částka XIV. —Číslo 66.
151
Běžné číslo protokolu                                                                                 Formulář B.
o prohlídce mrtvých
* ist o prohlídce mrtvých
pro mrtvě narozené.
řNB. Za mrtvě narozené zapsati jest jen tv déti, které zemřely před narozeniny)
Udání pohlaví, zda porod manželský | nebo nemanželský a ve kterém měsíci j těhotenství porod se stal                      |
Jméno a příjmení rodičův,  u nemanželských matčino
Den, měsíc- ;a rok .narození rodiěi? u manželských, matčino u nemanželských porodův
Sta? (povolání,   postavení v něm)   otce» u nemanželských matčin ; vyznání
Místní   obec,   ulice a   číslo   domu,   kde mrtvě zrozený na svět přišel
Den a hodina narození
Intervenující lékař, nebo babka s udáním po případě pří porodu se stalých operativních výkonu?
Den a hodina,   kdy   se  má díti pohřeb
Poznámka
„ohledal  dne
ohlédac mrtvých.