Psychiatrie – definice
pojmů
 Psychiatrie – medicínský obor, zabývající se
léčbou a diagnostikou duševních poruch
 Psychologie – obor, zabývající se především
diagnostikou a případně psychoterapeutickou
léčbou
 Psychoterapie – léčba za použití psychologických
prostředků
 Psychopatologie – popis příznaků duševních
poruch
Formy péče o duševně
nemocné z právního hlediska
 1) léčba dobrovolná (s písemným souhlasem
pacienta nebo jeho opatrovníka)
 2) léčba bez souhlasu pacienta – nedobrovolná
hospitalizace, vzhledem k přijatým právním úmluvám
se řídí dle zákona o zdravotních službách (372/2011
Sb.), kde jsou výslovně jmenovány okolnosti, za
kterých může být pacient hospitalizován bez svého
souhlasu, podmínkou je, že je bezprostředně
nebezpečný sobě nebo svému okolí pod vlivem
duševní poruchy, do 24 hod. musí být přijetí hlášeno
okrskovému soudu, ten pak následně do 7 dnů musí
rozhodnout o přípustnosti léčby a hospitalizace
 3) léčba ochranná, již primárně nařízena soudem
v souvislosti s trestnou činností pod vlivem duševní
poruchy
 4) zabezpečovací detence
Formy psychiatrické péče
 Ambulantní, včetně konziliární a liaison psychiatrie
 Lůžková
 Stacionáře
 Zařízení sociální psychiatrie a psychosociální
rehabilitace
Soudní psychiatrie a
psychologie
 Obor zdravotnictví, odvětví psychiatrie
 Odvětví klinická psychologie
 Odvětví dětská psychiatrie
 Odvětví sexuologie
Rozdíly paradigmat
klinické a soudní
psychiatrie Presumpce duševní poruchy v klinické psychiatrii
 Presumpce duševního zdraví ve forenzní
psychiatrii
Z čeho vychází psychiatr v
posudku
 Zadání (musí být reálně posouditelné)
 Spisový materiál (je zdrojem objektivních
informací, pokud má jen pár bezobsažných stran,
není z něj, co vytěžit)
 Zdravotnická dokumentace
 Vlastní vyšetření
 Odborné znalosti a literatura
 V rozboru a závěrech vychází ze všech výše
uvedených zdrojů
Nejčastější témata posuzování
soudní psychiatrií v trestních
věcech
 Posouzení přítomnosti a charakteru dušení
poruchy či závislosti
 Dominantní je vždy otázka rozpoznávacích a
ovládacích schopností
 Schopnost účastnit se úkonů trestního řízení
 Nebezpečnost pobytu na svobodě a potřeba
ochranných opatření
Nejčastější témata posuzování
soudní psychiatrií v civilním právu
 Opět otázka rozpoznávacích a ovládacích
schopností
 Fakticky ale především otázka dopadu
případné duševní poruchy na sociální
kompetentnost posuzovaného (jak v
posuzování svéprávnosti, tak i například v
obchodním právu etc….)
 Specifické posuzování ve vztahu ke svěření do
péče
 Specifické posuzování detencí
 Specifické posuzování postupů lege artis
Problémy současné soudní
psychiatrie a psychologie
 Tristní nedostatek znalců
 Snížená kvalita posudků v kontextu přetížení
zbylých znalců a „nízké laťky“
 Od nového občanského zákoníku v roce 2014
vlna „zahozených razítek“
 Od nového zákona o znalcích a tlumočnících
již zřejmě konečná vlna
 Snaha o systematizaci a přehnanou
vědeckost
 Psychiatrizace všeho podivného a
anomálního jako dlouhodobý trend =
posuzování čehokoliv
Nejčastější omyly a mýty o
soudní psychiatrii
 Očekávaná a vyžadovaná neomylnost znalce
(jde fakticky jen o vyšší úroveň odborného názoru)
 Očekávání, že znalec vyřeší jednoznačně
naprosto cokoliv (znalec je znalec, nikoliv věštec či
mág se strojem času do minulosti či křišťálovou
koulí)
 Spoléhání se čistě na posudek (posudek není
rozsudek)
 Časté až dogmatické přesvědčení, že fakt duševní
poruchy musí být vyřešitelný léčbou v trestních
causách
 Mylné přesvědčení, že fakt závažné poruchy
automaticky znamená, že je forenzně relevantní
Psychotické poruchy
 závažná onemocnění, vyznačující se především ztrátou
kontaktu s realitou
 -1) schizofrenní poruchy
 -2) poruchy s bludy
 -3) schizotypální porucha
 -4) schizoafektivní poruchy
 -5) akutní psychotické poruchy
 -6) toxické a organické psychozy
Klinický obraz psychoz
 pozitivní příznaky (volně dle Schneidera):
 halucinace (poruchy vnímání)
 bludy (poruchy obsahu myšlení)
 strukturální poruchy myšlení
 katatonní příznaky
Klinický obraz psychoz
 negativní příznaky:
 apatie, abulie
 oploštění nebo nepřiléhavost emotivity
 kognitivní postižení
Schizofrenie
 jedna z nejzávažnějších duševních poruch
 zpravidla chronicko progredientní průběh
 konečným důsledkem zpravidla desintegrace celé psychiky
pacienta
Dělení schizofrenií
 Paranoidní schizofrenie - v popředí
paranoidní bludy
 Hebefrenní schizofrenie – v popředí
nepřiléhavost, infantilita, desorganizace
(„klasický blázen“)
 Katatonní schizofrenie – v popředí katatonní
příznaky stupor či naopak raptus
 Simplexní schizofrenie – dominuje apatie,
stažení
 Nediferencovaná schizofrenie
 Reziduální schizofrenie – chronický stav po
odeznění akutní symptomatologie
Porucha s bludy
 v popředí dominuje solitární nebo dobře
systemizovaný blud (paranoidně persekuční,
erotomanický, hypochondrický, megalomanický)
s logickým systémem
 existuje i indukovaná porucha s bludy
Schizoafektivní poruchy
 současný výskyt psychotických i afektivních příznaků
 Depresivní typ
 Manický typ
 Smíšený typ
Organické a toxické
psychozy
 příčina (etiologie) poruchy není endogenní
 u organických na podkladě poškození mozku
 u toxických v rámci psychotomimetického vlivu
některých látek (alkohol, stimulanty)
Afektivní poruchy
 deprese a mánie – de facto zrcadlový obraz
 vysoký výskyt v populaci, vysoká nemocnost, mortalita (3. v
žebříčku WHO)
 endogenní i reaktivní etiologie
Afektivní poruchy - dělení
 depresivní poruchy (unipolární)
 bipolární poruchy
 organické poruchy nálady
 toxicky podmíněné poruchy nálady
 „reaktivní deprese“ – poruchy přizpůsobení
Depresivní poruchy
 v popředí příznaků je patická nálada, obvykle
smutek
 dále anhedonie, dyssomnie, psychomotorická
agitovanost či inhibice, pocit exhausce, pocity
zbytečnosti, výčitky, změny váhy při anorexii,
narušené myšlení, myšlenky na smrt,
sebevražedné myšlenky nebo pokusy
 mohou se vyskytnout depresivní bludy –
autoakuzační, hypochondrické, ruinační,
mikromanické, paranoidní…
Mánie
 zrcadlový obraz deprese
 v popředí nadnesená, expanzivní nebo naopak rezonantní
nálada
 dále megalomanie, extrapotence, snížená potřeba spánku,
logorrhea, dekoncentrace pozornosti, zvýšená činorodost a
spontaneita
 mohou a nemusí být psychotické příznaky (megalomanické,
extrapotenční, religiozní, paranoidní
Neurotické poruchy
 v popředí dominují tělesné i psychické projevy
úzkosti bez zevní příčiny, de facto probíhá
normální stresová reakce
 oproti afektivním poruchám a psychózám je zde
první volbou psychoterapie (především KBT či
eklektická), až poté biologická léčba
Panická porucha
 opakované záchvaty paniky (masivní úzkosti) bez
omezení na specifickou situaci.
 ataka je spojena vždy se silným vegetativním
doprovodem
Obsedatně kompulzivní
porucha
 typické jsou nutkavé myšlenky (obsese), které se
proti vůli nemocného vtírají do myšlení, vedoucí k
tenzi, zmírňované různými formami nutkavého
(kompulzivního chování)
 do spektra spadají i některá neurologická
onemocnění například syndrom Tourettův
syndrom, tiková porucha
Reakce na stres a poruchy
přizůsobení
 -1) akutní stresová reakce
 -2) posttraumatická stresová porucha
 -3) poruchy přizpůsobení
 Společným faktorem je závažný stres jako
spouštěč, pro rozvoj při zátěži je výrazně
determinující premorbidní osobnost
Akutní reakce na stres
 krátkodobá přechodná porucha po
traumatickém zážitku
 příznaky jsou barvité, typický je úvodní stav
ustrnutí se zúženým vědomím a pozorností,
desorientací, následně může následovat úzkost,
deprese, agitovanost, stav odezní během hodin
nebo dní
Posttraumatická stresová
porucha
 typický rozvoj je po emočně těžké, stresující události,
přesahující závažností lidskou zkušenost.
 následný rozvoj flashbacků, děsivých snů při expozici
obdobným okolnostem, následuje vyhýbavé chování,
anticipace, úzkostné prožívání, poruch spánku,
podrážděnost
Poruchy přizpůsobení
 stavy navazující na významnou životní změnu nebo
stresovou údalost, s rozvojem tenze, poruch emocí, které
narušují sociální fungování
 -1) krátkodobá depresivní reakce
 -2) protrahovaná depresivní reakce
 -3) smíšená úzkostná a depresivní reakce
 -4) s převládajícími poruchami emotivity
 -5) s převládající poruchou chování
Poruchy osobnosti
 starý a pejorativní termín psychopatie
 prevalence zřejmě narůstá, norma je však nejasná
(normalita je věcí společenské konvence)
 podstatou je odchylka ve vzorcích chování,
vnitřních zkušenostech, prožívání
 historicky typologie „sanguinik, melancholik,
cholerik a flegmatik“
 častá je komorbidita (duální diagnoza), fakt
poruchy osobnosti ztěžuje léčbu
Dělení poruch osobnosti
 Trs A – podivíni a excentrici
 -1) paranoidní porucha osobnosti – podezíravost,
vztahovačnost, nedůvěra, hostilita, emoční
plochost
 -2) schizoidní porucha osobnosti – celoživotní
staženost, samotářství, sociální izolace, emoční
chlad, přecitlivělost a zranitelnost
 -3) schizotypální porucha – přechod mezi
schzoidní poruchou osobnosti a psychozou
Dělení poruch osobnosti
 Trs B – afektovaní, emotivní, dramatizující
 -1) disociální porucha osobnosti – bezohlednost
vůči právům a zájmům druhých, absence
empatie
 -2) hraniční porucha osobnosti – emoční nestálost,
porucha vnímání sebe sama, objektních vztahů a
výrazné narušení mezilidských vzathů, časté jsou
automutilace a suicidální pokusy, mohou být až
mikropsychotické epizody, typický je splitting
(černobílé vidění světa)
Dělení poruch osobnosti
 -3) emočně nestabilní porucha osobnosti –
impulzivní typ – výrazná tendence jednat
nepředvídatelně, sklon k impulzivnímu jednání,
snížená sebekontrola
 -4) histrionská porucha osobnosti – výrazná
excitabilita, dramatické, afektované, teatrální
projevy, egocentrismus, častá souvislost s
dissociativními poruchami a depresí
 -5) narcistická porucha osobnosti – pocit vlastní
grandiozity, jedinečnosti, absence empatie,
sebereflexe
Dělení poruch osobnosti
 Trs C – úzkostní, vyhýbaví
 -1) anxiozně vyhýbavá porucha osobnosti –
extrémní citlivost k odmítnutí, vedoucí k sociální
inhibici a vyhýbavému chování. Pocity
méněcennosti, nejistoty.
 -2) pasivně závislá porucha osobnosti – dominuje
nadměrná potřeba být opečováván, vedoucí k
oddanému a neodbytnému podřízenému
chování, k obavě ze separace, vyhýbání se
zodpovědnosti, nerozhodnost
Dělení poruch osobnosti
 anankastická porucha osobnosti – OCD „v
malém“, nadměrné zaujetí pravidly, regulacemi,
pořádkem, čistotou, detaily
Přesahy pedopsychiatrických
diagnoz do dospělosti
 Poruchy autistického spektra (klinická blízkost s
poruchami schizofrenního spektra a OCD)
 ADHD v dospělosti
 Mentální retardace
 Lehká mentální retardace (IQ 50 – 69)
 Středně těžká mentální retardace (IQ 35 – 49)
 Těžká mentální retardace (IQ 21 – 34)
Organické duševní
poruchy
 Organicitou je v psychiatrii myšlena jednak
průkazná etiologie poruchy (poškození mozku),
jednak zahrnuje i v naprosté většině případů
zjevné projevy ve smyslu demence či jejích
předstupňů (klinicky manifestní úbytek
kognitivních a mnestických funkcí
Demence
 Syndrom, vzniklý následkem poškození mozku
(toxickým, neurodegenerativním (M. Alzheimer,
M. Parkinson), vaskulárním (vaskulární demence) s
chronickým či chronicko progredientním
průběhem.
 V popředí dominují poruchy vyšších korových
funkcí (poruchy paměti, kognice, myšlení),
sekundárně i zhoršení kontroly emocí, sociálního
chování.
Definice
deliria
 klinický syndrom, který je
projevem akutní, etiologicky
nespecifické globální dysfunkce
mozku s projevy psychických a
behaviorálních poruch.
 přechodný stav s kolísavou
intenzitou
 častý a život ohrožující stav
s rizikem četných komplikací, jak
z hlediska psychiatrie , tak
somatické medicíny
Duální diagnozy - definice
 V užším slova smyslu v psychiatrii a adiktologii jde
o souběh dvou různých psychických poruch – v
adiktologii syndrom závislosti a duševní poruchy
 V širším slova smyslu souběh s diagnozou z jiného
oboru (interna, chirurgie, neurologie)
Duální diagnozy – klinický
význam
 Snížení nebo omezení schopností klienta se plně
zapojit do programu a absolvovat jej v plném
rozsahu
 Zvýšená zátěž pro ostatní klienty programu
 Zvýšená zátěž pro terapeuty zařízení
 Zvýšená ekonomická náročnost léčby (nutnost
kontrol, medikace)
Definice závislosti
 Syndrom závislosti: soubor behaviorálních,
kognitivních a fyziologických fenomenů, které se
vyvinou po opakovaném užívání psychoaktivní
látky.
 Podstatou závislosti je ztráta kontroly nad
návykovým chováním
ICD-10
 v průběhu alespoň 1 měsíce, či opakovaně
v kratších obdobích se vyskytnou společně 3 nebo
více z následujících projevů:
 -1) silná touha nebo pocit nutkání získat
psychoaktivní látku (craving)
 -2) zhoršená schopnost sebeovládání ve vztahu
k užívané látce
 -3) patofyziologické projevy odvykacího stavu
 -4) průkaz tolerance k účinku látky
 -5) zaujetí užíváním látky („drogocentrické
myšlení“)
 -6) trvalé užívání látky, navzdory jasnému důkazu
škodlivých následků
DSM-IV
 přítomnost 3 nebo více následujících projevů:
 -1) rozvoj tolerance
 -2) odvykací stavy po vysazení psychoaktivní
látky
 -4) neúspěšná snaha o abstinenci
 -5) trávení času získáváním psychoaktivní látky
 -6) opouštění či redukce sociálních,
pracovních nebo rekreačních činností
 -7) užívání psychoaktivní látky, navzdory
následkům
Co je droga?
 Psychoaktivní (návyková) látka: Návyková látka je
každá chemická látka,která mění psychický stav a
na kterou se může vytvořit návyk a závislost. Jinými
slovy, musí splňovat tato 2 základní kriteria:
 -1) látka musí vykazovat psychotropní účinek, tedy
musí nějakým způsobem ovlivňovat prožívání vnější
reality,měnit "vnitřní naladění",čili zjednodušeně
řečeno působit na psychiku.
 -2) musí také vykazovat potenciál závislosti,tedy
musí být schopna vyvolat závislost.
 Tyto dvě vlastnosti jsou u každé návykové látky
vyjádřeny v různém poměru,musí však být vždy
přítomny.
Primární a sekundární
závislost
 Primární – závislý začal užívat návykovou látku s
plným vědomím možných následků a pro
psychotropní efekt (odměnu)
 Sekundární – vznik závislosti byl symptomatický
(deprese, bolesti, nespavost)
 Iatrogenní závislost (vyvolaná lékařem
(zdravotníkem))
Lékové závislosti –
odlišnosti
 Odlišný vznik (droga byla ordinována jako
lék na skutečnou či domnělou „nemoc“)
 Vyšší procento duálních diagnoz
 Neodhadnutelná šedá zóna
 Pozdější řešení již v době komplikací
 Výraznější možnost racionalizace a
bagatelizace („jsem přece nemocný a
napsal mi to lékař jako lék“)
Alkoholo-barbiturátový
typ
 Alkohol
 Benzodiazepinová hypnotika a anxiolytika
 Barbituráty
 Hypnotika III. generace
Benzodiazepiny
 Nejčastěji preskribované preparáty
 bromazepam (Lexaurin)
 alprazolam (Neurol, Xanax, Frontin)
 diazepam (Diazepam)
 clonazepam (Rivotril)
Hypnotika III. generace
 zopiclon (Imovane)
 zolpidem (Stilnox, Hypnogen)
 zaleplon (Sonata)
Opioidy
 Opiáty (morfinové deriváty) – morfin, kodein,
diacetylmorfin (heroin)
 deriváty pethidinu – pethidin (Dolsin), fentanyl
 pentazocin (Fortral), methadon, buprenorfin
 Novější syntetické opioidy – zejména tramadol
(Tramal,Protradon)
Opioidy
 Se závislostí souvisí především vazba na μ-
receptory
 Závislost fyzická i psychická
Směsná analgetika
 Závislost více typů
 Často původně sekundární závislost
 Pravděpodobně obrovská šedá zona
 V době léčby již často v terminálním stadiu jak z
hlediska psychického tak somatického
Psychostimulancia
➢ Kokain
 Amfetaminy (amfetamin („speed“,
metamfetamin (pervitin), MDMA a až stovky
dalších)
 Kath
 Nikotin a kofein
Následky závislosti na
psychostimulantech
 Psychické – psychotické intoxikace, toxické
psychózy
 Somatické – kardiotoxicita – tachyarytmie
 křečové stavy
Halucinogeny
➢ Deriváty indolových alkaloidů (lysergamid – LSD,
psilocin a psilocybin, harmin, ibogain,
dimetyltryptamin)
➢ Deriváty piperidinu a tropanové alkaloidy
(atropin, skopolamin, PCP, ketamin)
➢ Deriváty fenylethylaminu – mezkalin
Taneční drogy a designer
drugs
➢ MDMA (methylendioxymetamfetamin)
➢ MDA (methylendioxyamfetamin)
➢ MDE, MMDA, DMA, DOM (STP)
➢ Mefedron (Mad Cat)
➢ deriváty GHB