Zdravotnický výzkum, jeho etika a právo České a evropské zdravotnické právo 9. přednáška Filip Křepelka Uchopení zdravotnického výzkumu n Zdravotnický výzkum: soustavné a promyšlené zkoumání přírodních zákonitostí týkajících se lidského těla, lidské duše, metod a prostředků léčení onemocnění a úrazů. n Výzkum a vývoj je třeba odlišovat od: - výuky a výcviku, které zpočívají ve zprostředkování již existujících poznatků, zkušeností a dovedností potřebných pro poskytování zdravotní péče. - od zkušeností získávaných lidmi vůbec a zdravotníky zvláště ohledně povahy, projevů a zvládání onemocnění a úrazů. Druhy zdravotnického výzkumu n Prosté sledování stávajícího stavu včetně obvyklých metod zdravotní péče --------------- n Cílené a vědomé vyvolání určitého dosud neobvyklého stavu na modelech či zvířatech (laboratorní) a na lidech (klinické) - 1: zátěžové testy (i mimo zdravotnictví) - 2: posuzování zdravotnických metod - 3: Výzkum zdravotnického materiálu: 3a: laboratorní a klinické hodnocení léčiv 3b: Zkoušky zdravotnických prostředků Význam zdravotnického výzkumu n Zdravotnický výzkum přispívá ke zlepšování zdravotní péče, je tedy prospěšný pacientům. n Hospodářsky a sociálně ze zlepšování zdravotní péče samozřejmě profituje „systém“ (výrobci, výzkumné instituce) a jeho „profesionálové“ (zkoušející lékaři, vědci). n Zejména laboratorní a klinické hodnocení léčiv je nepřehlédnutelnou složkou zdravotnictví a výzkumu. n Náklady se hradí především z patentovaných léčiv, doplňkový význam mají státní peníze (granty apod.). Vývoj léčiv: členění n Vývoj a stabilizace léčivé látky (laboratoře) n Laboratorní hodnocení in vitro (v reakci s jinými látkami ve spojení s počítačovými modely) n Laboratorní hodnocení in vivo (na zvířatech – etické meze v některých zemí jsou poměrně úzké) n Klinické hodnocení: s lidmi - První fáze: testování toxicity, zpravidla se zdravými dobrovolníky (probandy) - Druhá fáze: základní testování účinnosti s pacienty - Třetí fáze: prohloubené testování účinnosti s pacienty Úspěch všech fází je předpokladem registrace - Poregistrační hodnocení (čtvrtá fáze): další testování účinnosti s pacienty, vědecké sledování zdravotní péče Metodologie (klinického) hodnocení léčiv n Nutnost provádění hodnocení na odpovídajícím souboru probandů nebo pacientů kvůli statistické významnosti: biostatistika jako aplikovaná matematika a informatika. n Potřebnost srovnávání se stávajícími léčivy či s absencí terapie n Placebo = zdánlivé léčivo n Potřebnost omezení důsledků zaujatosti (tzv. bias): zaslepení studie (jednoslepá, dvojtěslepá studie): pacient, popř. pacient i lékař nevědí o tom, zda jde o hodnocené léčivo, srovnávací léčivo anebo placebo. Historie zdravotnického výzkumu n Vyvíjí se od 18. a 19. století ruku v ruce s vývojem moderní (euro-americké) vědy s myšlenkovými základy od „klasiků“. n Pozvolné ustavení metod zdravotnického (biomedicínského) výzkumu (tyto metody se ale rychle rozvíjejí nadále). n Obecně velká podpora výzkumu, zvláště při sebeobětování se výzkumníka. n Omezený respekt k autonomii pacienta nebo probanda, paternalismus výzkumníka nebo lékaře-vědce. Nelidský anebo bezohledný zdravotnický výzkum n Experimenty v nacistických koncentračních táborech (zátěžové testy, některé zdravotnické metody a léčiva): část pošetilá (rasová medicína), část užitečná (hypotermické testy, hojení ran). Je etické citovat výsledky těchto výzkumů? n Řada případů výzkumu nerespektujícího autonomii pacientů v demokratických zemích, zejména v USA (např. Tuskegee trial). n Kritika soudobé praxe tzv. safari research. Etická regulace n Norimberský kodex: stručný a naléhavý soupis zásad zdravotnického výzkumu, formulovaný při odsuzování nacistických lékařů, klade důraz na bezpečnost subjektu a jeho informovaný souhlas. n Helsinská deklarace: opakovaně aktualizovaný kodex Světové lékařské asociace (WMA), rozlišuje přínosný a nepřínosný (pro pacienta) klinický výzkum, na výzkum se nahlíží jako na zvláštní zdravotní péči. n Směrnice (guidelines) CIOMS (rada mezinárodních organizací medicínských věd) stanoví propracované pokyny včetně komentářů pro jednotlivé situace v klinickém výzkumu. Právní regulace n ICH WHO: standardy šestistranné konference (USA+ES+Japonsko: lékové úřady a farmaceutický průmysl): řada standardů. n Harmonizační legislativa ES n Pasáže v zákoně o péči o zdraví lidu (§27b), zákoně o léčivech (§§33 a násl.) a zákoně o zdravotnických prostředcích n Podzákonné předpisy n Hojné odkazování na zdravotnickou etiku, popř. přímo na jednotlivé etické kodex a technicko-organizační dokumenty ICH WHO. Subjekti výzkumu n „Subjekt“ proto, aby se člověk nestával nástrojem. n Pacienti: účast na klinické studii (hodnocení léčiv apod.) pro ně má možný přímý osobní přínos, představuje šanci. n Proto je potřeba uvažovat také o zařazení těch, kteří nejsou způsobilí vyslovit souhlas nebo čelí zvláštním rizikům --- naopak ---- n Zdraví dobrovolníci neboli probandi: účast na klinické studii pro ně nepředstavuje přímý osobní přínos, proto se za účast platí. Platba ovšem nemá být přemrštěná, aby nelákala nepřiměřeně. Vulnerabilní subjekty výzkumu Osoby nezpůsobilé nebo omezeně způsobilé vyslovit souhlas: děti, popř. mládež, senioři, osoby v bezvědomí nebo v kómatu a duševně nemocní: účast je přípustná jenom v případě očekávaného přínosu při výzkumu neuskutečnitelném s jinými subjekty. n Ženy, zvláště těhotné ženy: nebezpečí pro zdraví (možných) potomků. n Vězni, vojáci, studenti: obavy z tlaku na účasti nebo snahy zalíbit se. n Kritika zařazování „bílého muže“ a léčení jeho nemocí, přehlížení chudých apod. n Experimentování na embryích (desátá přednáška) Informovaný souhlas n Souhlas musí být dobrovolný. n Souhlas musí být založen na vysoké míře informování o přínosech, rizicích, alternativách apod. klinické studie. n Plná informovanost samozřejmě není subjektivně ani objektivně možná. n Souhlas musí mít kvalifikovanou formu, tj. musí být písemný. n V případě nezpůsobilých souhlas musí vyjádřit zákonný nebo ustanovený právní zástupce subjektu. Komplex farmaceutického klinického výzkumu n V případě vývoje léčiv se rozlišují: (1) zadavatelé (sponsors): velcí výrobci léčiv (výzkumní výrobci, kteří se pak těší patentové ochraně úspěšně registrovaného léčiva), popř. účelově vytvořené subjekty. (2) Zdravotnická zařízení, resp. jejich jednotlivá pracoviště (centra), kde se provádí klinická studie. Běžně řada center ve více zemích (multicentrické internacionální), neboť je třeba najít příslušné pacienty. (3) Tzv. smluvní výzkumné organizace (CRO) zajiš´tují organizaci klinické studie v určitém území, zpravidla jednoho státu se znalostí právního, kulturního, sociálního, ekonomického a technologického rámce. n Smlouvy o organizaci klinické studie n Sjednává zadavatel se zdravotnickým zařízením – včetně osobního souhlasu zkoušejícího lékaře. n Jedná se v zásadě o smlouvy o kontrolní činnosti: ověřování určitých skutečností se zákazem zohledňování přání zadavatele ohledně výsledku, neboť je veřejný zájem na jeho pravdivost (v mezích metod). n Složité smlouvy s řadou úskalí (nábor subjektů a jeho oceňování, úhrady jednotlivých úkonů, řešení mimořádných situací, osobní vztahy ke zkoušejícím lékařům) Jednotliví výzkumníci n V laboratořích pracují vědci různých specializací. n Ve zdravotnických zařízeních pracují zkoušející lékaři se zvláštními povinnostmi (např. osobní získávání informovaného souhlasu od pacienta nebo jeho právního zástupce) a další zdravotníci podílející se na klinické studii. n Klinická studie bývá běžně zvláštní složkou (často dílčí a okrajovou) všeobecné zdravotní péče o pacienta-subjektu. n Účast na klinické studii přináší pro lékaře a další personál dodatečné výdělky a zkušenost, proto mají zájem na účasti. Etické komise n Mají posuzovat etickou a legální složku navrhované studie na základě posouzení dokumentace (protokol, brožura, CFR, vzory informovaných souhlasů) a po slyšení. Dnes jsou vesměs právem předpokládanými orgány. n Bez souhlasu etické komise není studie (klinické hodnocení léčiva, posouzení metody, zkoušení zdravotnického prostředku) přípustná. n V řadě států včetně ČR si ještě stát vyhrazuje povolování studie úřadem (Státní ústav pro kontrolu léčiv, Ministerstvo zdravotnictví) Podoby etických komisí Obecně: složení z lékařů, dalších odborníků, právníků, akademických etiků, duchovních, zástupců veřejnosti. n Francie: etické komise jako regionální speciální agentury. n USA: institutional review boards, zřizují se v rámci výzkumných zdravotnických zařízení, důraz na přítomnost laiků a outsiderů. n Německo: etické komise se zřizují při zemských lékařských komorách. n V ČR: napodobování USA (snaha co nejvíce uspořit odmítáním zřízení státních insitucí) Civilní odpovědnost n Je třeba rozlišovat civilní odpovědnost za újmu způsobenou rizikovou podstatou hodnoceného léčiva, zkoušeného zdravotnického prostředku či posuzované metody od pochybení při poskytování zdravotní péče. n Je třeba spíše odmítat právní odpovědnost za neúčinnost experimentální terapie. n Kdo nese odpovědnost? Je tendence ji vázat na zadavatele a vyvazovat zdravotnické zařízení. Mám za to, že by to mělo být naopak. Pacient (i proband) má největší vztah ke zdravotnickému zařízení (nemocnici), studie je doplňková a zadavatel je vzdálený. n Jakou odpovědnost by mohli a měli nést zkoušející lékaři, etické komise, stát? Pojištění výzkumu n Klinické studie jednotlivých druhů je přikázáno pojišťovat. n Pojištění by mělo pokrývat skutečné hrozby vyplývající z klinické studie v dostatečné míře (kauza TGN 1412). n Pokud má jít o pojištění odpovědnosti, tak musí být odpovědnost právem založena. Jinak by bylo asi vhodnější volit pojištění újmy na zdraví. n Je tendence zajišťovat pojištění pro více zemí specializovanými mezinárodně působícími pojišťovnami (Gerling). Závěrečné poznámky n Soudobé standardy klinického výzkumu se všemi podrobnostmi jsou dovozem do ČR vyvolaným zájmem českých nemocnic, není po jejich uplatňování odpovídající společenská poptávka. Tomu odpovídá jejich uplatňování. n Jednotné mezinárodní standardy se ne vždy dobře potýkají s ryze národním civilním právem jednotlivých států. n Angličtina jako komunikační jazyk lékařsko-vědecké komunity, má projevy dokonce v porozumění právního rámce.