Potvrzení

                               o přijetí podle § 50f odst. 4 o.s.ř.




Adresát

Adresa, na níž má být písemnost doručena

Soud, který písemnost odevzdal k doručení

Doručovaná písemnost



Potvrzuji převzetí této zásilky dne ……………………………………………………………...


Jméno a příjmení osoby, která zásilku převzala …………………………………………...............


…………………………………………………………………………………………………...


Vztah osoby, která zásilku převzala, k adresátovi …………………………………………….......



Podpis osoby, která zásilku převzala …………………………………………………………...



místo datum

Jméno a příjmení soudního doručovatele:

Podpis doručující osoby……………………………………………………………………