PLNÁ MOC K LÉKAŘSKÉMU OŠETŘENÍ ČI HOSPITALIZACI DÍTĚTE V NEMOCNICI 2016
Plná moc
Jméno a příjmení nezl. dítěte: ………………………..……………………RČ: ……………………………..
Bydliště : ………………………………………………………………………………………………………….
Já, níže podepsaný(á) zákonným zástupce:
Jméno a příjmení: …………………………………………………………………….. nar: …………………..
Bydliště: ……………………………………………………………………….................................................
Zmocňuji paní – hlavní vedoucí tábora ARTÍK
Jméno a příjmení: Marcela Šmídová, nar: 15. 02. 1975
k mému zastupování v rozsahu všech práv a povinností v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb shora
uvedenému nezl. dítěti dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen zákon), zejména aby
obdržel(a) informace o zdravotním stavu shora uvedeného nezl. dítěte a o navržených zdravotních službách
dle ust. § 31 zákona a na jejich základě udělil(a) v souladu s ust. § 34 zákona písemný informovaný souhlas
s poskytnutím zdravotních služeb, které mohou být dle ust. § 35 odst. 2 bodu 1. zákona poskytnuty se
souhlasem obou rodičů.
Tato plná moc platí od 17. 07. do 29. 07. 2016 – po dobu trvání LDT ARTÍK v Mladoticích – zastávka.
V ………..……….dne :……………………………….
Podpis: . ………………………………
ART PLZEŇ, spolek, Na Střílně 1929/8, Plzeň - Bolevec
Korespondenční adresa: Jižní svahy 810, 330 27 Vejprnice
IČO: 22848096 nejsme plátci DPH
Č. ú.: 241 145 681/0300