I §0                                               Částka XIV. — Číslo 66.
Formulář Ä,

í   1,  Eemřeiélio jméno a příjmení (u dětí   j
i        pn narození mrtvých a bezejmenných^   |
I        žda iioch nebo dívka a jméno otcovo«   í
j        resp. matčino)                                     j
2, Stav nebo zaměstnání (11 manželek stav manželův, u dětí otcův, resp. matčin)
Hc   Stáří
4   Vyznání
58   Stav (děti pod 15. rokem, zda man-
nebo nemanželské)"
6.  Bydlišti   se  jménem   ulice   a   čísla domu.
7.  Den a hodina úmrtí.
8, Příčina smrtí a po případě její viník v řeči v místě běžné a se jménem latinským.
9.  Jak dlouho byl(a) posledně léČen(a)
10. Zvláštní poznámky
dne.....................................................................................Í89
ošetřující lékař.