(adresát) Vyrozumění Ve věci výkonu rozhodnutí oprávněného/oprávněné: , zastoupený/zastoupená: proti povinnému/povinné: , zastoupený/zastoupená: pro nabylo právní moci usnesení tohoto soudu ze dne , č. j. , kterým byl nařízen výkon rozhodnutí přikázáním peněžité pohledávky příslušející povinnému/povinné vůči dlužníku/dlužnici povinného/povinné ve výši Kč s příslušenstvím z důvodu . Dlužník/dlužnice povinného/povinné je podle uvedeného usnesení povinen vyplatit oprávněnému/oprávněné přikázanou pohledávku. místo datum (Jméno a příjmení) v. r. (funkce)