Afektivní poruchy MUDr. Robert Kulísek, Ph.D. Psychiatrická ambulance Brno Unipolární deprese Bipolární afektivní porucha Rekurentní deprese Dystymie Afektivní poruchy Cyklotymie Deprese – deskriptivní diagnostika •Minimálně 3 znaky z následujících • •Depresivní nálada nenormálního stupně, po většinu dne, denně min. 2 týdny, není ovlivněna vnějšími okolnostmi •Ztráta zájmu o aktivity, které jedince těší a radosti z nich •Snížená energie/zvýšená únavnost • •Minimálně jeden z následujících • •Ztráta sebedůvěry/sebeúcty •Neoprávněné výčitky/pocity viny •Vracející se myšlenky na smrt/suicidální pokus •Snížená schopnost myslet/soustředit se •Změna psychomotorické aktivity – agitovanost/útlum •Porucha spánku •Změna chuti k jídlu • Deprese – deskriptivní diagnostika •Depresivní epizoda – trvá nejméně 2 týdny. • • •Podle intenzity a množství příznaků - lehká/střední/těžká depresivní fáze • • •Se somatickým syndromem // bez somatického syndromu • • • Těžká d. fáze – s psychotickými // bez psychotických symptomů • Somatický syndrom •Zvláště významné příznaky – (vitální, melancholické, endogenomorfní) • •Ztráta zájmu nebo potěšení při příjemných aktivitách • •Nedostatek emočních reakcí v situaci, které běžně emoce vyvolávají • •Ranní probouzení dvě a více hodin před obvyklou dobou • •Deprese je těžší ráno • •Objektivní důkaz psychomotorické retardace/agitovanosti (od jiné osoby) • •Výrazná ztráta chuti k jídlu • •Pokles hmotnosti (o 5% a více za poslední měsíc) • •Zřetelná ztráta libida • • • • Deprese – klinické varianty •V minulosti dělení na endogenní (melancholie) - // - reaktivní, (neurotická) • •Unipolární // bipolární (významnější hereditární vliv, začíná dříve, kratší • epizody, rychlejší cykly ) • •Izolovaná fáze // Rekurentní - u 50% dochází k relapsu do 2 let od ukončení léčby. Do 6 let až u 90% osob. Typické je zkracování intervalů • •Larvovaná – není patrná změna nálady, ale průběh, prognosa, reakce na • léčbu – odpovídají depresi • •Involuční // vitální - útlumová forma ve stáří • •Útlumová // Agitovaná (s úzkostným neklidem) • •!!! Komorbidita osobnostní poruchy Věkově vázané varianty deprese •!!! Depresivní porucha postihuje 1-8% dětské a adolescentní populace. • •Komorbidity u dětské deprese – anxiozní porucha (40%), ADHD (25%); Poruchy příjmu potravy (11%). • •Riziko suicidia nezletilých je 20x vyšší oproti běžné populaci. • •Symptomy • - emoční • - kognitivní • - afektivní • - motorické • - somatické • - sociální • •Při prvním projevu deprese u dětí – sledovat !!! riziko rozvoje BAP!!! • Věkově vázané varianty deprese • •Kojenci – „anaklitická deprese“ (R. Spitz) • • •Behaviorální sekvence – separace, protestní reakce, zoufalství, rezignace. Poruchy příjmu potravy a poruchy spánku • •= důsledkem je vývojová regrese a ztráta základní důvěry. • •Narušen vývoj řeči, inhibice, negativismus, ztráta základní zvídavosti a iniciativy. • • •Batolata – výrazné dysforicko/depresivní ladění, sociální / intelektová inhibice • • Věkově vázané varianty deprese • • Předškolní věk • •Afektivní a emoční –zvýšená iritabilita, krátkodobé afektivní výbuchy (záchvaty pláče a křiku), labilita • •Somatické – nechutenství, poruchy spánku, masturbace • •Motorické – neklid, střídání agitace/pasivity, stereotypní pohyby • •Kognitivní - úbytek zvídavosti, dyskoncentrace pozornosti • •Sociální – rozporuplné chování (dychtí po kontaktu /odmítá), odmítání hry, • plachost, mutismus, • Věkově vázané varianty deprese • •Mladší školáci • • •narušení komunikace a narušená adaptace v kolektivu • •psychosomatické příznaky (únava, bolesti, regresivní – enkopréza, enuréza) • •kolísání PM tempa (útlum/agrese) • •emoční labilita (pláč/smích), zvýšená iritace, starosti • •!!! kognitivní!!!! - zhoršení prospěchu • • • Věkově vázané varianty deprese • •Starší školáci sklíčenost, vina, sebehodnocení – odpovídají více dospělým. • •„sy neúspěchu“ – zvláštní smutek, doprovodná performační anxieta, typické somatizace a „divné“ zlobení“. – bez odpovídajícího kontextu. • • •Regrese do raných forem chování. • • •Afektivní/emoční – kolísání nálad, sebehodnocení, performační anxieta, sklíčenost, nejistota • •Kognitivní – nesoustředěnost, snížená výkonnost, nevýpravnost •Motorické – (agitace/útlum) •Somatické – cefalea, GIT •Sociální – bez her a kamarádů, outsider, osamocenost (nikdo nechápe) • • • Věkově vázané varianty deprese • •Adolescenti • •!!! Vysoce riziková suicidalita – 30x vyšší oproti běžné populaci!!! Je mezi třemi hlavními příčinami úmrtí (celkově cca 7% adolescentů TS). • •U cca 1/3 adolescentů s rekurentní depresí se rozvine BAP!!! • •Vypadá podobně jako deprese v případě hraniční poruchy osobnosti • • – agitovaná, dramatická, střídaná fázemi apatie. • • •Depresivní poruchy chování • • • Věkově vázané varianty deprese • •Adolescenti – varianta somatického syndromu • •Výrazná ztráta zájmu/potěšení (sport, hry, péče o zvířata, tanec, výtvarné apod.) • •Nedostatek emočních reakcí, ztráta radosti, výrazná nuda, beznaděj, „na zbláznění“ • • •Rychlé a prudké kolísání nálad • •Poruchy spánku • •Kolísání PM tempa (útlum/agitace) • •Ztráta chuti k jídlu, pokles hmotnosti • •Změny libida (útlum/rizikové chování) • • • Deprese – neurobiologické hypotézy - -Dysregulace transmiterů (NA, DO, HT) - inhibitory zpětného vychytávání = důsledkem léčby je zvýšení nabídky v synaptické štěrbině. - -Zvýšená dostupnost ovlivní postsynaptické receptory – „down-regulace“, kaskáda efektu, aktivace cAMP = zvýšení exprese transkripčního faktoru CREB (cAMP Response Binding Protein) – tvorba neurotrofního faktoru BDNF (Brain Derivded Neurotrophic Factor) - -BDNF = ochrana, remodelace, zvýšení plasticity = změna paměťových okruhů je snazší). Stresem způsobená degenerace hipokampu – zmenšení objemu – neuronální regenerace - -Výše uvedené změny ovlivnitelné farmakoterapií i psychoterapií. • Erik Erikson (1902-1994) • •Analyzován A. Freudovou; egopsychologie, kulturní antropologie • •sociokulturní výzkum dětského vývoje (přímé observace) • •vývojová teorie - 8 fází epigeneze ega (růst ega ve vztahu ke společnosti) • •Základní důvěra/nedůvěra (orální fáze) •Autonomie/stud, pochyby (anální fáze) •Iniciativa/vina (falická fáze) •Pracovitost/méněcennost (fáze latence) •Identita/zmatení rolí (puberta) •Intimita/izolace (adolescence) •Generativita/stagnace •Integrita ega/zoufalství • •Charakterové vlastnosti ovlivněny potřebami společenství • •Literatura: Dětství a společnost; 1950. Růst a krize zdravé osobnosti, 1953. Identita a životní cyklus, 1959. • • Základní psychodynamické aspekty deprese • • •Raná ztráta – reálná // intrapsychická (nedostupný „dosti dobrý“ rodič) •Vytvoření patogenních přesvědčení o podmínkách uchování vztahu, náklonnosti a o důvodech ztráty (depresivní vztahovačnost) • •Introjektivní varianta •pocity viny, přísná sebekritika, skryté srovnávání se •„jsem špatný a musím být co nejlepší, abych byl hoden života, vztahů...“ •kompenzace - Identifikace se ztraceným objektem •navenek usiluje o přijetí, bezproblémovost • •Anaklitická varianta •vytváří závislé/majetnické vztahy, touha po přijetí, utěšování, regresivní nastavení •„jsem chudák a mám to těžké“ •silné tendence k idealizaci druhých •stud – za nezaslouženou lásku druhých • • • • • Deprese a vztah doprovodné úzkosti • •Úzkost signalizuje (a zpravidla depresi předchází // doprovází): • -deformované vnímání a prožívání reality (převaha důvěry ve vlastní, objektivní realitou obtížně korigovatelné fantazie; např. obavy ze ztrapnění u soc. fobie) • -její charakter a s ní spojené myšlenkové obsahy jsou významně ovlivněny úrovní osobnostní organizace a typem aktivovaného konfliktu • •Depresivní prožitek vyjadřuje • -ztrátu hodnoty sebe a vlastního života (generalizovanou) -patologické lpění na již nefunkčním mechanismu řešení/adaptace -rozpad již nefunkční iluze/představy • • Vývojová hierarchie úzkosti • potrestání od Superega – pocity viny, morální selhání • oidipský konflikt – obava z kastrace (agrese, pomsta) • ztráta lásky /uznání/sebeúcty – od důležité vztahové osoby • ohrožení autonomie • • ztráta objektu (separační úzkost) • • zaplavení špatnými částmi - ztráta „dobrého“ objektu. • persekuce, pomsta • • • desintegrace a fragmentace self / anihilace • • • Faktory: zralost Ega, objektní stálost (o. reprezentace), integrace + / - afektů • • Neurotická Hraniční Psychotická Způsoby zacházení s úzkostí – dle organizace osobnosti (O. Kernberg) • • Neurotická - modulace úzkosti myšlenkovým procesem • •Oddělené self od objektu; ego koherentní, stabilní, rozlišuje vnitřní / vnější svět •Všechny formy úzkosti latentně přítomny •Adaptuje se a internalizuje novou obohacující zkušenost • • Hraniční - snaha o modifikaci situace • •Není odděleno self od objektu; ego nereguluje afekt; splývá vnější a vnitřní svět •Úzkost ze zaplavení špatnými částmi, ze ztráty „dobrého“ objektu. •Rigidní vzorec, nutné internalizace deficitních ego-funkcí od terapeuta • • Psychotická – usiluje o vymazání • •chaos, desintegrace, fragmentované selfobjekty. •Úzkost z desintegrace, z anihilace. • • • • • • Typy konfliktů a odpovídající typ úzkosti (dle S. Mentzose) • • • • • Konflikt Úzkost Autistické stažení // splynutí s objektem Ztráta self – nepřítomnost/splynutí s objektem Autonomní sebehodnota // závislá na objektu Ztráta sebehodnoty znehodnocením sebe/idealizovaném objektu Separace-individuace // vztah - závislost Ohrožení self ztrátou objektu /sevřením/pohlcením objektem Autonomie // podrobení se, nesamostatnost Odmítnutí, deficit lásky, odloučení / závislost Identifikace M // identifikace Ž Vzdání se M/Ž, ev. difuze pohlaví Konflikt loajality Vzdání se objektu / zrada Triadické oidipské konflikty Odmítnutí rodičem, ohrožení integrity a bezpečí, kastrační úzkost Melanie Kleinová (1882-1960) •Analýza u K. Abrahama, pozvána E. Jonesem do Anglie. Spory s A. Freudovou o technice analýzy dětí - vídeňská // londýnská škola. Schizma Britské psychoanalytické společnosti (i mezinárodně – izolace klieniánů) • •Teorie objektních vztahů: konstrukce mentálních reprezentací dyadických vztahů self a objektu, pramenících ze vztahu matka dítě; ty jsou dále rozvíjeny do dalších dyadických triadických a vícečetných vztahů. (dle Kernberga) • •Vývojově - klinický model mysli: paranoidně-schizoidní depresivní pozice • • •!!! Důraz na individuálně jedinečné intrapsychické zpracování zážitků • • •Další koncepty - obranné mechanismy: štěpení, projektivní identifikace, manická obrana • • • Vývojový model Margaret Mahlerové • •separace – individuace • •Role matky – externí chránící ego • • •Rané (preoidipské) poruchy • -narušená afektivní regulace -difuze ega -nestabilní vztahy - - - •Pokračovatelé: F. Pine, A. Bergmannová • • Autistická skořápka (0-2.měs.) Symbiotická fáze (2-5.měs.) Separace - individuace Diferenciační (5-8.měs) Praktikující (8-15.měs) Znovusbližovací (15.-24.měs) Konsolidace indiviudality Diferenciální diagnostika deprese • •Unipolární // Bipolární deprese • •Somatické onemocnění (tumor CNS, infekt, kardiologické,endokrinní) • •Abusus návykové látky • • •Demence (odlišit od příznaků „pseudodemence“ - degenerace hipokampu) • • •Schizofrenie (postschizofrenní deprese – dle anamnézy; nejsou inkoherence v myšlení, amputace/imputace myšlenek) • • •Dysthymie (chronický průběh bez epizod) • • •Poruchy adaptace (jasný vnější stresor) • • •Smutek • Deprese – diagnostika a schéma léčby •Pečlivá anamnéza – aktivní dotazy na přítomnost hypománie/mánie • •Screening – PHQ (Patient Health Questionnaire), MDQ (Mood Disord.Quest.) • •Monitorace symptomům a léčby – HAMD, MADRS, CGI • •Zhodnotit - suicidální riziko; závažnost symptomů, zázemí a spolupráce • •Fáze léčby: akutní (6-8tý) .... pokračovací (3-9měs.) ....udržovací • •Lehká až středně těžká e. - ambulantní forma, psychoterapie, ev. farmaka, • fototerapie, spánková deprivace, životospráva • •Těžká depresivní epizoda – hospitalizace, farmakoterapie s psychoterapií, při • opakovaném neúspěchu ECT, jiná biolog. léčba Deprese – biologická léčba • •Antidepresiva (AD) – více skupin dle chemického složení a ovlivnění receptorových systémů. Efekt cca u 2/3 pacientů. Zvýšení efektu kombinací s thymostabilizéry, antipsychotiky, lithiem, benzodiazepiny • •Podobná účinnost, nástup efektu v řádu cca 2-4týdnů. Volba preparátu dle nežádoucího účinku, efektu v rodinné/osobní anamnéze. •Nejčastější NU: nevolnost, útlum, insomnie, zvýšení hmotnosti, sex. dysfunkce • • • •Elektrokonvulzivní terapie – indikace: těžká depresivní e., riziko TS, výrazné změny psychomotoriky, nepřijímá jídlo/tekutiny, výrazné psychotické sy, nereaguje na dvě a více AD. 6-12 aplikací. •Velmi dobrá účinnost (a snášenlivost! • •Spánková deprivace, fototerapie, rTMS (repetitivní transkraniální magnetická stimulace), VNS (stimulace n. vagus), DBS (hluboká stimulace CNS) • • • • • • – Deprese – psychoterapeutické aspekty • •Účinné jsou oba základní psychoterapeutické přístupy – •kognitivně-behaviorální (KBT) i hlubinný // psychodynamický • • •Základní postoj terapeuta reflektuje nespecifické účinné faktory - přijetí, respekt, empatie, kontejnování doprovodné úzkosti, snaha porozumět, aktivace zdrojů apod. (shoda napříč všemi hlavními PSTH směry) • • •Nutno podporovat pozvolnou desidentifikaci s patogenním přesvědčením •(zejména téma fantazií a reakcí na odloučení) • •Bezpečnou a prožitkově naplňující možností získání odstupu a náhledu je využití symbolického materiálu v různých formách (sen, kresba, imaginace apod). • •Aktivace primárního procesu umožňuje přístup a změny v implicitní paměti • • • • Deprese – psychoterapeutické aspekty • •Přenos – úporné obavy pacienta ze ztráty hodnoty a vztahu s terapeutem, usiluje o přijetí terapeutem bezproblémovostí; silné projekce principu „vnitřního kritika“ na terapeuta skrývaný stud, pocity viny. • •Protipřenos – fantazie o záchraně (komplementární k pacientovým přáním); nebezpečná představa o možnosti „být lepším rodičem“. • •Riziko identifikace s pacientem (koluze) znemožňující dosažení změny v patogenním přesvědčení. • • •Kurativní faktory • -vztah s terapeutem (nová a reflektovaná vztahová zkušenost – její internalizace a souběžná rekonstrukce sebepojetí). • •- změna patogenních přesvědčení (korekce fantazií o ztrátě vztahu apod.) • • Deprese – průběh léčby •Introjektivní typ • •přesvědčení o vlastní špatnosti a nutném odmítnutí/opuštění bývá rigidní • •dlouhodobě zachovávat rovnováhu mezi trpělivostí (neprolamovat obrany pacienta silově) a stálou reflexí reakcí pacienta na odloučení, zpochybněním patogenních přesvědčení • •Anaklitický typ • •rychleji se zlepšuje (bez ohledu na zpracovávaná témata) • •kurativní je citová vazba s terapeutem (tuto si zvnitřňuje ve formě postoje k sobě a v podobně dostupnosti pozitivního objektu = stabilizace sebehodnoty). • •i u této varianty je zapotřebí delší léčby, u krátkodobé PSTH hrozí relaps • • • • • • Deprese – změny u pacienta v průběh léčby • •Intrapsychické změny • -zmírnění tlaku výčitek a autodevalvací -rekonstrukce sebepojetí, hodnotového systému • •Změny v projevu pacienta • -testování vztahu (a tím i nového selfkonceptu „přijatelnosti“) -nárůst kritičnosti, vzteku vůči terapeutovi - •Sledování efektu léčby – převážně symptomové • •- objektivní škály •- subjektivní reference, sebeposuzující dotazníky (SCL-90; Hamilton apod.) •- změna v oblasti attachementu (posun z nejisté do jisté formy; Masla et al. 2014) • • • Bipolární afektivní porucha (BAP) – základní charakteristiky MKN a DSM • • Pro diagnosu BAP je rozhodující přítomnost... • •Manické nebo hypomanické fáze (– // + psychotické příznaky) • •Depresivní fáze (lehké a střední, těžké) ) (– // + psychotické příznaky) • •Varianta diagnosy BAP dle převažující aktuální symptomatiky • • • Rozlišení klinických průběhových variant BAP dle DSM-IV • • •BAP I jedna a více manických epizod, ev. smíšené epizody, depresivní f. • • •BAP II jedna a více velkých depresí, chybí mánie, pouze hypománie • • • • • Manický syndrom - příznaky •Afektivita: nepřiměřeně nadnesená nálada; euforie // dysforie, impulzivní vztek; skryté • pocity viny (potlačovaná depresivita). Silná úzkost – z defragmentace self • •Chování: PM neklid, zrychlení; desinhibice, exhibicionismus, hovornost; společenský - libuje si v idealizaci druhými, závislý na práci, vyzývavý, panovačné ovládání; snížená potřeba spánku a jídla, hypersexualita • •Myšlení a kognice: akcelerované, divergentní, megalomanie, odklonění od reality; roztěkaný, narušené rozpoznávací schopnosti • •Vztahy: sebestřednost, druzí lidé – ozvučná deska, těžké se přiblížit, neschopen být sám, vcítit se, milovat, úplatný, nedůvěryhodnost – vztahová labilita • •Obranný mechanismus: popření (nevšímat si/obracet v žert události, které by je zneklidnily, trápily). Idealizace /znehodnocení . Odehrání – úniky ze situace, které by je mohly ohrozit bolestnou ztrátou (sexualizací, intoxikací, provokací, krádeží, utrácením) • • • • • • • • • • Bipolární afektivní porucha (BAP) – deskriptivní diagnostika hypománie • • Pro diagnosu hypománie nutné alespoň tři znaky!!! • •Zvýšená aktivita, fyzický neklid • •Zvýšená hovornost • •Roztržitost, snížená koncentrace pozornosti • •Snížená potřeba spánku • •Zvýšená sexuální energie • •Neodpovědné chování (např. utrácení peněz) • •Zvýšená sociabilita, ztráta zábran. • • • Bipolární afektivní porucha (BAP) – deskriptivní diagnostika mánie • • Pro diagnosu mánie nutné alespoň tři znaky!!! • •Zvýšená aktivita/motorický neklid • •Nadměrná hovornost • •Ztráta zábran vedoucí k nepřiměřenému chování • •Snížená potřeba spánku • •Velikášství, nadnesené sebehodnocení • •Rozptýlenost, rychlé změny aktivit a plánů • •Neodpovědné, rizikové chování (utrácení, flámování, podnikání) • • • Bipolární afektivní porucha (BAP) – smíšená fáze • • Smíšená fáze BAP – často matoucí klinický obraz!!! • •Po dobu minimálně dvou týdnů jsou přítomny jak manické tak i depresivní symptomy • •Dysforie – neodklonitelná (protivný) a podrážděnost • •Extrémní únavnost • •Zrychlené myšlení • •Úzkost – včetně panických atak • •Nutkavé TS ideace • Manický syndrom – výskyt a varianty •Hypománie (min. 4dny) // Mánie (min. 7dní): u mánie již přítomno závažné psychosociální narušení (práceschopnosti a vztahů) • •Psychotické příznaky: odpovídajíc í náladě (velikášské) // neodpovídají (paranoidní) • nejsou typické schizofrenní • •Průběh: mezi 2 depresivními e.; počátek náhlý (dny), kratší trvání oproti depresivní e. • Typický věk pro 1. manickou epizodu 20.-30.rok • • •Euforická // Dysforická mánie: záměna za jiné syndromy !!! • • •Hypomanická (cyklotymní) osobnost - má základní depresivní uspořádání osobnosti. Hypománie = obranná strategie dána popřením deprese • • • • • • • • • • Bipolární afektivní porucha (BAP) – diagnostika •falešně negativní dg. a pozdní záchyt diagnosy - až 30% mylně diagnostikovaných jako unipolární deprese (při subdepresi po prodělené mánii nebo hypománii). • •! Pečlivá anamnéza! - nesprávná léčba, riziko při nasazení AD – indukce mánie, urychlení cyklování • •Screening – např. MDQ (Mood Disorder Questionnaire) – sebeposuzující • •Diferenciální diganostika: •Unipolární deprese •Schizoafektivní poruchy (min. 2 týdny SCH příznaky) •Organicita •Intoxikace, návykové látky (TCA, stimulancia, bronchodilatancia, L-DOPA, ethyl, kortikoidy) •Somatická příčina (např. thyreotoxikosa; CMP, úraz CNS, demence, tumor, infekt CNS, RS) • • • • • • BAP v dětském a dorostovém věku •Průběh: náhlý počátek – prodromy kratší 14 dnů // pozvolný. U 20-30% adolescentů následuje po velké depresi manická fáze!!! • •U cca 20% nemocných s BAP první příznaky v adolescenci mezi 15.-19.rokem, dříve výskyt podceňován. • •Hlavní rizikové faktory – depresivní epizoda s rychlým nástupem; PM retardací a psychotickými projevy; indukce mánie při použití AD; genetické • •Prognóza: velmi závažná – asi u 50% osob invalidizace - zřetelný úbytek funkčního potenciálu oproti premorbidnímu stavu. • •Neléčení prodělají i 10 a více epizod, častější frekvence, která se po 4-5 epizodách ustaluje. Oproti dospělým jsou epizody déletrvající a rezistentnější vůči terapii • • • Komorbidity BAP • • • • • Dospělí Děti a adolescenti Poruchy spojené s užíváním návykových látek ADHD Obsedantně kompulzivní porucha Poruchy chování Panická porucha Porucha opozičního vzdoru Bulimie Poruchy spojené s užíváním návykových látek Úzkostné poruchy Principy léčby BAP • Diagnostika: dostatek informací (vč. doplnění od rodiny), aktivní dotazy na • mánii v anamnéze, zkreslená sebereflexe pacientů. • • Léčba: fáze akutní – udržovací - profylaktická • •Zhodnocení nebezpečnosti (TS – přítomnost představ, plánů, přístup k prostředkům; ovládavé bludy, halucinace, výrazná úzkost, závislost na návykové látce, anamnéza TS osobní, rodinná) • •Určení strategie léčby (spolupráce, zázemí) ambulantně // hospitalizace • •Edukace rodiny a nemocného (přístup k účtu apod.). zvýšená kritičnost rodiny – riziko relapsu • • •Léčebné spojenectví – kombinovaný přístup farmakoterapie s PSTH • • •Dlouhodobé vedení - podpora zdravého životního stylu, strukturace – eliminace stresu (zvyšuje riziko k únikovému řešení = mánie) • • • • • Farmakoterapie a psychoterapie u BAP • Farmakoterapie: dle závazných algoritmů léčby • • - stabilizátory nálady, antipsychotika, antidepresiva, benzodiazepiny • při neúčinnosti přikombinovat ECT • • • Psychoterapie: přístup dle aktuální fáze • •V akutní fázi edukace a suportivní přístup, cílem je zlepšení kooperace •Nepodcenit míru utrpení pacienta •Strukturace rámcem terapie, předejít útěku z terapie dohodou o „neutíkání“ •Terapeut aktivní, pojmenovává popřené, edukace o emocionalitě, téma ztrát •Ověřovat pravdivost •Získaná dovednost – emočně přiměřený způsob ukončení vztahu, sebeúcta • • • • • • • • • • • Trvalé poruchy nálady •Cyklotymie • •- min. 2 roky střídání episod depresivních a hypomanických příznaků - • •Dysthymie • -min. 2 roky chronická depresivní nálada nesplňující kritéria pro depresivní fázi • -riziko rozvoje plně vyjádřené deprese = „dvojitá deprese“ - • •Diagnostika je deskriptivní, princip léčby spočívá v kombinaci psychoterapie a farmakoterapie • • • • • • • • • • • • • •