Právo sociálního zabezpečení Veřejné zdravotní pojištění Základní charakteristika n účelem zdravotního pojištění je n vymezit podmínky, za nichž je poskytovaná zdravotní péče hrazena z tohoto pojištění n určit okruh subjektů, kteří jsou účastni zdravotního pojištění (osobní rozsah) a stanovit jejich práva a povinnosti n stanovit okruhy zdravotní péče, která je hrazena ze zdravotního pojištění (věcný rozsah) n charakteristické rysy veřejného zdravotního pojištění n všeobecné n povinné n se státní zárukou Subjekty právního vztahu VZP n oprávněný subjekt – vždy pouze fyzická osoba - pojištěnec n pozor – problém vymezení, resp. nevymezení právní subjektivity n osobní rozsah n pozitivní vymezení (§ 2 odst. 1 zákona) n fyzické osoby s trvalým pobytem na území ČR n osoby bez trvalého pobytu na území ČR, které jsou zaměstnány u zaměstnavatele se sídlem na území ČR n negativní vymezení (§ 2 odst. 5 zákona) n osoby nemající trvalý pobyt na území ČR a jsou činny v ČR pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výhod a imunit n osoby nemající trvalý pobyt na území ČR a jsou činny na území ČR pro zaměstnavatele, kteří zde nemají sídlo n osoby (s trvalým pobytem), které dlouhodobě pobývají v zahraničí a neplatí pojistné Další subjekty právního vztahu VZP n zdravotní pojišťovna jako nositel VZP n Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR n ostatní zdravotní pojišťovny n Česká národní zdravotní pojišťovna n Hutnická zaměstnanecká pojišťovna n Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví n Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna n Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky n Zaměstnanecká pojišťovna Škoda n Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky n Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE n Zdravotní pojišťovna AGEL Další subjekty právního vztahu VZP - pokračování n zdravotnická zařízení (lékař, nemocnice, lékárna atd.) jako ten, kdo poskytuje zdravotní péči bez přímé úhrady (nebo částečně bez přímé úhrady) n zaměstnavatel (pouze v případě, že pojištěnec je v postavení zaměstnance) n stát jako plátce pojistného za některé skupiny pojištěnců n další subjekty – např. živnostenský úřad Vznik a zánik právního vztahu VZP n vznik veřejného zdravotního pojištění (§ 3 odst. 1 zákona) n narozením (osoba s trvalým pobytem) n vstupem do zaměstnání (osoba bez trvalého pobytu) n získáním trvalého pobytu n zánik veřejného zdravotního pojištění (§ 3 odst. 2 zákona) n smrtí fyzické osoby nebo jejím prohlášením za mrtvou n skončením zaměstnání (osoba bez trvalého pobytu) n ukončením trvalého pobytu na území ČR Práva a povinnosti pojištěnce n práva pojištěnce n právo na poskytnutí zdravotní péče bez přímé úhrady za podmínek stanovených zákonem n právo na výdej léčivých přípravků bez přímé úhrady n právo na výběr zdravotní pojišťovny n právo na výběr zdravotnického zařízení n právo na výběr dopravní služby n právo podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče n právo na vrácení regulačních poplatků přesahujících stanovený limit n povinnosti pojištěnce n oznamovací n platit pojistné n povinnost platit registrační poplatek n poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat stanovený léčebný režim n podrobit se preventivním prohlídkám na vyzvání n a další Oznamovací povinnost - § 10 n oznámení o zahájení a ukončení činnosti, s níž je spojena povinnost platit pojistné n zaměstnavatel za pojištěnce, kteří jsou jeho zaměstnanci n pojištěnec (zaměstnanec) sám, pokud tuto povinnost nesplní zaměstnavatel n pojištěnec osoba samostatně výdělečně činná sama nebo prostřednictvím živnostenského úřadu n oznámení o změně zdravotní pojišťovny n zaměstnavatel za pojištěnce, kteří jsou jeho zaměstnanci n pojištěnec (zaměstnanec) sám, pokud tuto povinnost nesplní zaměstnavatel n ostatní pojištěnci samostatně n oznámení o skutečnostech rozhodných pro povinnost státu platit pojistné n zaměstnavatel za pojištěnce, kteří jsou jeho zaměstnanci n pojištěnec (zaměstnanec) sám, pokud tuto povinnost nesplní zaměstnavatel n ostatní pojištěnci samostatně n zákonný zástupce za nezletilé pojištěnce nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům n oznámení o skutečnosti, že pojištěnec se stal jen osobou s trvalým pobytem na území ČR (není zaměstnancem ani OSVČ) n všichni pojištěnci, jichž se tato skutečnost dotýká n oznámení o narození dítěte n zákonný zástupce n oznámení o úmrtí pojištěnce n obecní úřad pověřený vedením matriky n postih při neplnění oznamovací povinnosti – pokuty s odstupňovanou výší Povinnost platit pojistné na VZP n subjekty, jimž je uložena povinnost platit pojistné (§ 4 a násl. zákona) - plátce pojistného: n pojištěnec n z titulu zaměstnance n z titulu osoby samostatně výdělečně činné n z titulu osoby s trvalým pobytem na území ČR (není-li naplněna některá z předchozích situací a není plátcem stát) n zaměstnavatel n z titulu, že zaměstnává alespoň jednoho zaměstnance n stát je plátce pojistného za stanovené skupiny pojištěnců – vymezení v § 7 Vymezení pojmu zaměstnanec a OSVČ n zaměstnanec n liší se od vymezení v zákoníku práce n fyzická osoba, které plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti nebo funkčních požitků (§ 6 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů) n negativní vymezení v § 5 písm. a) n osoba samostatně výdělečně činná n vymezení v § 5 písm. b) Povinnost platit pojistné na VZP - pokračování n rozhodné období n kalendářní měsíc, za který se pojistné platí (všichni pojištěnci s výjimkou OSVČ) n kalendářní rok, za který se pojistné platí (OSVČ) n vyměřovací základ n pojištěnec (zaměstnanec) – úhrn příjmů zúčtovaných zaměstnavatelem za výkon práce v příslušném kalendářním měsíci n pojištěnec (OSVČ) – 50 % příjmu ze samostatné výdělečné činnosti po odpočtu výdajů vynaložených na jeho dosažení, zajištění a udržení n pojištěnec (osoba s trvalým pobytem na území ČR) – minimální mzda n zaměstnavatel – stejný jako u jeho zaměstnanců n stát – 5.355,- Kč; vláda zmocněna k jeho úpravě ve vztahu k vývoji průměrné mzdy, možnostem státního rozpočtu a vývoji finanční bilance VZP n minimální vyměřovací základ (platí pro všechny plátce pojistného s výjimkou státu) n maximální vyměřovací základ (platí pro pojištěnce – zaměstnance a OSVČ) n souběh povinnosti platit pojistné (§ 7 odst. 2 zákona č. 48/1994 Sb., § 13 zákona č. 592/1992 Sb.) Povinnost platit pojistné na VZP - pokračování n výše pojistného n 13,5 % z vyměřovacího základu n 2/3 hradí zaměstnavatel a 1/3 hradí zaměstnanec n sankce při porušení povinnosti platit pojistné n penále 0,05% z dlužné částky (pojistné není placeno řádně a včas) n pokuta (nejsou předloženy stanovené přehledy) n způsob placení pojistného n bezhotovostní převod n v hotovosti na účet příslušné zdravotní pojišťovny n doba placení pojistného n za příslušný měsíc od 1. do 20. dne měsíce následujícího n OSVČ platí n zálohy na pojistné za příslušný měsíc nejpozději do 8. dne měsíce následujícího n doplatek pojistného (do osmi dnů po podání přehledu příjmů a výdajů Povinnost platit regulační poplatek n povinnost platit regulační poplatek má pojištěnec nebo zákonný zástupce (§ 16a odst. 1) n 30,- Kč za n návštěvu, při níž bylo provedeno klinické vyšetření n návštěvu u lékaře, poskytujícího specializovanou ambulantní péči n návštěvní službu poskytnutou praktickým lékařem a praktickým lékařem pro děti a dorost n 30,- Kč za návštěvu u klinického psychologa n 30,- Kč za návštěvu u klinického logopeda n 30,- Kč za vydání každého léčivého přípravku předepsaného na receptu n 90,- Kč za pohotovostní službu n 60,- Kč za každý den, v němž je poskytována ústavní péče Povinnost platit regulační poplatek - pokračování n regulační poplatek (žádný) se neplatí (§ 16 odst. 2) n dětské domovy, školská zařízení pro ústavní výchovu nebo ochrannou výchovu, zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, pěstounská péče n ochranné léčení nařízené soudem n léčení infekčního onemocnění, které se musí pojištěnec podrobit, izolace a karanténa pro ochranu veřejného zdraví n pojištěnec pobírající dávku v hmotné nouzi n pojištěnec umístěný v domovech pro osoby se zdrav. postižením, domovech pro seniory, domovech se zvláštním režimem, ve zdravotnických zařízeních ústavní péče, jehož příjem po zaplacení ubytování a stravy je nižší než 800,- Kč nebo nemá žádný příjem n regulační poplatek podle § 16a odst. 1 písm. a) se neplatí (§ 16 odst. 3) n preventivní prohlídka n dispenzární péče [§ 31 odst. 1 písm. b) a d)] n hemodialýza n laboratorní nebo diagnostické vyšetření bez klinického vyšetření n vyšetření lékařem transfúzní služby při odběru n děti do dovršení 18 let věku včetně tohoto dne n regulační poplatek je příjmem zdravotnického zařízení, které je povinno použít vybrané regulační poplatky na úhradu nákladů spojených s provozem zdravotnického zařízení a jeho modernizaci Věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění n věcný rozsah (§ 13 zákona) – ze VZP se hradí zdravotní péče, která má za cíl zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce n pozitivní vymezení n výčet v § 13 odst. 2 s dalšími podmínkami n další výčet (§ 15 odst. 3, 4, 5, 8, 11 n zdravotní péče musí být poskytována na území ČR (výjimka – neodkladný zákrok v cizině) - § 14 n výjimečně se hradí zdravotní péče jinak nehrazená, pokud její poskytnutí je jedinou možností zdravotní péče (§ 16) n negativní vymezení § 15 n výčet v příloze 1 zákona (zdravotní výkony nehrazené z VZP) n akupunktura n léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely n vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav jedince n vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie ČR