vojska, úMav vojenský.)
Sai /e   '' i....................................................................   Jméno: * - ..............................................................   _
mm Wihiu imím vojenský) [po případě baterijní (\ozoiajská) divise]; *N,
JícmdmdMiii ""i      ...........................Bočník odvodní:*) 18    ... Listu % knihy základni cis.: *).....
..............'.....■--■--•-........................................................................_...............üü
po íitický
okre š i *)
1 :   ' obci místní: ■
'»olitický okres:*)
I co   do    endende   nim j slušný politický okrm %)
k omílati *)		co   do    evidence   příslušný okres   doplňovací ěísm*)
2 : zeme: *)                 |		
(imění, živnosť, jinaké povolání		
Popi* osoby.*)
< " j                                                                          mi o. v " f
Oiadřic
' ' '                                                obličej c >ŕ/
;    zvíaštoi znamení i 4)
...................................................................................dne...................................
(Pečeť úřední.)
Lékařsky prohlédnut a za............................uznán,
......................................dne..........................................................18...............
(Podpis.)
očkován: *) mluví řeěí: *) píše řeči: *) míra těla: *)
........................18.1...
(Podpis.)
>z n á ink a.  Slovům  *)  poznačeným připojen jest překlad ve způsobu zlomku a v něco menších  písmenech v mateřské řeěí mužově. Formát papíru i B (půl archu složeného,)
13*