Souhlas a shoda ve zdravotnictví 2. přednáška České a evropské zdravotnické právo Filip Křepelka, 2010 Vymezení osob nPacient – jednotlivec žádající či podstupující zdravotní péči nLékař nebo jiný zdravotnický pracovník nZdravotnické zařízení – provoz poskytující zdravotní péči nProvozovatel zdravotnického zařízení – fyzická či právnická osoba, stát… Ústavní, mezinárodně-právní a etický základ nŠiroká osobní svoboda na základě ústav a mezinárodních úmluv o základních právech. nUstanovení Listiny základních práv (čl. 8) nÚmluva o ochraně lidských práv a základních svobod Rady Evropy a globální mezinárodní pakty. nA Úmluva o lidských právech a biomedicíně (ustanovení věnovaná souhlasu se zdravotní péčí) nTéž soudobá bioetika nDůraz na autonomii pacienta. nV protikladu s minulostí odmítání paternalismu, tj. rozhodování elitami, v případě zdravotnictví lékaři, byť se tak dělo a děje vesměs ve prospěch pacienta. nJe ale otázka, zda tento důraz je na místě absolutizovat, totiž zda pacienti – s ohledem na omezené znalosti a kritickou situaci – přece jenom neupřednostňují určitou míru vedení. Ekonomická vhodnost poskytování zdravotní péče ve shodě nDohoda, tedy právní vyjádření shody mezi dodavatelem a příjemcem, je nejvhodnější pro uspokojování potřeb a získávání odměny za ni. nPacient zpravidla dokáže posoudit vhodnost nabízené péče. Lékař, resp. zdravotnické zařízení na poskytování zdravotní péče přímo nebo nepřímo vydělává, tato je jeho posláním. nPlatí to také pro zdravotnictví, část hospodářství, ve kterém je určitě hodně důvodů pro mnohostrannou intervenci státu a pro zvláštní regulaci. Zdravotní péče jako smlouva? nResp. smluvní závazek mezi pacientem a poskytovatelem zdravotnické péče. Je smluvní pojetí všeobecně uznané také v Česku podobně jako v zahraničí, anebo nikoli? nRozlišování soukromého a veřejného zdravotnického sektoru, resp. soukromém a veřejném financování je klíčové. nVeřejné financování – v ČR – se děje na základě smlouvy mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními. Další péče je pak bezplatná (odhlédneme-li od sporných regulačních poplatků). nPak by se dalo uvažovat o nějakém mimosmluvním plnění poskytovaném pacientovi, zvláště tam, kde bude povinnost poskytnout péči a případně ještě ji podstoupit. nV soukromě hrazeném zdravotnictví ale o smlouvu jistě obecně půjde. Zde totiž většinou o žádnou povinnost nejde. nVidíme zde tedy vazbu na financování zdravotnictví (téma 7. přednášky) nAnalogie se školským vzděláváním veřejným a soukromým? Hledání vhodného smluvního typu nLze podřadit zdravotní péči pod různé smluvní typy: nKupní smlouva: dodání léčiva anebo zdravotnického prostředku nSmlouva o dílo: úprava nebo oprava zdravotnického prostředku nV obou případech je zde řada veřejnoprávních mantinelů nV některých souvislostech by to vypadalo jako smlouva o kontrolní činnosti (ale ta je dle obchodního zákoníku): různé vyšetřování v zájmu jiného, vyšetřování vzorků pro pacienta apod. Taková činnost je ale veřejnoprávně regulována jako posudková činnost (§ 21 zákona o péči o zdraví lidu). nTo ale pořád není pravá vlastní zdravotnická péče, tj. zákrok na pacientovi nebo v souvislosti s péči o něj. nSmlouva o dílo? Smlouva příkazní? nNebo se z toho dostaneme „inominátem“? nJe tady nějaká judikatura, která by to zařazovala? Hledání vhodného smluvního typu ... pokračování n V Německu je Dienstvertrag, pod kterou se zdravotní péče řadí. nPředstavitelná je výslovná úprava smlouvy o zdravotnickém zákroku. nNávrh nového občanského zákoníku opravdu navrhuje smluvní typ o péči pro zdraví, zdůrazňuje přetrvávající mocenský ráz péče. Měla by pokrývat též léčitele, může být ve prospěch jiného, požadován by byl obecně souhlas (?) a informování pacienta, úplatnost by nebyla nezbytná (§§ 2443-2458). Úprava se do nemalé míry překrývá s existující nebo navrhovanou úpravou. n---- nV každém případě samozřejmě modifikuje soukromoprávní rámec veřejnoprávní úprava daná správním právem (zdravotnickým) nPodpůrné použití ale možné jistě je také, proto nemusí být úplně od věci uvažovat o použití soukromoprávní úpravy. nRelevantní bude pochopitelně více u soukromě hrazené péče nebo u péče na základě dobrovolné spoluúčasti. Volba lékaře a zdravotnického zařízení nPohled pacientské autonomie: ve kterém zdravotnickém zařízení, u kterého lékaře e personálu... nVolba jako projev autonomie notázka důvěry pacienta vůči lékaři a dalším zdravotníkům notázka konkurence v souvislosti s poskytováním kvalitní zdravotní péče (objektivně stejně jako subjektivně) nSocialistický stát jako stát žádná nebo nanejvýš velmi omezená, víceméně nahodilá možnost volby. nProto důrazné zakotvení volby ve zdravotnické legislativě po roce 1990. Novelizace zákona o péči o zdraví lidu: viz znění § 9 odst. 2. Omezení volby I nJe třeba ale říct, že veřejně financovaná péče nemůže být nikdy založená na nějaké absolutní volbě zdravotnického zařízení, lékaře a lékařů nebo dalších příslušníků zdravotnického personálu. nExplicitní omezení možnosti volby podle zákona: u nucené léčby, v armádě stejně jako ve vězení a vazbě. Zde prostě zájem na uvolnění nebyl, dotčení si za to můžou sami, resp. je to nezbytné s ohledem na možnosti. nPro naši debatu jsou ale implicitní omezení. nOdkud vyplývají: vyplývají z organizace zdravotní péče – mnozí poskytovatelé mají monopolní ráz. nJak dalece jde volba lékaře nebo jiného zdravotnického personálu při jednou učiněné volbě zdravotnického zařízení? Podle mého názoru jde vlastně o volbu zdravotnického zařízení, která je volbou lékaře jen v případě individuální lékařské praxe. Omezení volby II nV případě nemocnice nebo podobně rozsáhlejšího zdravotnického zařízení volba není. nTo samozřejmě nevylučuje nějakou dílčí volbu, umožňuje-li ji příslušné zdravotnické zařízení samo podle svých možností (a může to mít samozřejmě důsledky pro zaměstnávání jednotlivých zdravotníků) nVýběr skutečně volný může mít ale určitě jenom pacient, který za to „sakra“ zaplatí. Takového „vybíravého pacienta“ stejně ale bude velká tendence odmítat. nJe třeba podotknout, že většina pacientů na tom není nejlépe, aby si takto vymýšleli. Omezení volby III n nCo různí psychiatričtí nebo jinak problémoví pacienti? Bezpochyby nemají právo selektovat, kvůli klidu nějaký jejich odpor ale může být částečně uznán a vyhledán jiný lékař nebo zdravotník v určité situaci. nExkurs do jiných zemí: segregace pohlaví a dopady na použitelnost zdravotníků. nImplicitní omezení volby zdravotnického zařízení: kapacita zdravotnického zařízení, odmítání z důvodu přetížení. nMožné právní následky přehánění volby: že se péče dotyčnému nedostane a konstatovalo by se, že na tom má díl viny. Volba ve vazbě na veřejné financování n nOmezení volby vyplývající ze systému financování zdravotní péče u veřejně hrazené péče: pouze se zdravotnickými zařízeními, se kterými má pojišťovna uzavřenou smlouvu o hrazení (tj. zařízení příslušné zdravotní pojišťovny) na základě režimu založeném zákonem o veřejném zdravotním pojištění. nV ostatních zařízeních se poskytuje jako hrazená pouze urgentní zdravotní péče. nV úvahu samozřejmě připadá, je-li k tomu zdravotnické zařízení oprávněné a ochotné, zdravotní péče za úplatu. Souhlas za pacienta nNáhradní souhlas za děti a dospělé osoby právně nezpůsobilé vyslovení souhlasu (mentální, psychické postižení, bezvědomí, senioři) musí vyslovit někdo jiný, je-li tohoto souhlasu třeba. nJe tendencí takový náhradní souhlas žádat, ustupuje se od poskytování zdravotní péče v těchto případech bez souhlasu, je-li to možné. nZákonný nebo ustanovený zástupce jako vyslovovatel náhradního souhlasu. nObecně: omezená kompetence, právo na vyjádření se a zohlednění tohoto vyjádření (čl. 6 odst. 2 a 3 Úmluvy) Rozhodování za děti nRodičovská odpovědnost podle Zákona o rodině (§ 36) nJe to záležitost, která vyžaduje souhlas obou rodičů? Určitě nikoli vždy. S běžnými zákroky souhlas vyslovuje zpravidla jediný rodič, obvykle matka. nExistují zvláště náročné nebo sporné zákroky, u kterých by měli spolurozhodovat s právem veta oba dva rodiče? Co když se rodiče nedokáží rozhodnout? Pak rozhodne soud. To je teorie, prakticky to asi stěží bude fungovat. nCo rozhodování jinými osobami, kterým bylo dítě rodiči dočasně svěřené (babičky a dědečkové, starší sourozenci, učitelé, pečovatelé, vedoucí apod.) a rodiče nejsou dosažitelní? Podle všeho rozhodovací kompetenci nemají, jednat může však lékař sám. Rozhodování za děti II nV akutních případech je tendence rodičovskou kompetenci výrazně omezovat - § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu, takže je to do jisté míry jedno. nV případě neakutní, avšak v delším horizontu žádoucí péče se doporučuje aktivizace sociálně-právní ochrany dětí, která může zasáhnout proti rodičům, resp. ustavit opatrovníka. nTotéž podobně platí pro ty osoby, které jsou postaveny na místo rodičů. Starší děti a mladiství nKompetence starších dětí a mladistvých: podle OZ dílčí postupně rostoucí způsobilost k právním úkonům. Chybí výklady a judikatura. nV ČR není vyjasněný rozsah způsobilosti obecně, tedy ani pro zdravotnictví. nCo to tedy znamená pro rozhodování o podstupované zdravotní péči? Patrně možnost veta, resp. potřeba shody. nCo v případě dítěte bez doprovodu? Je toto automaticky způsobilé k vyslovování souhlasu bez rodiče? nRostoucí podíl dítěte či mladistvého na rozhodování předpokládá rovněž Úmluva o lidských právech a biomedicíně a Úmluva o právech dítěte. nU interrupce se určuje kompetence mladistvé jasně (16 let). nNení za této situace na místě dovozovat plnou způsobilost nezletilého k vyslovování souhlasu se zdravotní péčí, zvláště v prostředí hrazené zdravotní péče. Koneckonců mladiství již přicházejí sami. n Rozhodování za osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům nRozhoduje opatrovník ustanovený soudem podle OZ a OSŘ. (rámec základních práv obecně postuluje čl. 6 odst. 3 Úmluvy). nExistuje formálně-právně a fakticky nějaká kontrola počínání takto ustanoveného opatrovníka? Jistěže existuje, opatrovník může být odvolán a trestně stíhán. Ne vždy to však v ČR opravdu funguje. nVe vztahu k v zásadě bezplatné zdravotní péči jistě není klíčová. Nenechává se ve značné míře to rozhodování na zdravotnickém zařízení, jeho lékařích a dalším zdravotnickém personálu? nCo ustavování vedoucích ústavů jako opatrovníků v případě duševně nemocných a mentálně postižených? Rozhodování za osoby dočasně nezpůsobilé poskytnout svůj souhlas nSituace, kdy pacient není dočasně způsobilý poskytnout svůj souhlas, avšak není zbaven způsobilosti k právním úkonům? nPodle OZ v takové situaci obecně kompetentní pro právní úkony není. Totéž platí přiměřeně také pro zdravotnictví. nV takových situacích nicméně může být poskytnutí zdravotní péče ale nezbytné. nTím se dostáváme k otázce presumpce souhlasu, resp. poskytnutí péče bez souhlasu. nCo rozhodování soudem dle § 191a OSŘ? Presumpce souhlasu? nPéče v akutních případech je možná bez souhlasu - § 23 odst. 4 zákona o péči o zdraví lidu a počítá s ní též Úmluva o lidských právech a biomedicíně (čl. 8). nŘada zemí zde stanoví předpoklad (presumpci) souhlasu. Předpokládá se, že pacienti by souhlasili s akutní nebo obvyklou jenom dočasně odložitelnou péčí tehdy, je-li objektivně potřebná pro zachování jejich života a zdraví. nNelze vždy získávat náhradní souhlas někoho právem předpokládaného, resp. trvalo by to příliš dlouho a bylo by to nepřiměřeně náročné. nJudikatura a výklady žádající soudní rozhodování v případě pacientů v kómatu, bezvědomí podobně jako u odmítajících pacientů. nMáme v ČR vůbec presumpci souhlasu? Metoda pro kladení důrazu na souhlas a jeho kvalitu – doktrína kontinua nČím více je zákrok nutný a alternativy neexistují, tím méně se požaduje jednoznačný souhlas a na něj kladou nějaké formální a faktické nároky. nNaopak je-li zákrok odložitelný, existují-li srovnatelné alternativy anebo není jisté, zda jakákoli činnost něco vůbec přinese, pak se na souhlas klade větší důraz. nZvláštní, dobře potvrzený a promyšlený souhlas, často kvalifikovaně učiněný (písemná forma, svědci, čas na rozmyšlenou) se požaduje ve specifických případech, zejména u nevratných zdravotnických zákroků, které nejsou potřeba. nMá teorie kontinua nějaké projevy v právu? Jistě ano, byť rozptýlené. Neměla by být kodifikována podrobněji nebo alespoň deklarovaná judikaturou vysokých soudů? Odmítání zdravotní péče za sebe nPrávo přiznává autonomii. nOdmítání zdravotní péče nicméně považuje za sporné, ne-li přímo pošetilé (socialistická dikce zákona). Nemělo by se to změnit? nProto tzv. negativní revers (§23 odst. 2 zákona o péči o zdraví lidu). nPrávní úprava a praxe reversu. Co když ale není ochota revers podepsat? Co když pacient prostě zdravotnické zařízení opouští? nZdravotní péče se – pochopitelně bez reversu – odmítá také tím, že pacient vůbec péči nevyhledává. nKdy je projevům pacienta vzhledem ke stresu a šoku legitimní nepřikládat význam odmítání zdravotního zákroku? Viz § 23 odst. 4. Je zde ovšem riziko nebezpečí psychiatrizace autonomie. Napětí mezi autonomií a povinností poskytnout zdravotní péči nČeské právo vytváří napětí mezi autonomií (§ 23 odst. 2 a 4) a možnosti, ba povinnosti zdravotníků léčit po upadnutí do bezvědomí (příklad: jehovisté odmítající krevní transfuze) nVýchodisko: jednoznačné legislativní nebo judikatorní určení, co má přednost, zda svoboda pacienta péči odmítnout (se všemi následky), nebo léčba podle uvážení lékaře. nMožné doprovodné důsledky, jež by šlo zakotvit či vyvozovat z legislativy: omezení odpovědnosti za újmu s ohledem na opožděnou a tudíž suboptimální léčbu, finanční sankce s ohledem na nákladnost veřejného financování takové dodatečné léčby? Odmítání zdravotní péče za jiného nOdmítání zdravotní péče za děti nebo jiné nesvéprávné osoby zákonnými či ustanovenými zástupci. nJak se k tomu české právo staví: právní rámec není jednoznačný, praxe je určitě diferencovaná podle výše uvedeného kontinua. nDoklady konstatování právní nevýznamnost odmítání urgentní péče za děti (Ústavní soud k jehovistům). nPřesvědčení o potřebnosti aktivizace sociálně-právní ochrany dítěte v případě neurgentních, avšak žádoucích zákroků, které rodiče odmítají. (např. invazivní léčba rakoviny). nJaká je praxe v ČR? Jak se lze inspirovat v zahraničí? Dopředu vyjádřený souhlas, resp. nesouhlas: „Living Wills“ nČl. 9 Úmluvy vyjadřuje zdrženlivými slovy vhodnost braní zřetele na předem vyjádřená přání („do not resuscitate“, „jehovisté“). nJaké možnosti poskytuje současné české právo s předem vyslovenými přáními. nNepřetrvává tady nějaký deficit? Zákon o péči o zdraví lidu s předem vyslovenými přáními ohledně zdravotní péče příliš nepočítá. Co přímé uplatnění Úmluvy? nProblémy s předem vyslovenými přáními: nové možnosti medicíny... nProblémy s evidencí takto předem vyslovených přáních (elektronické registry…) Svoboda souhlasu nObecně se požaduje svobodný souhlas, takže souhlas získaný protiprávním donucením anebo podvodem se neuznává. nNa druhé straně nemalý stupeň ekonomické nouze a tzv. mentální rezervace se ohledem na odpovědnost jednotlivce za sebe sama a dobrou víru druhé strany neuznávají. nJaké zvláštnosti má v tomto ohledu zdravotnictví? nJe tady především nouze pacienta, vyplývající ze špatného nebo kritického zdravotního stavu. Na ni jako důvod neplatnosti souhlasu tedy rozhodně nelze úspěšně poukazovat. Jádro svobody, jež nelze omezit nSamozřejmě je představitelný nějaký neetický a nelegální nátlak nebo lest (zřetelně zavádějící informace). nJe třeba ale pamatovat na to, že svoboda ve spotřebitelských vztazích se týká především závazku k úhradě. nS ohledem na převládající veřejné hrazení anebo přinejmenším určitou cenovou regulaci to v případě zdravotní péče, snad s výjimkou placené estetické medicíny není až takový problém. V zahraničí při vyšší spoluúčasti nebo při větší komercializaci v ČR by to problém mohl být. nTakže zase posuzování ve vazbě na výše uvedené kontinuum. U urgentních zákroků se na svobodu moc nehledí, u neurgentních zákroků s nenapravitelnými zákroky naopak ano. Informovanost nInformování pacienta jako předpoklad řádného souhlasu a na něm založené péče. nCo mají být informace pro pacienta? Povaha zákroku, jeho rizika, důsledky nečinnosti, možné alternativy. nFormální souhlas: vyjádřené podpisem velmi rozsáhlého dokumentu ve stavu často na hraně faktické způsobilosti. nFaktická znalost vyžaduje poučování. Na ně ovšem není dost času (urgentní případy stejně jako omezené síly a čas lékaře) a dále se špatně dokazuje. nZdravotnická (lékařská) věda a technologie je obrovský obor, kterým se na vyšší a vysoké úrovni celoživotně zabývají akademici a výzkumníci. Představa, že lze v řádu sekund nebo minut zprostředkovat plně takové informace, je iluzorní. n Informovanost II nNapětí mezi přetrvávající paternalistickou českou právní úpravou a úpravou mezinárodní n§ 23 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu: informování optimální z hlediska zdárné zdravotní péče, v praxi omezování informací v případě krajně nepříznivé diagnózy a prognózy. nRespektuje se zájem nebýt informován, měl by se kvůli právní jistotě lékaře/zdravotnického zařízení evidovat. nČl. 10 Úmluvy: právo na plné informování, byť s možností informován nebýt, možné omezení pouze na základě jasné legislativy. nŘešení na základě upřednostnění Úmluvy podle čl. 10 Listiny základních práv a svobod. Forma souhlasu nMožnost pouze ústního souhlasu, postupná praxe souhlasu písemného u závažnějších zákroků. nCo poslední legislativa, nezavádí povinný písemný souhlas? Zmatečné účinky vyhlášky o zdravotnické dokumentaci ve svém původním znění (385/2006 Sb.). nZnamená písemný souhlas vyloučení doprovodného ústního souhlasu s jiným obsahem? Jak by se řešil případný rozpor? nSpecifické případy péče, kdy se vždy vyžadovala písemná forma, eventuálně stanovuje podrobný popis informovaného souhlasu. nZase důraz na podrobnost a správnost (úplnost, jak jsem uvedl, není možná) ve vazbě na výše zmíněné kontinuum. nZnačné náklady by vznikaly, resp. vznikají při přemrštěném důrazu na vytváření písemného informovaného souhlasu (administrativní zázemí, ztráta času lékaře a dalšího zdravotnického personálu…). Vzetí souhlasu zpět nPacient se nezavazuje k podstoupení zákroku. nZpůsobvzetí souhlasu zpět jako průlom do zásady stejné formy. nÚstní nebo dokonce konkludentní úkon je relevantní, neboť tomu nemůže z povahy věci být jinak. nSituace, kdy nelze připustit (při operacích apod.). nKterékoli vzetí souhlasu zpět však patrně může patrně omezit odpovědnost za způsobenou újmu podobně jako odmítání od počátku potvrzené negativním reversem, mohlo by mít – v případě zájmu zákonodárce – jistě také nepříznivé důsledky na veřejné hrazení, neboť jej leckdy lze považovat za počin nezodpovědný, zapříčiňující plýtvání. nKdy by se ale pak měla možnost vzetí souhlasu zpět uznávat? Co prožitek, bolest apod.? Následky porušení autonomie pacienta nViz téma 4. přednášky. nSprávní a kárné skutkové podstaty: neetické chování lékaře nTrestní represe: omezování osobní svobody, ublížení na zdraví? nCivilní sankce: osobnostní újma – začíná se rozvíjet též v ČR. nMá být však jakýkoli, drobný a podružný nesoulad s právem stanovenými standardy, např. nedostatečné informování, důvodem uplatňování rozmanitých sankcí? nJak se má v případě neudělení souhlasu civilněprávně řešit péče, jež nakonec pomohla? Mělo by se vůbec přiznávat nějaké odškodnění? nMožnost přivolení bez nezbytného souhlasu či proti vůli poskytnuté péče jako dodatečná legalizace, nebo jen polehčující okolnost?