PROTOKOL
                                 o prohlášení o majetku povinného

      soud
                     dne:

oprávněný/oprávněná:                ,
zastoupený/zastoupená:

proti

povinnému/povinné:                   ,
zastoupený/zastoupená:

pro

Předseda senátu/samosoudce:

Zapisovatel/ka:

/Protokol vyhotovil podle zvukového záznamu:

                                    K prohlášení se dostavili:

1.    oprávněný/oprávněná:

/osobně, rodné číslo/číslo občanského průkazu:

/osoba pověřená za něj/ni jednat:      , pověření ze dne      , č. l. spisu

/se nedostavil/a, doručení vykázáno dnem      /doručení není vykázáno

2.    zástupce/zástupkyně oprávněného/oprávněné:

/plná moc ze dne      /č. l. spisu

/ustanoven rozhodnutím ze dne      /č. l. spisu

/substituční plná moc ze dne      /č. l. spisu

/se nedostavil/a, doručení vykázáno dnem      /doručení není vykázáno

3.    předvolaný/předvolaná,

jméno a příjmení:

datum, místo a okres narození:

rodinný stav:

zaměstnavatel:

bydliště:

adresa pro doručování:

totožnost zjištěna z občanského průkazu č.:

Výslech předvolaného/předvolané zahájen v       hodin

Údaje o povinném/povinné:

jméno a příjmení/obchodní firma/název:

datum narození/IČO:

bydliště/sídlo:

adresa pro doručování:

Soud předvolaného/předvolanou vyzval, aby v prohlášení o majetku povinného/povinné uvedl/a úplné a
pravdivé údaje, a poučil ho/ji, že odmítnutí nebo vyhýbání se prohlášení o majetku
povinného/povinné nebo uvedení nepravdivých nebo hrubě zkreslujících údajů v prohlášení o majetku
povinného/povinné je trestným činem podle § 227 zák. č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku.

Předvolaný/Předvolaná uvedl/a, že výzvě a poučení soudu porozuměl/a.

Předvolaný/Předvolaná poté učinil/a o majetku povinného/povinné toto prohlášení:

1.    /Povinný/Povinná nepobírá mzdu a ani jiný pravidelný příjem postižitelný výkonem rozhodnutí
srážkami ze mzdy.

/Povinný/Povinná pobírá mzdu od       ve výši/přibližně       Kč měsíčně.

/Povinný/Povinná má jiný pravidelný příjem postižitelný výkonem rozhodnutí srážkami ze mzdy
spočívající v      , který pobírá od       ve výši/přibližně       Kč/měsíčně.

2.    /Povinný/Povinná není majitelem účtu u peněžního ústavu.

/Povinný/Povinná je majitelem účtu, a to:

a.     u peněžního ústavu      , č. účtu:      , zůstatek na účtu:

b.    u peněžního ústavu      , č. účtu:      , zůstatek na účtu:

3.    /Povinný/Povinná nemá žádné splatné ani nesplatné peněžité pohledávky.

/Povinný/Povinná má následující peněžité pohledávky:

a.      dlužník:      , výše pohledávky      , důvod pohledávky      , pohledávka je/není splatná

b.     dlužník:      , výše pohledávky      , důvod pohledávky      , pohledávka je/není splatná

4.    /Povinný/Povinná nemá jiná majetková práva nebo majetkové hodnoty, které by bylo možné
postihnout výkonem rozhodnutí.

/Povinný/Povinná má tato majetková práva a hodnoty:

a.     osoba, vůči níž má povinný/povinná právo:     , právní důvod:      , přibližná hodnota:

b.    osoba, vůči níž má povinný/povinná právo:     , právní důvod:      , přibližná hodnota:

5.    Povinný/Povinná nemá žádné movité věci (spoluvlastnický podíl na nich), které by bylo možné
postihnout výkonem rozhodnutí.

/Povinný/Povinná má tyto movité věci, popřípadě spoluvlastnický podíl na nich, a nacházejí se na
uvedených místech (u uvedených osob):


6.    /Povinný/Povinná nemá žádné vkladní knížky, vkladní listy nebo jiné formy vkladů, akcie,
směnky, šeky nebo jiné listinné cenné papíry, popřípadě další listiny, jejichž předložení je třeba
k uplatnění práva.

/Povinný/Povinná má následující vkladní knížky, vkladní listy a jiné formy vkladů, akcie, směnky,
šeky a jiné listinné cenné papíry, popřípadě další listiny, jejichž předložení je třeba k uplatnění
práva, a nacházejí se na uvedených místech (u uvedených osob):


7.    /Povinný/Povinná nemá žádné zaknihované nebo imobilizované cenné papíry.

/Povinný/Povinná má tyto zaknihované nebo imobilizované cenné papíry, které jsou zapsány
v příslušné evidenci:


8.    /Povinný/Povinná nemá žádné nemovité věci (spoluvlastnický podíl na nich), které by bylo
možné postihnout výkonem rozhodnutí.

/Povinný/Povinná je vlastníkem/spoluvlastníkem těchto nemovitých věcí (nemovité věci je třeba
označit způsobem uvedeným v § 8 zákona č. 256/2013 Sb., o katastru nemovitostí (katastrální zákon),
ve znění pozdějších předpisů, a je potřebné uvést výši spoluvlastnického podílu):


9.    /Povinný/Povinná není majitelem/spolumajitelem žádného závodu.

/Povinný/Povinná je majitelem/spolumajitelem následujících závodů, které se nachází na uvedeném
místě:

/Závody povinného/povinné mají tyto části, které se nachází na uvedeném místě:


10.Z věcí, práv a jiných majetkových hodnot uvedených pod body 3 až 9 patří do společného jmění
povinného/povinné a jeho/jejího manžela/manželky      , nar.      , bytem v      /do dosud
nevypořádaného společného jmění povinného/povinné a jeho/jejího rozvedeného manžela (rozvedené
manželky)      , nar.      , bytem v      , následující věci, práva nebo jiné majetkové hodnoty:


11.Další vyjádření předvolaného/předvolané:


12.Vyjádření oprávněného k údajům předvolaného/předvolané:


Předvolaný/Předvolaná na dotaz soudu výslovně prohlásil/a, že ve výše uvedeném prohlášení o majetku
povinného/povinné uvedl/a jen úplné a pravdivé údaje o majetku povinného/povinné a že z majetku
povinného/povinné nic nezamlčel/a.

Výslech předvolaného/předvolané skončen v       hodin.

místo datum

Podpis předvolané/ho:

(jméno a příjmení)
(funkce)

                                                                                 (jméno a příjmení)
                                                                                      (zapisovatel)