PŘÍLOHA K PROTOKOLU O JEDNÁNÍ
                                        ze dne      , č. j.

      soud
                     dne:

                          Znění smíru/uznání nároku žalovanou/žalovaným:


                    Podpisy účastníků smíru/podpis žalovaného/žalované, soudu:

Účastník/Účastnice:      ,
podpis:............................................................................................
...

Účastník/Účastnice:      ,
podpis:............................................................................................
...

/Žalovaný/žalovaná:      ,
podpis:............................................................................................
.


(jméno a příjmení)
předseda senátu

                                                                                 (jméno a příjmení)
                                                                                   přísedící/soudce

                                                                                 (jméno a příjmení)
                                                                                   přísedící/soudce

                                                                                 (jméno a příjmení)
                                                                                      (zapisovatel)