Souhlas a shoda ve zdravotnictví 2. přednáška České a evropské zdravotnické právo Filip Křepelka, 2008 Ústavní, mezinárodně-právní a etický základ n Široká osobní svoboda na základě ústav a mezinárodních úmluv o základních právech. n Ustanovení Listiny základních práv (čl. 8) n Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod Rady Evropy a globální mezinárodní pakty. n A Úmluva o lidských právech a biomedicíně (ustanovení věnovaná souhlasu se zdravotní péčí) n Důraz na autonomii pacienta v soudobé bioetice. V protikladu s minulostí odmítání paternalismu, tj. rozhodování elitami, v případě zdravotní péče lékaři, byť vesměs ve prospěch pacienta. n Je ale otázka, zda tento důraz je na místě absolutizovat, totiž zda pacienti – s ohledem na omezené znalosti a kritickou situaci – přece jenom neupřednostňují určitou míru paternalismu. Ekonomická vhodnost poskytování zdravotní péče ve shodě n Dohoda, tedy právní vyjádření shody mezi dodavatelem a příjemcem, je nejvhodnější pro uspokojování potřeb a získávání odměny za ni. n Platí to také pro zdravotnictví, část hospodářství, ve kterém je určitě hodně důvodů pro mnohostrannou intervenci státu, pro zvláštní regulaci vylučující zcela tržní uspořádání. Zdravotní péče jako smlouva n Resp. smluvní závazek mezi pacientem a poskytovatelem zdravotnické péče. Je smluvní pojetí všeobecně uznané také v Česku podobně jako v zahraničí, anebo nikoli? n Rozlišování soukromého a veřejného zdravotnického sektoru, resp. soukromém a veřejném financování. n Veřejné financování – v ČR – na základě smlouvy mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními. Další péče je pak bezplatná (:). n Pak by se dalo uvažovat o nějakém mimosmluvním plnění poskytovaném pacientovi, zvláště tam, kde bude povinnost poskytnout péči. n V soukromě hrazeném zdravotnictví ale o smlouvu jistě obecně půjde. Zde totiž většinou o žádnou povinnost nejde. n Vidíme vazbu na financování zdravotnictví (téma 7. přednášky) Hledání vhodného smluvního typu n V každém případě se pokusme podřadit zdravotní péči pod některý smluvní typ: n Kupní smlouva: dodání léčiva anebo zdravotnického prostředku n Smlouva o dílo: bezpochyby úprava nebo oprava zdravotnického prostředku (u léčiv je to velmi nepravděpodobné) n V obou případech je zde řada veřejnoprávních mantinelů n V některých souvislostech by to vypadalo jako smlouva o kontrolní činnosti (ale ta je dle obchodního zákoníku): různé vyšetřování v zájmu jiného, vyšetřování vzorků pro pacienta apod. Taková činnost je ale veřejnoprávně regulována jako posudková činnost (§ 21 zákona o péči o zdraví lidu). n To ale pořád není pravá vlastní zdravotnická péče, tj. zákrok na pacientovi nebo v souvislosti s péči o něj. n Smlouva o dílo? Smlouva příkazní? Nebo se z toho dostaneme „inominátem“ a nějak si to nakombinujeme? n Je tady nějaká judikatura, která by to zařazovala? Hledání vhodného smluvního typu ... Pokračování Přitom OZ například v souvislosti s odpovědností o zdravotní péči uvažuje. O tom ale až na páté přednášce. n V Německu například existuje Dienstvertrag, pod kterou se zdravotní péče řadí. n Představitelná je výslovná úprava smlouvy o zdravotnickém zákroku. n Co návrh nového občanského zákoníku? n V každém případě samozřejmě modifikuje soukromoprávní rámec veřejnoprávní úprava daná správním právem (zdravotnickým) n Podpůrné použití ale možné jistě je také, proto nemusí být úplně od věci uvažovat o použití soukromoprávní úpravy. n Relevantní bude pochopitelně více u soukromě hrazené péče nebo u péče na základě dobrovolné spoluúčasti. Volba lékaře a zdravotnického zařízení n Pohled pacientské autonomie: ve kterém zdravotnickém zařízení, u kterého lékařa e personálu... n Volba jako projev autonomie n otázka důvěry pacienta vůči lékaři a dalším zdravotníkům n otázka konkurence v souvislosti s poskytováním kvalitní zdravotní péče (objektivně stejně jako subjektivně) n Socialistický stát jako stát žádná nebo nanejvýš velmi omezená, víceméně nahodilá možnost volby. n Proto důrazné zakotvení volby ve zdravotnické legislativě po roce 1990. Novelizace zákona o péči o zdraví lidu: viz znění § 9 odst. 2. Explicitní a implicitní omezení volby n Je třeba ale říct, že veřejně financovaná péče nemůže být nikdy založená na nějaké absolutní volbě zdravotnického zařízení, lékaře a lékařů nebo jednotlivě příslušníků zdravotnického personálu. n Výslovná omezení možnosti volby podle zákona: u nucené léčby, v armádě stejně jako ve vězení a vazbě. Zde prostě zájem na uvolnění nebyl, dotčení. n Určitě významnější pro naši debatu jsou ale implicitní omezení. n Odkud vyplývají: vyplývají z organizace zdravotní péče (téma šesté přednášky) – mnozí poskytovatelé mají monopolní ráz. n Jak dalece jde volba lékaře nebo jiného zdravotnického personálu při jednou učiněné volbě zdravotnického zařízení? Podle mého názoru jde vlastně o volbu zdravotnického zařízení, která je volbou lékaře v případě individuální lékařské praxe. ... pokračování n V případě nemocnice nebo podobně rozsáhlejšího zdravotnického zařízení volba není. n To samozřejmě nevylučuje nějakou dílčí volbu, umožňuje-li ji příslušné zdravotnické zařízení samo (a může to mít samozřejmě důsledky pro zaměstnávání jednotlivých zdravotníků) n Výběr skutečně volný může mít ale určitě jenom pacient, který za to „sakra“ zaplatí. Takového „vybíravého pacienta“ stejně ale bude velká tendence odmítat. n Je třeba podotknout, že většina pacientů na tom není nejlépe, aby si takto vymýšleli. ...pokračování n Co různí psychiatričtí nebo jinak problémoví pacienti? Bezpochyby nemají právo selektovat, kvůli klidu nějaký jejich odpor ale může být částečně akceptován. n Exkurs do jiných zemí: segregace pohlaví a dopady na použitelnost zdravotníků. n Implicitní omezení volby zdravotnického zařízení: kapacita zdravotnického zařízení, odmítání z důvodu přetížení. n Právní následky přehánění volby: že se péče dotyčnému nedostane a konstatovalo by se, že na tom má velkou část viny. Volba ve vazbě na veřejné financování n Omezení volby vyplývající ze systému financování zdravotní péče u veřejně hrazené péče: pouze se zdravotnickými zařízeními, se kterými má pojišťovna uzavřenou smlouvu o hrazení (tj. zařízení příslušné zdravotní pojišťovny) na základě režimu založeném zákonem o veřejném zdravotním pojištění. V ostatních zařízení se poskytuje jako hrazená pouze urgentní zdravotní péče. Souhlas za pacienta Náhradní souhlas za děti a dospělé osoby nezpůsobilé vyslovení souhlasu (mentální, psychické postižení, bezvědomí, senioři). n Zákonný nebo ustanovený zástupce jako vyslovovatel náhradního souhlasu. n Obecně: omezená kompetence, právo na vyjádření se a zohlednění tohoto vyjádření (čl. 6 odst. 2 a 3 Úmluvy) Rozhodování za děti n Rodičovská odpovědnost podle Zákona o rodině (§ 36) n Je to záležitost, která vyžaduje souhlas obou rodičů? Určitě nikoli vždy. Existují zvláště náročné nebo sporné zákroky, u kterých by měli spolurozhodovat s právem veta oba dva rodiče? n Co když se rodiče nedokáží rozhodnout? Pak rozhodne soud. To je teorie, prakticky to asi stěží bude fungovat. n Co rozhodování jinými osobami, kterým bylo dítě rodiči dočasně svěřené a rodiče nejsou dosažitelní? Podle všeho rozhodovací kompetenci nemají. n Rozhodování za děti II n Na druhé straně: v akutních případech je tendence rodičovskou kompetenci výrazně omezovat - § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu, takže je to do značné míry jedno. n V případě neakutní, avšak v delším horizontu žádoucí péče se doporučuje aktivizace sociálně-právní ochrany dětí, která může zasáhnout proti rodičům. n Totéž podobně platí pro ty osoby, které jsou postaveny na místo rodičů n Kompetence starších dětí a mladistvých: podle OZ dílčí postupně rostoucí způsobilost k právním úkonům. Co to znamená pro rozhodování o podstupované zdravotní péči? Rozhodování za osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům n Rozhoduje opatrovník ustanovený soudem podle OZ a OSŘ. n (lidskoprávní rámec obecně postuluje čl. 6 odst. 3 Úmluvy). n Existuje formálně-právně a fakticky nějaká kontrola počínání takto ustanoveného opatrovníka? Ve vztahu ke zdravotní péči jistě není klíčová. Nenechává se ve značné míře to rozhodování na zdravotnickém zařízení, jeho lékařích a dalším zdravotnickém personálu? Co ustavování vedoucích ústavů jako opatrovníků v případě duševně nemocných a mentálně postižených? Rozhodování za osoby dočasně nezpůsobilé poskytnout svůj souhlas n Situace, kdy pacient není dočasně způsobilý poskytnout svůj souhlas, avšak není zbaven způsobilosti k právním úkonům? n Podle OZ v takové situaci obecně kompetentní pro právní úkony není. Totéž platí přiměřeně také pro zdravotnictví. n V takových situacích nicméně může být poskytnutí zdravotní péče ale nezbytné. n Tím se dostáváme k otázce presumpce souhlasu. Presumpce souhlasu n Presumpce souhlasu v akutních případech (čl. 8 Úmluvy, § 23 odst. 4 zákona o péči o zdraví lidu) n Její ospravedlnění? Předpokládá se, že pacienti by souhlasili s akutní nebo obvyklou omezeně odložitelnou péčí tehdy, je-li objektivně potřebná pro zachování jejich života a zdraví. Obecná metoda pro kladení důraz na souhlas se zdravotním zákrokem – teorie kontinua n Čím více je zákrok nutný a alternativy neexistují, tím méně se požaduje jednoznačný souhlas a na něj kladou nějaké formální a faktické nároky. n Naopak je-li zákrok odložitelný, existují-li srovnatelné alternativy anebo není jisté, zda jakákoli činnost něco vůbec přinese, pak se na souhlas klade větší důraz. n Zvláštní, dobře potvrzený a promyšlený souhlas, často kvalifikovaně učiněný se požaduje ve specifických případech, zejména u nevratných zdravotnických zákroků. n Má teorie kontinua nějaké projevy v právu? Jistě ano, byť rozptýlené. Neměla by být kodifikována podrobněji nebo alespoň deklarovaná judikaturou vysokých soudů? Odmítání zdravotní péče za sebe n Právo přiznává autonomii, leč odmítání zdravotní péče považuje za pošetilé (socialistická dikce zákona). n Proto tzv. negativní revers (§23 odst. 2 zákona o péči o zdraví lidu). n Právní úprava a praxe reversu. Co když ale není ochota revers podepsat? n Odmítání zdravotní péče v urgentních situacích: autonomie dospělého svéprávného pacienta (§ 23 odst. 2 o odmítání a potvrzování reversem). n Kdy je projevům pacienta vzhledem ke stresu a šoku legitimní nepřikládat význam odmítání zdravotního zákroku? Viz § 23 odst. 4. Nebezpečí psychiatrizace využití autonomie odmítáním zdravotní péče. Napětí mezi autonomií a povinností poskytnout zdravotní péči n České právo vytváří napětí mezi autonomií (§ 23 odst. 2 a 4) a možnosti, ba povinnosti zdravotníků léčit při upadnutí do bezvědomí (příklad: jehovisté odmítající krevní transfuze) n Možné důsledky: omezení odpovědnosti za újmu s ohledem na opožděnou léčbu, finanční sankce s ohledem na nákladnost veřejného financování? n Východisko: jednoznačné legislativní nebo judikatorní určení, co má přednost, zda svoboda nebo léčba podle uvážení lékaře. Odmítání zdravotní péče za jiného n Odmítání zdravotní péče za děti nebo jiné nesvéprávné osoby zákonnými či ustanovenými zástupci. n Jak se k tomu české právo staví: právní rámec není úplně jednoznačný, praxe je určitě diferencovaná podle výše uvedeného kontinua. n Doklady konstatování právní irelevance odmítání urgentní péče za děti (Ústavní soud k jehovistům), přesvědčení o potřebnosti aktivizace sociálně-právní ochrany dítěte v případě neurgentních žádoucích zákroků, které rodiče odmítají. Jaká je praxe takové ochrany? Dopředu vyjádřený souhlas, resp. nesouhlas: „Living Wills“ Čl. 9 Úmluvy vyjadřuje zdrženlivými slovy vhodnost braní zřetele na předem vyjádřená přání („lidé svobody“ nebo „do not resuscitate“). n Jaké možnosti poskytuje současné české právo s předem vyslovenými přáními. n Nepřetrvává tady nějaký deficit? Zákon o péči o zdraví lidu s předem vyslovenými přáními ohledně zdravotní péče příliš nepočítá. Co přímé uplatnění Úmluvy? n Problémy s předem vyslovenými přáními: nové možnosti medicíny... n Problémy s evidencí takto předem vyslovených přáních (elektronické registry…) Svoboda souhlasu n Obecně se požaduje svobodný souhlas, takže souhlas získaný protiprávním donucením anebo podvodem se neuznává. Na druhé straně nemalý stupeň ekonomické nouze a tzv. mentální rezervace se ohledem na odpovědnost jednotlivce za sebe sama a dobrou víru druhé strany se neuznávají. n Jaké zvláštnosti má zdravotnictví? n Je tady především implicitní nouze pacienta, vyplývající ze špatného nebo kritického zdravotního stavu. Na ni jako důvod neplatnosti souhlasu tedy nelze určitě poukazovat. Nenarušitelné jádro svobody n Samozřejmě je představitelné nějaký neetický a nelegální nátlak nebo lest (v podobě zřetelně zavádějících informací). n Je třeba ale pamatovat na to, že svoboda ve spotřebitelských vztazích se týká především závazku k úhradě, s ohledem na veřejné hrazení anebo určitou cenovou regulaci to v případě zdravotní péče, snad s výjimkou estetické medicíny nebo nějakých zákroků není až takový problém. n Takže zase posuzování ve vazbě na výše uvedené kontinuum. U urgentních zákroků se na svobodu moc nehledí, u neurgentních zákroků s nenapravitelnými zákroky naopak ano. Informovanost n Informování pacienta jako předpoklad řádného souhlasu a na něm založené péče. n Co mají být informace pro pacienta? Povaha zákroku, jeho rizika, důsledky nečinnosti, možné alternativy. n Formální souhlas: vyjádřené podpisem velmi rozsáhlého dokomentu ve stavu často na hraně faktické způsobilosti. n Faktická znalost vyžaduje nějaké poučování. Na ně ovšem není dost času (urgentní případy stejně jako omezené kapacity lékaře) a dále n Zdravotnická (lékařská) věda a technologie je obrovský obor, kterým se na vyšší a vysoké úrovni celoživotně zabývají akademici a výzkumníci. Představa, že lze v řádu sekund nebo minut zprostředkovat plně takové informace. Informovanost II n Napětí mezi přetrvávající paternalistickou českou právní úpravou a úpravou mezinárodní n § 23 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu: informování optimální z hlediska zdárné zdravotní péče, v praxi omezování informací v případě krajně nepříznivé diagnózy a prognózy n Čl. 10 Úmluvy: právo na plné informování, byť s možností informován nebýt, možné omezení pouze na základě jasné legislativy. n Řešení na základě upřednostnění Úmluvy... Forma souhlasu n Možnost pouze ústního souhlasu, postupná praxe souhlasu písemného u závažnějších a rizikovějších zákroků. n Co poslední legislativa, nezavádí povinný písemný souhlas? Zmatečné účinky vyhlášky o zdravotnické dokumentaci ve svém původním znění (385/2006 Sb.). Asi ne, snad jenom v případě hospitalizace. n Znamená písemný souhlas vyloučení doprovodného ústního souhlasu s jiným obsahem? Jak by se řešil případný rozpor? n Specifické případy zdravotní péče, kdy se vždy vyžadovala písemná forma, eventuálně stanovuje podrobný popis informovaného souhlasu. n Zase důraz na podrobnost a korektnost (úplnost, jak jsem uvedl, není možná) ve vazbě na výše zmíněné kontinuum. n Značné náklady při přemrštěném důrazu na vytváření písemného informovaného souhlasu… Zpětvzetí souhlasu n Způsob zpětvzetí souhlasu jako průlom do zásady stejné formy. n Ústní nebo dokonce konkludentní zpětvzetí je relevantní, neboť tomu nemůže z povahy věci být jinak. n Situace, kdy je nemožnost vzetí v úvahu (při operacích apod.). n Kterékoli zpětvzetí však patrně může patrně omezit odpovědnost za způsobenou újmu podobně jako odmítání od počátku potvrzené negativním reversem, mohlo by mít – v případě reakce zákonodárce – jistě také nepříznivé důsledky ve věcech veřejného financování zdravotní péče. Následky porušení autonomie pacienta n Trestněprávní, správněprávní a civilněprávní sankce a souvislosti – viz téma páté přednášky. n Správní a kárné skutkové podstaty: n Trestní skutkové podstaty: omezování osobní svobody, ublížení na zdraví? n Civilní sankce: osobnostní újma n Má být však jakýkoli, drobný a podružný nesoulad s právem stanovenými standardy důvodem uplatňování rozmanitých sankcí? n Jak se má v případě neudělení souhlasu civilněprávně řešit péče, která nakonec objektivně pomohla? n Možnost přivolení bez nezbytného souhlasu anebo proti vůli poskytnuté péče jako dodatečná legalizace anebo polehčující okolnost?