VYŠETŘENÍ PROTILÁTEK A ANTIGENU
INFORMOVANÝ SOUHLAS
PACIENTA/KY- ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE
Hematologicko-transfuzní oddělení
Jméno a Příjmení pacienta/ky:
RČ:
Bydliště:
Zákonný zástupce:
RČ:
Příčina a původ
Ve Vašem vyšetřovacím a léčebném postupu Vám lékař doporučil vyšetření antigenu a protilátek proti
HIV. Vyšetření se provádí standardně u gravidních žen, před některými plánovanými operacemi, v rámci
vstupního vyšetření u některých onemocnění krve a před transplantací kostní dřeně či kmenových buněk.
Účel a povaha výkonu
Vyšetření se provádí k vyloučení infekce HIV, která by mohla komplikovat léčebné postupy u některých
onemocnění, případně zhoršit průběh základního hematologického onemocnění.
Provedení výkonu
Jedná se o odběr cca 5 ml krve ze žíly.
Před vlastním vpichem se místo odběru dezinfikuje, odběr se provádí jednoúčelovými pomůckami sterilním
způsobem.
Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s.
nemocnice Středočeského kraje
třída Václava Klementa 147
293 50 Mladá Boleslav
T: 326742111
IČ: 27256456
Vážený pane/paní,
je Vám doporučeno VYŠETŘENÍ HIV PROTILÁTEK A ANTIGENU.
Před samotným výkonem Vás ošetřující lékař seznámí s provedením této léčebné metody, jejím předpokládaným
prospěchem, případnými možnými riziky a následky pro Váš zdravotní stav, s eventuálními
alternativami navrhované zdravotní péče, jakož i souvisejícími informacemi tak, aby Vaše rozhodnutí
o souhlasu s výkonem bylo založeno na dostatečném množství informací.
Předpokládané následky a možná rizika související s provedením výkonu
Při odběru krve může dojít k výronu krve do podkoží při nedostatečném stlačení místa vpichu, zarudnuí
místa vpichu, případně prasknutí cevy při odběru. Může se také vyskytnout alergická reakce na desinfekční
látku.
Alternativy výkonu
Není.
Předpokládaná omezení a doporučení po provedeném výkonu
Odběr krve nevede k omezení činnosti.
Hematologicko-transfuzní oddělení
Poučení pacienta o právech
Pacient má právo svobodně se rozhodnout o postupu při poskytování zdravotní péče, pokud právní
předpisy toto právo nevylučují. Pacient má právo vzdát se podání informace o svém zdravotním stavu,
popřípadě může určit, které osobě má být informace podána.
Prohlášení lékaře
Prohlašuji, že jsem výše uvedeného pacienta/ku srozumitelným způsobem a v dostatečném rozsahu
informoval o jeho/jejím zdravotním stavu a o veškerých shora uvedených skutečnostech, včetně upozornění
na případné komplikace provedení zdravotního výkonu.
V Mladé Boleslavi, dne: Podpis a jmenovka lékaře:
Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s.
nemocnice Středočeského kraje
třída Václava Klementa 147
293 50 Mladá Boleslav
T: 326742111
IČ: 27256456
Doplňující dotazy pacienta/ky a jejich odpovědi
Prohlášení a souhlas pacienta/ky
Já níže podepsaný/á, prohlašuji, že mě lékař srozumitelně informoval a vysvětlil možnosti vyšetření takovým
způsobem, který je pro mě srozumitelný. Vysvětlení jsem plně pochopil/a a vzal/a na vědomí.
Zároveň stvrzuji, že jsem podal/a pravdivé informace o svém zdravotním stavu. Nezamlčel/a jsem žádné
skutečnosti, které by mohly mít vliv na prováděný výkon.
Informující lékař mě seznámil s možnými alternativami. Byl/a jsem též informován/a o možných rizicích
a komplikacích vyšetření. Rozumím informacím, které mi lékař poskytl. Měl/a jsem možnost klást lékaři
doplňující dotazy a pokud tomu tak bylo, dotazy mi byly zodpovězeny a nemám další otázky.
Na základě tohoto poučení s o u h l a s í m s provedením vyšetření, což stvrzuji svým vlastnoručním
podpisem.
V Mladé Boleslavi, dne: Podpis pacienta/zákonného zástupce:
Identifikace osoby udělující zástupný souhlas
Jméno a Příjmení: Datum narození:
Vztah k pacientovi:
V Mladé Boleslavi, dne: Podpis osoby určené pacientem
(zástupný souhlas):
Nemůže-li se pacient podepsat, podepíše se svědek, který byl přítomen projevu souhlasu pacienta
Jméno a Příjmení svědka: Datum narození:
Důvod nepodepsání
souhlasu pacientem:
Způsob projevené vůle
pacientem:
V Mladé Boleslavi, dne: Podpis svědka:
Podpis a jmenovka lékaře: