(zaměstnavatel)




                                   Žádost o sdělení výše výdělku

Ve věci

žalobce/žalobkyně:                     ,
zastoupený/zastoupená:

proti

žalovanému/žalované:                 ,
zastoupený/zastoupená:

o

Podepsaný soud žádá, abyste mu sdělil/a do       dnů výši mzdy/platu, výši dalších příjmů a výši
srážek ze mzdy/platu Vašeho zaměstnance      , nar.      , bytem v      , a to za období posledních
      měsíců.

Zprávu o výši mzdy/platu, výši dalších příjmů a výši srážek ze mzdy/platu za stanovené období
uveďte v potvrzení, které pravdivě vyplňte a ve stanovené lhůtě zašlete podepsanému soudu.

Požadovanou zprávu jste povinen/povinna podat soudu bezplatně (bez nároku na odměnu). Vzniknou‑li
Vám v souvislosti s podáním zprávy hotové výdaje, musíte nárok na jejich náhradu uplatnit u soudu
nejpozději do tří dnů ode dne podání zprávy nebo ode dne, kdy Vám bude oznámeno, že Vaší zprávy
není třeba, jinak zaniká.

místo datum

(Jméno a příjmení)

(funkce)

Příloha: potvrzení zaměstnavatele/zaměstnavatelky o výši mzdy/platu


Potvrzení zaměstnavatele o výši mzdy/platu zaměstnance:

1. Měsíc a rok







2. Počet odpracovaných dnů







3. Počet neodpracovaných dnů^1[]







4. Počet přesčasových hodin







5. Základní hrubá mzda/plat včetně naturální mzdy







6. Příplatek za práci přesčas, o svátcích, ve ztíženém a zdraví škodlivém pracovním prostředí a
v noci







7. Ostatní složky mzdy/platu - doplatky, osobní ohodnocení, prémie, odměny apod.^2^







8. Náhrada mzdy/platu







9. Odměna za pracovní pohotovost







10. Hrubá mzda/plat celkem

5+6+7+8+9







11. Dávky nemocenského pojištění







12. Záloha na daň z příjmů fyzických osob







13. Pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti







14. Pojistné na veřejné zdravotní pojištění







15. Čistá mzda/plat

10+11-12-13-14







16. Průměrný čistý měsíční příjem za výše uvedené měsíce
činí:............................................................... Kč

17. Složky mzdy/platu vyplácené za dobu delší než jeden měsíc^3

Výše těchto plnění za uplynulý kalendářní
rok:................................................................................ Kč

Za letošní rok bylo na těchto plněních dosud
vyplaceno:............................................................ Kč

18. Cestovní náhrady^4^







19. Ostatní peněžitá nebo nepeněžitá plnění^5







Ostatní srážky ze mzdy/platu^6^







........................................... dne........................

……………………………………………………

Razítko a podpis zaměstnavatele/zaměstnavatelky