PLNÁ MOC
Jméno a příjmení dítěte
……………………………………………………
RČ: …………………………..
Bydliště:
………………………………………………………
...................................................................................
Já, níže podepsaný(á) rodič (zákonný zástupce)
Jméno a příjmení:
………………………………………………………
Narozený(á):
………………………………………………………
Bydliště (liší-li se od bydliště dítěte):
………………………………………………………
....................................................................................
zmocňuji druhého rodiče (zákonného zástupce)
shora uvedeného dítěte pana (paní):
Jméno a příjmení druhého rodiče (zákonného
zástupce):……………………………………………
Narozený(á):
………………………………………………………
Bydliště (liší-li se od bydliště dítěte):
………………………………………………………
....................................................................................
K mému zastupování v rozsahu všech práv a
povinností v souvislosti s poskytováním zdravotních
služeb mému dítěti dle zákona č. 372/2011 Sb., o
zdravotních službách (dále jen zákon), zejména,
aby obdržel(a) informace o zdravotním stavu dítěte
a o navržených zdravotních službách dle ust. § 31
zákona a na jejich základě udělil(a) v souladu s ust.
§ 34 zákona písemný informovaný souhlas
s poskytnutím zdravotních služeb, které mohou být
dle ust. § 35 odst. 2 bodu 1. zákona poskytnuty se
souhlasem obou rodičů (zákonných zástupců).
Tato plná moc platí do odvolání.
V……………………. dne: ……………………......
Podpis:
………………………………………………….......