Okresní soud v

                                              (adresa)

                           tel.:      , fax:      , e-mail:      , IDDS:

dne:

     (adresát)
     (adresa)
     (adresa)

Předvolání

Ve věci návrhu:             ,

na provedení

smírčího řízení o:           ,

Vás soud předvolává

                                     na den       v       hod.

                   k Okresnímu soudu v      ,  (adresa) , do místnosti č.      .

Nedostavíte-li se k provedení pokusu o smír, smírčí řízení se tím končí.

(jméno a příjmení)  v. r.
(funkce)