1
Vodítka pro práci s traumatem: Inspirace z gestalt terapie
Guides for working with trauma: An inspiration from gestalt therapy
Ivana Vidakovića
, Jan Roubalb
, Willi Butolloc
PUBLIKOVÁNO: Vidakovic I.., Roubal J., & Butollo W. (2017). Vodítka pro práci s
traumatem: Inspirace z gestalt terapie. Psychoterapie, Masarykova univerzita, roč. 11, č. 2,
s. 98-108. ISSN 1802-3983.
a
Gestalt Studio v Bělehradě, SRB, email: ividakovic@ian.org.rs
b
Katedra psychologie FSS MU v Brně, CZ, email: jan.roubal.cz@gmail.com
c
Institut Traumaterapie v Mnichově, D, email: willi@butollo.de
Abstrakt
Psychoterapie je prokazatelně základní složkou účinné léčby lidí s posttraumatickými
reakcemi. Nadále však zůstává otevřená otázka, jaké konkrétní aspekty a postupy
psychoterapeutického přístupu jsou nejvíce nápomocné. Prezentovaný text nabízí základní
teoretický úvod k tématu traumatu z perspektivy vztahově a prožitkově zaměřeného přístupu a
předkládá také shrnutí nedávné výzkumné studie gestalt terapie traumatu. Text podrobně
rozvádí praktická vodítka pro psychoterapeutickou práci s traumatem.
Klíčová slova:
trauma, PTSD, gestalt terapie, RCT, terapeutická vodítka
Abstract
Psychotherapy is proved to be a basic component of a successful treatment of people
with posttraumatic reactions. However, still open remains the question which concrete aspects
and procedures of psychotherapy approach are the most helpful. The following text presents a
2
basic theoretical introduction to the topic of trauma from the perspective of a relational and
experiential psychotherapy approach. A summary of a recent research study of Gestalt therapy
of trauma is included. Practical guides for a psychotherapy work with trauma are introduced.
Key words
trauma, PTSD, Gestalt therapy, RCT, psychotherapy guides
Úvod
Trauma představuje univerzální lidskou zkušenost a riziko traumatizace je v lidském
životě stále přítomno. Přestože se povaha traumatu a související události v průběhu dějin
proměňovaly, projevy lidských reakcí na různá traumata zůstávají v zásadě podobné. Většina
lidí zvládá se s akutními reakcemi na stres vypořádat. Pokud ale prožitek vyvolaný
traumatickou událostí přesáhne individuální kapacitu jej zpracovat a dodat mu smysl, člověk
začne trpět reakcí na trauma, která se odvíjí od osobnostních charakteristik, životních
zkušeností, dostupných zdrojů podpory i od následků traumatické události. Celoživotní
prevalence posttraumatické stresové poruchy (PTSD) v západní populaci je kolem 7% (Kessler,
Chui, Demler, Merikangas, & Walters, 2005), zatímco v oblastech ozbrojených konfliktů je její
výskyt značně vyšší (16-37%) (De Jong et al., 2001).
Přestože fenomén traumatické stresové reakce je znám již déle než sto let a je v literatuře
dobře popsán (van der Kolk, 2007), až v nedávně době byla PTSD zařazena jako medicínská
diagnóza do manuálu DSM III (APA, 1980). Nedávno provedená shrnutí početných
výzkumných zjištění vedla ke zrevidování diagnostických kritérií PTSD v manuálu DSM 5
(APA, 2013), která se rozšířila na 20 symptomů sdružených do čtyř hlavních syndromů: (1)
vkrádání myšlenek a vzpomínek souvisejících s traumatem; (2) vyhýbání se myšlenkám,
pocitům a okolnostem souvisejících s traumatem; (3) negativní změny v oblasti kognitivních
funkcí a nálady a (4) změny nabuzení a reaktivity. Tento nový přístup k diagnostice však
kritizují autoři přicházejícího manuálu ICD 11, kteří se snaží o jednodušší a přesnější
konceptualizaci PTSD (Brewin, 2013).
3
Existuje již množství manuálů a klinických vodítek pro práci s lidmi s PTSD (National
Institute for Clinical Excellence, 2005; Ursano et al., 2010; WHO, 2013). Dostupné poznatky
ukazují, že klíčovou intervencí, která je přítomna v mnoha účinných přístupech, je určitý
způsob kontrolované expozice (Foa, Keane & Matthew, 2000; Ursano et al., 2010). Široce
sdílené jsou také relaxace a dechové techniky ke snížení tělesného napětí a přílišné celkové
nabuzenosti. Různé přístupy také často začleňují slovní a emoční vyjádření navenek,
behaviorální způsoby zvládání a opakované kognitivní zpracovávání traumatické události a
jejích následků (Resick & Calhoun, 2001).
Množství psychoterapeutických přístupů vypracovaných pro léčbu obtíží způsobených
traumatem se ukazuje jako nápomocné pro získávání kontroly nad symptomy. Narušení
kontinuity prožitku sebe sama i schopností kontaktu a intrapsychického dialogu však často
zůstávají nedostatečně ošetřeny. Gestalt terapeutický přístup se zaměřuje nejen na symptomy,
ale především na člověka s jeho jedinečně prožívaným příběhem a pomáhá mu překonat
traumatem způsobené narušení prožitku sebe sama a svých schopností v kontaktu s druhými i
se sebou. Následující text nabízí základní teoretický úvod k tématu z perspektivy vztahově a
prožitkově zaměřeného přístupu a pro inspiraci předkládá praktická vodítka pro práci, která
čerpají z vlastní klinické a výzkumné práce prezentujících autorů. Text je primárně určen pro
psychoterapeuty s jiným než gestalt terapeutickým zázemím, proto je také v co největší možné
míře omezeno používání specifického jazyka teorie gestalt terapie. Gestalt terapeuty
odkazujeme na texty prezentujících autorů, které se tématu věnují specificky v rámci teorie
gestalt terapie (Butollo, 2013; Butollo et al., 2014b; Vidakovic, 2013; Vidakovic, 2016;
Francesetti, Gecele, Roubal, 2013).
Porozumění traumatu a PTSD z pohledu gestalt terapie
Na trauma je možné pohlížet jako na neuzavřené situace z minulosti, které mají za
následek rigidní, automatický způsob prožívání. Takto trauma popsali již zakladatelé gestalt
terapeutického přístupu (Perls, Hefferline & Goodman, 1951) a další autoři, kteří také uvádějí
neschopnost se odpoutat od traumatické zkušenosti a ukazují, jak trauma zasahuje prožívání
nových zkušenostní (Polster & Polster, 1973; Zinker, 1978; Serok, 1985). Aby bylo možné
4
uzavřít neukončené situaci z minulosti, doporučuje se vracet se k starým záležitostem a
souvisejícím okolnostem z perspektivy přítomného okamžiku (Polster & Polster, 1973) a
používat i jiné způsoby, než jen verbální vyjadřování (Perls, Hefferline & Goodman, 1951).
Záměrem je obnovení kapacity pro kontakt se sebou, s ostatními a s prostředím teď a tady.
Koncept traumatu z pohledu gestalt terapie dále propracovali Melnick and Nevis (1997;
1998). Ti vidí PTSD jako neschopnost zpracovat traumatickou zkušenost tak, aby bylo možné
se od ní odpoutat. Pokud je taková zkušenost příliš emočně nabitá, nemůže být přirozeným
způsobem integrovaná, opakovaně se vrací a překrucuje nové zkušenosti v dalším životě
(Melnick & Nevis, 1997). Neschopnost se odpoutat od traumatické zkušenosti neumožní
klientovi vstupovat nově do vztahů s druhými i se sebou a s důvěrou se otevřít nové zkušenosti
(Butollo, 2013). Terapie by proto měla klientovi umožnit, aby se postupně odvrátil od
traumatické zkušenosti a dokázal opět získávat zkušenosti nové, bez zkreslení způsobeného
traumatickým zážitkem. Terapeut pomalu provází klienta procesem zpracovávání traumatické
zkušenosti, během kterého se průběžně vybíjí emoční náboj a rozvíjí se kapacita emoce
integrovat. Nejobtížnější fází je prožitek prázdnoty, který ale v terapii umožní klientovi objevit
nový pohled na sebe (Melnick & Nevis, 1998).
Gestalt terapeutický pohled na PTSD později rozvedl Cohen (2003), který symptomy
traumatu nahlížel jako polarity a umístil je na dvě dimenze. Na jedné straně jde o postupný
přechod mezi extrémním nabuzením s napětím a mezi velmi nízkou energií s otupěním. Na
druhé straně se jedná o přechod mezi příliš silnou angažovaností se znovuprožíváním a mezi
myšlenkovými ruminacemi a naprostým vyhýbáním se podnětům, které mají něco společného
s původním traumatem. Cohen tvrdí, že gestalt terapie představuje metodu volby, protože
uplatňuje jak fenomenologický přístup, tak osobní autentický dialog, což jsou dvě efektivní
složky léčby traumatu obecně. V nedávné publikaci pak Miriam Taylor (2014) nabízí
propracovaný koncept, jak je možné porozumět traumatickým reakcím v souvislosti s
neurofyziologickými procesy a jakými způsoby se trauma projevuje na tělesné úrovni.
Vodítka pro gestalt terapeutický přístup a intervence u traumatu
5
Aby mohl klient ustát zpracovávaní traumatu, potřebuje bezpečný a důvěryhodný vztah
s terapeutem. Vztah a proces jsou z pohledu gestalt terapie důležitější než obsah a techniky.
Existenciální dialog, který zahrnuje autentickou přítomnost terapeuta, akceptování a
potvrzování oprávněnosti klientova prožitku, představuje jak metodu léčby, tak žádoucí záměr,
ke kterému terapie směřuje.
Gestalt terapeut při práci s traumatizovaným člověkem společně s klientem pomalu a
postupně prozkoumává původní zkušenost a rozpoznává překážky jak v procesu jejího
zpracovávání, tak při opouštění této původní traumatické zkušenosti. Fenomenologický přístup
práce zde a nyní vede k obnovení klientovy schopnosti uvědomování a nabízí možnost získat
odstup od zaplavujícího prožitku z minulosti. Terapeut zaměřuje proces léčení na přítomný
okamžik a využívá aktuálně dostupné podpůrné zdroje klienta samotného i ty, které jsou k
dispozici v okolí.
Při traumatu dochází k narušení bezpečných hranic, ztrátě kontroly a k prožitku, který
je tak intenzivní, že není možné jeho zpracování v dané chvíli. Proto je v terapii traumatu nutné
respektovat bezpečné hranice, umožnit klientovi získávat kontrolu nad situací a pomoct mu
vybudovat si kapacitu pro postupné zpracovávání prožitku v mírné intenzitě.
Gestalt přístup k léčbě traumatu lze shrnout do několika praktických vodítek
(Vidakovic, 2016):
Obnovovat seberegulaci a hranice prožitku sebe sama
Protože klient ztratil přirozenou schopnost seberegulace, terapeut mu pomáhá lépe se o
sebe starat a obnovit zdravé návyky v souvislosti s životosprávou. Na začátku terapie a pak také
vždy v průběhu terapie, když se traumatická událost stává příliš živou, je zásadně důležité, aby
klient znovu a znovu nabýval kontroly nad sebou a získával pocit bezpečí v situaci teď a tady.
Terapeut podporuje klienta v tom, aby se učil tolerovat vjemy, napětí a emoce tím, že bude
směřovat a zaměřovat svoji pozornost na přítomný okamžik. To pomáhá získávat odstup od
zaplavující traumatické zkušenosti z minulosti.
V terapeutickém vztahu je důležité respektovat klientovu vůli i hranice a vyhnout se
sklouznutí do paralelního procesu, který by zrcadlil předchozí traumatizaci. Terapeut proto
6
vybízí klienta, aby v terapii přebíral aktivní roli a byl sám schopen rozhodovat, co se bude v
terapii dít a jestli chce následovat terapeutovy návrhy na směřování terapie. Zpočátku terapie
klient sám nemá dostatečnou kapacitu pro to, aby byl schopen hlídat své hranice. Naopak je
často není schopen rozpoznat. Nejprve je tedy nutné, aby terapeut péči o bezpečné hranice a
kontrolované postupné rozvíjení terapeutického procesu vzal na sebe. Zvlášť by si měl terapeut
dát pozor na to, kdy se cítí příliš vtahován do traumatického příběhu a pociťuje impulzy
k dalšímu detailnímu propracovávání. Kdyby takové impulzy následoval, sám by se dostával
do pozice toho, kdo narušuje bezpečné hranice klienta a neponechává mu možnost situaci
kontrolovat, tedy do pozice „násilníka“. Pokud ale dokáže takové impulzy včas rozpoznat a
namísto jejich následování vede s klientem partnerský, lidsky respektující dialog, umožní
klientovi vystoupit z pozice bezmocné „oběti“. Klient se postupně bude v rámci terapeutického
vztahu učit rozpoznávat hranice svého bezpečí a způsoby, jak si je zajišťovat například tím, že
se odváží terapeuta přerušit a usměrnit průběh terapie.
Získávat zpět schopnost uvědomovat si sebe, okolní kontext i způsoby kontaktu
Pokud klient při traumatické události nebo po ní reagoval silnou disociací od vjemů a
prožitků, rozpojení mezi “pozorujícím self” a “prožívajícím self” může trvat dosti dlouho.
Klient se pak odpojuje od aktuálního okolního kontextu, od prožívání smyslových vjemů i od
emocí. Odpojování se v průběhu terapie postupně zmírňuje s tím, jak se zvyšuje klientova
schopnost uvědomování sebe sama. Terapeut může navrhovat určité specifické intervence, jako
jsou věty začínající na “já...”, které klienta ujišťují o tom, že žije v současnosti (“Jsem v bezpečí,
přežil jsem”, “Jsem tady a jsem naživu”). Fragmentaci self je potom možné v kontrolovaném a
bezpečně načasovaném experimentu externalizovat a využít k obnovení celistvosti self.
V takovém experimentu klient ze současné pozice člověka, který přežil a zvládá žít dál, může
mluvit k představě sebe v situaci traumatu.
Nápomocná jsou také jednoduchá cvičení ke zvyšování tělesného uvědomování pomocí
smyslových vjemů a souvisejících pocitů. Ke snížení klientova přílišného nabuzení je výhodné
řízené dýchání, relaxace a meditace. Kromě toho tělesná aktivizace nebo cvičení pomáhají
uvolnit energii blokovanou traumatem. Je důležité zdůraznit, že přivádět traumatizovaného
7
klienta zpátky do kontaktu s jeho tělem představuje citlivý a dlouhodobý proces, zvlášť pokud
trauma zahrnovalo fyzické nebo sexuální násilí. Podstatné pro terapii traumatu je také
rozpoznat, jak je trauma stále přítomné v těle (Kepner, 1995) a umožnit bezpečné vyjádření této
“zamrzlé” energie.
Setkávat se znovu s traumatem a pracovat s vyhýbáním a s narušováním hranic
Propracování traumatického prožitku často vyžaduje, aby se klient znovu setkal s
původní situací, prožil ji a dovolil si zažít související pocity a vyjádřit je. Zásadně důležité je
přitom ale, aby si klient nad prožíváním udržoval co největší možnou kontrolu. Pro oběti
traumatu je velice obtížné vydržet vracející se a zatěžující vzpomínky na traumatickou událost,
které se objevují ve formě smyslových vjemů, představ, myšlenek a snů. Aby si klient
vybudovat kapacitu udržet si kontrolu nad prožitky, které provázejí traumatické vzpomínky, je
výhodné učit klienta techniky uklidňování se pomocí relaxace s imaginací bezpečného místa,
prožitku ukotvení apod. Dále je užitečná technika kontrolované expozice, kdy si klient
naplánuje, že si každý den na omezený čas 10 minut připomene traumatickou událost. Tuto
techniku je dobré kombinovat s nácvikem přístupu “přijmout a nechat být” (mindfulness).
Účinným postupem je kontrolovaná a dávkovaná expozice podnětům spojeným s
traumatem. Terapeut může například klienta vést k tomu, aby se znovu setkal s traumatickou
událostí, představil si tehdejší prostředí a situaci prožil v imaginaci jako by se odehrávala teď a
tady. Důležité je zároveň neustálé zpomalování procesu, aby klient stačil prožitky zpracovávat.
K tomu je výhodné detailní slovní pojmenovávání prožitků, které klient líčí terapeutovi. Klient
tím verbálně uchopuje a dávkuje prožitek, získává od něj odstup a také s ním není sám, ale sdílí
ho s podpůrnou osobou. Pro udržování klientovy kontroly nad procesem je důležité průběžně
domlouvat odstupňování intenzity expozice, nabízet možnost ukončení a posléze vyčlenit čas
na jeho reflexi, zpracování a integraci.
S podporou terapeuta se klient dostane až k obsahům a emocím spojených s traumatem,
kterým se doposud vyhýbal. Terapeut je aktivní a ujišťuje klienta, aby vytrval a prošel znovu
prožívanou zkušeností. Zároveň nabízí uvědomování si přítomných momentů teď a tady, ve
8
kterých je přítomen klient jako ten, kdo přežil, je naživu a v bezpečí v přítomnosti terapeuta.
To klientovi pomáhá dosáhnout uzavření traumatické zkušenosti a odpoutání se od ní.
V průběhu celého procesu terapeut vybízí klienta ke zvyšování uvědomování a sdílení
prožitků v dialogu. Terapeut si musí být stále vědom vysokého rizika retraumatizace, zvlášť
když používá techniky expozice. Nejprve je vždy potřeba vybudovat dostatečné bezpečí v
podobě dobře navázaného terapeutického spojenectví a kapacity klienta pro integraci
traumatických prožitků. Poté je potřeba citlivé kalibrování intenzity prožitku teď a tady.
Terapeut klienta provází při náročném setkání s původním prožitkem spojeným s traumatem a
tím narušuje opakující se vzorec vyhýbání. Zároveň ale intenzita prožitku zůstává kontrolovaná
a umožňuje zpracování, čímž se narušuje opakující se vzorec bezmoci. Intenzitu prožitku může
terapeut zvýšit převedením pozornosti z kognitivní roviny na emoce („Jak se cítíte, když o tom
teď vyprávíte?“) a naopak může intenzitu snížit převedením pozornosti z emocí na kognitivní
úroveň („Co si o tom myslíte teď z odstupu, když o tom spolu mluvíme?“).
Zvládat zaplavující negativní emoce a myšlenky, budování kapacity pro přijetí skutečnosti
Po závažném traumatu se u lidí objevuje smutek a truchlení pro skutečnou nebo
symbolickou ztrátu, stud, pocit viny a selhání i vztek. Přichází také nutkavě se vtírající nápady
“co by bylo kdyby” a jiné myšlenky, které mají v zásadě ochrannou funkci. V terapii se
podporuje vyjádření a zpracování autentických prožitků. Klient zpočátku popírá, obviňuje,
přebírání veškerou zodpovědnost za traumatickou událost, nebo ji naopak naprosto odmítá. V
průběhu terapie díky podpoře a podněcování terapeuta se postupně učí přijímat vlastní
myšlenky, pocity a chování jak v minulosti, tak v současnosti. Klient se je učí přijímat jako
přirozenou součást sebe, postupně si buduje kapacitu pro jejich přijímání. To mu pak pomáhá
přijmout změny, vyrovnávat se s následky a v nových podmínkách si znovu vystavět kvalitní a
důstojný život. Specifické gestaltové intervence zde mohou být nápomocné. Například
“prázdná židle” umožní přímo nasměrovat hněv, “dvě židle” zase zpřehlední dialog “šéfa a
podřízeného” (top dog-under dog), když je klient zahlcen pocity viny a sebeobviňování.
Zároveň je potřeba zdůraznit, že práce s prožitkovými experimenty sebou vždy nese riziko
9
retraumatizace v případě příliš vystupňovaného prožitku. Cílem není prožitek samotný, ale
posilování klientovy kapacity prožitek ovlivňovat a zpracovávat.
Budovat znovu sociální podpůrný systém a začleňovat se do mezilidských vztahů
Když klient vnímá podporu ve vztazích v rodině, s přáteli a také v širší sociální síti,
pomáhá mu to zpracovat traumatickou zkušenost. Trauma ale zasahuje i do vztahů a klienti v
terapii často mluví o narušeném fungování ve vztazích, kde mají obtíže s regulací emocí,
intimitou a hranicemi. Bojí se toho, co ve vztazích prožívají, nebo je naopak děsí jejich vlastní
netečnost. Snaží se ostatní před sebou chránit a stahují se z kontaktu. Specifická vztahová
dynamika související s traumatem se projevuje také přímo v terapii a je potřeba, aby si terapeut
pozorně všímal svých vlastních prožitků v terapeutickém vztahu. Zvlášť důležité je to ve
chvílích, kdy se klientovi podaří odpoutat se od traumatického prožitku a začne vyhledávat
novou zkušenost, ve které může zakoušet své nové sebepojetí. V takových okamžicích je vztah
s terapeutem zásadní, protože klient si ověřuje bezpečnost hranic a může zvyšovat očekávání a
nároky na terapeuta. Je důležité, aby terapeut zůstával stabilní, bezpečný a udržoval přehledné
a jasné uspořádání terapie. Zároveň je potřeba, aby vstupoval do dialogu s klientem sám za sebe
s realistickým vědomím vlastních možností a limitů. Na úrovni přenosové a protipřenosové
dynamiky klient s terapeutem mohou propracovávat témata spojená s traumatem, která však
zůstávají mimo dosah slov i uvědomování. Když má klient možnost vyzkoušet si nové způsoby
jak fungovat ve vztahu, a bezpečně zažít druhého s jeho silou i s jeho limity, pomáhá mu to také
nově přijímat sám sebe.
Dávat zkušenosti nový smysl, odpoutávat se od traumatu, integrovat a uzavírat zkušenost
Klienti nejdříve potřebují obnovit kapacitu kognitivního podpůrného systému, aby se
dokázali od traumatu odpoutat, integrovat a uzavřít svoji zkušenost. Jejich základní systém
přesvědčení o světě a o sobě se otřásl nebo zhroutil, zažívají bazálně znejišťující pochybnosti o
vlastní hodnotě i o důvěryhodnosti a bezpečnosti světa kolem sebe. Úkolem terapie je tedy
nejen zpracování traumatu, ale také obnovení základní víry v sebe sama a znovuoživení naděje.
Je potřeba znovu nastavit systém hodnot a umožnit klientovi získat důvěru v možnost dobrého
10
a smysluplného života v budoucnosti. Gestalt terapie, která klade důraz na vytváření osobního
smyslu a na duchovní zázemí (Polster & Polster, 1977) pomáhá klientům přerámovat jejich
příběh a reinterpretovat dopad traumatické události. Umožňuje klientům nacházet nový smysl
a vztahovat se k zázemí, které přesahuje současný okamžik a poskytuje stabilitu (Jacobs, 2003).
Přerámování pomáhá klientům získat nový pohled, který přesahuje individuální zkušenost.
Klient spolu s terapeutem zkoumají nový kontext a větší rámec, který může dát nový smysl
osobně traumatické zkušenosti. Pomocí terapeutického psaní a jiných uměleckých ztvárnění
traumatické zkušenosti a jejích dopadů je pak lze začlenit do plynutí životního příběhu a
propojit tak minulost, současnost a budoucnost. Integrace a uzavření traumatické zkušenosti je
možné dosáhnout, když klienti přestanou vnímat život před a po traumatu jako nespojité
fragmenty, ale přijmou je jako části smysluplného kontinua (Alon & Levine Bar -Yoseph,
1994).
Výzkum gestalt terapeutického přístupu k léčbě traumatu
Gestalt přístup může nabídnout pro léčbu traumatu dostatečné teoretické zázemí
klasické i současné teorie a také množství prožitkových i vztahových metod a tvořivých technik.
V literatuře se však toto téma objevuje zřetelněji až v nedávné době (Avery, 1999; Fodor, 2002;
Cohen, 2003; Hardie, 2004; Perera-Diltz, Laux & Toman, 2012; Taylor, 2014; Butollo et al.,
2016). Publikované textu ukazují, jak gestalt terapie pracuje s klienty s různými druhy traumatu,
jako jsou například zneužívané děti nebo dospělí, kteří byli v dětství zneužíváni, oběti války a
uprchlíci, váleční veteráni a také lidé z pomáhajících profesí jako terapeuti, poradci a sociální
pracovníci (Crump, 1984; Serok, 1985; Sluckin, Weller & Highton, 1989; Kepner, 1995;
Butollo, Kruesmann &Hagl, 2000; Butollo et al., 2014a; Butollo et al., 2014b; Pollard et al.,
2002; Cohen, 2003; Gilbert, 2006; Pack, 2008; Vidakovic, 2013; Taylor, 2014).
Gestalt terapii traumatu se ale přesto dostávalo ve vědecké komunitě málo pozornosti
až do doby, kdy byla publikována první RCT studie, která porovnávala terapii traumatu
založenou na gestalt přístupu nazvanou Dialogická expoziční terapie (Dialogical Exposure
Therapy, DET) s terapií zpracovávající trauma kognitivním způsobem (Cognitive Processing
Trauma Therapy) (Butollo et al., 2016). Další kontrolované studie také potvrdili efektivitu
11
DET, která pomáhá klientům získávat větší schopnost uvědomování vnitřního dialogu
vztahujícího se k traumatické události a jeho vyjadřování navenek pomocí gestalt terapeutické
metody prázdné židle (Hagl et al., 2014, Butollo et al., 2014a).
Dialogická expoziční terapie (Butollo et al., 2014b) pro klienty s traumatem zahrnuje
kognitivně behaviorální prvky integrované do celkového rámce principů gestalt terapie. Jedná
se o 24 sezení, během kterých terapeutický proces prochází čtyřmi fázemi. Během první fáze
(Bezpečí) se utváří terapeutický vztah a aktivují se sociální podpůrné zdroje. Terapeut vytváří
podpůrné prostředí, aby se klient cítil bezpečně, a učí ho techniky relaxace a dýchání, také ho
upozorňuje na vyhýbání. V druhé fázi (Stabilita) se pracuje na překonávání nejistoty,
sebepřijímání a sebereflexi v kontaktu s druhými. Ve třetí fázi (Konfrontace) dochází k aktivaci
i ochraně vlastních hranic a k emocionálnímu zpracování traumatu. V závěrečné fázi
(Integrace) dochází k přijetí toho, co se stalo, a také k přijetí související změny. Probíhá
existenciální dialog v souvislosti s traumatem. „Dialogická expozice“ se uplatňuje při
rozpoznání a rozvolnění překážek v kontaktu, tím se obnovuje plynulost klientova prožívání.
To dále umožňuje vztahovat se v terapii k různým částem klientova self: traumatizované,
netraumatizované a také self před traumatem. Srovnání stavu před a po terapii ukazuje, že tento
způsob terapie je pro PTSD efektivní jak na úrovni symptomů, tak na úrovni vztahu i
dostupnosti zdrojů (Butollo et al., 2016).
Závěr
Trauma ovlivňuje, jak člověk vnímá sám sebe i jak prožívá kontakt s druhými, a je proto
vždy přítomno i v terapeutickém vztahu. Terapeut může vnímat klienta trpícího následky
traumatu jako člověka velmi agitovaného nebo naopak staženého až utlumeného, který je
zaplavován měnícími se emocemi, nebo naopak své emoční reakce brzdí až zastavuje, jako
člověka, který působí fragmentovaně a je obtížné s ním vejít do kontaktu v situaci teď a tady.
Terapeut je součástí sdíleného vztahového pole a podílí se na vytváření vztahových prožitků,
které jsou charakteristické pro posttraumatickou reakci. Elementy traumatu a reakce na něj se
projevují v terapeutickém vztahu a zde představují jak riziko retraumatizace, tak příležitost pro
jejich prozkoumání a zpracování. Častými vztahovými tématy s traumatizovanými klienty jsou
12
stabilita/nestabilita, důvěra/nedůvěra a moc/bezmoc. Pro terapeuta představuje delikátní a
náročný úkol setkat se s klientem v jeho posttraumatickém prožitku a spolu s ním vytvořit
důvěryhodný vztah, který umožní klientovi cítit se tak bezpečně ukotvený, aby se mohl znovu
setkat s drásavými emocemi spojenými s traumatem a dokázal obnovit svoji celistvost. Úspěšná
práce s traumatem pak přes tento prožitek v terapeutickém vztahu vede k obnovování důvěry
ve svět i v druhé lidi a ke schopnosti znovu nově vytvářet vztahy.
Literatura
Alon, N. & Levine Bar-Yoseph, T. (1994). An approach to the treatment of post-traumatic stress
disorders (P.T.S.D.) in Clarkson, P. and Pokorny, M. The Handbook of Psychotherapy.
London. Routledge.
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (III ed.). Washington, DC.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Brewin, C.R. (2013) „I Would not Start from Here“ – An Alternative Paerspective on PTSD
From the ICD11: Comment on Friedman (2013) Journal of Traumatic Stress, 26, 557-559.
Butollo, W. (2013). Comment to the chapter The Power of “Moving on” - a Gestalt Therapy
Approach to Trauma Treatment. In Francesetti, G., Gecele, M. & Roubal, J. (eds): Gestalt
Therapy in Clinical Practice, FrancoAngeli, 334-336.
Butollo, W., König, J., Karl, R., Henkel, C.& Rosner, R. (2014a). Feasibility and outcome of
dialogical exposure therapy for posttraumatic stress disorder: A pilot study with 25
outpatients, Psychological research, 24 (4), 514-521.
Butollo, W., Karl, R., Köning, J. & Hagl, M. (2014b). Dialogical exposure in Gestalt –based
treatment for postrtraumatic stress disorder, Gestalt Review 18(2):112-129.
Butollo, W., Karl, R., Koenig, J., Rosner, R. (2016). A Randomized Controlled Clinical Trial
of Dialogical Exposure Therapy versus Cognitive Processing Therapy for Adult Outpatients
Suffering from PTSD after Type I Trauma in Adulthood. Psychother Psychosom; 85:16-26.
13
Cohen, A. (2003) Gestalt Therapy and Post Traumatic Stress Disorder: The Irony and the
Challenge, Gestalt Review, 7 (1), 42-56.
Crump, L.D. (1984). Gestalt therapy in the treatment of Vietnam veterans experiencing PTSD
symptomatology. Journal of Contemporary Psychotherapy, 14, 90-98.
de Jong, J.T., Komproe, I.H., Van Ommeren, M., El Masri, M., Araya, M., Khaled, N., van De
Put, W. and Somasundaram, D. (2001). Lifetime events and posttraumatic stress disorder in
4 postconflict settings. Journal of the American Medical Association, 286, 555-562.
Foa, E. B., Keane, T. M., &Matthew, J. F. (2000). Guidelines for treatment of PTSD. Journal
of Traumatic Stress, 13, 539-555.
Fodor, I., (2002) Reflections on September 11: When therapist and client participate in the same
trauma. British Gestalt Journal, 10 (2).
Francesetti, G., Gecele, M., Roubal, J. (2013). Gestalt Therapy Approach to Psychopathology.
In: Francesetti G., Gecele M., Roubal J. (eds.). Gestalt Therapy in Clinical Practice. From
Psychopathology to the Aesthetics of Contact. Milano: FrancoAngeli, p. 59-76.
Gilbert, A. (2006) A phenomenological exploration of the impact of a traumatic incident (death
of child) on Social Services Staff. European Journal for Qualitative Research in
Psychotherapy, 1.
Hagl, M., Powell, S., Rosner, R., Butollo, W. (2014) Dialogical Exposure with Traumatically
Bereaved Bosnian Women: Findings from a Controlled Trial, Clinical Psychology &
Psychotherapy.
Hardie, S.(2004) Literature Review surveys Gestalt therapy and related literature on the
treatment of Post Traumatic Stress Disorder Gestalt! 8 (1).
Jacobs, L. (2003) Ethics Of Context And Field: The Practices Of Care, Inclusion And Openness
To Dialogue, British Gestalt Journal, 12 (2).
Kepner, J. (1995), Healing Tasks: Psychotherapy with Adult Survivors of Childhood Abuse.
San Francisco: Jossey-Bass Publishers.
Kessler, R.C., Chiu, W. T., Demler, O., Merikangas, K. R., Walters, E. E. (2005). Prevalence,
severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity
Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 617-627.
14
Melnick, J. & Nevis, S. (1997). Gestalt Diagnosis and DSM IV. British Gestalt Journal, 6 (4).
Melnick, J. & Nevis, S. M. (1998). Diagnosing in the here and now: A gestalt therapy approach.
In L. S. Greenberg& J. C. Watson (Eds.), Handbook of Experiential Psychotherapy New
York: The Guilford Press.
National Institute for Clinical Excellence (2005) Post-traumatic stress disorder (PTSD) The
management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Author.
Orsillo, S., Weathers, F.W., Litz, B.T, Steinberg, H.R Huska, J.A & Keane, T.M. (1996).
Current and lifetime psychiatric disorders among veterans with war-zone related
posttraumatic disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 307-313.
Pack, M. (2008). Back from the edge of the world: Re-authoring a story of practice with stress
and trauma using Gestalt theories and narrative approaches. Journal of Systemic Therapies,
27(3), 30-44.
Perera-Diltz, D. M., Laux, J. M. & Toman, S. M. (2012). A Cross-Cultural Exploration of
Posttraumatic Stress Disorder: Assessment, Diagnosis, and Recommended (Gestalt)
Treatment, Gestalt Review, 16 (1).
Perls, F., Hefferline, R. and Goodman, P.. (1951). Gestalt Therapy: Excitement and Growth in
Human Personality. Highland, New York: The Gestalt Journal Press.
Pollard, CH, Mitchell, C. & Daniels, V. (2002). Airline Crash Survivors, Vietnam Veterans,
and 9/11, Gestalt! 6 (1).
Polster, E. & Polster, M. (1973). Gestalt Therapy Integrated: Contours of Theory & Practice.
New York: Brunner/Mazel.
Resick, P.A. and Calhoun, K.S. (2001). Posttraumatic Stress Disorder, in Harlow (ed.) Clinical
handbook of psychological disorders, 3rd
ed. The Guilford Press
Serok, S. (1985). Implications of gestalt therapy with post traumatic patients. Gestalt Journal,
8.
Sluckin, A., Weller, A., & Highton, J. (1989). Recovering from trauma: Gestalt therapy with
abused child. Maladjustment and Therapeutic Education, 7.
Taylor, M. (2014). Trauma Therapy and Clinical Practice: Neuroscience, gestalt and the body.
NY: Open University Press.
15
Ursano, R.J., Bell, C.C., Eth, S., Friedman, M., Norwood, A. Pfefferbaum, B., Pynoos, R.S.
Zatzick, D.F. Benedek, D.M. (2010). Practice guideline for the treatment of patients with
Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. APA.
van der Kolk, B.A. (2007). The history of trauma in psychiatry. in: Friedman MJ, Keane TM,
Resick PA, (ed) Handbook of PTSD: Science and Practice. New York: Guilford Press.
Vidaković, I. (2013). The Power of “Moving on” - a Gestalt Therapy Approach to Trauma
Treatment, in Francesetti, G., Gecele, M. & Roubal, J. (eds): Gestalt Therapy in Clinical
Practice, FrancoAngeli, 317-328.
Vidaković, I. (2016). Structure and factors stability of post-traumatic stress reactions.
University of Belgrade. PhD theses.
WHO (2013). Assessment and Management of Conditions Specifically Related to Stress.
Retreived from http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85623/1/9789241505932_eng.pdf
Yehuda, R. & McFearlane, A. (1995). Conflict about current knowladge about posttraumatic
stress disorder and its original conceptual basis. American Journal of Psychiatry, 152 (12).
Zinker, J.C. (1978). Creative Process In Gestalt Therapy, Karnac Books.
Ivana Vidaković
Pracovala 15 let v komunitách lidí, kteří zažili válku, s uprchlíky a oběťmi válečných traumat
na Balkáně, nyní v soukromé praxi. Lektorka a supervizorka v Gestalt Studio Belgrade a
mezinárodně. Koordinovala množství výzkumných projektů zabývajících se válečným
traumatem a PTSD a na dané téma publikuje. Doktorát získala na University Belgrade
Serbia. V Evropské asociaci pro gestalt terapii (EAGT) je členkou komisí Human Rights &
Social Responsibility, Research Committee a vede komisi Professional Competencies &
Qualitative Standards.
Jan Roubal
Psychoterapeut, psychiatr, supervizor a lektor psychoterapeutických výcviků v ČR i
mezinárodně. Vyučuje psychoterapii na katedře psychologie FSS MU v Brně, kde se účastní
práce Centra pro výzkum psychoterapie. Pracoval v psychiatrické nemocnici, nyní
v soukromé praxi. Publikuje texty převážně na téma psychoterapie v klinické praxi, spolueditovat
knihy „Současná psychoterapie“ (Portál, 2010), „Gestalt Therapy in Clinical
Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact.“ (FrancoAngeli, 2013) a
„Towards a Research Tradition in Gestalt Therapy (Cambridge Scholars Publishing, 2016).
Willi Butollo
16
Vedoucí Institutu Traumaterapie v Mnichově, emeritní profesor na Ludwig Maximilians
University Munich. Pracoval jako výzkumný pracovník na University of London, vyučoval na
Graz University a vedl oddělení klinické psychologie a psychoterapie na Ludwig Maximilians
University Munich. Psychoterapeutický výcvik v behaviorální terapii (Maudsley Hospital,
London) a v gestalt therapii (GTILA & Gestalt Institute San Diego; IGW; distinguished
visitor at GATLA). Věnuje se výzkumu, publikacím a výuce na téma PTSD.