152                                 .             Částka XIV. — Číslo 66.
Běžné číslo protokolu                                                                                 Formulář O«
o ohledání mrtvých                                                     '                        —~=——.____-

j   Jméno   a  příjmení  zemřelého   (u  beze-1       imenných   dětí zda   hoch  nebo dívka i       a jméno otcovo, resp. matčino)	'                                                                                                                                                                                                                           f
|   Stav a zaměstnáni (u dětí pod 15. rokem |       sta? a zaměstnání otcovo, po případě I      neprovdané matky)	
j   Stav   (svobodný,   ženatý,   ovdovělý nebo [      rozvedený,   u 'dětí až do dokonaného |      5, roku,  zda manželské nebo neman-1       želské), stáří, vyznání.	
i   Ben a rok naroiení j !   Roáná obec» okres a země	
U ženatých doba ukončení úmrtím  zru-I      seného manželství (den a rok)	
j   Místo úmrtí, ulice a číslo domu	
Udání« byl-li zemřelý v místě úmrtí cizí |      -(za cítí poznamenati jest jen ty osoby f které v   místní   obcí  nemají   stáleho bydliště, nýbrž se v ní zdržují jen 2e zatímních příčin dočasně)	
Příčina   smrti    (označení   bezprostřední příčiny smrtí a s ní ve přímém spo- .. jení    stojící    příčiny    vzniku   v   reci v místě běžné a s   vědeckým jménem latinským)	
Den a hodina!  kdy  se  má díti pohrebe s odôvodnením případné změny lhůty j      ku pohřbu určené	1
Uvedení    desinfekčních   prostředktv   a   | I      zařízení    a    zdravotnicko - policejních nařízení o pohřbu, stala-li se jaká	í -
1   Odivodnění po případě se stalého zastu-|      pováni po případě lékařského ohlédače j      mrtvol nelékařem                    ,                |	S
ohledal dne..................................................................... 189
oh!edaé mrtvt: ťh6