Zaměstnání ve zdravotnictví a kvalifikace zdravotníků, organizace zdravotnictví v Česku a v cizině, problém léčitelství 6. přednáška České a evropské zdravotnické právo 2013, Filip Křepelka Zdravotničtí pracovníci (zdravotníci) nBez definice se užívalo v ZPZL (např. § 55). Vymezovaly se povinnosti. nZ výčtu a okolností vyplývá, že se rozlišují zdravotničtí pracovníci aktivní a neaktivní. Ti druzí mají jenom některé povinnosti (mlčenlivost...) nZZS odkazuje na kvalifikační zákony a definuje ošetřujícího zdravotnického pracovníka, který ošetřuje pacienta či s ním jedná. nZZS stanoví povinnosti a oprávnění (ochranného rázu – výhrada svědomí) zdravotníka. n Zdravotnické kvalifikace nZdravotníkem nemůže být každý. nExistují etablované zdravotnické kvalifikace. nVysoké (samostatná řídící kompetence): lékaři, stomatologové (odděleno) a lékárníci. n- u lékařů existují jednotlivé specializace na základě profesních atestací (dnes jedna, dříve dvě) n(dnes) vyšší, (dříve) střední: zdravotní sestry a řada dalších specializací, z nichž mnohé nepřicházejí do přímého styku s pacienty. nběžné: provádí se pod dozorem. n Legislativa o kvalifikacích nV ČR nyní podrobné zákony 95/2004 Sb. a 96/2004 Sb. nTyto zákony jsou (nepříliš vydařenou) transpozicí směrnic EU. Umožňují ovšem snadné uznávání kvalifikací. nMigrace zdravotníků je – nejen – v Evropské unii nadprůměrná, jsou žádaní a zároveň jsou obecně použitelní. nKritika: vysoký počet atestačních specializací lékařů při srovnání s cizinou, organizace a financování atestací. Důsledky kvalifikační reformy nZásadní změna je postupně zaváděný požadavek bakalářského vysokoškolského vzdělání pro kvalifikace, které nepracují pod přímým dozorem. nNa Masarykově univerzitě se rozvíjí toto vzdělávání na lékařské fakultě, zvažovala se samostatná fakulta zdravotnických studií. Bezúhonnost a zdravotní způsobilost nbezúhonnost: přísně podobě je předepsána pro lékaře (nesmí být nepodmíněný trest za trestný čin v souvislosti se zdravotnictvím) nzdravotní způsobilost (+zvláštní opatření pro práci ve zdravotnictví, jako je třeba očkování proti hepatitidám nebo četnější vyšetřování). nTěhotenství jako obvyklý důvod nezpůsobilosti k výkonu práce. Svéráz a náročnost práce ve zdravotnictví nPráce ve zdravotnictví a jeho specifika hlavně u lékařů: -značné přesčasy -rozsáhlá, dříve stálá pohotovost -nutnost okamžité nasazení -vysoký akutní a chronický stres Pracovní doba a její překračování nTradičně pohotovosti, služby a příslužby- nPřetrvávání takové zátěže dodnes, byť snaha snížit (v případě zaměstnanců), což ale zvyšuje náklady. nV ČR zákoník práce: co stanovoval a stanoví ohledně zaměstnávání ve zdravotnictví? Je a bylo to zcela v souladu s právem EU? Dnes patrně ano, ovšem možná jen na základě „kliček“. n Kolektivní vyjednávání, odbory nNutnost poskytování zdravotní péče jako důvod omezení práva na stávku v rámci kolektivního vyjednávání (§ 20 písm. g ZKV): nelze stávkovat odepíráním urgentní péče. Ostatní činnosti přerušené být mohou. nVelký vliv odborů ve zdravotnictví – byť často kastovaných podle profesí - ve většině zemí světa s ohledem na „nikdy nedostačující financování zdravotnictví“ a popsanými vysokými nároky. Úkoly a postavení zdravotníků v mimořádných situacích nZdravotníci mají zvláštní povinnosti a režim v krizích (katastrofy, války). nLeckde zvláštní režim pro muže-lékaře v rámci vojenské služby. nArmády rozvíjejí své vlastní zdravotní služby s ohledem na zdravotní rizika válek. Odměňování zdravotníků nVysoké nároky kladené na zdravotníky obecně a na lékaře zvláště se mají odrážet v jejich odměňování. nV Česku se zdá být stále nižší než v leckterých západních zemích, měříme-li k průměrné mzdě. nPodfinancování zdravotnictví a školství. nV každém případě snaha dobře odměňovat zvyšuje náklady a tak podíl zdravotnictví na HDP. Zvláštní ochrana zdravotníků nŠiroké upřednostňování včetně právního za účelem zajištění přístupu pro poskytování pomoci. nJe zde tendence k zavádění zvláštní ochrany zdravotníků v případě napadání (v ČR „status veřejného činitele“). nV některých cizích zemích je zvláštní trestněprávní ochrana – u nás u některých trestných činů. Organizace zdravotnictví v Česku, v Evropě a jinde nV jednotlivých zemích je různý poměr jednotlivých sektorů poskytovatelů zdravotní péče nJednotlivé státy mají různý podíl neřízeného vývoje (trh) a plánování zdravotnických služeb nVedle reglementace v úzkém slova smyslu se používá veřejné financování jako nástroj rozvoje a udržování odpovídající sítě poskytovatelů n(o tom bude přednáška ČEZP 7). Připomenutí sektorů ve zdravotnictví nSektory zdravotnictví: veřejný a soukromý nVeřejný: celostátní, regionální a lokální (ovšem s různou mírou centrálního řízení a fiskální a organizační autonomie). nSoukromý: neziskový (zvláště církevní a družstevní) či komerční, také však také nemusí mít úplnou autonomii jako jiný soukromý sektor. Nutnost pečlivého rozlišování a výhody a úskalí sektorů nPozor: veřejný sektor může být organizován jako soukromý (akciové společnosti či neziskové subjekty držené a řízené státem či územní samosprávou). nJaké jsou výhody a nevýhody sektorů? střet neefektivity na straně jedné a přílišného úsilí o zisk vedoucí k odepření žádoucí péče na straně druhé (Scylla a Charybda). n Soutěž a spolupráce ve zdravotnictví nPoskytovatelé soutěží o klienty a o veřejné peníze. nV případě veřejných zdravotnických zařízení je představitelné uplatňovat soutěžní právo (zadávání veřejných zakázek zneužití dominance). nNa druhé straně právo států očekává spolupráci zdravotnických zařízení při poskytování zdravotní péče (předpokládá se třeba přenos informací). nKlasické soutěžní právo (zákaz kartelů a zneužití dominance) se tedy nemůže uplatnit obecně, pokud vůbec zvažujeme jeho uplatnění. Vývoj v Československu a v ČR od socialismu do současnosti nSocialistický stát monopol na profesionální zdravotní péči (ústavy národního zdraví). nNestátní zařízení – dle zákona 160/1992 Sb. nRozsáhlá privatizace během posledních 20 let. nNadále nicméně existují státní, resp. samosprávná zdravotnická zařízení, resp. poskytovatelé. n„Rathův“ zákon o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních (245/2006 Sb.) zamýšlel zdravotnictví dílem postátnit. Byl „zneškodněn“ Ústavním soudem kvůli narušení autonomie krajů a jejich vlastnictví. Nová legislativa nPoskytovatelem zdravotní péče je dle ZZS fyzická či právnická osoba. nStanoví se řada povinností poskytovatele - §§ 45 -48 ZZS. nStanoví se podrobně způsob licencování poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotní péče - §§ 11-14 ZZS obecné podmínky a §§ 15-27 podmínky poskytování zdravotní péče a jiných zdravotních služeb. Zdravotnické zařízení – definice dosud a nyní nZPZL neměl legální definici zdravotnického zařízení. nCo to tedy je? Soubor majetku, personálu, který řídí nějaká lidská vůle. Tento celek poskytuje zdravotní péči. Je tady pak nějaký nositel, subjekt práva (což není nutně každé pracoviště), jenž je provozovatelem zdravotnického zařízení. nNyní poskytovatel zdravotních služeb, resp. zdravotní péče. nZdravotnickým zařízením se nově rozumějí prostory. Ambulance, polikliniky nAmbulance, polikliniky, specializované ordinace, lázně jsou vesměs soukromé, v minulosti privatizovaná nebo nově vytvořená zdravotnická zařízení. nŘada případů spolupráce více lékařů, kteří jsou podílníky. nDílem dochází ke koncentraci, k vytváření nemocničních řetězců (AGEL, Moje ambulance). Nemocnice nFakultní nemocnice: celostátní řízení, snaha minulé vlády proměnit v akciové společnosti (ovšem bez klíčových rysů), nyní záměr neziskových univerzitních nemocnic. nOblastní nemocnice: kraje mají různou politiku, některé transformovaly nemocnice do akciových společností či společností s ručením omezeným. Většinou ale neprivatizovaly. Jiné je nadále provozují jako příspěvkové organizace nebo neziskové právnické osoby. nNeexistují církevní nemocnice, církevní poskytovatelé ale poskytují zvláštní péči (hospice apod.). n Sektory zdravotnictví v zahraničí nSoustavy národní zdravotní služby: britská (základní NHS a vedle toho rozsáhlý privátní sektor) a švédská (decentralizovaná, kvalitní, malý privátní sektor) nŘada států světa má zvláštní zdravotní služby pro vybrané skupiny obyvatel (armáda, policie, vězení, školy, sociálně vyloučené skupiny obyvatel apod.). nLeckde je výrazný církevní sektor: v minulých stoletích převládající, kde to dodnes přetrvává? nSoustavy s výrazným komerčním sektorem? USA, ovšem se značnými rozdíly mezi státy, značný podíl neziskového sektoru. Míra plánování a trhu ve zdravotnictví nLze ve zdravotnictví spoléhat na tržní síly? Nejen podle mne jenom dílem. Hrozí závažná selhání trhu. nKvalitní zdravotnický systém totiž má mít určité rezervy pro mimořádné situace. nTaké je třeba zvažovat rozumné rozmístění vzácných zdrojů: personálu, materiálu (zařízení s ohledem na jejich využití, zásoby léčiv) kvůli hospodárnosti. nPřehnané plánování může bránit modernizaci. Poměry v Česku nPo roce 1989 v ČR „rétorika volného trhu a proti plánování“, nPosléze vystřízlivění. nJaký je právní rámec a jaká je skutečnost plánování v českém zdravotnictví? nZejména se plánuje prostřednictvím investic a veřejného financování zdravotnictví, méně licencováním. n Správa českého zdravotnictví nMinisterstvo zdravotnictví: speciální kompetence v celostátně významných věcech. nCelostátní úřady typu SÚKL: registruje léčiva, certifikuje zdravotnické prostředky, dozoruje jejich odbyt a užívání. nKrajské úřady, pověřené městské úřady: povolování poskytovatelů a činností místního významu, dozor nad nimi nVeřejné zdravotní pojišťovny: veřejnoprávní i smluvní nástroje ovlivňování zdravotnictví. nČeská lékařská komora a další (stomatologové, lékárníci) – profesní samospráva. Překročení kompetence zdravotnického zařízení, péče poskytovaná jinými subjekty nV případě překročení kompetence zdravotnického zařízení je možný správní postih (pokuty, omezení či odnětí licence) nebo jednotlivého lékaře (kárný postih ze strany ČLK) nNedovolené poskytování zdravotní péče za úhradu. Postih jako trestný čin nedovolené podnikání, patrně také možné postihování jako přestupek a správní delikt. Nelegální poskytování péče a výjimky – první pomoc nCo nelegální poskytování zdravotní péče jednotlivcem bez úhrady? Určitě není nedovolené podnikání. Možnost postihování patrně jenom v případě ublížení na zdraví. nZdravotníci v mezích své kvalifikace mohou poskytovat individuální péči nMají samozřejmě zvýšenou povinnost poskytovat první pomoc). Laickou první pomoc mají poskytnout také ostatní. Neposkytnutí je trestný čin. nUrčitá – právem nevymezená – míra akceptace léčení sebe sama či blízkých (léčiva, ošetřování úrazů apod.) na základě určitého rozsahu znalostí širších vrstev obyvatel. Léčitelství - uchopení nNon lege artis metody založené na alternativních interpretacích života, jeho těla a duše, často vázané na ideologie či náboženství. nRůzný stupeň škodlivosti č nebezpečnosti od žádného ke značnému. nExistuje kontinuum od alternativní medicíny v úzkém slova smyslu k praktikám majícím za cíl zlepšení tělesně a duševní zdraví a společenské vztahy (sportovní aktivity, výživa (bylinky, postní pravidla a zvyklosti), světonázorové a náboženské činnosti apod.). Možnosti potlačování škodlivého léčitelství I n- žádné proplácení z veřejných peněz n- absence uznání oficiální medicínou n- postihování zdravotníků při angažmá (výjimka: legislativně tolerované metody). npostihování nedovoleného podnikání (šlo by ale asi podnikat pod nějakou zástěrkou) nstandardy týkající se potravin a potravních doplňků nřádný výběr daní jako v uznaném hospodářství (podobný problém jako prostituce) Možnosti potlačování škodlivého léčitelství II npostihování nepodrobování se nutné péči či nerespektování povinnosti k první pomoci nTrestněprávní postihování podvodu, a to s přitěžujícím zneužitím nouze či postihování ublížení na zdraví se zavrženíhodnou pohnutkou obohacení se, omezování svobody apod. nV některých zemích právo vymezuje vyhrazené zákroky, ostatní může dělat kdokoli. Zárodky jsou se ZZS též v ČR (domácí porody). nMediální a školská propagace klasické medicíny a zpochybňování škodlivých léčitelských metod. Možnosti potlačování II: ochrana těch, kteří za sebe nedokáží rozhodovat nPřísnější nároky v souvislosti s využíváním léčitelství (v širokém slova smyslu) lidmi, kteří rozhodují za jiné (rodiče, ustanovení opatrovníci): sociálně právní ochrana dětí, postihy zanedbání povinné péče apod. nV jakém rozsahu lze (s ohledem na základní svobody) a v jakém rozsahu je vhodné? V jakém rozsahu se prakticky zasahuje? Meze potlačování léčitelství ve svobodné společnosti nPacienti obecně nemají povinnost využívat klasickou zdravotní péči („negativní revers“, resp. nevyhledání). nExistuje řada přípustných aktivit v liberální společnosti, jež se hodnotí jako škodlivé (alkohol a cigarety, leckteré formy životního stylu, ba dokonce jisté práce). Žádoucí široký výklad svobod nNutný je široký výklad náboženských svobod, který zahrnuje též alternativní výklady biologických, psychologických a sociálních (stejně jako politických, ekonomických apod.) skutečností. Výjimkou je toliko hlásání nenávisti. nOslabený „Vědecký světový názor“ se prosazuje jen pomocí veřejné úhrady a zdravotnického a dalšího veřejného školství. nAnalogie: obtížné potlačování polygamie v jinak liberálních USA a zvládání nebezpečných sekt. n Společenské postavení léčitelství nPo léčitelství existuje poptávka. Zejména u infaustních diagnóz (rakovina) je vyhledávání léčitelů častou odpovědí pacienta či jeho blízkých v určité fázi vypořádávání se s nemocí. nČást obyvatelstva nedůvěřuje konvenční medicíně (jako součásti „establishmentu“). Tito lidé jsou také voliči. Právo v demokratických zemích jim nutně pak vyjde vstříc. Pokud bude většina obyvatel o vhodnosti určité metody přesvědčena, tak nakonec bude legální. Uznané uznávané léčitelství, nezřetelná hranice konvence a alternativy nUznané léčitelství: homeopatie, akupunktura nLéčitelství a multikulturní společnost? nKvůli imigraci se objevují tradiční medicíny („čínská tradiční medicína“, „ajurvéda“). nMezi medicínou a léčitelstvím chybí přesná hranice (kořenářky a zaříkávači jsou předchůdci lékařů i léčitelů). nMění se přístup: některé metody klasické medicíny se mohou stát léčitelstvím a naopak. n Medicínská zkušenost pacientů nVedle profesionální znalosti školených zdravotníků existuje zdravotnická zkušenost, jednotlivých národů a skupin, často intuitivní. nBylo by přehnané zkušenost zavrhovat jen proto, že její součástí je léčitelství včetně škodlivého. nZkušenost je součástí znalosti lidí o svém zdraví, napomáhá zdravému a přiměřenému životnímu stylu. nTaké na výchovu a vzdělávání nemají monopol profesionálové, stejně tak na právo a politiku. Závěr ohledně léčitelství nLéčitelé často jednají s pacientem lépe, než vyčerpaní a vyhořelí profesionální zdravotníci, poskytují tak určitou duševní podporu. nPotlačovat lze a je vhodné ve svobodné společnosti jen nejškodlivější formy léčitelství. nOstatně většina lidí nejde do krajností. Konvenční zdravotnictví má daleko větší společenskou podporu a obyvatelstvo využívá jeho služeb v daleko větší míře.