Vzorec C k článku 12.
Přihlašovací rejstřík, položka........................        19.............
í Při všech podáních budiž tato rejstříková položka uvedena.)
Piaíební rozkaz záručný«
Panu                                             ,   .
k rukám...........................................................................................................
v.................................................................................
Na základě §§ ...„..„......._..._ moravského zemského zákona ze dne 26. prosince
1914, ííb. 18 z, zt ex 1916,  kterým  zavádí  se zemská a obecní dávka z příroste   hodnoty   nemovitostí,   a  či. ........................... vykonávacího   předpisu   ze   dne
24, února 1915,  čís. 20 z, z.,  k tomuto zákonu vydaného jste povinen jakožto ručící nabyvatel dle § 15. zákona zaplatiti z převodu vlastnictví (...........................části)
«Váš .      j   nemovitost..............,   čís.   vlož, ......'.....................   (zemských   desk)   (katastrální
obec      .  ................................................, soudní okres.................................................................................),
na.......................;........................ (Vás)  provedeného  kupní  (společenskou)
smlouvou ze dne.............................................................................. dávku z přírostu hodnoty, která
byla  původně  předepsána  zcizítelí?   avšak   na   něm   ani  nucenfm  vymáháním nemohla býti dobyta, podle tohoto výpočtu:                '       '             '    '
1.  (Někdejší  nabývací   cena)   (Podle  údajů   zcizovatele,  podle   úředního ocenění hodnoty, soudním  odhadem zjištěná  nabývací hodnota) ...................................
K.............. h
Snáska ,
K.:.......... h