Poruchy příjmu potravy
Mgr. Jan Dufek, Psychiatrická klinika FN Brno
 Mentální anorexie
 Mentální bulimie
 Atypické formy
 Psychogenní přejídání, psychogenní zvracení
PPP dle Mezinárodní klasifikace nemocí
(MKN 10)
Mentální anorexie
 Úmyslné snižování váhy
 Váha 17,5 BMI a méně (BMI = Body Mass
Index, váha v kg/(výška v m)2)
 Přehnaný strach ze ztloustnutí, zkreslená
představa o vlastním těle
 Udržování nízké váhy: restrikce, zvracení,
diuretika, projímadla, nadměrné cvičení…
 „Musíš být hubená, nejlépe stále hubenější“
Mentální anorexie
 Ženy : muži cca 10 : 1
 Začátek nemoci typicky 13 až 20 let (prvních
7 let menstruace)
 Výskyt u cca 1% populace, u přibližně 10%
žen mezi 16. a 25. rokem se předpokládá
subklinická anorexie
 Úmrtnost 10%-15%, jen 50% pacientů se
uzdraví úplně
Somatické komplikace AN
 Srdeční: bradykardie, pokles TK, omezení
kapacity a odpovědi TK na zátěž, srdeční
selhání je nejčastější příčina smrti
 GIT: zpožděné vyprazdňování, zácpa, bolesti
břicha, pocity plnosti po jídle
 Endokrinní: narušený glukózový
metabolismus, poruchy (chybění)
menstruace, osteopenie (řídnutí kostí),
narušená termoregulace, neplodnost
 Kožní: lanugo, padání vlasů, křehké nehty
Mentální bulimie
 Tajené záchvaty přejídání
 Následné kompenzační chování (zvracení,
přehnané cvičení, hladovky, projímadla…)
 Váha normální i zvýšená, kolísání
 „Nesmíš za žádnou cenu ztloustnout“
Mentální bulimie
 Ženy : muži cca 10 : 1,4
 Začátek pozdější než u AN, 15 až 25 let
 Výskyt u 4 - 8% žen mezi 15. a 30. rokem
 Úmrtnost nižší než u MA, až 80% nemocných
se uzdraví
 Asi 1/4 nemocných prošlo fází anorexie
Somatické komplikace BN
 Orální: eroze skloviny, otoky slinných žláz
 Srdeční: arytmie, srdeční selhání je
nejčastější příčina smrti
 GIT: poškození jícnu, žaludku (ruptury),
žaludeční a jícnové vředy
 Endokrinní: narušený glukózový
metabolismus, poruchy (chybění) menstruace
 Hypokalémie, vznik otoků, dehydratace
 Kožní: lanugo, padání vlasů, křehké nehty
Etiologie a patogeneze PPP
 Multifaktoriální podmíněnost poruchy
 Sociální a kulturní faktory - ideál štíhlosti, výkonový tlak, módní
diety
 Historicky se ideál ženské krásy proměňuje…
 Biologické faktory:
 Ženské pohlaví
 Puberta - růst hmotnosti, přibývání tukových zásob, růst
nespokojenosti s vlastním tělem v tomto období
 Rodinné a genetické faktory:
 V rodinách anorektiček a bulimiček se vyskytují PPP 4x-5x
častěji než v běžné populaci
 „Anorektické“ matky - hyperprotektivní, obtěžující, dominantní
 „Naše rodina je jako pevnost s příkopem okolo, kam nikdo není
vpuštěn. Uvnitř nejsou žádné možnosti jak se skrýt, všechny
dveře jsou otevřené, každý ví, co si ten druhý myslí, cítí a dělá.“
Etiologie a patogeneze PPP
 Genetické faktory: Studie u dvojčat - u jednovaječných dvojčat výskyt
PPP několikanásobně častější než u dvojvaječných
 Zkoumány zejména predisponující faktory, jednoduchá genová
podmíněnost neexistuje
 Psychické charakteristiky:
 Depresivní příznaky
 Úzkostné příznaky
 Obsedantní příznaky
 Osobnostní rysy (pedanterie, nadměrná kontrola emocí, impulzivita,
vnitřní nejistota, nízké sebehodnocení, hraniční osobnost)
 Závislost: Někdy jsou PPP chápány jako forma závislosti, podobně jako
závislost na alkoholu a drogách.
 Společnými rysy jsou impulzivita, nezdrženlivost, oslabení
sebekontroly, nutkavost.
 Zejména u bulimie častý abusus alkoholu nebo drog.
Studie o hladovění
 Ancel Keys and col., University of Minnesota (Keys, Brozek, Henschel,
Mickelsen & Taylor, 1950)
 Analogie mezi zkušeností, pozorovanou oběťmi polohladovění a znaky
zaznamenanými u jedinců s BN nebo AN.
 Experiment zahrnoval omezení příjmu kalorií u 36 mladých, zdravých,
psychologicky normálních mužů, kteří zvolili účast na výzkumu jako
alternativu vojenské služby. Během prvních tří měsíců pokusu, kdy jedli
normálně, bylo detailně studováno jejich chování, osobnost a způsob
stravování. V následujících šesti měsících byl jejich příjem potravy
omezen na přibližně polovinu předchozího příjmu a muži ztratili
průměrně 25 % původní váhy. Následovala tříměsíční rehabilitace, v
průběhu které byli postupně znovu vykrmováni. Přestože se jejich
individuální reakce značně lišily, všichni muži zažívali jako následek
hladovění dramatické psychické, fyziologické a sociální změny. Ve
většině případů tyto změny přetrvaly během fáze rehabilitace a
vyrovnání přísunu potravin.
Studie o hladovění
 Dramatické zvýšení zájmu o jídlo
 Tendence k hromadění
 Hltání X loudání se s jídlem
 Bulimické záchvaty následované výčitkami
 Ve fázi rehabilitace u některých mužů přetrvávalo přejídání
 Emoční změny – období deprese, povznesené nálady, nárůst
úzkosti
 Sociální uzavřenost, izolace, omezení sexuálních zájmů
 Fyzické změny – snížená potřeba spánku, poruchy trávení,
snížení fyzické síly, otoky, padání vlasů, studené ruce a nohy…
 Snížení fyzické aktivity, únava, slabost, apatie, nedostatek
energie
Diagnostika
 Zhodnocení somatického stavu ve spolupráci
s lékařem (vážení, výpočet BMI, odběry,
odpady v moči, objektivizace zvracení)
 Vycházíme z pohovoru, explorace jídelního
chování
 Speciální dotazníky:
 EDI (Eating Disorder Inventory, David M. Garner
et al., 1984)
 EAT-26 (Eating Attitudes Test, 1982)
Léčba
 Dlouhá prodleva mezi počátkem obtíží a vyhledáním
odborné pomoci (hlavně u BN)
 Nutnost motivace k léčbě, u plnoletých dobrovolnost
 Hlavní metodou je psychoterapie, doplňkově
medikace
 U těžkých stavů nutná nejprve úprava tělesného
stavu, realimentace na JIP
 Vhodná spolupráce týmu lékař +
psycholog/psychoterapeut, popř. + střední
zdravotnický personál
Formy léčby
 Ambulantní:
 vhodná kombinace psychoterapie (individuální nebo
skupinové)
 současné sledování somatického stavu (internista, obvodní
lékař)
 v případě medikace nutná psychiatrická péče
 možnost podpůrných pacientských skupin
 zapojení rodiny, rodičovské skupiny, vícerodinná terapie
 Hospitalizace:
 realimentace, úprava vnitřního prostředí na JIP
 režimová léčba, důraz na stabilizaci somatického stavu
 kombinace intenzivní psychoterapie, farmakoterapie,
somatické léčby
Psychoedukace
 Kulturní tlaky, ideál štíhlosti
 Cvičení: muži = výkon, ženy=vzhled
 Předsudky proti obezitě
 Účinky hladovění na psychiku
 Neúčinnost diet, „násilné“ regulace váhy
 Metabolická adaptace na omezování se v jídle
 Omezování se v jídle – příčina záchvatovitého přejídání
 Neúčinnost zvracení, projímadel a diuretik při snižování tělesné
váhy
 Kolísání množství vody v těle
 Důraz na preventivní opatření
Hospitalizace
 Rozdílné přístupy v zařízeních s otevřeným a
uzavřeným režimem
 Dobrovolnost a nedobrovolnost léčby
 Dětský věk
Jednotka pro léčbu PPP na PK FN Brno
 Vznikla 1.11.1997 na Psychiatrické klinice Brno, v rámci oddělení 24
 Toto oddělení má celkem 22 lůžek, pro pacienty s PPP je zde
vyčleněno 6 lůžek
 Spolupracujeme s:
 s JIP PK – zde za poslední 3 roky hospitalizováno asi 85 pacientů
s PPP, cca 20% obsazení JIP
 s poradnou pro poruchy metabolismu a výživy
 s dietními sestrami FN
 s ostatními odděleními PK
Vhodní pacienti pro léčbu na jednotce pro
léčbu PPP
 Musí být dostatečně motivovaní pro léčbu
 BMI minimálně 14,0
 U nižšího BMI předchozí pobyt na JIPP
 Cíle:
 stabilizace somatického stavu, jídelního chování
 dosáhnout změny v prožívání vlastního těla
 vybudování adekvátních kontrolních mechanismů
v příjmu potravy
 rozšíření sociálních kontaktů a zájmových oblastí
Statistické údaje
Od 1.11.1997 do konce r.2005 na odd. 24 hospitalizováno:
 Celkem 268 pacientů s PPP
 139 pacientů /51,9%/ s mentální anorexií
 129 pacientů /48,1%/ s mentální bulimií
 Dle pohlaví:
 253 žen /94,4%/
 15 mužů /5,6%/
 Průměrný věk: 23 let
/nejmladší pacientky 18-leté, nejstarší pacientce 44 let/
 Průměrná délka hospitalizace:
 6-7 týdnů
 8 týdnů /u pacientů z JIP/
Statistické údaje
 Za rok na odd. 24 léčeno 30-36 pacientů
 BMI při přijetí: - mělo by být nad 14,0,
ale u pacientů přicházejících z JIPP či interních oddělení i kolem
11,0
ÚSPĚŠNOST DOKONČENÉ LĚČBY /za prvních 5 let léčby/:
 63 pacientů /46,3%/ - zlepšeno
 48 pacientů /35,3%/ - částečné zlepšení
 25 pacientů /18,4%/ - zlepšení nedosaženo
Statistické údaje
 Zlepšení:
 u MA: aspoň 1/2 kg/týden, minimálně 3 kg /pobyt, přiměřený příjem
stravy bez nutritivních přípravků
 u MB: plná eliminace bulimických epizod a zvracení v posledním měsíci
 Částečné zlepšení:
 u MA: navýšený příjem stravy, neklesající hmotnost,přetrvávající
pozitivní motivace k léčbě
 u MB: eliminace bulimických epizod a zvracení v podmínkách oddělení,
přiznání event. prohřešků o propustkách do domácího prostředí
 Žádné zlepšení:
 u MA: další váhový úbytek, nespolupráce, či spolupráce jen „na oko“
 u MB: přetrvávání bulimických epizod se zvracením, nedodržování
režimu, lhaní, často i abusus alkoholu
Léčebný režim na jednotce pro léčbu PPP
PK FN Brno
 založeno na dobrovolnosti
 klade důraz na rozvoj vlastní zodpovědnosti v příjmu
potravy
 nevhodné pro těžce narušené pacientky neschopné
respektovat režim
 není možná důsledná kontrola stravování
 vhodné pro motivované pacientky
 snazší přechod do ambulantního režimu
 více se blíží reálnému prostředí
 důraz na psychoterapii, uzavřené skupiny
Problémy skupinové terapie
 opakování negativních návyků ostatních pacientek
 neschopnost empatie, individualismus, chybění
sdílení s druhými
 vysoká úzkostnost, nedůvěra
 stažení se do sebe
 narušené hranice já/nejá
 obtížný výběr pacientek do skupin
 v praxi vznikají často nesourodé skupiny (věk, dg.,
závažnost stavu, atd.)
Problémy individuální terapie
 obtížné získání důvěry
 v praxi nedostatečná frekvence sezení
 krátká doba hospitalizace
 podaří-li se navázat důvěrný terapeutický
vztah, přichází s koncem hospitalizace
zklamání z jeho ukončení
Využití katatymně imaginativní
psychoterapie
 porozumění vnitřním konfliktům, úzkostem a
vztahovým problémům
 porozumění obranným manévrům, jejich postupné
oslabování
 uvolňování tenze
 uspokojení nenaplněných archaických potřeb na
symbolické rovině
 příprava na realitu pomocí zkusmého jednání
v imaginaci
 lepší diferenciace chaotických emocionálních
problémů
 citlivější vnímání vlastního těla
Využití katatymně imaginativní
psychoterapie
 Podmínky:
 vytvoření důvěrného vztahu
 překonání pocitů studu, úzkostí ze ztráty
sebekontroly
 překonání strachu z jakékoliv formy
odevzdání se
Využití katatymně imaginativní
psychoterapie
 Výhody KIP:
 rychlejší přístup k jádrovým problémům
 rychlejší možnost interpretace
 porozumění obraznému jazyku imaginace bývá pro
pacientky snazší, neboť jde o konkrétnější výrazový
prostředek než jakým jsou slova
 konfrontaci s vlastními problémy na rovině symbolů
vnímají pacientky jako méně nebezpečnou a méně
zúzkostňující
Arteterapie
 1x týdně skupina vedená arteterapeutkou
 příklady technik:
 modelování nemoci
 výtvarné znázornění prožívání těla (obkreslování
siluet)
 audience u krále
 skupinové techniky (dobývání hradu, maškarní
ples apod.)
Pohybová terapie
 Základní principy:
 Uzemnění (grounding): rytmus pohybu, uvolnění napjatých svalů
přeměnou napětí do projevitelného pohybu. Jde o pocit "Jsem
živý, moje energie pulsuje v těle, má volný průchod". Opak je
blok (ztuhlá energie, neproudí tam, kam má, tak jako u PPP,
např. studené ruce).
 Centrování: proces, který napomáhá člověku najít a prohloubit
pocit vlastního středu. Práce s dechem. Kontakt s emocemi.
Vzory dýchání, spojené s emocemi smutku, naděje, radosti,
touhy apod. Podpora emočního uvolnění nebo naopak
stabilizace u emočně labilního člověka.
 Facing rozvíjí všechny výrazové prostředky, které může člověk
používat při kontaktování okolního světa. Vedle pohybového
projevu jsou hlavními cestami navazování kontaktu oči a hlas.
Schopnost vidět a hlasem se vyjadřovat, schopnost vnímat
pohledy a hlas druhých.
Pohybová terapie
 1x týdně pohybová terapie
 pomáhá vytvořit realistické vnímání sebe
sama, přijmout vlastní tělo
 utlumit hyperaktivitu
 podporuje pozitivní vztah k vlastnímu tělu
 možnost relaxace
 prožívání radosti z vlastního těla
 rozvíjí sociální dovednosti
Psychodynamika
 jídlo se u pacientů s PPP stává jakýmsi
pseudořešením nejrůznějších vztahových a
emocionálních problémů
 symbolickou aktivitou, která má hluboký individuální
význam
 někdy ale i skrytým sebevražedným pokusem
 kontrola nad příjmem stravy = prostředek k získání
sebejistoty či sebeúcty. pacientka se cítí bezmocná,
bez kontroly nad sebou - ovládání jídla dává
možnost mít kontrolu
 jedení = prostředek k redukování napětí, útěk před
pocity smutku, zoufalství, prázdnoty
Psychodynamika
 zvládnutí pocitu hladu přináší pocit (falešné)
kompetence a nadřazenosti nad ostatními
 u bulimie vede opakovaná ztráta kontroly k
sebenenávisti
 anorektická pacientka ztrátu kontroly pouze
očekává, ale nepřipustí ji
 strach z dospělosti
 masochistické vzrušení ze sebeničení
Psychodynamika
 nejezení jako snaha o zastavení dospívání případně
snaha o návrat do dětství, setrvání v blízkosti a pod
ochranou rodičů
 vyhnutí se dospělé sexuální roli, partnerskému
vztahu
 sebeobviňování, sebetrestání
 pocit viny za samostatnou existenci, pozornost
zaměřena na naplňování očekávání druhých,
vylučuje možnost vzít v úvahu své vlastní potřeby.
vše co se týká vlastních potřeb považuje za
sobectví a odsuzuje. Přerušit hladovění znamená
dát něco sobě a přerušit sebepopírání.
Protipřenosové pocity
 terapeut je jediný, kdo má zájem na změně
 pacientky často mají velmi malý skutečný
zájem něco měnit
 častá tendence vytvářet tlak na změnu ze
strany terapeuta
 z toho plyne nebezpečí potvrzení pasivní role
pacienta
Kazuistika
 pacientka X
Závěr
 dosažení trvalejších změn během 6-ti týdenní
hospitalizace je velmi obtížné
 nároky na vysokou angažovanost, spolupráci
všeho personálu
 nutnost dlouhodobé ambulantní
psychoterapie po ukončení hospitalizace
Zdroje
 Cross, L.W.: Body and self in feminine development: Implications for eating disorders
and delicate self-mutilation. Bulletin of the Menninger Clinic, Vol 57(1), 41-68, 1993
 Farrell, E.: Lost for Words. The Psychoanalysis of Anorexia and Bulimia. Other Press,
2000.
 Garner, D. M., Garfinkel, P. E., ed.: Handbook of Psychotherapy for Anorexia
Nervosa and Bulimia. Guilford Press, New York, 1985
 Goodsitt, A.: Eating Disorders: A Self-Psychological Perspective. In: Handbook of
Treatment for Eating Disorders, 1997.
 Joseph, B.: Addiction to Near-Death. Int. J. Psycho-Anal., 63:449-456. 1982
 Kernberg, O.F.: Aggressivity, Narcissism and Self Destructiveness in the
Psychotherapeutic Relationship. 2004: Chapter 13: A Technical Approach to Eating
Disorders in Patients with BPO
 Krch, F.D.: Poruchy příjmu potravy. Grada, Praha 1999
 Lawrence, M.: Body, Mother, Mind. Anorexia, Femininity and the Intrusive Object.
Int.J.Psychoanal. 2002, 83, 837-850
 Petržela, M.: Anorexie, bulimie a femininita. Revue psychoanalytické psychoterapie
VII/2, 2005.
 Teusch, R.K.: Sadomasochistic Relations Between Ego And Superego In Anorexic
Patients. Psychoanalytic Psychology, vol. 32, 2015.
 Wilke, E., Leuner, H.: Das Katathyme Bilderleben in der Psychosomatischen Medizin,
Huber, Bern 1990