Rivotril), diazepam (Valium).
Použití v praxi:
4
Věnujeme se zde pouze skupinám léků nejčastěji užívaných pacienty, kteří docházejí na psychoterapii.
Nepopisujeme zde další skupiny léků jako jsou hypnotika (navozují spánek), kognitiva (zlepšují kognitivní
funkce) a psychostimulancia (zvyšují vigilitu).
5
Méně často se používají i nebenzodiazepinová anxiolytika. Patří sem Buspirone (BuSpar) a Hydroxyzine
(Atarax) a také antidepresiva a antipsychotika. Tyto léky nevyvolávají závislost a jejich působení je
dlouhodobější. Účinek ale nenastává tak rychle a jednoznačně jako u benzodiazepinů.
6
S ohledem na nežádoucí účinky a návykový potenciál jsou benzodiazepiny určeny jenom k dočasnému nebo
nepravidelnému užívání. Při dlouhodobém a pravidelném užívání existuje značné riziko závislosti (v průběhu
užívání vzniká tolerance; k dosažení stejného efektu je postupně nutné dávku navyšovat; po náhlém vysazení
hrozí fyzický odvykací stav i rychlý návrat symptomů, pro které byly nasazeny). Jako prevence vzniku závislosti
se doporučuje užívání léku jenom po dobu akutních potíží; postupné snižování dávky co nejdříve po zklidnění,
nebo když začíná působit současně nasazený nenávykový lék (např. antidepresivum); v subakutních stavech a
v krizích užívání nejmenší ještě účinné dávky, co možná nejméně pravidelně.
Účinky benzodiazepinů nastupují i odeznívají rychle a jsou do značné míry podobné
účinkům alkoholu. Pokud si pacient krátce před psychoterapeutickým sezením vzal
benzodiazepinové anxiolytikum, může se pak na terapii cítit uvolněnější, pomalejší a
smířenější, než bez léku. Benzodiazepiny, podobně jako alkohol, usnadňují stahování se
z kontaktu a „ředění prožitku“, tedy přispívají k deflektování od nepříjemného prožitku: „Je
mi to jedno... teď to nemusím řešit...“. Tím mohou dočasně umožňovat vyhýbání se
existenciálnímu setkání s druhými, se sebou samým i s životními výzvami. Terapeut může
s pacientem zažívat pocit „pseudokontaktu“, jak ho známe u pacientů závislých na alkoholu
(Carlock et. al., 1992). Proces kontaktování může probíhat na první pohled hladce a plynule,
avšak nemusí docházet k plnému kontaktu.
Můžeme se na užívání benzodiazepinů dívat jako na nejlepší možný způsob kreativního
přizpůsobování, který má pacient v danou chvíli k dispozici. Pokud fenomenologicky
sledujeme působení benzodiazepinů, můžeme pozorovat, že zpomalují cyklus kontaktu a
dělají ho plynulejším. Působí pouze na krátkou dobu, mohou tím však přerušit bludný kruh
úzkosti a aktivovat vlastní ozdravné síly pacienta. Uvádíme několik příkladů takového
působení:
- Některé vjemy mohou být natolik silné, že vedou k masivní úzkosti, která zablokuje
uvědomování. Pokud benzodiazepiny zmírní vnímání intenzitu vjemů, mohou pacientovi
usnadnit uvědomování a alespoň částečnou kontrolu nad situací6
.
- Zmírní naléhavost situace a zpomalí mobilizaci energie (např. hyperventilaci při
prožitku silné úzkosti) a tím mohou pacientovi usnadnit výběr přiměřené akce.
- Snižují celkovou nastraženost (k útoku nebo útěku) organizmu a pomáhají tak
zastavovat další a další mobilizování energie. Tím mohou pacientovi usnadňovat ukončování
6
Benzodiazepiny mohou působit i psychologickým mechanismem a pomáhat předcházet záchvatům paniky.
Pacientům s panickými záchvaty, kteří se výrazně obávají návratu nové ataky úzkosti, se doporučuje nosit vždy
u sebe malou dávku benzodiazepinů, která by jim pomohla, když by se objevila panická ataka. Tato pojistka jim
umožní deflektovat od obav, že by mohl přijít nový panický záchvat. Tím se zmírňuje strach z možné panické
ataky, snižuje se celková míra úzkosti a panická ataka vůbec nemusí přijít. „Jenom si představím, že si ten
Diazepam vezmu, a už se mi uleví...“.
7
cyklu kontaktu a stáhnout se (např. ve formě spánku). Zároveň tím i přispívají k oddálení
vjemu nové potřeby a začátku dalšího cyklu kontaktu.
Opodstatněné je krátkodobé užívání benzodiazepinů v akutní krizi. Zde způsobí zklidnění, při
kterém se mohou aktivovat samoúzdravné procesy organizmu v takové míře, že delší užívání
léků nemusí být nutné. Užitečné je v psychoterapii budovat dovednosti, které postupně
nahradí působení potenciálně návykového léku (například různé formy relaxace či funkčního
deflektování). Psychoterapeutická podpora tak má významnou úlohu v období snižování či
vysazování benzodiazepinů.
1.4.1.2. Pomalé a dlouhodobé léky: antidepresiva, antipsychotika a stabilizátory nálady
Oproti rychle působícím benzodiazepinům se plné vyjádření účinků těchto léků vyvíjí delší
časové období (dny, týdny až měsíce)7
.
1.4.1.2.1. Antidepresiva
Antidepresiva – psychiatrické využití
Charakteristika:
Upravují koncentraci neurotransmiterů (serotoninu, noradrenalinu, dopaminu aj.) na nervových spojích v mozku
a složitým mechanismem způsobují takové změny v činnosti mozku, které vedou ke zmírnění či odstranění nejen
depresivních prožitků, ale i dalších obtíží spojených s dysregulací neurotransmiterového systému (úzkost,
impulzivita, agresivita, suicidalita). Nejrozšířenější skupinou antidepresiv jsou SSRI ovlivňující regulaci
serotoninu.
Indikace:
Deprese, úzkostné poruchy (panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha), fobické poruchy (sociální
fobie, agorafobie), obsedantně-kompulzivní porucha, posttraumatická stresová porucha a úzkostně-depresivní
reakce na stres, poruchy příjmu potravy: mentální anorexie, mentální bulimie, poruchy osobnosti (zejména
serotonin má účinek na emoční instabilitu, impulzivitu, agresivitu a suicidalitu).
Někteří známí představitelé:8
citalopram (Seropram), fluoxetine (Prozac), fluvoxamine (Fevarin), milnacipran (Ixel), mirtazapine (Remeron),
paroxetine (Seroxat), sertraline (Zoloft), venlafaxine (Efexor).
Použití v praxi:
SSRI a další nová antidepresiva jsou dobře snášena a mají velmi málo vedlejších účinků. Jsou běžně
předepisována psychiatry, neurology i praktickými lékaři. Není u nich riziko závislosti. Efekt antidepresiv se
dostavuje až po několika dnech, k plnému vyjádření účinku dochází až za několik týdnů. Než nastoupí
antidepresivní či anxiolytický efekt antidepresiv, je výhodné dočasně užívat i rychle působící benzodiazepiny.
7
K navození efektu je potřeba celého řetězce změn na nitrobuněčné úrovni až na úrovni genomu. Tento
mechanismus účinku způsobí, že změna má trvalejší charakter.
8
Uvádíme zde pouze antidepresiva 3. a 4. generace, která jsou v současnosti nejvíce používána.
8
Prevencí návratu obtíží je dostatečná délka podávání antidepresiv v dostatečné dávce. Např. po 1. atace deprese
se doporučuje užívat antidepresiva 6-9 měsíců od zlepšení, po 2. atace 2 roky, po 3. atace se doporučuje
dlouhodobé užívání, minimálně 5 let. (uvést zdroj doporučení)
Antidepresivum může působit jako dlouhodobý tlumič prožitků. Pacienti, kteří užívají
antidepresiva, popisují, jako by k nim prožitky přicházely z větší dálky, s menší intenzitou a
pronikavostí. Proto nemusí být vhodné automatické užívání antidepresiva například v případě
smutku po úmrtí blízkého člověka. Antidepresivum by zde mohlo nejen oddalovat, ale někdy i
zastavovat přirozený proces truchlení.
V případě deprese antidepresiva mohou podporovat funkční desensitizaci. Pocity zoufalství a
beznaděje nemusí pak pacient vnímat jako tak drásavé. Toto otupění intenzity zraňujících
prožitků paradoxně umožňuje s nimi pracovat. Pacient to může pomoci takto „obalené“
prožitky sdílet s terapeutem a nezůstávat s nimi v izolaci. Tím se v terapii narušuje fixovaný
gestalt deprese (see Chapter about Depression).
Antidepresiva mohou přispívat nejen k funkční desensitizaci, ale i k mobilizaci energie. U
těžších depresí antidepresivum může pomoct postupně obnovovat zdroje energie, kterou pak
pacient mobilizuje do potřebné akce. „Já jsem těm antidepresivům nevěřila... Ale tak po dvou
měsících jsem cítila, že se pomalu zase začínám radovat z obyčejných věcí. Že i začínám být
trochu aktivnější...“
Antidepresiva také zmírňují úzkost. Na rozdíl od benzodiazepinů jejich anxiolytický efekt
nastupuje postupně, pomaleji a méně nápadně, trvá delší dobu a není zde riziko závislosti.
1.4.1.2.2. Stabilizátory nálady
Stabilizátory nálady – psychiatrické využití
Charakteristika:
Vyrovnávají a stabilizují výkyvy nálady, snižují frekvenci a intenzitu manických, depresivních a smíšených
epizod poruch nálady. Efekt je plně vyjádřený až po několika týdnech až měsících užívání.
Indikace:
Bipolární afektivní porucha, schizoafektivní porucha.
Účinky využívané i u pacientů s jinou diagnózou: zmírnění agresivity; zmírnění sebevražedných tendencí;
zmírnění emoční nestability a úzkosti. Tento efekt se využívá při léčbě emoční nestability u pacientů s poruchou
osobnosti
Někteří známí představitelé:
carbamazepine (Biston, Tegretol), lamotrigine (Lamictal), lithium carbonate, valproic acid (Depakine,
Convulex).
9
Použití v praxi:
V případě bipolární poruchy se nasazují nejpozději při 3. fázi onemocnění (mánie nebo deprese) a jsou určené
k dlouhodobému až celoživotnímu užívání.
Stabilizátory nálady jsou léky, které mohou pomáhat uzemňovat. Snižují intenzitu a zpomalují
„horní fáze“ kontaktního cyklu (mobilizace energie a akce), naopak posilují „dolní fáze“
kontaktního cyklu (uvědomování vjemů, integraci prožitku a stažení). Snižují přílišnou
intenzitu prožitku a tím umožňují přiměřenější akci a zážitek kontaktu. Výhody takovéhoto
působení jsou zřejmé při mírnění právě probíhající manické či depresivní epizody. V období
mezi epizodami, kdy pacient může fungovat naprosto zdravě, bývá někdy útlum mobilizace
energie a aktivity vnímán nepříjemně. Dlouhodobé užívání léku je však většinou nezbytné pro
předcházení těžkým mániím či depresím. Psychoterapie umožňuje smíření se s limity, které
nemoc i léky přinášejí, a zaměřuje se na podporu funkčních oblastí pacientova života.
U pacientů s nestabilním emočním prožíváním (při diagnóze poruchy osobnosti) mohou
stabilizátory nálady působit jako „vnitřní výztuž“ či „kostra“, která umožní prožitek
strukturovat a snášet bez nutnosti snižovat nesnesitelné napětí impulzivní akcí. Psychoterapie
má v těchto případech podobnou úlohu a může eventuelně léky i nahradit.
1.4.1.2.3. Antipsychotika
Antipsychotika – psychiatrické využití
Charakteristika:
Léky určené k léčbě psychotických příznaků u různých psychiatrických onemocnění, zejména u schizofrenie a
schizoafektivní poruchy. Působí také antimanicky, antidepresivně, stabilizují náladu a mají pozitivní vliv na
osobnostní integraci a schopnost seberegulace.
Indikace:
Kromě schizofrenie a dalších psychotických poruch se také používají u bipolární afektivní poruchy, u poruch
chování, včetně agresivity různé etiologie (poruchy osobnosti, mentální retardace, demence, sexuální deviace).
Někteří známí představitelé:
amisulpride (Solian), aripiprazole (Abilify), clozapine (Leponex), olanzapine (Zyprexa), paliperidone (Invega),
quetiapine (Seroquel), risperidone (Risperdal), sulpiride (Dogmatil).
Použití v praxi:
Lékem první volby jsou dnes antipsychotika 2.generace, která jsou oproti starším lékům9
lépe snášena a méně
stigmatizující. Mají také účinek antidepresivní a anxiolytický. Zlepšují aktivitu, sociabilitu, emoční oploštění a
kognitivní poškození u pacientů se schizofrenií.
9
Starší antipsychotika 1. generace jsou účinná, ale mají více významných vedlejších účinků a mohou přispívat
k sekundární stigmatizaci nemocných s psychózou. Představitelé: chlorprothixene, chlorpromazine, haloperidol,
levopromazine, perfenazine.
10
Na antipsychotika je možné nahlížet jako na léky, které pomáhají vyjasňovat a zpevňovat
hranici mezi organizmem a prostředím. Člověk v akutní fázi psychózy neprožívá self jako
zřetelně odlišené od okolí, v psychologickém smyslu „nemá kůži“ (Spagnuolo Lobb, 2002, p.
264). Zažívá bezprostřední ohrožení událostmi, které s ním přímo nesouvisí, a pociťuje, že
jeho vnitřní prožitky mají moc ovlivňovat okolí. Žije ve stavu neustálého ohrožení a
psychotické příznaky představují tvořivé přizpůsobení, které mu v takovém obtížném
upořádání pole umožňují přežít (blíže viz. kapitola o psychózách). Antipsychotika snižují
zahlcující množství podnětů a pomáhají vytvářet funkční rozlišení mezi prožitky
pocházejícími z vnějšího a vnitřního prostředí, přispívají k integraci. Lze si představit, že
antipsychotika dělají „hroší kůži“ (Rahn, Mahnkopf, 2000, p. 204 a 214). Tato jejich funkce je
užitečná, když pacient prožívá akutně psychotický stav. Po jeho odeznění však často pacienti
nepříznivě vnímají celkový útlum a prožitkovou ztuhlost, které užívání antipsychotik může
provázet. Dlouhodobé užívání léků je u chronických schizofrenních onemocnění důležitou
prevencí, která snižuje frekvenci a intenzitu dalších psychotických atak. Psychoterapie může
vhodně doplňovat účinky léků a pomáhá k vytvoření pocitu dlouhodobě bezpečného, vlídného
zázemí a prožitku stabilních vztahů (Spagnuolo Lobb, 2003), který umožní bezpečné
vymezení vlastního self a jeho potřeb.
U pacientů s hraniční poruchou osobnosti mají antipsychotika stabilizující roli, snižují
impulzivitu a zvyšují schopnost seberegulace. Umožňují strukturovat a integrovat intenzivní a
chaotický prožitek. V terapii lze pak snadněji pracovat na uvědomování a kontrole impulzů.
Může se lépe dařit vědomě zpomalovat mobilizaci energie a smysluplně zacílit akci. Taková
akce pak již nemusí vyústit naléhavé opakování fixovaného gestaltu, který dočasně zmírňuje
nesnesitelné napětí, ale místo toho může dojít k plnějšímu prožitku kontaktu. Tento efekt
antipsychotik bývá užitečný zejména v období dekompenzace, která může dosáhnout až
psychotického prožitku. Mimo tato období je nenahraditelná psychoterapie, která směřuje
podobným směrem, k budování vlastních dovedností a kompetencí ke zvládání velmi
intenzivních prožitků a impulzivních akcí.
1.4.1. Jak se pacient vztahuje k léku
Lék je v psychoterapii přítomen, i když po většinu času spíše v pozadí. V období krize či
uzlových obdobích může lék vystoupit do popředí. Pacient například v krizi potřebuje více
léků a mluví o tom v terapii. Nebo se cítí lépe a uvažuje o tom, že už léky tolik nepotřebuje.
V takových obdobích se užívání léků stává figurou. Vztah, který má pacient ke svým lékům,
11
ovlivňuje celé pole. Proto je potřeba, aby terapeut pomáhal nehodnotícím, fenomenologickým
způsobem zvědomovat, jak lék ovlivňuje pacienta, ale také jakým způsobem se pacient
vztahuje k lékům.
Pacient může vůči léku zaujmout dva extrémní postoje, či se pohybovat mezi nimi. Na jedné
straně může být pacient přesvědčený, že za žádnou cenu lék nechce a musí mu stačit
psychoterapie. Pacient se může obávat, že „když začnu brát léky, už je to se mnou opravdu
zlé, jsem blázen“. Může být ovládán introjekty „musím to zvládat sám, nemůže to za mne
udělat chemie“ nebo „nemůžu si to jenom tak ulehčovat“. Takovéto introjekty mohou
ukazovat na to, že pro pacienta je obtížné přijímat podporu z okolí. Nabídka léku v průběhu
terapeutické práce, nebo jenom zmínka o této možnosti, může pak být pro pacienta velmi
znejišťující a zahanbující. Takováto situace se může ukázat jako obtížné téma i pro terapeuta,
protože gestalt přístup byl ve své historii přetížen požadavkem na sebepodporu. Aby terapeut
mohl provázet pacienta k svobodné volbě zdroje podpory, je důležité, aby i terapeut sám měl
jasno, jestli je ochoten se nechat podpořit od okolí (například právě formou spolupráce
s psychiatrem). Pro některé pacienty může být zásadní a nová zkušenost vědomě se
spolehnout na pomoc zvenčí v podobě léku, připustit si vlastní slabost a dovolit si přijmout
tuto formu podporu z okolí.
Druhý extrémní postoj může zaujmout pacient, který po léku touží a užíváním léků snižuje
nepříjemné prožitky v psychoterapii nebo se jim vyhýbá. Může rezignovat na zodpovědnost
za svůj stav a na snahu o celkovou změnu. Sám sebe může vnímat jako bezmocný objekt:
„potíže způsobuje ta deprese, to ten nedostatek serotoninu“. Pokud se jeho prožitek změní a
uleví se mu, může říct: „Ten Prozac, který teď užívám, je výborný, úplně mne změnil a
zvládám to, na co jsem dřív nestačil.“ Své vlastní schopnosti a odpovědnost za změnu
v takovém případě projikuje na lék. Může si pak zvyknout na zmírňování nepříjemných
prožitků pomocí léků, zejména bezprostředně působících benzodiazepinů, při každém
dyskomfortu a tím nevyužívat potenciál situací, ve kterých by mohl objevovat možné vlastní
zdroje sebepodpory.
Psychoterapii je možné vnímat jako proces, ve kterém se buduje schopnost vyvažovat
v každém okamžiku využití zdrojů sebepodpory a přijímání podpory zvenčí. Pacient i terapeut
si během psychoterapie budují realistický, introjekty nezatížený postoj k tomu, jakým
konkrétním způsobem lék ovlivňuje jejich spolupráci. Oba dva se tak mohou učit přijímat lék
jako jeden z vnějších zdrojů podpory zde a nyní. V období zvýšené zátěže, nedostupnosti
psychoterapie či při zhoršení stavu pak má pacient možnost nechat se podpořit lékem. Může
vědomě a svobodně tuto možnost zvažovat a kompetentně se rozhodovat.
12
1.4.2. Jak se psychoterapeut vztahuje k léku
Během psychoterapie, do které vstoupila psychofarmaka, mohou terapeuta napadat otázky:
Jaký vliv mají psychofarmaka právě teď na proces psychoterapie: urychlují ho, nebo ho spíše
zpomalují? Jakou funkci plní lék v terapeutickém vztahu a v celém poli terapeutické situace?
Co to znamená pro pacienta, pro terapeuta a pro jejich vztah, když jsou psychofarmaka
v průběhu psychoterapie navyšována, snižována, vysazována nebo nově doporučována?
Aby mohli psychoterapeut i pacient odpovědi na takové otázky svobodně zkoumat, je důležité
terapeutovo uvědomění, jaký je jeho osobní vztah k psychiatrickým lékům, které pacient do
pole psychoterapeutické situace přináší. Psychoterapeut, který nereflektuje a odehrává (is
acting out) svoji zarputilou skepsi a averzi vůči lékům, poškozuje své pacienty stejnou měrou
jako lékař, který se u komplexních prožitkových stavů zaměřuje pouze na psychopatologické
symptomy, unáhleně předepisuje lék u každého dyskomfortu a tím brání přirozenému plynutí
psychoterapeutického procesu (Fain et al., 2008; in Holub, 2010).
Postoj k psychiatrickým lékům se u jednotlivých psychoterapeutů liší a také postupně vyvíjí,
velmi záleží na tom, v jaké kontextu a s jakými pacienty pracují. Pro terapeuta může být
důležité ujasnit si, jaký vztah má ke konkrétnímu léku konkrétního pacienta. Může si sám pro
sebe udělat takovýto experiment: posadí si lék na prázdnou židli a mluví k němu. Může třeba
říct: „Léku, jsem rád, že se navzájem doplňujeme ve své práci. Díky tobě se o pacienta
nemusím tolik bát.“ Nebo může říct: „Léku, já tě nemám rád, že mi do té terapie zasahuješ.
Pacient je na tobě závislý, já bych tě nejradši z terapie vyhodil. Ale nemůžu, protože on tě
chce. Připadám si bezmocný, štveš mně. Tebe má radši než mne. Díky tobě se mu vede lépe.“
Možná terapeut zjistí, že o léku nic neví, že si potřebuje zjistit informace o jeho vlastnostech,
seznámit se s ním a pak pokračovat ve zkoumání svého vztahu k němu.
Terapeut potřebuje prozkoumat i svůj vztah k lékům obecně. Může být například ovládán
introjektem: „Důkazem dobře prováděné psychoterapie je, že pacient již nepotřebuje léky.“
Může mít dojem, že lék devalvuje jeho práci i jeho samotného v terapeutické roli. „Když
pacient musí brát léky, znamená to, že pro něj nejsem dost dobrý terapeut“. Takové soupeřivé
nastavení terapeuta nutně ovlivňuje i proces terapie.
Zkoumání vztahu k lékům pravděpodobně otevře téma terapeutova postoje k medicínskému
systému, k diagnózám, k psychiatrům. Terapeut si potřebuje zvědomovat, jak jeho postoj
v těchto obecných otázkách ovlivňuje jeho práci s konkrétním pacientem. Jinak by hrozilo, že
si například svůj odmítavý postoj vůči medicínskému systému bude projikovat na léky, které
pacient užívá. Svůj postoj nemusí pacientovi sdělovat, ale je potřeba, aby si byl vědom toho,
13
jak tento postoj ovlivňuje jeho terapeutické intervence a celou terapeutickou situaci. Pro
terapeuta může být užitečné položit si otázky: Co si myslím o psychiatrických lécích a o
psychiatrickém systému obecně? Mám já nebo někdo mně blízký osobní zkušenost
s psychiatrickými léky? Jaká to je zkušenost a jak ovlivňuje můj postoj k psychiatrickým
lékům? Odpovědi na tyto otázky mapují předporozumění terapeuta, které je potřeba
zvědomovat a uzávorkovat, aby neblokovaly přirozené plynutí kontaktu s pacientem.
1.5. Lék jako opora na cestě
Osvědčilo se nám popisovat užívání léků v psychoterapii pomocí metafory. Může být
důležité, aby si každý terapeut našel vlastní metafory, které mu budou sloužit jako kognitivní
mapy. Terapeut si může například představit, že lék slouží pacientům jako bunda v zimě.
Někdo potřebuje bundu tenčí, někdo silnější. Někdo by bez bundy v zimě nepřežil, někomu
stačí ji mít uvázanou kolem pasu, aby byla po ruce.
My zde chceme čtenářům nabídnout jinou metaforu, která nám dobře slouží. Je to metafora,
která vykresluje psychoterapii jako výpravu: Pacient je na cestě a terapeut ho provází. Když
pacientovi dobře neslouží nohy, potřebuje se opírat o berli. Takovou úlohu hrají léky.
Člověka, který je v hluboké depresi, antidepresivum podepře, aby mohl dál hledat cestu. Léky
neukáží cestu, ale usnadní chůzi při jejím hledání. Takto se můžeme podívat i na kombinaci
psychofarmaka a psychoterapie. Pacientovi může lék sloužit jako berle a psychoterapie jako
rehabilitační cvičení10
.
Berle může označovat člověka, který nemůže chodit bez vnější podpory, jako
hendikepovaného. Můžeme se také na to ale dívat tak, že berle umožňuje hendikepovanému
člověku využívat jeho zbývající potenciál k pohybu. Je zde důležitý tento myšlenkový posun:
berle neznamená jenom, že je pacient hendikepovaný, že kulhá. Znamená také, že jeho
možnosti jsou s berlí větší než bez ní. Berle umožňuje pacientovi využívat potenciál, který mu
zůstal - může chodit do práce, nakupovat apod. Když pacient užívá léky a psychoterapeut
s nimi nechce soupeřit, musí být schopen udělat právě tento myšlenkový posun. Vnímat léky
jako vnější podporu umožňující pacientovi realizovat své možnosti, které bez berle nebylo
možné využít.
Je to podobné, jako s jinými druhy podpory. Pokud pacient nemá dost sebepodpory, potřebuje
více podpory vnější. To se týká nejen léků, ale i například strukturovanějšího a aktivnějšího
přístupu terapeuta. Pacient obvykle na začátku terapie přichází s větší potřebou vnější
10
Jsme si vědomi limitů této metafory, která se zaměřuje na fungování pacienta jako jednotlivce a opomíjí
kontext.
14
podpory. Postupně si pak buduje vlastní zdroje, na které se čím dál více může spoléhat a které
vyvažují zdroje vnější podpory. Léky mohou mít u výrazných psychických obtíží významnou
stabilizující úlohu především zpočátku psychoterapeutického procesu. Díky svému
biologickému působení mohou zvyšovat vlastní kompetenci pacienta a aktivovat jeho vlastní
potenciál. Např. antidepresivum může umožnit depresivnímu pacientovi mobilizovat energii,
vystupovat z izolace a navazovat vztahy. Lék je pak někdy možné postupně snižovat či
vysazovat, ale kompetence pacienta zůstává, pokud je asimilována a posilována v
psychoterapii. Důležité je, aby pacient v průběhu psychoterapie dokázal přijmout, že lék mu
nedodává něco nového navíc, ale že mu pomáhá probudit vlastní potenciál11
.
Terapeut společně s klientem tedy zvědomují nejen o to, jakou roli lék hraje v životě pacienta
a v procesu psychoterapie. Zkoumají také, jaké nové možnosti pacientovi lék otevírá v jeho
životě i jaké možností nabízí pro psychoterapeutickou práci. Pacient například zažívá
intenzivní strach z vlastních agresivních tendencí. Tento strach ho natolik ochromuje, že o
nich není schopen v terapii mluvit. Jediný způsob, kterým dokáže strach zvládat, jsou
kompulzivní rituály. Léky strach zmírní, zmenší ho, takže pacientovi nezakrývá celý obzor.
Vedle strachu pak pacient může zahlédnout i podporujícího terapeuta, který sedí naproti němu
a naslouchá mu.
Psychoterapii můžeme vidět jako rehabilitační cvičení. Když se pacient jen opírá o berli a
nerehabilituje, nepřipravuje se na chůzi bez berle a může na ní zůstat odkázaný, může zůstat
hendikepovaný. Anebo berli po nějaké době i bez rehabilitace odloží, ale má potom daleko
větší potíže s chůzí, než když před odložením berle také rehabilitoval a na odložení berle se
připravoval. Když pacient rehabilituje a potom odloží berli, je lépe připraven být bez ní.
Pacient může dokonce díky rehabilitaci získat nové povědomí o svém těle, může se s ním učit
lépe zacházet, může získat pohybové dovednosti a vztah k tělu, o kterém předtím neměl ani
tušení.
Pacient může například zvládnout depresi jen s léky. Když k tomu ještě pracuje
psychoterapeuticky, nepřekonává jen svoje aktuální obtíže spojené s depresí. Díky
psychoterapii rozšiřuje spektrum svých možností. Učí se rozpoznávat a zvládat varovné
příznaky nastupující deprese, učí se využívat vnější i vlastní zdroje podpory a možná
zaslechne existenciální poselství obsažené v jeho depresivním prožitku.
Jako gestalt terapeuti se v naší práci s pacienty zaměřujeme více na rozšiřování spektra
možností formou psychoterapie, tedy na rehabilitaci, cvičení zbylých funkčních svalů. Takový
11
Je to tak i na biologické úrovni: Antidepresivum nedodává žádný nový serotonin, pouze umožňuje využít ten,
který už pacient má.
15
přístup vystupuje do popředí naší práce. Zároveň ale je potřeba, abychom si byli vědomi, že
pacient užívá léky, které mu slouží jako berle. Léky jsou v takovém případě vždy přítomné
v pozadí naší terapeutické práce.
Léky mohou mít v životě pacienta i v procesu psychoterapie různou úlohu. Schematicky zde
rozlišujeme dvě úlohy léku: lék slouží jako dočasná berle nebo jako trvalá protéza. Toto
rozdělení je velmi zjednodušující, ukazuje se nám ale užitečné pro základní orientaci
terapeuta jako hrubé vymezení rozdílného směřování takové psychoterapeutické práce, kde je
v pozadí užívání léku.
1.5.1. Lék jako dočasná berle
S některými pacienty si úlohu psychoterapie si můžeme představit jako rehabilitační cvičení u
člověka po úrazu nohy. Lék pak můžeme vidět jako berli, kterou je možné časem odložit.
Použití takovéto metafory může být užitečné, když pacient užívá léky, rád by ale časem
fungoval bez nich a tato možnost je reálná. Pacient sám přichází s myšlenkou léky vysazovat
a je ochotný snášet dyskomfort, který to může přinést. Chce se aktivně podílet na
psychoterapeutické práci, je ochoten zvědomovat a měnit své postoje a dělat změny ve svém
životě. Možnosti, které lék pacientovi přináší (např. zmírňuje ochromující úzkost při jízdě
nacpaným autobusem) se pacient postupně učí využívat i bez léku (např. se v případě
nastupující úzkosti učí pracovat s dechem a tělesným ukotvením).
Pro terapeuta i pacienta může být pak lék dočasným spojencem v procesu psychoterapie.
Mohou vědomě a pragmaticky využívat spojenectví s lékem a pracovat s ním jako s jinými
zdroji vnější podpory jako jsou např. stabilní zaměstnání pacienta či jeho rodinné zázemí.
Terapeut pomáhá pacientovi zvažovat dobrý okamžik, kdy začít s vysazováním léku, okamžik
kdy má pacient k dispozici již dostatek jak sebepodpory tak jiných zdrojů vnější podpory.
Také pomáhá pacientovi zkoumat, zda jeho vlastní potenciál, který mu lék umožňoval
využívat, je již dosažitelný i bez léku.
Může nastat situace, kdy pacient s postiženou hybností by již zvládl další pohyb jen s pomocí
rehabilitace, ale on si na berli již zvykl. Funkce léku se změnila, slouží nyní jako berle, které
se pacient nechce vzdát. Lék již neslouží tolik jako vnější podpora a místo toho začíná
pacienta omezovat v hledání nových tvořivých způsobů přizpůsobování.
Důležité je, aby terapeut v tu chvíli netlačil na změnu. Užívání léku je pro pacienta formou
kreativního přizpůsobení, lék má pro pacienta určitou důležitou funkci, slouží například jako
ochrana. Terapeut respektuje funkci, kterou lék pro pacienta plní, a pomáhá pacientovi
zvědomovat, co užívání léku pacientovi přináší a v čem ho omezuje. Lék může pacientovi
16
zajišťovat bezpečí, chránit ho před příliš silným stresem v náročných životních situacích.
Může ale také zároveň tlumit pacientovu schopnost prožívat a být v kontaktu s druhými lidmi.
Terapeut může s lékem jako s ochrannou strategií pracovat diferencovaně – oceňovat ji,
konfrontovat, obcházet. Pomáhá klientovi zvědomovat a přijímat zodpovědnost za to, jaký je
zrovna poměr mezi přijímáním vnější podpory a spoléháním se na vlastní zdroje.
Michaela dlouhodobě zažívá úzkosti spojené se sociálně stresujícími situacemi. Úzkosti jsou
někdy tak silné, že jí znemožňují vycházet z domu. Její praktický lékař ji odeslal
k psychiatrickému vyšetření, kde jí byla diagnostikována sociální fobie. Psychiatr jí předepsal
Neurol (alprazolam – lék rozpouštějící úzkost, potenciálně návykový), který má užívat
v případě vystupňované úzkosti. Také jí předepsal Seropram (citalopram – antidepresivum
s dobrým anxiolytickým účinkem) k dlouhodobému užívání a doporučil jí psychoterapii.
Michaele se velmi osvědčilo vzít si při úzkosti Neurol, obávala se ale, že si vypěstuje závislost
na léku. Uklidňuje ji, když ho nosí sebou jako první pomoc, ale neužívá ho. Seropram
Michaela užívá dlouhodobě jednou denně. Kromě toho dochází pravidelně na psychoterapii.
Nedokáže si ale představit své fungování bez Seropramu. Lék ji chrání před úzkostí a
umožňuje jí žít život tak, jak byla zvyklá. V terapii přichází na to, že jí lék umožňuje, aby sama
nemusela nic měnit. Bojí se změny a s ní spojené zodpovědnosti. Lék Michaele slouží jako
ochrana, nedokáže si představit svůj současný život bez něj.
Terapeut pomáhá Michaele uvědomit si, jakou funkci pro ni lék má. Michaela říká, že lék je
pro ni „jako peřina“, která jí umožňuje, aby nebyla tak zraňovaná. Lék zpomaluje proces
terapie, protože při jeho užívání necítí velkou potřebu něco měnit. Na druhou stranu jí lék
umožňuje v terapii vůbec pokračovat, protože bez léku by pravděpodobně nebyla schopna ani
vycházet z domu. Užívání léku je tedy formou kreativního přizpůsobení. Lék funguje jako
retardér změny i jako prevence zhroucení.
Seropram slouží jako „peřina“, kterou pacientka potřebuje jako ochranu. Bez něj by byla
jako nahá, rozdrásaná. Bez léku nemá dostatečnou podporu z okolí. Lék jí dodává podporu a
zvyšuje její kompetence. Umožňuje jí docházet do práce a na terapii. Michaela se s lékem cítí
lépe a lépe funguje ve svém životě.
Michaela vidí Seropram jako činitel změny. Projikuje na lék svůj potenciál ke změně, svoje
schopnosti. Schopnosti, které nepatří do jejího sebepojetí. Užíváním léku Michaela zvyšuje
svoji kompetenci, ale nevnímá to jako svoji práci, ale jako zásluhu léku.
Terapeut jí pomáhá, aby si přivlastnila schopnosti, které projikuje na lék. Michaela si
postupně uvědomuje, že ona je činitelem změny a lék i psychoterapie jsou zdroje podpory,
17
které jí předtím v životě chyběly. Její postoj: „Za to, že se cítím lépe, může lék,“ se postupně
mění na: „Lék mi pomáhá hledat, jak žít opět život podle svého.“
Antidepresiva typu SSRI bývají prospěšná i pacientům s mírnější depresí. Zde příliš nesedí
metafora léku jako berle. Lidé s mírnější depresí nepotřebují berli, jsou schopni chodit.
Ovšem jejich chůze je podobná tomu, jak chodila Andersenova „Malá mořská víla“. Ta při
každém kroku cítila bolest, jak kdyby došlápla na čepel nože. S takovouto zvýšenou
bolestivostí mohou lidé s mírnější depresí vnímat své prožitky. Antidepresiva pomohou
utlumit jejich vnímání této bolesti, jako kdyby „Malá mořská víla“ chodila v botách s tlustou
podrážkou. To jim umožní vnímat i jiné věci, než jen bolest v chodidlech, dívat se kolem sebe
a navazovat kontakt.
1.5.2. Lék jako trvalá protéza
Závažné psychiatrické onemocnění významně pacienta limituje a může omezit některé jeho
schopnosti dlouhodobě nebo i doživotně. Léky v takových případech plní funkci trvalé vnější
podpory, bez které se pacient neobejde. Metaforicky je možné vyjádřit, že lék zde neslouží
jako berle, kterou by bylo možné časem odložit. Lék lze nyní spíše přirovnat k protéze, která
nahrazuje chybějící končetinu a umožňuje pohyb. Funkci protézy mají léky zejména
v případech, kdy pacient trpí onemocněními jako je schizofrenie, schizoafektivní porucha,
bipolární porucha, rekurentní depresivní porucha s endogenními rysy.
Z hlediska terapeuta je velice důležité diagnostické posouzení, zda by se působení léků dalo
spíše přirovnat k funkci dočasné protézy nebo trvalé berle12
. Realistické posouzení situace
umožňuje smířit se s lékem a zbavuje terapeuta přílišného nároku na sebe i na pacienta. Pokud
je s lékem smířený terapeut, pomáhá i pacientovi se s ním smířit. A v duchu paradoxní teorie
změny se tím v psychoterapii otevírá prostor pro nové možnosti. Pokud by měl terapeut velké
nároky („Terapie by měla směřovat k vysazení léku“), bude sám sebe limitovat v terapii
s pacienty s vážnějšími psychiatrickými obtížemi a může až podléhat terapeutickému
nihilismu, že psychoterapie pro tyto pacienty nemá význam.
Typickým příkladem mohou být pacienti v akutním psychotickém stavu. Jejich prožitek sebe
sama není dostatečně odlišen od okolí (Spagnuolo Lobb, 2003). Lidé v tomto stavu jsou
zahlceni obrovským množstvím informací a proto nejsou schopni rozlišovat, jestli informace
přichází z vnějšího prostředí či jsou jejich vlastním psychickým výtvorem. Léky
12
Takovéto posouzení je potřeba dělat v dialogu s pacientem a lékařem, který léky předepisuje. Je potřeba si
uvědomovat, že takovéto diagnostické posouzení je vždy pouze provizorní a může se časem změnit. I v situaci,
kdy se léky zdály jako nezbytná protéza, se po dlouhé terapii či působením jiných extraterapeutických faktorů
může stát, že pacient časem dokáže fungovat bez léků. Terapeuti nejsou proroci, jen průvodci.
18
(antipsychotika) zmenší množství informací (snížením dopaminu, který informace přenáší),
sníží zahlcení a pomáhají pacientovi informace utřídit.
Psychoterapie má významnou úlohu i v léčbě těchto vážně psychicky nemocných pacientů.
Když se vrátíme k naší metafoře, i pro člověka s protézou má rehabilitace význam. Díky
protéze nemůže zbytek těla fungovat normálně, protéza vytváří v těle různé disproporce, jsou
zatěžované jiné svalové skupiny. Rehabilitace může tato pokřivení a dopady nerovnováhy
alespoň částečně korigovat a udržovat zbylé údy funkční po delší dobu než bez ní. U pacientů
s chronickou schizofrenií tak terapeut například doplňuje léčbu antipsychotiky tím, že pracuje
s pozadím prožitku pacienta (což umožňuje vytvoření figury), věnuje se vnímání času a místa
jako faktorů umožňujících rytmus a pomáhá pacientovi s vyváženým vymezováním self
včetně zřetelného vnímání vlastních potřeb (Spagnuolo Lobb, 2003, více viz. kapitola o
psychózách)
Jana je 35-letá matka dvou malých dětí. Po skončení mateřské dovolené se vrátila nedávno
zpět do zaměstnání. Má náročnou práci asistentky, při které jedná s mnoha kolegy i
zákazníky, často řeší i konfliktní situace. Je oceňovaná pro svou spolehlivost a zodpovědnost,
jen bývá dost často v pracovní neschopnosti kvůli problémům se zády. Nikdo z kolegů netuší,
že je to důsledek sebevražedného pokusu skokem ze střechy domu, po kterém následovala
hospitalizace na psychiatrii. Jana se třináct let léčí pro psychózu a byla již čtyřikrát
hospitalizovaná v akutním psychotickém stavu, kdy její vnímání okolí i chování bylo výrazně
změněno paranoidními bludy. Mívá pocity, že je vyvolená a zachrání naši zemi před zkázou.
Celých třináct let užívá antipsychotika, občas i antidepresiva a anxiolytika. Dochází na
individuální a skupinovou psychoterapii. Dvakrát se pokusila léky vysadit kvůli nežádoucím
účinkům a těhotenství, ale její stav se zhoršil natolik, že musela být hospitalizovaná. Zvykla si
na užívání Zyprexy, přestože je po ní unavená, má větší chuť k jídlu a připadá si emočně
oploštělá. V poslední době byla přetížená, vyčerpaná z dlouhodobého stresu. Opět měla pocit,
že si o ní kolegyně v práci za jejími zády povídají, a vytvářela si složité představy možného
spiknutí. Musela si zvýšit léky. Psychoterapie jí pomohla ujasnit si situaci a rozhodnout se pro
částečný invalidní důchod, kterému se dlouho bránila. Nyní je ráda, protože bude v práci
kratší dobu a lépe zvládne domácnost i děti, v čemž jí také pomáhá vstřícný manžel.
Složitější může být situace v případě bipolární poruchy, kdy pacient po odeznění epizody
mánie nebo deprese může se může domnívat, že léky aktuálně nepotřebuje. Navíc může mít
pocit, že užívaná tymoprofylaktika oplošťují jeho emocionalitu a znemožňují mu prožívat
sebe a vztahy s lidmi naplno. Vysazení tymoprofylaktika však vede k dekompenzaci, k
manické nebo depresivní epizodě, které mohly léky zabránit, nebo ji alespoň oddálit či
19
zmírnit. Terapeutickým úkolem je v tomto případě pomáhat pacientovi zvědomovat a přijímat
limit, který pro něj představuje jak nemoc, tak psychiatrické léky. Podobná situace může
nastat v případě pacientů s rekurentní depresivní poruchou. Tam, kde pacient ve své historii
zažíval opakovaně těžké depresivní propady, zejména v závislosti na ročním období a bez
zřejmého vnějšího podnětu, je nutné mít na paměti, že antidepresiva pro něj plní roli protézy, i
když její nutnost není v období mezi jednotlivými fázemi deprese zjevná.
Pacient může vnímat nepříjemné nežádoucí účinky léků (např. útlum, zpomalení, emoční
oploštění, nadváhu, fyzickou ztuhlost), které pak můžou vést k izolaci a stigmatizaci pacienta.
Zároveň ale nemůže léky vysadit, aniž by hrozilo velké riziko závažného zhoršení
psychického stavu. Terapeut rozumí pacientovým obtížím způsobeným léky a zároveň
realisticky vidí důvody pro nutnost jejich užívání. Přijímá lék jako limit, který zmenšuje
rozsah možností tvořivého přizpůsobování jak v pacientově životě, tak přímo
v psychoterapeutické práci. Terapeut pracuje s lékem vědomě jako s nevyhnutelným limitem
terapie, podobně jako pracuje s jinými limity psychoterapie (např. nepodpůrné zázemí,
nedostatek financí nebo nižší intelektová kapacita). Přizpůsobuje tomu terapeutický styl a
pomáhá zvědomovat úlohu limitu v životě pacienta i v terapeutickém vztahu. Pomáhá
pacientovi přijmout omezení a vedle toho objevovat a rozvíjet schopnosti, které má
k dispozici.
1.6. Závěr
Užitečnost opodstatněné kombinace psychoterapie s farmakoterapií je podpořena výzkumem
genetického a biologického působení psychoterapie, který překonává dualistické oddělování
mysli a těla (Wright, Hollifield, 2006). Také Williams a Levitt (2007) ve svém výzkumu
dospívají k holistickému přístupu a opouštějí dichotomii biologie versus psychologie.
Klíčovým pojmem je pro ně pacientovo „zapojení“ („agency“), tedy jeho schopnost aktivně se
účastnit psychoterapeutického procesu a činit vlastní rozhodnutí v životě. Psychoterapie
pomáhá pacientovi zvyšovat jeho schopnost mobilizovat svoje zapojení („agency“) a používat
terapeutovy intervence k tomu, aby se léčil sám. Medikace je užitečná v případě, pokud
pomáhá pacientovi zvyšovat jeho zapojení („agency“) a zapojovat se do psychoterapeutického
procesu (např. tím, že se díky užívání léků pacientovi stabilizuje nálada a zlepšuje se jeho
schopnost reflexe). Není naopak užitečná v případě, že pacientovo zapojení („agency“)
snižuje (Williams a Levitt, 2007). Jako gestalt terapeuti dodáváme, že léky jsou užitečné také
v případě, že usnadňují kontakt pacienta a terapeuta.
20
Léky mohou být užitečné v procesu psychoterapie, pokud jako jeden ze zdrojů podpory
pomáhají snižovat znehybňující míru úzkosti (see also the chapter Fundaments and
development of Gestalt Therapy in the contemporary context). Energie původně uvězněná
v nadměrné úzkosti je pak pacientovi k dispozici jako vzrušení („excitement“) umožňující
spontánní a smysluplný kontakt s okolím. Terapeut je v takovou chvíli přítomný jako partner
ochotný vstupovat do pracovního vztahu a otevírat se lidskému setkání.
References:
1. Aviram O. and Levine Bar-Yoseph T. (1995), „Phenomenology of Sloop: Gestalt
Therapy and Insomnia“, The British Gestalt Journal, 4, 1: 23-30.
2. Buber, M. (1996): Ja a ty [I and Thou]. Votobia, Olomouc. (Original work published
1923.)
3. Brownell P. (2011), Gestalt Therapy for Addictive and Self-Medicating Behaviors,
Springer
4. Carlock C. J., Glaus K. H. and Shaw C. A. (1992), „The Alcoholic: A Gestalt View“.
In Nevis E.C., ed.: Gestalt Therapy – Perspectives and Applications. Gardner Press,
New York.
5. Fain D. S., Sharon A., Moscovici L. and Schreiber S. (2008), „Psychotropic
medication from an object relations theory perspective: An analysis of vignettes from
group psychotherapy“, International Journal of Group Psychotherapy, 58, 3: 303–
327.
6. Harris C.O. (1992), „Gestalt Work with Psychotics“. In: Nevis E.C., ed., Gestalt
Therapy:Perspectives and Applications. Gestalt Institute of Cleveland Press, Gardner
Press, New York, 239-261.
7. Holub D. (2010), „Kombinace psychoterapie a farmakoterapie [Combination of
psychotherapy and pharmacotherapy]“. In: Vybiral Z. and Roubal J., eds., Soucasna
psychoterapie [Current Psychotherapy]. Portal, Praha, 494-504.
8. Lambert M. J. (1992), „Psychotherapy Outcome Research: Implications for Integrative
and Eclectic Therapists“. In: Norcross J. C. and Goldfried M. R., eds., Handbook of
Psychotherapy Integration, New York, Basic Books.
9. Marks I. M. et al. (1993), „Alprazolam and exposure alone and combined in panic
disorder with agoraphobia. A controlled study in London and Toronto“, British
Journal of Psychiatry, 162: 776–787.
10. Miller M.V. (2001), „The Speaking Body“, The Gestalt Journal, 24, 2: 11-30.
11. Philippson P. (1999), „A Process Focus and the Here and Now in Brief Gestalt
Therapy“, The British Gestalt Journal, 8, 1: 4-6.
12. Rahn E. and Mahnkopf A. (2000), Psychiatrie – Učebnice pro studium i praxi
[Psychiatry- Handbook for study and practice], Praha, Grada, 2000.
13. Resnikoff R. (1995), „Gestalt Family Therapy“, Gestalt Journal,18, 2: 55-76.
14. Sabar S. (2000), „Bereavement, Grief, and Mourning. A Gestalt Perspective“, Gestalt
Review, 4, 2: 152–168.
15. Spagnuolo Lobb M. (2003), „Creative Adjustment in Madness: A Gestalt Therapy
Model for Seriously Disturbed Patients“. In: Spagnuolo Lobb M. and Amendt-Lyon
N., eds., Creative Licence, The Art of Gestalt Therapy, Wien, Springer-Verlag. 261-
277.
16. Stratford C.D. and Brallier L.W. (1979), „Gestalt Therapy with Profoundly Disturbed
Persons“, The Gestalt Journal, 2, 1: 90-104.
21
17. Westra H. A, Stewart S. H. and Conrad B. E. (2002), „Naturalistic manner of
benzodiazepine use and cognitive behaviour therapy outcome in panic disorder with
agoraphobia“, Journal of Anxiety Disorders, 16: 233–246.
18. Williams D.C. and Levitt H.M. (2007), „Principles for facilitating agency in
psychotherapy“, Psychotherapy Research, 17, 1: 66-82.
19. Wright J. H. and Hollifield M. (2006), „Combining Pharmacotherapy and
Psychotherapy“, Psychiatric Annals, 36, 5: 302–305.