144
Formulář.
dle  ěeledního řádu daného dne . na základě......................................................
vydaná dne..-........___..............................
Od..
zapsána do rejstříka zápisného pod čís..
Strana 1.
Strana 2.
Strana 3.
Knížka ěelední,
obsahující osmačtyřicet listů? poznačených číslem postupným«
Jméno toho, komu byla vydána:...............................
rodem % obce:.....
Okres:........................
země korunní:......
přísluší k obci:..
okres:...........................
země korunní: ...
Popis měhj:
Eok, kterého  se narodil:..................
Náboženství:.................................................
Vzrost  (výška  těla)..............................
Obličej............................................................
Oěí........................................................................
Brvy....................................................................
Mos........................................................................
Ústa...................................................'„.....„.........
Vlasy..................................................................
Zuby.....................................................................
Vousy (brada)...............................................
Zvláštní známky..........................................
Vlastnoruční podpis majetníka této knížky:
Strana 4c
Strana 5,
\t     Jméno, j .stav a bvá-listé áavatole
i      j služby y f
Ben kterébo čeledín do služby vstoupil
Jakého
spôsobu
jest služba
Den,
kterého čeledín ze služby Tystoupil
Yvsvědčení  služebné  o
1    věrnosti
spu-
sobíiostí
pilností     j   mravnosti
Tiskem a nákladem Eudolfa M. "Rohrera t Brně.