Zaměstnání ve zdravotnictví a kvalifikace zdravotníků, organizace zdravotnictví v Česku a v cizině, problém léčitelství 6. přednáška České a evropské zdravotnické právo 2010, Filip Křepelka Zdravotníci (zdravotničtí pracovníci) nBez definice se užívá v zákoně o péči o zdraví lidu (např. § 55). nVymezují se povinnosti. nZ výčtu povinností stejně jako z okolností vyplývá, že se rozlišují zdravotničtí pracovníci aktivní a neaktivní. Ti druzí mají jenom některé povinnosti (mlčenlivost...) Zdravotnické kvalifikace nZdravotníkem nemůže být každý. nMusí být formálně kvalifikován. nExistují etablované zdravotnické kvalifikace. nVysoké (samostatná řídící kompetence): lékaři, stomatologové (odděleno) a lékárníci. n- v případě lékařů existují jednotlivé specializace na základě profesních atestací (dnes jedna, dříve dvě) n(dnes) vyšší, (dříve) střední: zdravotní sestry a desítky dalších specializací, z nichž mnohé nepřicházejí do přímého styku s pacienty. nběžné: provádí se pod dozorem. n Legislativa o kvalifikacích nV ČR nyní podrobné zákony 95/2004 Sb. a 96/2004 Sb. nTyto zákony jsou (málo vydařenou) transpozicí směrnic EU. Umožňují ovšem snadné uznávání kvalifikací. nMigrace zdravotníků je – nejen – v Evropské unii nadprůměrná, neboť zdravotníci jsou žádaní a zároveň jsou použitelní v cizině. nKritika: vysoký počet atestačních specializací lékařů při srovnání s cizinou, organizace a financování atestací. nZásadní změna je postupně zaváděný požadavek bakalářského vysokoškolského vzdělání pro kvalifikace, které nepracují pod přímým dozorem. nNa Masarykově univerzitě se rozvíjí toto vzdělávání na lékařské fakultě, zvažovala se samostatná fakulta zdravotnických studií. Bezúhonnost a zdravotní způsobilost nDalší kvalifikační předpoklady: nbezúhonnost: přísně podobě je předepsána pro lékaře (nesmí být nepodmíněný trest za trestný čin v souvislosti se zdravotnictvím) nzdravotní způsobilost se zkoumá podobně jako v jiných profesích (+zvláštní opatření pro práci ve zdravotnictví, jako je třeba očkování proti hepatitidám nebo četnější vyšetřování). Těhotenství jako obvyklý důvod nezpůsobilosti k výkonu práce. Svéráz práce ve zdravotnictví nPráce ve zdravotnictví a jeho specifika hlavně u lékařů: -značné přesčasy -rozsáhlá, dříve stálá pohotovost -mimořádné situace vyžadující okamžité nasazení -vysoký akutní a chronický stres nPřetrvávání takové zátěže dodnes, byť snaha snížit (v případě zaměstnanců), což ale zvyšuje náklady. nV ČR zákoník práce: co stanovoval a stanoví ohledně zaměstnávání ve zdravotnictví? Je a bylo to zcela v souladu s právem ES? Dnes patrně ano, ovšem možná jen na základě „kliček“. Kolektivní vyjednávání, odbory nNutnost poskytování zdravotní péče jako důvod omezení práva na stávku v rámci kolektivního vyjednávání (§ 20 písm. g zákona o kolektivním vyjednávání): nelze stávkovat odepíráním urgentní péče. Ostatní činnosti přerušené být mohou. nVelký vliv odborů ve zdravotnictví – byť často kastovaných podle profesí - ve většině zemí světa s ohledem na „nikdy nedostačující financování zdravotnictví“ a popsanými vysokými nároky. Úkoly a postavení zdravotníků v mimořádných situacích nZdravotníci mají zvláštní povinnosti a režim v krizových situacích (katastrofy, války). nVe většině zemí zvláštní režim pro muže-lékaře v rámci vojenské služby. n(Armády rozvíjejí své vlastní zdravotní služby s ohledem na zdravotní rizika válek) n(původní smysl založení Červeného kříže, resp. Mezinárodního výboru ČK: ochrana obětí válek, vojáků i civilistů včetně zajištění zdravotní péče). Odměňování a ochrana zdravotníků nVysoké nároky kladené na zdravotníky obecně a na lékaře zvláště se mají pochopitelně odrážet v jejich odměňování. nV Česku se zdá být stále nižší než v leckterých západních zemích. nV každém případě snaha dobře odměňovat zvyšuje náklady a tak podíl zdravotnictví na HDP. n------------ nJe zde tendence k zavádění zvláštní ochrany zdravotníků ve vztahu k určitým situacím (v ČR „status veřejného činitele“). V některých cizích zemích je zvláštní trestněprávní ochrana. Organizace zdravotnictví v Česku, v Evropě a jinde nV jednotlivých zemích je různý poměr jednotlivých sektorů poskytovatelů zdravotní péče nJednotlivé státy mají různý podíl neřízeného vývoje (trh) a plánování zdravotnických služeb nVedle reglementace v úzkém slova smyslu se používá veřejné financování jako nástroj rozvoje a udržování odpovídající sítě zdravotnických zařízení (o tom přednáška ČEZP 7). Připomenutí sektorů ve zdravotnictví nSektory zdravotnictví: veřejný a soukromý nVeřejný: celostátní, regionální a lokální (ovšem s různou mírou centrálního řízení a fiskální a organizační autonomie). nSoukromý: neziskový (zvláště církevní a družstevní) anebo komerční, také však také nemusí mít úplnou autonomii jako jiný soukromý sektor, prostřednictvím licencování. nPozor: veřejný sektor může být organizován jako soukromý (akciové společnosti či neziskové subjekty držené a řízené státem či územní samosprávou). nJaké jsou výhody a nevýhody sektorů? střet neefektivity na straně jedné a přílišného úsilí o zisk vedoucí k odepření žádoucí péče na straně druhé (Scylla a Charybda). Soutěž a spolupráce ve zdravotnictví nJakkoli organizovaná zdravotnická zařízení soutěží o klienty a/nebo o veřejné peníze. nV případě veřejných zdravotnických zařízení je užitečné uplatňovat soutěžní právo (zadávání veřejných zakázek zneužití dominance). nNa druhé straně právo států očekává spolupráci zdravotnických zařízení při poskytování zdravotní péče (předpokládá se třeba přenos informací). nKlasické soutěžní právo (zákaz kartelů a zneužití dominance) se tedy nemůže uplatnit obecně. Zdravotnické zařízení - definice nZákon o péči o zdraví lidu nemá legální definici zdravotnického zařízení. nCo to tedy je? Soubor majetku, personálu, který řídí nějaká lidská vůle. Tento celek poskytuje zdravotní péči. Je tady pak nějaký nositel, subjekt práva (což není nutně každé pracoviště), jenž je provozovatelem zdravotnického zařízení. n untitled Vývoj v Československu a v ČR od socialismu do současnosti nSocialistický stát monopol na profesionální zdravotní péči (ústavy národního zdraví). nNestátní zdravotnická zařízení – dle zákona z počátku 90. let (160/1992 Sb.) nRozsáhlá privatizace zdravotnictví během posledních 20 let. nNadále nicméně existují státní, resp. samosprávná zdravotnická zařízení. Poskytují zdravotní péči na základě zákona o péči o zdraví lidu. n„Rathův „zákon o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních (245/2006 Sb.) zamýšlel zdravotnictví částečně postátnit. Byl „vykostěn“ Ústavním soudem kvůli narušení autonomie krajů a jejich vlastnictví. Dnes jen omezeně funkční. Skutečnost českého zdravotnictví nAmbulance, polikliniky, specializované ordinace, lázně jsou vesměs soukromé, v minulosti privatizovaná nebo nově vytvořená zdravotnická zařízení. nŘada případů spolupráce více lékařů, kteří jsou podílníky. nDílem dochází ke koncentraci, k vytváření nemocničních řetězců (AGEL, Moje ambulance) nFakultní nemocnice: celostátní řízení, snaha minulé vlády proměnit v akciové společnosti (ovšem bez klíčových rysů). nOblastní nemocnice: kraje mají různou politiku, některé transformovaly nemocnice do akciových společností nebo společností s ručením omezeným. Většinou je ale neprivatizovaly. Jiné je nadále provozují jako příspěvkové organizace nebo neziskové právnické osoby. nNeexistují církevní nemocnice, církevní zařízení ale poskytují zvláštní péči (hospice apod.). Sektory zdravotnictví v zahraničí nSoustavy národní zdravotní služby: britská (základní NHS a vedle toho rozsáhlý privátní sektor) a švédská (decentralizovaná, kvalitní, malý privátní sektor) nŘada států světa má zvláštní zdravotní služby pro vybrané skupiny obyvatel (armáda, policie, vězení, školy, sociálně vyloučené skupiny obyvatel apod.). nLeckde je výrazný církevní sektor: v minulých stoletích převládající, kde to dodnes přetrvává? nSoustavy s výrazným komerčním sektorem? USA, ovšem se značnými rozdíly mezi státy, podíl neziskového sektoru. nNemalý odpor k privatizaci a internacionalizaci, zanedbatelné závazky členských států WTO v rámci GATS Míra plánování a trhu ve zdravotnictví nLze ve zdravotnictví spoléhat na tržní síly? Nejen podle mne jenom dílem. Hrozí závažná selhání trhu. nKvalitní zdravotnický systém totiž má mít určité rezervy pro případ mimořádných situací. nTaké je třeba zvažovat rozumné rozmístění vzácných zdrojů: personálu, materiálu (zařízení s ohledem na jejich využití, zásoby léčiv) kvůli hospodárnosti. nNa druhé straně, přehnané plánování může bránit modernizaci. nPo roce 1989 v ČR „rétorika volného trhu a proti plánování“, nJaký je právní rámec a jaká je skutečnost plánování v českém zdravotnictví? Zejména se plánuje prostřednictvím investic a veřejného financování zdravotnictví, méně prostřednictvím licencování. Správa českého zdravotnictví nMinisterstvo zdravotnictví: řada povolovacích kompetencí. nExistují celostátní úřady (SÚKL: registruje léčiva, certifikuje zdravotnické prostředky, dozoruje jejich odbyt a užívání). nKrajské úřady, pověřené městské úřady: povolování zdravotnických zařízení a činností místního významu, dozor. nVeřejné zdravotní pojišťovny: veřejnoprávní i smluvní nástroje ovlivňování zdravotnictví. nŘízení zřizovatelem: stát (ministerstvo), kraje, města a obce. nČeská lékařská komora a další profesní komory (stomatologové, lékárníci) – profesní samospráva. Překročení kompetence zdravotnického zařízení, péče poskytovaná jinými subjekty nV případě překročení kompetence zdravotnického zařízení je možný správní postih (pokuty, omezení či odnětí licence) nebo jednotlivého lékaře (kárný postih ze strany ČLK) nNedovolené poskytování zdravotní péče za úhradu. Postih jako trestný čin nedovolené podnikání, patrně také možné postihování jako přestupek. Nelze ve větší míře očekávat kvůli převažujícímu veřejnému financování zdravotní péče. n Nelegální poskytování nCo nelegální poskytování zdravotní péče jednotlivcem bez úhrady? Určitě není nedovolené podnikání. Možnost postihování patrně jenom v případě ublížení na zdraví. nTřeba však připomenout, že zdravotníci v mezích své kvalifikace mohou poskytovat individuální péči (a mají samozřejmě zvýšenou povinnost poskytovat první pomoc). Laickou první pomoc mají poskytnout také ostatní. Neposkytnutí je trestný čin. nUrčitá – právem nevymezená – míra akceptace léčení sebe sama nebo blízkých (léčiva, ošetřování úrazů apod.) na základě určitého rozsahu znalostí širších vrstev obyvatel. Léčitelství - uchopení nCo je léčitelství? Non lege artis metody založené na různých alternativních interpretacích lidského života, jeho těla a duše, často vázané na ideologie nebo náboženství. nRůzný stupeň škodlivosti nebo rizikovosti (újma přímá nebo v podobě odložení urgentní péče) od značného k žádnému. nExistuje kontinuum od alternativní medicíny v úzkém slova smyslu k rozmanitým praktikám majícím za cíl zlepšení tělesně a duševní zdraví a společenské vztahy (sportovní aktivity, výživa (bylinky, postní pravidla a zvyklosti), světonázorové a náboženské činnosti apod.). Možnosti potlačování škodlivého léčitelství I nJak by se dalo postihovat, jak se v Česku postihuje? nPostihování nepřímé, odrazování: n- žádné proplácení z veřejných peněz n- absence uznání oficiální medicínou n- kárné postihování zdravotníků při angažmá (výjimka: legislativně tolerované metody). npostihování nedovoleného podnikání (šlo by ale asi podnikat pod nějakou zástěrkou) nstandardy týkající se potravin a potravních doplňků nřádný výběr daní jako v uznaném hospodářství (podobný problém jako prostituce) Možnosti potlačování škodlivého léčitelství II npostihování nepodrobování se nutné péči a nebo nerespektování povinnosti k první pomoci nkrajní nástroj: trestněprávní postihování podvodu, a to s přitěžujícím zneužitím nouze či postihování ublížení na zdraví se zavrženíhodnou pohnutkou obohacení se, omezování osobní svobody apod. nV některých zemích právo vymezuje vyhrazené zákroky, ostatní může dělat kdokoli. Nemělo by to být také v ČR? nMediální a školská propagace klasické medicíny a pomlouvání škodlivých léčitelských metod nDo jaké míry by se měl stát zde angažovat anebo nechat to na skepticích z řad profesionálů a dalších? Možnosti potlačování II: ochrana těch, kteří za sebe nedokáží rozhodovat nPřísnější nároky v souvislosti s využíváním léčitelství (v širokém slova smyslu) lidmi, kteří rozhodují za jiné (rodiče, ustanovení opatrovníci): sociálně právní ochrana dětí, postihy zanedbání povinné péče apod. nV jakém rozsahu je možné (s ohledem na základní svobody) a v jakém rozsahu je vhodné? V jakém rozsahu se prakticky zasahuje? Meze potlačování léčitelství ve svobodné společnosti nPacienti obecně nemají povinnost využívat klasickou zdravotní péči („negativní revers“, resp. nevyhledání). nExistuje řada přípustných aktivit v liberální společnosti, jež se hodnotí jako škodlivé (alkohol a cigarety, leckteré formy životního stylu, ba dokonce jisté práce) nNutný je široký výklad náboženských svobod, který zahrnuje též alternativní výklady biologických, psychologických a sociálních (stejně jako politických, ekonomických apod.) skutečností. Výjimkou je toliko hlásání nenávisti. nOslabený „Vědecký světový názor“ se prosazuje nadále jen prostřednictvím veřejné úhrady a zdravotnického a dalšího veřejného školství. nAnalogie: obtížné potlačování polygamie v jinak liberálních USA a zvládání nebezpečných sekt. Společenské postavení léčitelství nPo léčitelství existuje poptávka. Zejména u infaustních diagnóz (rakovina) je vyhledávání léčitelů častou odpovědí pacienta či jeho blízkých v určité fázi psychického vypořádávání se s diagnózou. nČást obyvatelstva nedůvěřuje konvenční medicíně (jako součásti „establishmentu“). Tito lidé jsou také voliči. Právo v demokratických zemích jim nutně pak vyjde vstříc. Pokud bude většina obyvatel o vhodnosti určité metody přesvědčena, tak nakonec bude legální. nUznané léčitelství: homeopatie, akupunktura nLéčitelství a multikulturní společnost? Kvůli imigraci se objevují nové alternativní a tradiční medicíny („čínská tradiční medicína“, „ajurvéda“). Hranice mezi medicínou a léčitelstvím nMezi medicínou a léčitelstvím chybí přesná hranice (kořenářky a zaříkávači jsou duchovní předci jak lékařů, tak léčitelů) nMění se přístup: některé metody klasické medicíny se mohou stát léčitelstvím a naopak. nVedle profesionální znalosti školených zdravotníků existuje zdravotnická zkušenost lidí obecně a jednotlivých národů a skupin, často intuitivní. nBylo by přehnané tuto zkušenost zavrhovat jen proto, že její součástí je léčitelství včetně škodlivého. Zkušenost je součástí znalosti lidí o svém zdraví, napomáhá zdravému a přiměřenému životnímu stylu. nAnalogie: také na výchovu a vzdělávání nemohou mít monopol profesionálové, stejně tak na právo a politiku. Závěr ohledně léčitelství nLéčitelé často jednají s pacientem lépe, než vyčerpaní a vyhořelí profesionální zdravotníci, poskytují tak určitou duševní podporu. nS léčitelstvím je třeba žít, potlačovat lze ve svobodné společnosti jenom jeho nejškodlivější formy. nKoneckonců většina lidí nejde do krajností. Konvenční zdravotnictví má daleko větší společenskou podporu a obyvatelstvo využívá jeho služeb v daleko větší míře.