Ulice...............................................................................................................
Číslo domu..................................................................................;.....,...
h     l  f O f kfi \f      p f
přednosty domácností k odberu bramborů.
■   Rrohlašuji dle pravdy a jsa si vědom,  že  bych jinak podléhal trestu,  že v mé domácností
(hospodářství)   stravuji...........................................................,..... osob a" že  v  mé  domácností   není více než 5 kg
bramborů pro každou v domácností stravovanou osobu.
........................^....................................................................., dne...............................................................................................191.............
Podpis přednosty domácností.
Vzorec i 11.
C. k. okresní ■ hejtmanství..........,................................................................................................................................,.....,.......;..................................
městská rada, obecní rada..................................,..............................................................................................................................................................'..
..................................den vyhotoveni
jméno (firma) k odběru oprávněného.....................................................................................................................................................................................
Sídlo závodu (ústavu atd.).......................................................................................................................................................................................................................
jest oprávněn, odebrati................................. kg bramborů v době od..................•...............................................-..............................-..................
do..........................................-....................................................191.......".......
■ Úřední razítko/
Podpis.
Tento odběrní list buď vydán prodavači při odebíráni zboží« Tento odběrní lísí jest nepřenosiíeíný.
Přestupky trestají se penězi do 20-000 K nebo vězením až do 6 měsíců.