Veřejné a soukromé financování zdravotnictví České a evropské zdravotnické právo 7. přednáška 2008, Filip Křepelka Smysl veřejného financování zdravotnictví § Zdravotní péče je nákladná, lidé jsou různě úspěšní a proto různě bohatí, bez solidarity by se mnohým zdravotní péče nemohlo dostat. § Veřejné financování se vždy zakládá na solidaritě mezi bohatými a chudými, zdravými a nemocnými, v praxi pak na solidaritě lidí v produktivním věku na straně jedné a seniory, dětmi a chronicky nemocnými na straně druhé. § Toto může být ovšem různě organizováno. § Nevylučuje se také soukromé financování. České veřejné financování zdravotní péče § České veřejné financování zdravotní péče zejména na základě veřejného zdravotního pojištění § Nyní upravuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění § V případě veřejného zdravotního pojištění se nejedná – samozřejmě nejen v ČR - o skutečné pojištění, neboť se neprovádí selekce pojištěnců a kalkulace rizik Okruh pojištěných § Vymezení okruhu pojištěných: nikoli občané, nýbrž obyvatelé ČR s trvalým nebo dlouhodobým pobytem. § Zahrnuje tedy též dlouhodobě pobývající cizince a ve vazbě na právo ES též některé jejich rodinné příslušníky. § Tito platí daně a zvláštní pojistné na veřejné zdravotní pojištění. § Krátkodobě pobývající cizinci by měli mít nějakou formu pojištění. Zdroj financování: pojistné na veřejné zdravotní pojištění § Úprava zákonem č. 592/1992 Sb. § Podobná konstrukce jako u sociálního zabezpečení (se svými třemi složkami: důchodové, nemocenské, nezaměstnanost) § odvody zaměstnanců a zaměstnavatelů z mezd § odvody OSVČ (dříve výrazně, dnes stále velkorysý přístup) § Náhradní platby státu za děti, matky na mateřské, důchodce atd. § Nutnost osobní účasti včetně placení základního pojistného bez příjmů. § Představa vlády o vytvoření „superdaně“ spojením daně z příjmů a sociálního pojištění, jež má zjednodušit jejich výběr. Měla by zahrnovat také stávající zdravotní pojištění? Jak je to slučitelné s tendencí veřejné zdravotní pojišťovny privatizovat a učinit více konkurenční? Instituce zprostředkující financování zdravotnictví: veřejné zdravotní pojišťovny § Legislativní rámec VZP a resortních pojišťoven: 551/1991 Sb., 280/2002 Sb. § Přehled: Všeobecná zdravotní pojišťovna + osm resortních pojišťoven, nyní otevřených ovšem všem obyvatelům. § Výrazný pokles počtu resortních pojišťoven oproti minulosti (na počátku 90. let po zavedení mechanismu. § Právní postavení VZP a resortních zdravotních pojišťoven: subjekty sui generis. § VZP je složitým způsobem ovládána státem jako celkem. Resortní pojišťovny jsou pod nepřímým a volným řízením příslušných resortů. § Jaký je vlastně podíl resortních veřejných zdravotních pojišťoven? Okolo 40%. VZP má velkou většinu nákladných pojištěnců. Vývoj a reformní záměry § Vývoj v 90. letech, nezvládnuté vize konkurence nadstandarními službami, nerentabilita VZP, sociálně demokratické opatření v podobě stoprocentního přerozdělování peněz. § Sociálně demokratické koketování s vytvořením ministerstvem řízeného národního fondu. § Představa ODS a současné koalice, že resortní zdravotní pojišťovny se budou reformovat na akciové společnosti a privatizovat, ovšem s řadou omezení ohledně užívání zisku apod. § Jaké jsou v tomto ohledu představy ODS, když chce privatizovat resortní pojišťovny a zavést větší soutěž o klienta? § Otázky: co přerozdělování, bude možnost odmítat pojištěnce, bude možnost slevovat na vybíraném pojistném („pojišťovna bohatých“)? Nikdo neříká jasně, vše je zahaleno rétorikou konkurence a rentability... Smluvní financování § Forma financování zdravotnictví dnes: § Hrazená péče se poskytuje skrze smluvní zdravotnická zařízení jednotlivých veřejných zdravotních pojišťoven. § Skoro všechna zdravotnická zařízení mají smlouvy s VZP a mnohé s většinou ostatních zdravotnických zařízení. Vzácný sklon k používání pokladenských metod. § Jakým způsobem se uzavírají smlouvy? Jak se provádějí výběrová řízení, pokud se s politika omezeného počtu smluvních zdravotnických zařízení? § Navrhované změny: § Rathův zákon (ve své podstatě zrušený ústavním soudem): jenom v.n.ú.z.z. měly dostávat veřejné peníze. § Co naopak vize ODS ohledně konkurujících si pojišťoven? Ty patrně mají získat možnost uzavírat smlouvy s kýmkoliv. Rozsah hrazené péče § Péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění: legislativní rámec je určen zákonem č. 48/1997 Sb. § Rozmanité výčty. § Vymezení nehrazených zákroků přílohou. § Implicitní vymezení hrazených zákroků jako zákroků moderní medicíny oproti zákrokům experimentálním a nestandardním. § Styl financování: dříve jednostranně proplácení jednotlivých zákroků, dnes obecně kapitační platby, rozmanité paušály, limity a jiná organizační opatření. Hrazení zdravotnického materiálu § Jak se financují léčiva a zdravotnické prostředky? je to totiž podstatná část výdajů ve zdravotnictví. § Stanovení terapeutických skupin a uhrazování nejlevnějšího § Ostatní s doplatkem § Cenová regulace § O léčivech a zdravotnických prostředcích a jejich právu ale bude následující osmá přednáška. Možné nedostatky veřejného financování zdravotnictví § Je současná alokace financí prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění na základě stávající legislativy a smluv vždy korektní a zcela v souladu s ústavní garancí zdravotní péče dostupné všem? § Existují určité pochybnosti. Co některé opomíjené skupiny, které se nejsou schopné moc ozvat? § Zatím to ale nikdo nikdy nehnal k soudu, takže nevíme, jestli by to soudy vůbec chtěly řešit (a které soudy – správní, - ústavní?) Veřejné financování mimo veřejné pojištění § Další financování českého zdravotnictví (přímé dotace, investice) § Kdo poskytuje? Stát, kraje, města a obce? § Jaké má rozsah? Jakou má podobu? Jak doplňuje nebo nahrazuje nedostatečné financování v rámci veřejného zdravotního pojištění? Spoluúčast § Spoluúčast českých pacientů Česku. § Uhrazování nehrazených zákroků, uhrazování speciálních zákroků na základě speciální legislativy (interrupce apod.) § Doplatky na léky, nehrazená zubní zdravotnická péče (podle zákona č. 48/1997) § Jinak ovšem – snad včetně regulačních poplatků - velmi nízká spoluúčast ve srovnání se zahraničím. Regulační poplatky: přehled § Regulační poplatky zavedené od 1. 1. 2008. § Čím jsou ty poplatky zavedené? § Jejich přehled (základní, za pohotovost, za pobyt v nemocnici), výjimky (preventivní prohlídky, očkování), strop 5000 Kč za rok (platí se stále, pojišťovny mají vracet pacientovi). § Praxe vybírání (kasičky, automaty) a vymáhání poplatků (exekuce?). § Poplatky mají tlumit nadužívání zdravotní péče. Uplatňují se však na prakticky veškerou péči včetně zjevně nezbytné (předseda ÚS Rychetský: kojenci v inkubátorech) Regulační poplatky: politika a právo § Politické názory na poplatky § ODS, KDU-ČSL a Zelení, ČSSD, KSČM? § Veřejnost, zdá se, poplatky považuje za dost velkou změnu. Bezplatnost péče opravdu byla velmi zažitá. § Rozhodování Ústavního soudu: Napadení poplatků v rámci reformy veřejných financí, legislativní proces podržen, co požadavek „bezplatnosti“ péče? § Já si myslím, že by se to mělo zrušit kvůli dikci čl. 31 Listiny. To je ale ústavní názor, nikoli názor založený na srovnávání s cizinou anebo úvahy o účelnosti a spravedlnosti. Zde problém nevidím. Tj. nemám nic proti změkčení formulace Listiny, to ale vyžaduje větší politickou shodu než pro přijetí normálního zákona. Protože to zjevně nejde, tak se vymýšlí různé ohýbací výklady. Soukromé pojištění zdravotní péče v Česku. § Poskytují obecně komerční pojišťovny, některé ale také veřejné zdravotní pojišťovny § Cestovní zdravotní pojištění asi nejobvyklejší. § Objevuje se zdravotní pojištění nezajištěných cizinců. § Existuje nějaká rozsáhlejší nabídka pojištění zajišťující nadstandardní zdravotní péči? Patrně nikoli, je po ní malá poptávka. To procento bohatých, které si platí za nadstandardní péči, si to asi platí jednotlivé zákroky, nikoli vytváří nějaký plán zdravotní péče. Standardní a nadstandardní péče § Kdo může poskytovat nadstandardní péči? § ČSSD usilovala o egalizaci zdravotní péče. Nadstandard do značné míry vykázala do nesmluvních zdravotnických zařízení anebo zredukovala na bagatelní nezdravotnická plnění („televize na pokoji“). § Provedla nová vláda již nějaké legislativní změny směrem k větší přípustnosti nadstandardů, anebo se to jenom více toleruje? § Důvody pro a proti nadstandardu ve zdravotnické péči: pragmatismus vers. Idealismus. Vývoj financování a organizace financování zdravotnictví v Česku od Rakouska, první republiku přes socialismus do současnosti. § Ve starém Rakousku postupné zavádění veřejného financování zdravotní péče, ovšem selektivně o vybrané skupiny obyvatel či pacientů § Financování v podobě blokového dotování zařízení anebo v rámci pokladenských systémů, které ale pokrývaly jenom část obyvatelstva. Určitou roli určitě sehrávala náboženská charita a působení náboženských řádů. § Toto dále rozvíjela a rozšiřovala první republika. § Socializace zdravotní péče po roce 1945: postupná centralizace financování a monopol ústavů národního zdraví financovaných shora. O rozsahu a mezích financování (ústících v odepření péče nebo neodpovídající péči) se však nevedla žádná politická debata. Evropské státy § Veřejné a soukromé financování v evropských státech (jednotlivé modely – národní zdravotní péče, systém jediného fondu, systém více zdravotních pojišťoven, systémy zdravotních pokladen). § Je třeba dodat, že jednotlivé modely se mohou mísit a prolínat, navíc v mnoha státech se zavádějí další a další reformy, které mohou § Veřejné pojištění: je z podstaty věci více-méně jako v ČR pseudopojištěním. Skutečné pojištění totiž nezajistí solidaritu. Jako doplňkové se ale v jednotlivých evropských zemích v různém rozsahu objevuje. Model 1: model národní zdravotní služby § žádné pseudopojištění, financování prostřednictvím běžných daní. § „hubená varianta“ – Velká Británie, National health service (NHS) financovaná blokovými dotacemi a poskytující péči obecně zdarma, vzhledem ke společenské stratifikaci UK však existuje rozsáhlé privátní zdravotnictví. Financování NHS prostřednictvím daní § „tučná varianta“ – skandinávské země, vysoké daně, poměrně dobrá péče. § Národní zdravotní služba může být velmi centralizovaná, může být ale také decentralizovaná. Model 2: jeden povinný fond § Existuje pseudopojištění nebo zdravotní daň, může se kombinovat s dotacemi státu. § Existuje síť smluvních zdravotnických zařízení, které mohou být státní, regionální a lokální veřejné, neziskové, hojně církevní stejně jako komerční. § Zase je představitelná různá míra centralizace (většina postsocialistických zemí) nebo decentralizace (Itálie, Španělsko) v závislosti na uspořádání státu. Model 3: více zdravotních fondů a pojišťoven § které obstarávají zdravotní péči u smluvních zdravotnických zařízení popř. vlastními silami § Nizozemí, Německo, Rakousko, Česko, Slovensko. § Otevírá prostor pro určitou společenskou diferenciaci: existují všeobecné pojišťovny, resortně organizované pojišťovny apod. § Otevírá se určitý prostor pro volbu mezi pojišťovnami a tedy jejich různými nabídkami obstarávané péče. § V některých zemích nutnost sledovat, kdo jsou smluvní zdravotnická zařízení, kde se poskytne hrazená péče. § Je otázka, zda je skutečně model smluvních zdravotnických zařízení odpovídajícím modelem pro ČR při různých náhledech na to, co se má financovat. Model 4: pokladenský model. § Zajímavý model, který bych osobně považoval za přinejmenším částečně inspirativní. § Existuje v Belgii, Lucembursku, Francii... § Pacient má smluvní vztah (včetně četného smluvního přímusu) se zdravotnickými zařízeními (široký smluvní přímus), uhradí nebo se zavazuje péči uhradit, dostává účet. § Účet je mu pak následně do právem a pokladnou stanovené výše uhrazován. Spoluúčast je rozdílem. § Lidi vědí o nákladech na zdravotní péči, které se jim dostává. § Mají poměrně širokou volbu zdravotnického zařízení (samozřejmě, nabízí-li péči více zdravotnických zařízení) různé kvality, od základní k velkému luxusu. § Patrně nákladnější administrace celého systému, větší prostor pro spory včetně sporů soudních. § Ambivaletní výsledek: větší předpoklady pro internacionalizaci. Společné a rozdílné rysy evropského zdravotnictví a jeho financování § V Evropě financování zdravotnictví především na základě solidarity, veřejné financování převládá všude. Spoluúčast je – přes regulační poplatky – ale všude vyšší než v ČR. Kde je méně výrazná, kde je výraznější? § Nepřehlédnutelné rozdíly v podílech zdravotnictví na HDP jednotlivých členských států. § Nepřehlédnutelné rozdíly v možnostech jednotlivých zemí. USA I § Ve spojených státech zdravotní péče toliko polosolidární. veřejná sféra dává polovinu, ostatní je soukromá úhrada. § Obrovský podíl zdravotnictví na HDP (16%), takže veřejné výdaje jsou stejně značné. § Proč tak vysoký podíl zdravotnictví na HDP? Automatizace a racionalizace ostatních odvětví, náklady na pokrytí právních rizik, nároky na kvalifikaci, vysoké ceny léčiv. § Federální nebo federálně-státní financování: § Medicare (staří lidé) § - Medicaid (sociálně potřební) – péče není nic moc § - lepší zdravotní služba pro vlastní lidi § - mizerná péče o vězně. USA II § Převládající financování prostřednictvím trochu státem podporovaného komerčního pojištění, které má většina zaměstnanců pro sebe a pro své rodiny, mnohé profese mají své vlastní systémy. § Pojišťovny ovšem mohou do značné míry selektovat mezi klienty. § Existují různá odborová, profesní a nezisková schémata financování zdravotnictví. § Mnoho osob zůstává bez adekvátního pokrytí (Medicaid je dost mizerná služba) § Značné rozdíly mezi jednotlivými státy, některé státy mají až univerzální financování zdravotnictví o své obyvatele (Hawaii, Massachussetts), jiné na to kašlou. § Zdravotnictví jako velké téma federální a státní politiky, Demokratická strana zvažuje zavádění univerzálního pojištění, je otázka, zda je ve federálních USA prosaditelné. Některé jiné vyspělé země § Co Japonsko? Všeobecné veřejné zdravotní pojištění na základě kombinace pojištění zaměstnanců a státního pokrytí ostatních obyvatel, poskytuje údajně všeobecně dostupnou zdravotní péči. § Co Singapur: povinné odvody z mezd na vázané účty, ze kterých se hradí péče, komerční pojištění, státní „katastrofické“ angažmá a podpora provozu městských nemocnic. Nepovažuje se za přenositelné. Středně nebo méně vyspělé země § Čína – dříve zajištění v rámci zaměstnání, dnes na venkově elementární rolnické pojištění (600 mil. lidí) se státní podporou. § Indie – převažuje soukromé financování, stát (různé úrovně) financuje a provozuje základní, ovšem nedostačující síť zařízení. § Rusko – dle ústavy je péče zdarma. Jaká však byla a je po hospodářském a sociálním rozvratu 90. let. Chudý svět – bez veřejného financování nebo financování zcela nedostačující § Afrika jako odstrašující případ § Zanedbatelné veřejné výdaje na zdravotní péči (ve srovnání s výdaji na armádu, policii a veřejnými penězi, co se rozkradou) § Závislost na humanitární nebo rozvojové pomoci. § Neodpovídající infrastruktura, chybějící kvalifikovaný personál, nedostatek léčiv a dalšího zdravotnického materiálu. Humanitární pomoc v oblasti zdravotnictví. § Poskytovaná WHO, OSN, státy, nestátními organizacemi, církvemi. § Chudým zemím a v případě pohrom a humanitárních katastrof též dalším zemím. § A co vnitrostátní charita? Jakou hraje roli v jednotlivých zemích? Ze širokého úhlu pohledu spíše okrajovou. Propojení veřejného financování zdravotní péče uvnitř Evropské unie: koordinace § Koordinace veřejného zabezpečení zdravotní péče právem Evropské unie (podle nařízení a judikatury). § V rámci nařízení 1408/71 (nahrazované 883/2004) § - obecně zařazení k zemi dlouhodobého či trvalého pobytu § - neodkladná, resp. nezbytná péče po dobu pobytu (doklad EHIC) § - nadstandardní zajištění studentů a penzistů (protože je rentabilní při obvyklých migračních tocích) § - možnost souhlasu či přivolení s čerpáním, příležitostné obstarávání péče v zahraničí. Aktivistická integrace zdravotnictví Evropské unie § Aktivistická judikatura § Rozsudky Kohll a Decker z roku 1998 § Navazující rozsudky: Peerbooms Smits, Inizan, Vanbraekel, Watts a další. § - nebezpečí destabilizace: proto ústupek ohledně hospitalizací § - tlačení do pokladenského systému - tlačení do systému přesně vymezených hrazených služeb § - nerealistická vize stejného mezinárodního standardu obvyklé péče a stejného standardu jejího dodávání. § Neudržitelná představa o integrovatelnosti zdravotnictví členských států bez ohledu na hospodářské, sociální, kulturní, politické a psychologické rozdíly. Závěrečné konstatování k hrazení zdravotní péče Nikdy (!!) není dost veřejných prostředků na zdravotnictví, všude je „krize“ a požaduje se „reforma“. Zejména nové metody se mohou ukazovat neúnosně drahé, takže na ně chybí personál, materiál a potažmo finance. Způsoby veřejného financování zdravotní péče samozřejmě vědomě nebo nevědomě mohou preferovat určitou péči a tedy určité pacienty Jsou země, kde se na veřejné financování zdravotnictví začínají uplatňovat moderní (a módní) antidiskriminační legislativa. Může to fungovat?