dne
19
Místo a datum vystavení (mčsíc slovy)
ZA  TUTO   SMĚNKU   ZAPLAŤTE   DNE
na řad:_______________________________________________________
řcomu
Kč
hal
19
Měsíc slovy
Směnečník:
Částka slovy
	
Místo a ulice (přesná adresa), IČO (r.í.)	
Splatno v:	
u:	Místo placení
	
Domicil	
Jméno (název, razítko), adresa a podpis výstavce